1. Guías de práctica clínica sobre
cardiovascular:
Diabetes Lípidos HTA
(actualizada)

2. ¿Por qué estas GPC?
-Principales causas de mortalidad en nuestra CCAA
-Trastornos muy presentes en todos los niveles de la
práctica asistencial
-Evidencia de variabilidad clínica y práctica clínica mejorable
¿Por qué hacerlas nuevas en lugar de usar
las existentes?
-Política sanitaria: ministerio y Osakidetza
-Experiencia previa de las GPC en Osakidetza
-Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” AGREE

3. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Instrumento AGREE
Seis Áreas
 23 criterios
 Escala de 4 •Alcance y Objetivo (3)
puntos de •Participación de los
Lickert
implicados (4)
Evaluación •Rigor en la elaboración (7)
global
•Claridad y presentación (4)
•Aplicabilidad (3)
•Independencia editorial (2)
http://www.agreecollaboration.org/

4. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Hipertensión arterial (2002-2006
100 ALCANCE Y OBJETIVO
90
80 PARTICIPACION DE LOS
IMPLICADOS
70
60 RIGOR EN LA
ELABORACIÓN
50
40 CLARIDAD Y
PRESENTACIÓN
30
20 APLICABILIDAD
10
0 INDEPEDENCIA
EDITORIAL
TA
LH ana
C asi S
Eu nse
st me
C
C S
E
an a
a
na
ad ña
M esa
an
Fr ope
Br M
BH
IC
SE
lia
an l e
EH
Au for
O
ie
ub
ic
N
c
ra
r
ej
n
II
VI

5. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Diabetes (2002-2006
Puntuación AGREE. Guías seleccionadas
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía
Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración
Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial

6. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Diabetes (2002-2006

7. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Lípidos (2002-2006)
EV A LU A C IO N G LO B A L
100%
ALCANCE Y OBJETIVO
90%
80%
PARTICIPACION DE LOS IM PLICADOS
70%
60% M ETODOLOGIA
50%
CLARIDAD Y PRESENTACION
40%
30%
APLICABILIDAD
20%
10% INDEPENDENCIA EDITORIAL
0%
1.- NICE DM 2.- SINGAPORE 3.- SIGN 4.- CATALANA 5.- ATPIII 6.- BRAZILIAN 7.- NZGG 8.- VETERANS 9.- ICSI

8. Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Relación de conflictos de interés NECP-ATP III 2004
-Dr. Grundy has received honoraria from Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Schering-Plough, Kos,
Abbott, Bristol-Myers Squibb, and AstraZeneca; he has received research grants from Merck, Abbott,
and Glaxo Smith Kline.
-Dr. Cleeman has no financial relationships to disclose.
-Dr. Bairey Merz has received lecture honoraria from Pfizer, Merck, and Kos; she has served as a consultant
for Pfizer, Bayer, and EHC (Merck); she has received unrestricted institutional grants for Continuing
Medical Education from Pfizer, Procter & Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca, and Bristol-Myers Squibb
Medical Imaging; she has received a research grant from Merck; she has stock in Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly,
Medtronic, Johnson & Johnson, SCIPIE Insurance, ATS Medical, and Biosite.
-Dr. Brewer has received honoraria from AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough,
Fournier, Tularik, Esperion, and Novartis; he has served as a consultant for AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences,
Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, and Novartis.
-Dr. Clark has received honoraria for educational presentations from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,
Merck, and Pfizer; he has received grant/research support from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck,
and Pfizer.
-Dr. Hunninghake has received honoraria for consulting and speakers bureau from AstraZeneca, Merck,
Merck/Schering-Plough, and Pfizer, and for consulting from Kos; he has received research grants from AstraZeneca
Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, and Pfizer.
-Dr. Pasternak has served as a speaker for Pfizer, Merck, Merck/Schering-Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi,
and Novartis; he has served as a consultant for Merck, Merck/Schering-Plough, Sanofi, Pfizer Health Solutions,
Johnson & Johnson-Merck, and AstraZeneca.
-Dr. Smith has received institutional research support from Merck; he has stock in Medtronic and Johnson & Johnso
Dr. Stone has received honoraria for educational lectures from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos,
Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Reliant, and Sankyo; he has served as a consultant for Abbott,
Merck, Merck/Schering-Plough, Pfizer, and Reliant.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm

9. Evidencia de variabilidad clínica y
práctica clínica mejorable
-El 25% de los pacientes con antecedentes de IAM
previo no recibe Estatinas (CAPV-2007)
-El riesgo coronario medio (Regicor) de los pacientes
que reciben una primera prescripción de estatinas es
del 4 % para las mujeres y del 8,22 % en varones
(Gipuzkoa 2008)
-El 33 % de los pacientes hipertensos en tto
con fármacos tiene unas cifras de PA< 140 y PAD < 90
(Gipuzkoa 2002)
-El 41 % de los diabéticos tiene una Hb1AC <7,5 %

10. Experiencia previa de las GPC en Osakidetza
% envases de diuréticos de bajo techo
7,6
7,4
7,2
7 CAPV
6,8 Navarra
6,6
6,4
6,2
2000 2001 2002 2003 2004

11. ¿Para qué me servirán estas GPC?
• Para seleccionar a los pacientes que más se
benefician de las intervenciones
• Para incorporar a mi práctica clínica las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas con mejor
relación beneficio-riesgo
Y además para……………..
• Para actualizar mis conocimientos en la atención a
los pacientes con dislipemia, hipertensión o diabetes

12. Médicos de familia
Enfermera AP
Enfermera educadora -Selección de
Preguntas
Endocrinólogos
Farmacéuticas -Búsqueda de Versiones
Pacientes* Evidencia
-Evaluación de •Completa
Médicos de familia la evidencia
Enfermeras •Resumen
Cardiólogos y -Recomendaciones
Nefrólogos graduadas
• Rápida
Farmacéuticas -Revisión
externa • WEB
-Plan de
Médicos de familia Implementación
Enfermeras
Cardiólogos -Indicadores
Unidad lípidos

13. Factores de riesgo
Modificables No modificables
• Tabaco • Edad
• Presión arterial • Sexo
• Colesterol total • Antecedentes
• HDL familiares CI precoz
• Diabetes
Otros: Enfermedad vascular previa, PCR ultrasensible,
homocisteína, HVI, microalbuminuria …

14. Estimación del riesgo
Las tablas de predicción • OBESIDAD
• ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
• AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES
Una función de riesgo es un modelo que permite estimar el
•…
riesgo a escala poblacional (mayor incertidumbre al
proyectarlo a escala individual).
Son herramientas de apoyo a la toma de decisión clínica.
Dan una visión de conjunto de los factores de riesgo.
Tienen utilidad como herramienta educativa.

15. Juan Elisendo
35 años
71 años
NO
AP NO; AF
AP NO; AF NO
r
No fumado
Fumador
TA 125/85
TA 135/85
L 42
CT 250; HD Raul CT 250; HDL 42
73 años
María AP IAM; AF NO
Fumador
64 años
TA 140/85
AP HT A ;
AF NO CT 250; HDL4
Fumador 2
a
TA 165/9 60 años Teresa
5
CT 250; H AP DM; AF NO
DL42
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42

16. Estimación del riesgo
REGICOR
• Predice morbimortalidad
coronaria (IAM fatal y no fatal,
angina de pecho, muerte
coronaria).
• Población de 35-74 años
• Incluye a los diabéticos
• Tiene un estudio de validación
(VERIFICA) en nuestro medio

17. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
RIESGO ALTO (> 20%)
RIESGO MODERADO (10-19%)
RIESGO BAJO (< 10%)

18. Periodicidad del cribado del
RCV
Se recomienda el cálculo del riesgo
coronario en población general mayor
de 40 hombres y 45 en mujeres cada 4
años hasta los 74 años.

