Gpc pie diabetico 2016 2017

SOCIEDAD ECUATORINA DE PIE DIABÉTICO-SEPID
1
Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético
SEPID
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Pie Diabético
Guayaquil-Ecuador
2017

2
Índice
Presentación ........................................................................................................... 3
1. Introducción ...................................................................................................... 8
2. Justificación ...................................................................................................... 9
3. Alcance y Objetivo ............................................................................................ 9
4. Usuarios de la guía........................................................................................... 9
5. Definiciones .................................................................................................... 10
6. Historia natural del pie diabético..................................................................... 11
7. Evidencias y Recomendaciones ..................................................................... 13
8. Abreviaturas.................................................................................................... 51
9. Referencias..................................................................................................... 52
10. ANEXOS ..................................................................................................... 57

3
Presentación
La Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético, SEPID, en cumplimiento a los compromisos de
propender el mejoramiento académico profesional mediante el impulso de programas permanentes
de investigación científica en todas las áreas afines a las especialidades que intervienen en el pie
diabético, presenta la primera Guía de Práctica Clínica del Pie Diabético que proporciona al
profesional de la salud pautas y el abordaje integral multidisciplinario sobre la prevención,
diagnóstico y tratamiento de ésta patología.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Pie Diabético, ha sido adoptada y adaptada por
profesionales miembros activos de la Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético y especialistas
expertos en la materia. Contiene recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica
disponible y aplicable a la realidad del país, sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta
patología.
La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el buen
juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias
de cada paciente, no exime al profesional de la salud de su obligación ética y profesional de
consultar y considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por
autoridades sanitarias competentes. Es también responsabilidad del profesional verificar la
normativa y la legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.
Dr. Luis Arturo Casanova Dueñas
PRESIDENTE
Licencia Creative Commons
Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Ecuador
Se puede consultar todas las herramientas empleadas y utilizadas en el desarrollo de esta guía en la
página web de la SEPID: www.sepid-ec.com
Publicado por SEPID 2016
ISBN 978-9942-28-078-7
Referencia
Casanova L., Venegas C., Moreira L., Monrroy F., Medina JS., et al. Guía de Práctica Clínica. Pie Diabético.
Primera Edición. SEPID. Guayaquil; 2016: pp. 68. Disponible en: www.sepid-ec.com

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DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores han declarado sus potenciales conflictos de interés de tal manera que no afecte su participación y
la confidencialidad de las evidencias y recomendaciones, asumen la responsabilidad editorial por el contenido
de la GPC y han procurado ofrecer información completa y actualizada.
DERECHOS DE COPIA Y REPRODUCCIÓN
Esta guía puede reproducirse libremente sin modificaciones, citando a los autores, con fines de enseñanza y
capacitación no lucrativas.
ACTUALIZACIÓN
El contenido de la presente guía será actualizada cuando se haya identificado diferencias significativas en la
nueva evidencia como resultado de la monitorización, si la gradación y la fuerza de las recomendaciones
cambiaron, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo que determina que es necesario actualizar la GPC
cada 2 a 3 años
LÍMITES DE RESPONSABILIDAD
El presente documento es una guía genérica diseñada principalmente para ayudar a los profesionales de la
salud en la toma de decisiones dentro de la práctica clínica. Es una ayuda a la toma de decisiones en la
atención en salud. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del profesional de la salud.
Los autores no son responsables del uso inapropiado de la guía. La SEPID no es responsable en caso de que
haya alguna contradicción, discrepancia o ambigüedad en la GPC y cualquier otra recomendación oficial o
GPC publicada por autoridades relevantes de la salud pública, particularmente en lo que se refiere al buen
uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas.
El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de esta GPC. En ningún caso la SEPID podrá
ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.
FINANCIACIÓN
Este documento ha sido financiado por la SEPID, la entidad financiadora declara no influir en el contenido de
la guía.

5
Directiva SEPID 2015-2017
Dr. Luis Arturo Casanova,
Presidente
Dr. Favio Carrera Maigua,
Vicepresidente
Dra. Mercy Cárdenas Becerra,
Secretaria Region Sierra
Lic. Oscar Caicho
Secretario Region Costa
Dr. Carlos Venegas,
Tesorero
Dra. Jackeline Sanchez Arias,
Vocal Principal
Dr. Juan Diego López,
Vocal Principal
Dr. Iván Barreto Zambrano,
Vocal Principal
Dra. Lizzie Moreira Menéndez,
Vocal Suplente
Dra. María José Viteri
Vocal Suplente
Dra. Evelyn Moreno
Vocal Suplente

