Proceso Enfermero

1. Realizado por:
Cristina Romero Fernández

2. VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓNEJECUCIÓN
EVALUACIÓN

3. Independencia
Dependencia
Autonomía
14 NECESIDADES

4. Datos generales
Sexo: Mujer.
Edad: 85 años.
Estado civil: Viuda.
Población: Sevilla.
Nacionalidad: española.
Lugar en que se encuentra: en
consulta de enfermería del
Centro de Salud Pino
Montano B.
Componentes del grupo
familiar: vive sola, por las
mañanas tiene una cuidadora,
y por la tarde la visita su hija.
Nivel de instrucción: no sabe
leer ni escribir.
Medicación:
• Metformina
• Novomix 30 flexpen
• Losartan
• Amlodipino
• Atenolol
• Omeprazol
• Lormetazepam
• Ácido Acetilsalicílico
• Metamizol
• Paracetamol
• Amoxicilina
• Absorbente día y noche
No alergias.

5. Antecedentes patológicos:
Valoración física
• TA: 138/89 FC: 92. Rítmico
• Glucemia: 132. HbA1c: 6.7
• UPP en talón derecho
• Escala EVA: 7. Dolor
• Pfeiffer: 2 errores.No deterioro
cognitivo.
• Uso de andador/ silla de ruedas
• Índice de Barthel: 50.
Dependencia severa.
• Escala de Goldberg: 7.
• Absorbentes día y noche
• Pies secos y uñas no cortadas
correctamente.

6. VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
1.- Necesidad de respirar normalmente
2.- Necesidad de comer y beber
3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
4.- Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada
5.- Necesidad de dormir y descansar
6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales
8.- Necesidad de mantener la higiene corporal, y la integridad de la piel,
mucosas y feneras
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y lesiones a otros
10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando ideas y temores
11.- Necesidad de actuar de acuerdo a sus creencias y valores
12.- Necesidad de ocuparse de su propia realización
13.- Necesidad de participar en actividades recreativas
14.- Necesidad de aprender a descubrir o satisfacer la curiosidad que
conduce a una salud adecuada

7. Problemas de colaboración:
• Infección secundaria a UPP.
• Dolor secundario a lesión tisular provocada por úlcera por
presión en talón derecho.
• Insomnio secundario a dolor.
Problemas de autonomía (agente de autonomía asistida):
• Moverse y mantener la buena postura (suplencia parcial).
• Vestirse y desvestirse (suplencia parcial).
• Eliminar (suplencia total).
• Mantener la higiene (suplencia parcial).
Diagnósticos de independencia:
• [00046]: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factor
mecánico (presión, inmovilización) manifestado por alteración de la
integridad de la piel.
• [00120]: Baja autoestima situacional relacionado con deterioro funcional
manifestado por verbalización de negación de sí mismo.
• [00161] Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por
expresa deseo de mejorar el aprendizaje.

9. PC Infección secundaria a alteración de la
integridad de la piel.
Dolor secundario a lesión
tisular provocada por
úlcera por presión en
talón derecho.
Insomnio secundario a
dolor.
NOC [0703] Severidad de la infección.
Indicadores:
-[70301] Erupción.
-[70303] Supuración fétida.
-[70333] Dolor.
[1605] Control del dolor.
Indicadores:
-[160505] Utiliza los
analgésicos de forma
apropiada.
-[160513] Refiere
cambios en los síntomas
al personal sanitario.
[0004] Sueño.
Indicadores:
-[401] Horas de sueño.
-[404] Calidad del sueño.
-[407] Hábito de sueño.
NIC [6540] Control de infecciones.
Actividades:
-Limpiar la piel del paciente con un
agente antibacteriano.
-Asegurar una técnica de cuidados de
heridas adecuada.
[1400] Manejo del dolor.
Actividades:
-Observar signos no
verbales de molestias.
-Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgésicos
correspondientes.
-Determinar el impacto
de la experiencia del
dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito,
actividad…)
[1850] Mejorar el sueño.
Actividades:
-Determinar el patrón de
sueño/vigilia del
paciente.
-Incluir el ciclo regular de
sueño/vigilia del paciente
en la planificación de
cuidados.
-Determinar los efectos
que tiene la medicación
del paciente en el patrón
de sueño.

