1. La “visión” desde Atención Primaria
Rafa Rotaeche
CS.Alza.San Sebastián

2. Telediario - 21 horas - 15/09/11

3. Cáncer de próstata y atención primaria
• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u
oportunidad perdida?
• La elección del tratamiento
• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es
posible la toma de decisiones compartida en el
cribado y elección del tratamiento?

4. Cáncer de próstata y atención primaria
• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u
oportunidad perdida?
• La elección del tratamiento
• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es
posible la toma de decisiones compartida en el
cribado y elección del tratamiento?

5. Cribado del cáncer de próstata
Algunos conceptos
Y
algo de metodología

6. El cribado oportunista es una actividad no sistemática que se
realiza dentro de los servicios de salud aprovechando cualquier
consulta con el sistema sanitario
El programa de cribado poblacional es aquel que se ofrece
activamente a toda la población diana, de manera sistemática y
dentro de un marco reglado de política sanitaria de salud
pública, protocolizada y con una adecuada evaluación continua
de la calidad y los resultados
Actividades preventivas(Cribado y Prevención 2º )
Prevención secundaria: son la que pretenden identificar o
tratar a personas asintomáticas que ya presentan factores de
riesgo o o enfermedad preclínica pero en quienes aún no se
ha hecho clínicamente evidente el trastorno

7. Prevención cuaternaria
•Def: La intervención que atenúa o evita las
consecuencias del intervencionismo médico excesivo,
que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la
intervención médica
• Su objetivo es identificar pacientes con riesgo de sufrir
procedimientos médicos en exceso, que conllevarían
más daños que beneficios, y ofrecerles alternativas
aceptables
Actividades preventivas
J Epidemiol Community Health 2008;62:580-583

8. Condiciones de una prueba de cribado
Ser capaz de detectar la enfermedad objeto más precozmente
que sin el cribado y con la precisión suficiente para que se eviten
gran nº de falsos positivos y negativos
Precisión de la prueba de cribado
El cribado y el tratamiento para detectar precozmente y tratar
una enfermedad debe mejorar la probabilidad de obtener
resultados finales favorables en la salud (p.ej:morbilidad o
mortalidad específica) comparando con el tratamiento de
pacientes cuando se presentan con signos o síntomas de la
enfermedad
Efectividad de la detección precoz

10. La medicina preventiva presenta los tres elementos de la
arrogancia
•El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las
personas sin síntomas y diciéndoles lo que tienen que hacer
para permanecer sanos
•Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en
que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas
bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas
•Finamente, la medicina preventiva es soberbia, arremetiendo
contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones
CMAJ 2002 ; 167 (4) August 20 : 363-364
La arrogancia de la medicina preventiva por David L. Sackett

11. Cribado del cáncer de próstata
¿Qué dicen los expertos?

12. CÁNCER DE PRÓSTATA
–No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado
sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas
– Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados
correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y el
tratamiento.
CÁNCER DE PULMÓN
– Se recomienda realizar un consejo claro y personalizado para dejar de
fumar.
– No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemático del
cáncer de pulmón.
PREVENCIÓN DEL CÁNCER (4)
http://www.papps.org

13. Hasta el momento, carecemos de datos para apoyar o
desaconsejar la instauración sistemática de programas de
cribaje poblacional para la detección precoz del cáncer de
próstata orientado a todos los hombres de una
determinada población. No obstante, el inicio de
realización de las pruebas de detección precoz debería
fundarse en la información a los pacientes, explicando los
beneficios y desventajas de aquellas así como las
diferentes alternativas terapéuticas en el caso de detectar
la enfermedad.
Guía para pacientes

14. Based on the results of these two large, randomised trials, most if not all of the
major urological societies conclude that at present widespread mass screening
for PCa is not appropriate. Rather, early detection (opportunistic screening)
should be offered to the well-informed man
Two key items remain open and empirical:
• at what age should early detection start;
• what is the interval for PSA and DRE.
A baseline PSA determination at age 40 years has been suggested upon which the
subsequent screening interval may then be based (GR: B).
A screening interval of 8 years might be enough in men with initial PSA levels < 1 ng/mL
Further PSA testing is not necessary in men older than 75 years and a baseline PSA <
3ng/mL because of their very low risk of dying from PCa

15. Summary of Recommendations
•The USPSTF concludes that the current evidence is
insufficient to assess the balance of benefits and
harms of prostate cancer screening in men younger
than age 75 years.
Grade: I Statement.
•The USPSTF recommends against screening for
prostate cancer in men age 75 years or older.
Grade: D Recommendation.
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of
benefits and harms of the service. Evidence is lacking, of poor quality or conflicting, and
the balance of benefits and harms cannot be determined.
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of
benefits and harms of the service. Evidence is lacking, of poor quality or conflicting, and
the balance of benefits and harms cannot be determined.