19. Los lípidos………..

20. Juan Elisendo
35 años
71 años
No
AP No; AF
AP No; AF No
r
No fumado
Fumador
TA 125/85
¿Pondrías una estatina aTA 135/85 42
CT 250; HD
Raul
L 42
CT 250; HDL
todos? 73 años
María AP IAM; AF No
Fumador
64 años
TA 140/85
AP HT A ;
AF No CT 250; HDL42
Fumador
a
TA 165/9 60 años Teresa
5
CT 250; AP DM; AF No
HDL42
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42

21. ¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
Niveles de Colesterol y Mortalidad CV
14
Mortalidad CV (rate/1000)
12
10
8
6
4
2
0
<167 168-181 182-192 193-202 203-212 213-220 221-231 232-244 245-263 >264
Niveles de CT en deciles (mg/dl)
Estudio MRFIT

22. ¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
Niveles de CT y Mortalidad Cardiovascular
25
Mortalidad CV / 1000
20
15 35-39
40-44
45-59
10
50-54
55-57
5
G ru p os d e
edad
0
<182 182-202 203-220 221-244 >245
Niveles de colesterol en quintiles (mg/dl)
Estudio MRFIT

23. ¿Podemos definir la
hipercolesterolemia?
METODOLOGIA
Estandarizan las
tasas de mortalidad
coronaria y
cerbrovascular
entre 45-74 años y
hacen un análisis
cartográfico.

24. ¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
La toma de decisiones de intervención ante un paciente dado
debe hacerse considerando de forma conjunta la
presencia de los diferentes factores de RCV en esa
persona.
De esta forma, se recomienda evitar valoraciones
aisladas del perfil lipídico , salvo en la hipercolesterolemia
familiar, enfermedad vascular establecida o en situaciones en las
que la cifra de CT sea superior a 320 mg/dl o la de c-LDL
superior a 240 mg/dl.

25. Puntos de corte REGICOR para
tratamiento hipolipemiante
RIESGO ALTO (> 20%)
Hay evidencias suficientes para instaurar
tratamiento farmacológico.
RIESGO MODERADO (entre el 10 y el
19%)
Individualizar teniendo en DE MUERTE situación
•ANTECEDENTES FAMILIARES cuenta la
global del PREMATURA con respecto a los
CORONARIA
paciente
•ANTECEDENTES DE de riesgo.
diferentes factores HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR
•EVIDENCIA PRECLINICA DE ARTERIOESCLEROSIS

26. Ninguno de los ECA realizados en
prevención primaria muestra un
aumento de la supervivencia con la
utilización de estatinas a dosis bajas-
moderadas.
En pacientes de alto riesgo, se observa
una disminución de eventos coronarios
no mortales.

27. Juan Elisendo
35 años
71 años
No
AP No; AF
AP No; AF No
4% No fumado
r 21%
Fumador
TA 125/85
TA 135/85
L 42
CT 250; HD
CT 250; HDL 42
María
64 años
12% AP HT A ;
AF No
Fumador
a
TA 165/9 60 años Teresa
5
CT 250; AP DM; AF No
HDL42
Fumadora 13%
TA 137/84
CT 250; HDL42

28. ¿Qué estatina y a qué dosis?
- Se recomiendan dosis (bajas) - moderadas (*) de
estatinas
- Simvastatina es la estatina de elección. Si
interacciones con Cit P450: pravastatina.
- (*) Dosis moderadas: simvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg,
pravastatina 40 mg y fluvastatina 40-80 mg.
- (*) Dosis bajas: simvastatina 20 mg, atorvastatina (5)-10 mg,
pravastatina 20 mg

29. “Hemos encontrado un montón de éstas
obstruyendo sus arterias. Son pastillas
para el colesterol”