10. DxE [00046]: Deterioro de la
integridad cutánea
relacionado con factor
mecánico (presión,
inmovilización)
manifestado por alteración
de la integridad de la piel.
[00120]: Baja autoestima
situacional relacionado
con deterioro funcional
manifestado por
verbalización de
negación de sí mismo.
[00161] Disposición
para mejorar los
conocimientos
manifestado por expresa
deseo de mejorar el
aprendizaje.
NOC [1101] Integridad tisular:
piel y membranas mucosas.
Indicadores:
-[110104] Hidratación.
-[110312] Necrosis.
-[110113] Integridad de la
piel.
[1205] Autoestima.
Indicadores:
-[120502] Aceptación de
las propias limitaciones.
-[120511] Nivel de
confianza.
[1619] Autocontrol:
Diabetes.
Indicadores:
-[161903] Realiza
prácticas preventivas de
cuidados de los pies.
[161907] Participa en las
decisiones de los
cuidados sanitarios.
NIC [3520] Cuidados de la
úlcera por presión.
Actividades:
-Describir las
características de la úlcera
-Controlar el color, la
temperatura, edema, piel
circundante…
-Aplicar vendajes.
[5400] Potenciación de
la autoestima.
Actividades:
-Observar las
afirmaciones del paciente
sobre su autovalía.
-Animar al paciente a
identificar sus puntos
fuertes.
[5603] Enseñanza:
cuidados de los pies.
Actividades:
-Dar información escrita
de las pautas del
cuidado de los pies.
-Enseñar a hidratar
diariamente la piel.

11. 1 semana 2 semana 3 semana
 Evaluar
conocimientos
sobre el cuidado
y hábitos sobre
su salud
 Valorar dolor,
úlcera e
insomnio
 Cura UPP
 Escalas
 Informar
cuidados pies
 Recalcar puntos
fuertes
 Valoraremos si
hay
modificaciones
(dolor, insomnio,
cuidados pies…)
 Determinar si la
movilización es
adecuada con la
silla de ruedas
para evitar
posibles caídas.
 Valorar y cura de
UPP
 Motivar
 Valorar UPP
 Cura (desbridar)
 Evaluar cambios
3 semanas, acudiendo a consulta 3 días en semana.

13. Problemas
identificados
NOC Indicadores Valor
Inicial
Valor Final
PC1:
Infección
secundaria a
alteración de
la integridad
de la piel.
[0703]
Severidad de la
infección.
[70301] Erupción.
[70303] supuración
fétida.
[70333] Dolor.
2
2
2
3
3
3
PC2: Dolor
secundario a
lesión tisular
provocada
por úlcera
por presión
en talón
derecho.
[1605] Control
del dolor.
[160505] Utiliza los
analgésicos de forma
apropiada.
[160513] Refiere cambios
en los síntomas al
personal sanitario.
3
2
4
4
PC3:
Insomnio
secundario a
dolor.
[0004] Sueño. [401] Horas de sueño.
[404] Calidad del sueño.
[407] Hábito de sueño.
3
2
3
4
3
4

14. Problemas
identificados
NOC Indicadores Valor
Inicial
Valor Final
DxE1 [00046]:
Deterioro de la
integridad cutánea
relacionado con
factor mecánico
(presión,
inmovilización)
manifestado por
alteración de la
integridad de la piel.
[1101]
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.
[110104]
Hidratación.
[110312] Necrosis.
[110113]
Integridad de la
piel.
2
2
2
4
3
3
DxE2 [00120]: Baja
autoestima
situacional
relacionado con
deterioro funcional
manifestado por
verbalización de
negación de sí
mismo.
[1205]
Autoestima.
[120502]
Aceptación de las
propias
limitaciones.
[120511] Nivel de
confianza.
2
2
4
4

15. Problemas identificados NOC Indicadores Valor
Inicial
Valor
Final
DxE3 [00161] Disposición
para mejorar los
conocimientos manifestado
por expresa deseo de mejorar
el aprendizaje.
[1619]
Autocontrol:
Diabetes.
[161903]
Realiza
prácticas
preventivas
de cuidados
de los pies
[161907]
Participa en
las
decisiones de
los cuidados
sanitarios.
3
3
5
5

16. Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15 /
1999 de 13 de diciembre.
NANDA International Nursing Diagnoses. NANDA [sede web]. Herdman
T.H. [acceso 18 de diciembre de 2017]. Disponible en: http://0-
www.nnnconsult.com.fama.us.es/nanda