18. DRAFT
Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement
DRAFT
Summary of Recommendation and Evidence
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against prostate-
specific antigen (PSA)-based screening for prostate cancer.
This is a grade D recommendation.
This recommendation applies to men in the U.S. population that do not have
symptoms that are highly suspicious for prostate cancer, regardless of age, race, or
family history. The Task Force did not evaluate the use of the PSA test as part of a
diagnostic strategy in men with symptoms that are highly suspicious for prostate
cancer. This recommendation also does not consider the use of the PSA test for
surveillance after diagnosis and/or treatment of prostate cancer.

19. http://www.cancerscreening.nhs.uk/

20. • Prostate cancer is a significant health problem, mainly affecting
older men. There are problems surrounding the early diagnosis
and treatment options for the disease, and todate there is no
evidence to say whether the introduction of a population
screening programme would reduce mortality in the UK without
significant numbers of men beingovertreated.
• Due to the uncertainties surrounding PSA testing and
treatments forprostate cancer, it is imperative that men who
request a PSA test receive balancedinformation about the pros
and cons to assist them in making an informed shareddecision
about being tested.
Conclusiones

21. Cribado del cáncer de próstata
Resumen
• Discrepancia entre recomendaciones de
agencias y SSCC de la especialidad
• Coincidencia en contra del cribado en > 75 años
• Coincidencia en la necesidad de la toma de
decisiones con un paciente informado

22. CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE
HEALTH CARE (CTFPHC)
Intentando entender como se formulan
las recomendaciones
http://www.gradeworkinggroup.org/

23. Definiciones
CALIDAD de la EVIDENCIA
• Grado de confianza en que la estimación del efecto observada
en un determinado estudio es correcta
GRADO de RECOMENDACIÓN
• Indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en marcha
una recomendación conlleva más beneficio que riesgo

24. Categorías para valorar
la calidad de la evidencia
• Alta: Es muy improbable que la aparición de
nuevos estudios cambien la confianza en la
estimación del efecto.
• Moderada: Es probable que la aparición de
nuevos estudios tenga un impacto importante en
la confianza en la estimación del efecto y pueda
cambiarla.
• Baja: Es muy probable que la aparición de nuevos
estudios tenga un impacto importante en la
confianza en la estimación del efecto y es
probable que cambie
• Muy baja: Cualquier estimación del efecto es muy
incierto.
+ + + +
+ ++
++
+
JUZGANDO LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

25. Fuerza de la recomendación
Grado de confianza que llevar a cabo la
recomendación produce más beneficio que daño.
Efectos Beneficiosos
•beneficios para la salud
•menos inconvenientes
•ahorro
Riesgos
•daños
•más inconvenientes
•costes
 
http://www.gradeworkinggroup.org/

26. Categorías de las recomendaciones
Aunque el grado de confianza es un proceso
continuo, se sugiere que se utilicen dos
categorías: fuerte y débil.
• Recomendación FUERTE: el grupo confía en que
los efectos beneficiosos de la adhesión a una
recomendación superan a los riesgos.
• Recomendación DEBIL: La debilidad de
recomendación: el grupo llega a la conclusión de
que los efectos beneficiosos de la adhesión a una
recomendación probablemente superan los
riesgos, pero no se confía..
Recomienda
 