30. ………….La diabetes tipo 2

31. DIABETES
Diagnóstico: ¿cuándo hacer la curva?
DIAGNÓSTICO: 2 determinaciones de
glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dL
CURVA si:
- Sospecha de diabetes con glucemias
basales normales
- GBA repetidas *: Individualizar, indicado
en pacientes de mayor edad y mujeres
* GBA: 110-125 mg/dL

32. DIABETES:
Tratamiento del control glucémico
- Monoterapia: METORMINA es el fármaco inicial de
elección, en pacientes con y sin sobrepeso.
- Biterapia: METFORMINA + SULFONILUREA de
elección (disminución de eventos microvasculares)
- Inicio de la INSULINIZACIÓN: NPH una dosis
nocturna + metformina (± SU)
- Si no es posible insulinizar: triple terapia oral con MET
+ SU + pioglitazona.
Xas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)

33. DIABETES
Seguimiento del control glucémico
Mediante HbA1c, dos determinaciones
-
anuales.
- No se recomienda realizar glucemias
capilares aisladas para (“control del
botiquín”).
Xas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)

34. DIABETES
¿Cuándo está recomendado el autoanálisis?
Pacientes CON insulina : recomendado para ajustar el tto
Pacientes SIN insulina:
No recomendado en:
- Recién diagnosticados
- Control glucémico aceptable
Recomendado en:
- Pacientes seleccionados con control inadecuado,
motivados, dentro de un programa estructurado de educación.
- Situaciones puntuales para: valorar hipoglucemias y
control glucémico (cambios de medicación, enfermedades
intercurrentes)

35. DIABETES Y CÁLCULO DEL RIESGO
CORONARIO
- Utilidad de tablas de RC (REGICOR) en diabetes: en general,
para decidir el tratamiento hipolipemiante y, en algunos casos,
el de aspirina. No para antihipertensivos.
- Como herramienta educativa, al intervenir sobre distintos
factores de riesgo CV
- No utilizar tablas de RC para tomar decisiones en caso de:
- ECV
- Microalbuminuria
- Diabetes > 15 años de evolución, sobre todo mujeres
- Considerar otros factores de riesgo no incluidos en la ecuación
(AF de muerte coronaria precoz, lesión en órganos diana, etc.)

36. DIABETES, ESTATINAS Y ASPIRINA
- ESTATINAS: Se recomienda el tratamiento con estatinas
(independientemente de los niveles de CT, LDL):
- Con riesgo coronario ≥10% según REGICOR
- Diabetes > 15 años de evolución (sobre todo mujeres)
- Microalbuminuria
- ASPIRINA: No está demostrado que disminuya eventos CV
en pacientes con diabetes. Puede considerarse individualmente
su uso en pacientes de riesgo moderado-alto, microalbuminuria.

37. ……………..Más sobre la
HTA

38. Diagnóstico de la HTA
• ¿Qué cifras definen a una persona como hipertensa?
• ¿Cómo se seleccionan los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular?
• ¿Cuáles son las NUEVAS indicaciones de la AMPA y MAPA en atención
primaria?
Tratamiento farmacológico
• ¿Cuáles son los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico de la
HTA para los distintos grupos de fármacos antihipertensivos?
• ¿Existen diferencias en la eficacia, morbimortalidad y seguridad entre los
distintos grupos de antihipertensivos? ¿Cuál o cuáles son los
antihipertensivos de elección en hipertensos sin patologías asociadas?
• ¿Qué es más eficaz: aumentar la dosis o añadir otros antihipertensivos?*

39. Juan Elisendo
35 años
71 años
No
AP No; AF
AP No; AF No
r
No fumado
Fumador
TA 125/85
TA 135/85
¿Alguno esRahipertenso? 250; HDL 42
L 42
CT 250; HD
ul CT
73 años
María AP IAM; AF No
Fumador
64 años
TA 140/85
AP HT A ;
AF No CT 250; HDL42
Fumador
a
TA 165/9 60 años Teresa
5
CT 250; AP DM; AF No
HDL42
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42