6
Autores
Dr. Luis Arturo Casanova, Cirujano General – Vascular Periferico
Dr. Carlos Venegas, Cirujano Cardiovascular
Dra. Lizzie Moreira, Flebologa/Linfóloga, Diplomado en Manejo Avanzado de Heridas
Dr. Fernando Monroy, Cirujano General
Colaboradores
Dra. Jessica Medina, Bioquímica Farmacéutica,Quito
Dr. Ivan Barreto,Medicina Hiperbarica, Guayaquil
Dr. Hamilton Abad, Lider de Endocrinologia, Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton, Guayaquil
Dr. Favio Carrera, Lider Servicio de Cirugia Vascular, Hosp. Enrrique Garces, Quito
Dra. Jacqueline Sanchez, Medico General, Lider Unidad de Pie Diabetico, Hosp. Enrrique
Garces ,Quito
Dr. Ivan Arismendi, Cirujano Vascular - Jefe de Cirugia Vascular de la IPS Universitaria
Medellín-Colombia
Dra. Evelin Moreno, Cirujana Plastica, Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton, Guayaquil
Dr. Ronald Alvarado, Coordinador Académico de la Escuela de Medicina-Universidad de
Guayaquil.
Dr. Wiliam Muñoz, Mgs. Coordinador de Docencia e Inverstigacion, Guayaquil
Tlga: Whendy Mallea, Podologa, Los Rios
Lic. Maritza Mejia,Unidad de Pie Diabetico HAGP, Guayaquil
Validadores
Dra. Jenny Marcillo Gavilanez, Medicina Interna, Hospital de Infectología “Dr. José
Rodríguez Maridueña”, Guayaquil
Dr. Edgar Vicente Mora Brito, Especialista en Medicina Interna, Coordinador de Docencia
e Investigación del Hospital General Puyo, Delegado ALAD Ecuador
Dr. Oscar Ojeda, Cirujano Vascular y Endovascular, Hospital de Especialidades “Dr. Abel
Gilbert Ponton”, Guayaquil
Dr. Jorge Jaramillo, Cirujano Vascular, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil
Dr. Angel Fajardo Cordero, Cirujano General – Vascular Periferico, Hospital Occidente de
Kennedy, Docente para pre-grado Universidad El Bosque, Bogota – Colombia
Dr. Ivan Arismendi, Cirujano Vascular - Jefe de Cirugia Vascular de la IPS Universitaria,
Medellin-Colombia

7
Preguntas clave que responde la GPC
a) ¿Cómo se debe integrar el diagnóstico de pie diabético?
b) ¿Cuál es la importancia de detectar en fase temprana la presencia de un pie diabético?
c) ¿Cuál debe ser la modalidad de manejo en el paciente con pie diabético ya sea por
consulta externa o en hospitalización?
d) ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento sistémico en el paciente con pie diabético?
e) ¿Cuáles son las diferentes opciones de tratamiento local en heridas del pie diabético?
f) ¿Cuáles son las principales complicaciones en el pie diabético?
Recomendaciones Claves
RECOMENDACIONES
FUERZA DE
RECOMENDACIÓN
Se recomienda iniciar programas de a los pacientes y sus familias, sobre los
cuidados del pie diabético, para fomentar el autocuidado y reducir el riesgo
de complicaciones.
A
Proporcionar cuidados a la herida donde sea apropiado, tomar en cuenta el
desbridamiento, el control de la infección y el equilibrio de la humedad. B
Se recomienda localizar y clasificar las ulceras del pie y medir la longitud,
anchura y profundidad del lecho de las úlceras.
B
Los profesionales de la salud deben atender cualquier herida con sospecha
de infección que tenga tejido necrótico o callo circundante; el procedimiento
puede variar desde menor a extenso.
D
Se recomienda que los pacientes con diabetes se sometan a inspecciones
anuales de pie, por los profesionales con la formación en el cuidado del pie A
Se recomienda el uso de monofilamento 10g para buscar neuropatía
periférica.
C
Realizar una valoración clínica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para
comprobar la perfusión vascular y solicitar pruebas diagnósticas adecuadas. C
Se sugiere un control glucémico adecuado para reducir la incidencia de
úlceras del pie diabético e infecciones, con el riesgo subsiguiente de
amputación.
B
Se recomienda que a todos los pacientes que presenten una nueva infección
del pie diabético se tomen radiografías del pie afectado para buscar
anormalidades óseas.
C
Se recomienda seleccionar un tratamiento antibiótico sobre la base de la
severidad de la infección y el probable agente etiológico. D
Se recomienda el uso de resonancia magnética para aquellos pacientes que
requieren imágenes adicionales en particular cuando se sospecha de
osteomielitis.
A
Se recomienda valorar los aspectos de la morfología del pie que han
demostrado elevada prevalencia en la fase inicial de las complicaciones en el
pie diabético.
B

8
1. Introducción
La diabetes es una de las principales causas de enfermedad crónica y pérdida de extremidades en
todo el mundo, que afectan actualmente a 382 millones de personas. Se predice que para el año
2035, el número de casos de diabetes reportados se elevará a 592 millones. Esta enfermedad
afecta de manera desproporcionada a los países en desarrollo como más del 80% de las muertes
por diabetes se registra en países de bajos y medianos ingresos.
1
A medida que el número de personas con diabetes está aumentando a nivel mundial, sus
consecuencias se agravan. Un efecto adicional del crecimiento explosivo de diabetes en el mundo
es que se ha convertido en una de las principales causas de pérdida de la extremidad. Cada año,
más de 1 millón de personas con diabetes sufren la pérdida del miembro como consecuencia de la
diabetes.
1
La prevalencia del pie diabético está situada entre el 8% y 13% de los pacientes con diabetes
mellitus. Esta entidad clínica afecta mayormente a la población diabética entre 45 y 65 años. El
riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes
no diabéticos. La incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se sitúa entre 2,5-6/1000
pacientes/año.
2
Aproximadamente 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes diabéticos se relacionan con
problemas del pie. El pie diabético representa la principal causa de amputaciones de extremidades
pélvicas, ya que la tasa de amputación es 17 a 40 veces más alta en pacientes diabéticos que en
no diabéticos.
3
En el Ecuador en la última década ha presentado un incremento considerable de casos de
diabéticos y es la primera causa de muerte en el país. En relación a la complicación del pie
diabético en el año 2010 el censo de discapacidades del MSP estimó una prevalencia de
amputaciones entre el 24 y 27%. En el 2011 se registraron 700 casos de pacientes con úlceras en
las extremidades inferiores, de los cuales la incidencia de las amputaciones de extremidades
inferiores reportadas por los hospitales fue del 65%.
3-5
Después de la amputación de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o la
amputación contralateral a los 2-5 años es del 50%. La supervivencia de los pacientes diabéticos
amputados es significativamente peor que la del resto de la población, y aún menor si han sufrido
otra amputación previa. Solo el 50 y 40% de los pacientes sobreviven a los 3 y 5 años de una
amputación, respectivamente, y el pronóstico empeora conforme se eleva el nivel donde se realiza
la misma.
5
Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto
costo. El tratamiento de esta complicación debe ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin
de reducir potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones; por lo que es de gran
importancia unificar criterios con el fin de identificar y tratar oportunamente los problemas y
complicaciones del pie diabético por el área especializada que incluya cirugía, cirugía vascular,
traumatología, rehabilitación, endocrinología y medicina interna.
3