Sugiere
 
http://www.gradeworkinggroup.org/

27. Factores Impacto en la fuerza de la
recomendación
Balance entre
beneficios y
riesgos
-Cuanto mayor sea la diferencia entre beneficios y riesgos,
estará mas justificado realizar una recomendación fuerte
-Cuanto menor sea la diferencia estará más justificado
realizar una recomendación débil
Calidad de la
evidencia
A mayor calidad de la evidencia …mayor probabilidad de
formular una recomendación fuerte
Valores y
preferencias
La variabilidad, la incertidumbre en los valores y
preferencias, mayor probabilidad de formular una
recomendación débil
Costes (uso de
recursos)
Cuanto más elevado sea el coste de una
intervención - menos probable que una
recomendación fuerte este justificada

28. Implicaciones de una recomendación
“fuerte”
• Pacientes:la mayoría de las personas en su
situación seguirían la recomendación pero sólo
unos pocos la rechazarían
• Clínicos: la mayoría de los pacientes deben
recibir la medida recomendada
• Autoridades sanitarias: tienen que asegurar
que las recomedaciones se pongan en práctica

29. • Pacientes: la mayoría aceptaría la recomendación
pero bastantes la rechazarían
• Clínicos: deben prepararse para ayudar a los
pacientes de acuerdo con sus propios valores y
preferencias
• Autoridades sanitarias : se necesita una debate
con todos los interesados acerca de la adopción
de la medida recomendada
Implicaciones de una recomendación
“débil”

30. Significado de “fuerte” vs “débil”
-Variabilidad en las preferencias de los pacientes
•“Fuerte”,la mayoría optarían por la misma
elección
•“Débil” gran variabilidad en la elección
-Necesidad de interacción con el paciente
•“Fuerte”,basta con informar al paciente
•“Débil”,asegurarse de su verdadera elección
-Uso de herramientas para el apoyo de decisiones
•“Fuerte”,no se necesita
•“Débil”,necesaria

31. GRADE “adaptado” por la U.S Task Force
Fuerza de las recomendaciones
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm

32. Cribado del cáncer de próstata
“Nuevas” evidencias

33. La evidencia más reciente

36. Cáncer de próstata y atención primaria
• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u
oportunidad perdida?
• La elección del tratamiento
• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es
posible la toma de decisiones compartida en el
cribado y elección del tratamiento?

37. Variabilidad en la cirugía del cáncer de próstata

39. Sesgo de “especialidad”
• Estudio retrospectivo sobre 85088 pacientes con cáncer localizado (Arch
Int Med 2010;170 (5) :440-450
Nº pacientes
65-69 años
Especialista
consultado
Resultado
12.248 Urólogo sólo 70 %
Prostatectomía
10.064 Urólogo+Onco Rd 78%
Radioterapia
2.329 Urólogo+Oncólogo Md 53%
Prostatectomía
2910 Urólogo+Onco
Rd+Oncólogo Md
70 %
Radioterapia
14.599 Urólogo+ MF 58 % vs 7 %
Espera expectante

41. http://guidance.nice.org.uk/CG58

42. Elección del tratamiento
Resumen
• Variabilidad no explicable por las características
de los pacientes
• Necesidad de evaluación rigurosa de los nuevos
tratamientos con estudios apropiados (MBE)
• Dificultades en estar al día para los médicos de
familia

43. Cáncer de próstata y atención primaria
• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u
oportunidad perdida?
• La elección del tratamiento
• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es
posible la toma de decisiones compartida en el
cribado y elección del tratamiento?

44. Calidad percibida en el proceso asistencial por parte de pacientes
prostatectomizados por cáncer. Resultados de una investigación
cualitativa.
Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2), Cátedra A(2)
Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121
(1) Centro de Salud de Alza. Donostia-San Sebastián
(2) Servicio de Urología. Hospital Comarcal del Bidasoa. Hondarribia. Gipuzkoa

45. RESULTADOS: 1) EL ACERCAMIENTO AL DIAGNÓSTICO
• En al menos la mitad de los casos no se recordaba información
sobre otras alternativas de tratamiento o sobre las posibles
secuelas, siendo los tres pacientes de mayor nivel de estudios
los que mejor reflejaban haber sido informados al respecto