40. Clasificación HTA
Categoría PAS y/o PAD
(mmHg) (mmHg)
Estadio 1 o 140 a 159 90 a 99
grado 1
Estadio 2 o 160 a 179 100 a 109
grado 2
Estadio 3 o ≥180 ≥110
grado 3

41. Clasificación HTA
Categoría PAS y/o PAD
(mmHg) (mmHg)
Estadio 1 o 140 a 159 90 a 99
grado 1
Estadio 2 o 160 a 179 100 a 109
grado 2
Estadio 3 o ≥180 ≥110
grado 3

42. Nuevas Indicaciones de la AMPA y MAPA
-HTA enmascarada
•Normotensión en la consulta e hipertensión a lo
largo del día
•Mayor riesgo CV que normotensión y que la HBB
•Más frecuente en ancianos, diabéticos, PA alta en
alguna ocasión, normotensión con repercusión en
órganos diana (HVI,etc), familiares con HTA,
múltiples FRCV

43. ¿Se benefician de tto con fcos?
Raul
Elisendo
73 años
71 años
AP IAM; AF No
AP No; AF No
Fumador
Enf CV Fumador
TA 140/85 RC=15 %
María TA 155/95
CT 250; HDL4
2 CT 250; HDL 42
64 años Elena
AP HT A ;
AF No 51 años
Fumador
a AP HT A;
AF No
Grado 2 TA 165/9
5 Fumador
RC=6 % a
CT 250;
HDL42 TA 145/9
5
CT 250; H
DL42

44. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Enfermedad CV, SI Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

45. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Enfermedad CV, SI Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

46. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Enfermedad CV, SI Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

47. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
SI
Enfermedad CV, Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

48. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Enfermedad CV, SI Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

49. El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia,
creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Enfermedad CV, SI Modificación de estilos de vida simultáneas
microalbuminuria,
al inicio del tratamiento farmacológico
HVI,retinopatía III/IV
NO Evaluación anual:repetir el estudio
≥ 10 % inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
< 10 %
Modificación de estilos de vida

50. Población Tiazidas dosis IECA, BB salvo si
general baja antagonistas del indicación
calcio y ARA II específica

51. Betabloqueantes en la HTA
Resumen de la evidencia
1++ Los BB previenen la morbilidad cardiovascular frente a placebo pero no disminuyen la
mortalidad total (116).
1+ En un metanálisis realizado en función de la edad los BB se mostraron superiores a
placebo en la reducción en la variable agregada (muerte, IAM no fatal y ACV no fatal)
sólo en menores de 60 años (113).
1++ Los BB no se muestran superiores al resto de familias de antihipertensivos en
prevencion de la morbimortalidad cardiovascular. Además son inferiores a los
diuréticos en la prevención de enfermedad coronaria en mayores de 65 años; a los
antagonistas del calcio en la mortalidad, ACV y ECV, e inferiores a los IECA/ARA II en
la prevención de ACV (116).
Recomendación
A No se recomienda utilizar los betabloqueantes como fármacos de primera línea en el
2007
tratamiento inicial de la HTA no complicada.

52. Nº Fármacos/paciente
2%
10%
32% 56%
1 fco 2 fcos 3 fcos 4 fcos

53. Elegir uno de los cuatro grupos de fármacos según las
indicaciones de la GPC en cuanto a comorbilidad y
afectación de órganos diana
Si es necesario, combinar cualquier fármaco de la 1ª
columna con cualquiera de la 2ª
Los fármacos de la misma columna combinarlos sólo en
caso de indicación específica o necesidad de 3er fármaco

54. Terapia combinada
Diuréticos IECA
ARA 2
Antagonistas BB*
del calcio Sólo DHP
* Sólo en caso de necesitar un 4º fármaco o intolerancia a los demás grupos