9
2. Justificación
Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto
costo. Son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores.
1
Las úlceras del pie diabético y sus consecuencias representan un problema de calidad de vida
para la persona que experimenta la úlcera y su familia, así como altos gastos para el sistema de
salud y la sociedad.
1
Desafortunadamente, el manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayoría de casos; de aquí
la importancia de adaptar una Guía de Práctica Clínica sobre la prevención, diagnóstico y
tratamiento del Pie Diabético en pacientes adolescentes, adultos y adultos mayores, que
contribuya en la disminución de la morbimortalidad, costos de hospitalización, amputaciones,
discapacidad, ausencias laborales, afectaciones físicas y psicosocial de los pacientes. La
prevención, el manejo oportuno, integral y multidisciplinario de esta patología permitirá mejorar la
calidad de vida a nivel de la población ecuatoriana.
Esta GPC incorpora un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática y
sustentada en la mayor evidencia científica actualizada, cuyo propósito es optimizar y estandarizar
el manejo del Pie Diabético.
3. Alcance y Objetivo
Prevención, diagnóstico oportuno e integral y acciones específicas de tratamiento del Pie diabético
en adolescentes, adultos y adultos mayores en todos los niveles de atención en salud.
4. Usuarios de la guía
Esta guía está dirigida a profesionales involucrados en la atención de pacientes con Pie diabético
tales como: médicos generales, médicos familiares, cirujanos generales, cirujanos vasculares,
dermatólogos, internistas, endocrinólogos, diabetólogos, cirujanos plásticos, infectólogos,
rehabilitadores, traumatólogos, ortopedistas, podólogos, terapeutas ocupacionales,fisioterapistas,
deportólogos.
La presente guía puede ser usada por los profesionales antes mencionados, para tomar decisiones
clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible.

10
5. Definiciones
Amputación: corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (avulsión)
o cirugía.
6
Artropatía de Charcot: forma de neuropatía periférica frecuente en pacientes diabéticos.
Condición que afecta hueso, articulación y tejido blando del pie y del tobillo. Es un síndrome
caracterizado por fragmentación y destrucción ósea y articular que puede llevar a severas
deformidades e incluso a la amputación.
7
Claudicación intermitente: sensación reproducible de calambres, dolor, fatiga, debilidad o dolor
intenso en los músculos de la nalga, el muslo o la pantorrilla, que aparece después del ejercicio y
se alivia al cabo de diez minutos de reposo.
7
Desbridamiento quirúrgico o cortante: eliminación del tejido muerto o desvitalizado del tejido
sano con el uso de escalpelo, tijeras y pinzas.
6,7
Enfermedad vascular periférica (EVP): es el daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más
alejados del corazón: las arterias y venas periféricas.
8
Gangrena: necrosis o putrefacción de un tejido o parte del organismo producida por una causa
física, química, infección, nerviosa o circulatoria.
6
Herida: pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico.
9
Infección: presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente para dañar los
tejidos o entorpecer la cicatrización.
7
Isquemia aguda de miembros: ocurre cuando se produce una falta súbita de flujo sanguíneo en
un miembro y se debe a una embolia o a una trombosis.
10
Macroangiopatía: afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre tiene en el
paciente con diabetes predilección por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral y
segmentaria.
3
Microangiopatía: alteración en la regulación del flujo sanguíneo, aumento del flujo microvascular
y de la presión capilar, disfunción endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis arteriolar,
alteración en las respuestas vasculares, disminución de la tensión transcutánea de oxígeno y, por
lo tanto, isquemia, con aparición de úlceras isquémicas debidas a defectos en la cicatrización y
curación de la misma.
3
Medicina hiperbárica: Es considerada como rama de la medicina que se encarga del estudio del
comportamiento de los gases en el cuerpo humano a presiones atmosféricas elevadas, así como
del estudio de ciertas enfermedades tratables en base a la administración sistemática de gases
comprimidos por vía respiratoria.
6
Neuropatías diabéticas: presencia de síntomas o signos de disfunción nerviosa periférica en
personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas.
Neuropatía periférica: puede predisponer a la ulceración del pie debido a sus efectos en los
nervios autónomos, motores y sensitivos.
3,7,10
Pie diabético: alteración clínica de base etiopatogenia neuropática inducida por hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadénate traumático, se
produce lesión y/o úlcera en el pie.
6,11