46. • Lo que se informa y cómo se informa por parte del urólogo
aparece repetidamente como el factor determinante, aunque
no el único, en la decisión del paciente a ser intervenido
• En ocasiones se comentaba haber consultado directa o
indirectamente con parientes, otros médicos hospitalarios, el
médico de cabecera, o incluso con alguna vidente
• Pero al final parece predominar el criterio del especialista, el
cual se considera por un lado como difícilmente cuestionable, y
por otro, como referente necesario aún cuando se pueda
contar -como era el caso de uno de los enfermos- con acceso a
los nuevos medios de información (Internet)
RESULTADOS: 2) LA TOMA DE DECISIÓN

47. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
•La incorporación de la perspectiva del paciente
complejiza aún más el árbol de decisiones del
profesional, pero a su vez resulta un componente
necesario tanto desde el punto de vista ético como
de los resultados clínicos, máxime teniendo en
cuenta el carácter asimétrico de la relación urólogo-
paciente
•La comunicación urólogo-paciente adquiere en
este sentido una importancia decisiva e
insuficientemente desarrollada, por lo que junto a
los conocimientos actualizados y la destreza
quirúrgica, debería ser considerada como parte
imprescindible de la buena práctica profesional

48. Modelos de toma de decisiones
V. Montori from Charles C et al
Paternalista
Médico como
abogado
Decisión compartida Paciente Informado
Dirección y cantidad del
flujo de información
sobre las opciones
Médico Paciente Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient
Dirección y cantidad del
flujo de información
sobre valores y
preferencias
Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient
Deliberación Médico Médico Médico, Paciente Paciente
¿Quién decide? Médico Médico Médico, Paciente Paciente
Consistente con MBE
No cuando la dirección
no es puramente
técnica y hay opciones
SI SI SI

49. ¿Es posible la toma de decisiones compartida?
Atención Primaria 2008;40:97-99

51. Conclusiones
•Los conocimientos que los usuarios tienen sobre el
cribado de cáncer de próstata son muy escasos o nulos
•Se pone en evidencia la necesidad de informar a los
pacientes de forma sencilla y entendedora sobre el
cribado para los cual resulta muy útil disponer de un
instrumento de ayuda para la decisión validado
Resultados
•Sólo el 10,9 % (IC:7,4 %-15.6%) de los 221 pacientes
“aprobaron” puntuación > 9 en el cuestionario (14)

52. La importancia de cómo comunicar la información
• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años
• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata
• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de
próstata
• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año
su muerte por cáncer de próstata
• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente”
diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para
poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo
• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si
resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un
año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y
probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de
su vida
NEJM :2009;360:1320-8

53. IAD:Instrumentos de ayuda a la
decisión
• Documentos informativos en diferentes soportes con la
información presentada de forma aséptica, sencilla y
comprensible para la mayoría de los pacientes que les permita
adquirir la información suficiente para poder tomar una
decisión fundamentada en sus propios criterios
• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de las
personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y
daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e
incrementan la participación en el proceso. No parecen efecto
sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la
ansiedad
Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening
decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art.
No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.

54. Ayudas a la toma de decisiones
Cribado del cáncer de próstata
http://www.camfic.cat

55. Diseño y validación de un IAD sobre el cribado del cáncer de
próstata en AP (DECIDIU-PSA)
2007;81:289-305

58. http://www.murciasalud.es

59. http://www.murciasalud.es

70. http://www.juntadeandalucia.es/
IAD:Tratamiento cáncer de próstata
http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/

71. http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/decisionaids/prostate-cancer/

77. Toma de decisiones
Resumen
• Sustitución del antiguo paradigma médico “ordena”
paciente “obedece” por médico informa paciente
“decide” (¿posible en nuestro medio?)
• Necesidad de nuevas habilidades en comunicación y
toma de decisiones
• Necesidad de evaluar de forma apropiada el diseño y
efecto de los IAD

78. La “visión” desde Atención Primaria
Conclusiones
• Necesidad de un consenso (alianza) entre todos los implicados
para que las decisiones sobre le cribado basadas en la
evidencia lleguen a la sociedad
• Desarrollo de nuevas habilidades para profesionales y
pacientes: MBE, comunicación y toma de decisiones
• Colaboración atención primaria y especializada (Urología,
Oncología, Radioterapia, Paliativos) para:
• Actualización eficacia y efectos 2º de los nuevos
tratamientos
• Colaboración en GPC y documentos de consenso
(independientes y rigurosos) Osakidetza y SSCC
• Proyectos de investigación conjuntos