11
Pie neuropático: producido por la pérdida de función de grupos musculares del pie.
6
Ulceraciones del pie: herida de espesor total por debajo del tobillo en un paciente diabético,
independientemente de su duración. La gangrena y la necrosis de la piel también se consideran
ulceras.
7
6. Historia natural del pie diabético
Etiología
El pie diabético es una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus (DM) que se presenta en
pacientes con cinco años de evolución en promedio de esta enfermedad, el cual tiene un gran
impacto negativo en la morbilidad y mortalidad; en concreto es el resultado del efecto combinado
de la angiopatía, la neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las
presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies.
2
Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los
pacientes con DM, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes, como consecuencia
del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la neuropatía periférica y la
insuficiencia vascular.
2
La causa de la aparición del pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica
neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia
y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración en el pie.
6,11
La neuropatía y los procesos isquémicos son los principales determinantes del pie diabético pero a
ellos suelen agregarse otros mecanismos y factores de riesgo. Las alteraciones en la mecánica del
pie y las micosis superficiales suelen estar presentes en pacientes que van a desarrollar problemas
severos.
6,11
Un mal control metabólico evidenciado por niveles altos de hemoglobina glucosilada, la
hipertensión arterial, la presencia de retinopatía, historia de tabaquismo, obesidad y edad mayor de
60 años, han sido identificados en diversos estudios como factores de riesgo para amputación.
6
Es importante diferenciar entre dos síndromes: El pie neuropático y el pie neuroisquémico. En el
pie neuropático se desarrollan úlceras en los sitios de mayor presión especialmente en la superficie
plantar del primer dedo, mientras que, las úlceras en el pie neuroisquémico se desarrollan en los
extremos distales de los dedos, sitios que son los más vulnerables como consecuencia de la
isquemia a la presión moderada pero continua, como la ocasionada por un calzado inadecuado. De
la identificación oportuna de estos dos síndromes se derivan las medidas preventivas que evitan el
desarrollo de lesiones.
6,11
La maceración de la piel produce soluciones de continuidad a través de las cuales pueden penetrar
bacterias que dan lugar a infecciones de los tejidos blandos. Por las características anatómicas del
pie la propagación de los procesos sépticos, siguiendo el trayecto de las facias es un proceso
rápido y agresivo.
11
Otro factor concurrente en el síndrome clínico del pie diabético es la artropatía, que en sus casos
severos provocan la arteripatia de Charcot o pie de Charcot, lo que provoca deformidad y limitación
del movimiento articular del pie. Estos hallazgos deben complementarse con imágenes
radiológicas del pie en diferentes vistas y evaluados por traumatología.
62

12
Diagnóstico Clínico
Si bien se puede presentar celulitis, abscesos e incluso osteomielitis y gangrena en ausencia de
úlcera, cerca de 90% de los cuadros de pie diabético se asocian a la existencia de una úlcera y en
un porcentaje similar ésta tiene menos de un mes de evolución. En aproximadamente 80% de los
casos el compromiso se circunscribe al pie. La evaluación clínica de una úlcera diabética debe
incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete romo para determinar la
profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo, la existencia de celulitis o abscesos,
crepitación, secreción y necrosis. La determinación clínica acuciosa de la profundidad, extensión,
localización, aspecto, temperatura, olor y color son elementos diagnósticos irreemplazables.
También se debe determinar la existencia de edema y deformidades neuropáticas. La evaluación
también incluye la historia de trauma, tiempo de evolución de la ulceración, síntomas sistémicos,
control metabólico y evidencias clínicas de compromiso neuropático y/o vascular.
12
El diagnóstico clínico de infección siempre debe incluir la evaluación de compromiso más profundo:
abscesos, fascitis u osteomielitis. El diagnóstico de osteomielitis es clave en la definición del
manejo del pie diabético. Más de dos tercios de los pacientes con úlcera tienen osteomielitis y sólo
en alrededor de 30%, ésta es aparente clínicamente por la presencia de inflamación y hueso visible
en el fondo de la úlcera.
12
Tratamiento
La mayoría de las úlceras de pie aparecen en pacientes con neuropatía e isquemia. Las
intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubrimiento adecuado de la
lesión, tratamiento de la infección y alivio de la presión. Las personas con diabetes que han tenido
una úlcera previa deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la
utilización de un calzado adecuado. El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias, ya
que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera es del 66% a los cinco años.
13,62
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad depende del pronto diagnóstico y clasificación del pie diabético en
riesgo, ya que permitirá las medidas educacionales y terapéuticas necesarias para evitar con
mayor probabilidad la amputación de los miembros. Tiene un rol fundamental en la prevención el
control metabólico de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular asociados, con lo cual se
generarán pronósticos favorables para evitar la evolución del pie diabético en riesgo hacia sus
complicaciones más temidas e invalidantes.
6,11

13
7. Evidencias y Recomendaciones
Calificación de la evidencia
Para la calificación de la evidencia se emplea la escala Shekelle. La Escala Modificada de Shekelle
y colaboradores clasifica a la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la
evidencia utiliza número de 1 a 4 y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación,
letras mayúsculas de la A a la D
14
.
Categoría Calidad de la evidencia
1 a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorizados
1 b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
2 a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2 b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudio comparativos,
estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
4 Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de
autoridades en la materia o ambas
Categoría Fuerza de la recomendación
A Directamente basada en evidencia categoría 1
B Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas de
evidencia 1
C Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías 1 o 2
D Directamente basada en evidencia categoría 3 o recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías 2 y 3
Modificado de: Shekelle P. Developing guidelines. 1999
14
Se emplea la siguiente identificación
Prevención primaria del pie diabético
Recomendaciones E R
Formación
Los programas de atención al pie diabético reducen de forma significativa las amputaciones
mayores en un periodo de 2 años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a
amputaciones; no es significativo la reducción de úlceras y amputaciones menores.
11,20
1b B
Se recomienda iniciar programas de educación a los pacientes y sus familias, sobre el manejo
de la diabetes, los cuidados del pie diabético, para fomentar el autocuidado y reducir el riesgo
de complicaciones.
1,7,11,13,15
Es fundamental empoderar al paciente en el cuidado de su enfermedad y prácticas
higiénicas:
1,7,11,13,15
- Debe ser capaz de prevenir, reconocer y actuar frente a situaciones de riesgo.
- Integrar a su vida cotidiana las acciones preventivas :
 elección del calzado correcto para evitar rozaduras y zonas de presión excesiva
 la inspección diaria de los pies y del calzado
 la higiene diaria de los pies con hidratación si corresponde
 corte de uñas apropiado o control con podólogo
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica 

14
 cambio diario de calcetines o medias, que preferentemente deben ser de fibras
naturales y de colores claros
 Estar entrenados, especialmente en la detección de elementos de alarma, tales
como hematomas debajo de callosidades, presencia de grietas mínimas,
enrojecimientos, erosiones, flictenas serosas o hemorrágicas y maceración
interdigital, que obligarán a la consulta inmediata.
Se recomienda que los profesionales de cuidados se integren en las actividades de educación
para aumentar el conocimiento específico y habilidades de valoración de manejo de pacientes
con úlceras de pie diabético.
11, 13, 15,20
4 D
Proporcionar educación a los pacientes y sus familias sobre el manejo de la diabetes, cuidado
del pie y de la ulcera.
7, 13,15,20
1a A
Valoración
Realizar una completa evaluación de los pies de los pacientes en cada visita para identificar
factores de riesgo de úlceras y amputaciones.
16,17,20,62
2b B
Se recomienda capacitar al profesional de salud del primer nivel de atención sobre los riesgos
del pie, si presenta:
7, 18,20,35
- Historia previa de úlceras,
- anormalidades biomecánicas, calzado
- alteraciones de la sensibilidad
- hiposensibilidad,
- cambios circulatorios, y
- si no conoce sobre el autocuidado de los pies.
4 D
La historia de la enfermedad actual del paciente con úlcera de pie diabético debe incluir:
7
- suceso desencadenante
- duración de la ulcera
- tratamientos prescritos
- resultado de los tratamientos
Es importante contar con una historia clínica detallada para poder identificar a los pacientes
que corren alto riesgo de amputación, la historia clínica debe incluir:
7
- valoración de comorbilidades y complicaciones asociadas a las diabetes (insuficiencia
renal, hipertensión, retinopatía,
- ulceras previas relacionadas con la diabetes
- historia de tabaquismo
- tipos de alergias a medicamentos, sensibilidad a los materiales de desbridamiento y
los adhesivos de los apósitos.
- Medicamentos consumidos por el paciente
- Historia familiar
- Bienestar psicológico
3 C
Se debe identificar como pacientes con alto riesgo de amputación a las personas con diabetes
que presenten úlceras en el pie. (Ver Tabla 1).
7
Se recomienda que los pacientes con diabetes se sometan a inspecciones anuales de pie, por
los profesionales con la formación en el cuidado del pie.
1
3 A
La alimentación de un paciente con diabetes afecta a la cicatrización de las heridas. Se debe
asegurar una correcta ingesta de calorías, proteínas, grasas, líquidos, vitaminas y minerales,
con una guía nutricional profesional, para lograr resultados positivos.
7
4 D
Implementación
62
Se sugiere implementar un plan de cuidados para mitigar los factores de riesgo relacionados
con la cicatrización de la herida.
7
Proporcionar cuidados a la herida donde sea apropiado, tomar en cuenta el desbridamiento, el
control de la infección y el equilibrio de la humedad.
7
2b B
Redistribuir la presión aplicada en las ulceras del pie utilizando dispositivos de descarga.
7, 19,20
1a A
Evaluación
62
Monitorizar el progreso de cicatrización de la herida de forma continua.
7
(Ver Tabla 2) 1b A
Si la cicatrización no se produce con la rapidez esperada, reevaluar para plantear otros
factores corregibles.
7,20
4 D

15
Tabla 1. Sistema de clasificación de la University of Texas-categorías 0-3: factores de
riesgo de las úlceras
CATEGORÍA 0: SIN PATOLOGÍA CATEGORÍA 1: NEUROPATÍA SIN DEFORMIDAD
- Paciente con diabetes mellitus diagnosticada
- Sensibilidad protectora intacta
- ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos del
pie > 45 mmHg
- Posible deformidad de los pies
- Sin historia de úlceras
POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA
CATEGORÍA 0
- De dos a tres visitas al año para valorar el
estado neurovascular, la termometría
dérmica y focos de tensión.
- Posible ajuste del calzado
- Educación al paciente
- Sensibilidad protectora ausente
pie > 45 mmHg
- Sin historia de úlceras
- Sin historia de osteoartropatía diabética
neuropática (articulación de Charcot)
- Sin deformidad en el pie
POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA
1
Como en la categoría 0 y demás:
- Posible ajuste del calzado (consulta con un
especialista ortopedista u ortesista)
- Visitas trimestrales para valorar el calzado y
comprobar los signos de irritación.
CATEGORÍA 2: NEUROPATÍA CON
DEFORMIDAD
CATEGORÍA 3: HISTORIA DE PATOLOGÍA
- ABPI > 0,80 y presión sistólica de dedos
del pie > 45 mmHg
- Sin historia de úlceras neuropáticas
- Sin historia de articulación de Charcot
- Deformidad del pie (foco de tensión)
POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA
CATEGORÍA 2
Como en la categoría 1 y además:
- Consulta con un técnico ortopedista u
ortesista en relación a un posible ajuste
del calzado con más profundidad o
moldeada medida
- Posible cirugía profiláctica para aliviar el
foco de tensión (como corrección de los
dedos martillo o deformidad de los
juanetes)
pie > 45 mmHg
- Sin historia de úlceras neuropáticas
- Sin historia de articulación de Charcot
- Deformidad del pie (foco de tensión)
POSIBLE TRATAMIENTO PARA LA CATEGORÍA 3
Como en la categoría 2 y además:
- Consulta con especialista ortopedista u
ortesista en cuanto a un posible ajuste de
calzado con más profundidad o moldeado a
medida.
- Posible cirugía profiláctica para aliviar el foco
de tensión (como corrección de dedos martillo
o deformidad de los juanetes)
- Pueden indicarse visitas más frecuentes para
una monitorización
Adaptado: Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. RNAO. 2013.
7

16
Tabla 2. Frecuencia sugerida para evaluación del seguimiento
Categoría Perfil de Riesgo Frecuencia de Evaluación
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Semestral
2 Neuropatía con deformidad y/o EAP Trimestral
3 Anterior úlcera o amputación Mensual o trimestral
Adoptado: The management of diabetic foot. JVS. 2016
1
Prevención secundaria
Los principales factores de riesgo para presentar pie diabético son:
11,18,20,21
- presentar neuropatía periférica,
- insuficiencia arterial,
- deformidad del pie,
- presión plantar elevada,
- historia previa de ulceración o amputación,
- callosidad plantar.
1b A
Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras del pie y pies de
alto riesgo, especialmente quienes tienen historia de úlcera previa o amputación.
11,18
2b B
El automonitoreo de la glucosa debe llevarse a cabo tres o más veces al día, en pacientes con
múltiples inyecciones de insulina o bomba de infusión continua de insulina.
11,62
Se debe considerar monitorizar la hiperglucemia posprandial para disminuir la Hb1C, y de
esta manera disminuir el riesgo de complicaciones macrovasculares.
11
1b A
La búsqueda del pie diabético deber comprender:
13,20,22,35
- inspección del pie y los tejidos blandos,
- valoración del calzado,
- exploración músculo – esquelética,
- valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica y de la sensibilidad mediante
el monofilamento o, alternativamente, el diapasón. El monofilamento de Semmes-
Weinstein de 5.07 (10 g) debe ser testeado en 4 puntos plantares (1ª,3ª,5ª cabezas
de metatarsianos y regiones plantar distal de hallux)
No se recomienda el uso rutinario de calzado terapéutico especializado en pacientes
diabéticos con riesgo medio.
1, 18
3 C
Recomendamos el uso de calzado a medida terapéutica en los pacientes diabéticos de alto
riesgo, incluyendo aquellos con neuropatía significativa, deformidades de los pies, o la
amputación anterior.
1,13
2b B
Se debe comunicar a los pacientes con pie diabético de riesgo que no deben caminar
descalzos, sino usando calzado protector dentro y fuera de casa.
24,25
3 C
El calzado terapéutico pueden utilizarse para prevenir la ulceración plantar en el pie diabético
de riesgo.
23-25
Se recomienda evaluar la extremidad afectada determinando isquemia arterial, insuficiencia
venosa, sensibilidad y problemas biomecánicos.
20
Se recomienda localizar y clasificar las ulceras del pie y medir la longitud, anchura y
profundidad del lecho de las úlceras.
7,20
2b B
La medición sistemática y precisa de la longitud y la anchura de la herida ayuda a conseguir
un seguimiento fiable del progreso de cicatrización de la herida.
20
1a A
Estudios demuestran que el proceso de la cicatrización de las heridas depende de la
disminución de la longitud y anchura de las mismas.
20
Se debe realizar la medición de la profundidad de la herida, ya que determina la precisión de

17
la cicatrización de la úlcera. La profundidad se puede medir insertando suavemente un hisopo
o sonda estéril en la herida.
1,20
4 D
Un programa efectivo de cuidados del pie debe tener un equipo multidisciplinario. En los
últimos 15 años se ha demostrado que el cuidado del pie de pacientes diabéticos es óptimo
sólo cuando el financiamiento y recursos humanos son suficientes. El abordaje
multidisciplinario ha mostrado una reducción de amputaciones desde 49% hasta 85%.
57
Primer nivel de atención
Diagnóstico
Para detección inicial de enfermedad arterial periférica se debe incluir historia de claudicación
y valoración de los pulsos pedios del paciente. Se debe considerar la obtención de un índice
tobillo-brazo, ya que muchos pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (EAP) son
asintomáticos.
11
2b B
Los profesionales de la salud deben atender cualquier herida con sospecha de infección que
tenga tejido necrótico o callo circundante; el procedimiento puede variar desde menor a
extenso.
11,20
4 D
Exploración clínica del pie y autoexploración del pie
Valorar el lecho de la úlcera, el exudado, el olor, la piel perilesional y el dolor.
7
4 D
Las características del exudado de la herida aportan información sobre el estado de la herida.
8
Cantidad del exudado de la herida Clasificación del exudado
Seco Ausencia de exudado
Húmedo Escaso o reducido
Mojado o saturado Abundante
Se describe el tipo de exudado:
7
Exudado Observado Tipo de exudado de la herida
Fluido amarillo claro sin sangre, pus ni
desechos
Sérico
Fluido fino, acuoso, de rojo pálido a rosa Serosanguíneo
Rojo brillante propio de la sangre Sanguíneo
Espeso, turbio, amarillo mostaza o moreno Purulento
4 D
Un cambio en el olor de las heridas puede ser indicativo de una alteración en el equilibrio
bacteriano.
7
Se recomienda valorar la piel perilesional, con atención a:
7,20
- color y temperatura de la piel
- formación de callos
- induración y edema.
La evidencia demuestra que un aumento del dolor es un indicador del deterioro de la
integridad de la piel.
7
3 CLos pacientes diabéticos pueden sufrir dolor neuropático en el pie. La neuropatía diabética
aumenta el riesgo de ulceración y de posterior amputación.
7
La prueba del monofilamento tiene una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de
34% a 86% para predecir el riesgo de úlcera.
11,13,20,22
2b B
En pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad arterial, alteraciones en los pulsos
periféricos en su intensidad o la ausencia de estos son indicativos en la sospecha de
enfermedad arterial.
11
Se recomienda que la autoexploración del pie sea diaria.
11
3 C
Se recomienda exploración de sensibilidad superficial táctil y térmica y de reflejo aquileo
11
2b B
El profesional de salud debe aprobar si el paciente tiene la habilidad de realizarse la
autoexploración del pie.
11
3 C

18
La exploración vascular incluye:
11
- Presencia o ausencia de pulsos tibiales, poplíteo y femoral.
- Soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal
- Temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez
- Intervalo de llenado capilar y venoso
2b B
Se recomienda el uso de monofilamento 10g para buscar neuropatía periférica.
7,11,13,22
3 C
Los exámenes de laboratorio, incluyendo los microbiológicos, son muy limitados para dar un
diagnóstico, excepto en el caso de osteomielitis.
11
2b B
En el diagnóstico se debe relacionar los factores de riesgo, los datos clínicos, exámenes de
laboratorio y gabinete.
11
1b A
De acuerdo a un estudio noruego de calidad de vida, en pacientes diabético con y sin pie
diabético, se demostró una disminución significativa en la calidad de vida en pacientes
portadores de esta complicación. Siendo los factores que más impactan en la calidad de vida
la neuropatía periférica, historia de amputación y mal control metabólico. Presentó un impacto
mayor en la calidad de vida de las mujeres que en los hombres portadores de pie diabético,
así como, la ausencia de impacto de la enfermedad arterial oclusiva de extremidades
inferiores (en la calidad de vida).
58-62
3 C
Criterios de clasificación clínica
La puntuación de infección de la herida del pie del diabético puede proporcionar
discriminación cuantitativa adicional para fines de la investigación.
11
4 D
Se debe evaluar los pies del paciente diabético que presentan herida, en tres niveles:
11
1. el paciente en su conjunto,
2. el pie afectado o extremidad y
3. la herida infectada
El diagnóstico oportuno de las lesiones del pie está relacionado con la autoexploración por el
paciente y con la búsqueda intencionada de factores de riesgo por el profesional de salud.
7
Realizar una valoración clínica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para comprobar la
perfusión vascular y solicitar pruebas diagnósticas adecuadas.
(Ver Tabla 3)
7
3 C
La valoración bilateral de la extremidad inferior debe incluir la valoración de:
7
- claudicación intermitente (dolor en la pantorrilla)
- pulsos pedios y tibiales posteriores
- color (signos de isquemia)
Tabla 3. Pruebas diagnósticas para determinar la perfusión vascular
Examen físico de las extremidades inferiores Pruebas Diagnósticas
- Claudicación intermitente (dolor en
pantorrilla)
- Pulsos periféricos
- Color (palidez al elevar la extremidad,
hiperemia reactiva, color moteado)
- Baja temperatura
- Dolor isquémico (que suele provocar
interrupción del sueño por la noche, o
necesidad de dejar colgando la pierna para
aliviar el dolor)
- Gangrena seca
- Pérdida del vello, distrofia en las uñas
(estropeadas o deformadas)
- Piel con brillos, tirante, fina, seca
- Índice de presión brazo/tobillo (PITB)
- Presión en los dedos del pie e índice dedo-
brazo.
- Oxígeno transcutáneo
- Angiografía (incluido angiograma por TC y
angiograma por RM)
- Eco doppler arterial
- Doppler continuo

19
Adaptado de: Guía de buenas prácticas. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda
edición. RNAO, 2013
7
Criterios Diagnósticos de Infección
Se debe considerar la posibilidad de infección en cualquier herida del pie en un paciente con
diabetes. Los datos de infección en el pie diabético incluyen signos y síntomas de inflamación
(calor, rubor, tumefacción).
11
3 C
La presencia de infección incluye los siguientes signos:
11
- Signos clásicos como: enrojecimiento, calor, hinchazón, sensibilidad o dolor,
secreciones purulentas;
- Signos adicionales o secundarios como: secreciones no purulentas, tejido de
granulación fiable o descolorido, socavado de bordes de la herida, mal olor.
2b B
Los pacientes diabéticos pueden desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas las
úlceras se infectan.
11
Los factores que incrementan el riesgo de infección del pie del diabético (IPD),
incluyen:
1,11,18,22
- ulceras con la prueba de sonda a hueso (test de contacto oseo positivo)
- ulceración presente por > 30 días,
- historia de úlceras recurentes en pie
- la presencia de enfermedades vasculares periféricas en la extremidad afectada,
- amputación de extremidad inferior anterior,
- pérdida de la sensibilidad protectora,
- presencia de insuficiencia renal, o historia de caminar descalzo.
Se debe diagnosticar infección cuando haya al menos dos síntomas clásicos o signos de
inflamación (eritema, calor, aumento de volumen, dolor o induración) o secreciones
purulentas.
11
3 C
Se recomienda que a todos los pacientes que presenten una nueva IPD se tomen radiografías
del pie afectado para buscar anormalidades óseas (deformidad, destrucción), así como gas de
tejidos blandos y cuerpos extraños radiopacos.
1,11,26,27
Una radiografía simple del pie es útil en todos los casos, para buscar osteomielitis, otras
patologías óseas o gas, en presencia de infección clínica. La mayor sensibilidad y
especificidad para diagnóstico de lesión en tejidos blandos es alcanzada mediante la
resonancia magnética nuclear.
1,11, 27
1b B
Se recomienda el uso de resonancia magnética para aquellos pacientes que requieren
imágenes adicionales en particular para el diagnóstico de osteomielitis.
1
1b B
Tratamiento
Tratamiento inicial del pie diabético
Se recomienda seleccionar un tratamiento antibiótico sobre la base de la severidad de la
infección y el probable agente etiológico:
11
a) Para infecciones leves a moderadas, en pacientes que no han recibido recientemente
tratamiento antibiótico, se recomienda terapia dirigida sólo a cocos Gram positivos
(CGP) aerobios.
b) Para las infecciones más graves, se recomienda comenzar tratamiento antibióticos de
amplio espectro, esperando resultados de los cultivos y los datos de sensibilidad a los
antibióticos
c) El tratamiento dirigido a Pseudomonas aeruginosa es generalmente innecesario,
excepto en pacientes con factores de riesgo para la infección verdadera con este
organismo.
4 D
Se recomienda prescribir tratamiento antibiótico para todas las heridas infectadas, pero con
precaución, y combinar con el cuidado apropiado de heridas.
11

20
No se recomienda el uso de terapia antibiótica para heridas clínicamente sin infección.
11
No se recomienda el uso de terapia antibiótica en todos los pacientes con pie diabético.
11
Segundo nivel de atención
Diagnostico
Detección temprana
En todas las consultas del paciente con diabetes se debe hacer una revisión sistemática para
poder especificar si se trata de un pie diabético en riesgo, neuropático, isquémico,
neuroesquémico o infectado.
6
2b B
Realizar una exploración que incluya:
6
- Aspecto de la piel: hiperqueratosis, deformidades, fisuras, grietas, maceraciones,
eccema.
- Edema:localización, lateralidad,Onicopatías
- Trastornos en la alineación de los dedos (halluxvalgus, varus, garra o martillo).
- Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino.
- Temperatura: asimetría de la temperatura plantar
Se recomienda la exploración neurológica en busca de disestesia, parestesia, hiperestesia,
debilidad muscular, limitaciones en la movilidad articular.
6
Se recomienda valorar las alteraciones sensoriales, autónomas y motrices de la(s)
extremidad(es) afectada(s), para determinar neuropatía periférica.
7
2a B
Se recomienda realizar el Test de monofilamento de Semmes-Weinstein para detección de
neuropatía sensitiva ya que tiene una sensibilidad del 95 al 100% y especificidad de 80%. (Ver
Tabla 4.1 y 4.2)
1,6,7,13,20,22
2b B
Se recomienda realizar exploración de sensibilidad superficial táctil y térmica y de reflejo
aquileo.
6
Se recomienda realizar la exploración vascular: presencia o ausencia de pulsos tibiales,
poplíteo y femoral. Soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal. Temperatura y
coloración de la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez. Intervalo de llenado capilar
y venoso.
6
El índice tobillo-brazo o índice es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad.
6
Enfermedades que condicionan la calcificación de las arterias tibiales como la diabetes e
insuficiencia renal, causan una falsa elevación de la presión sistólica (falso ITB mayor a 1.4),
falso resultado del índice tobillo brazo por la falta de compresibilidad de la arteria.
29
El índice dedo-brazo aporta un mejor diagnóstico que el índice tobillo-brazo para las arterias
con calcificaciones importantes que comprometen la compresibilidad de la misma.
29
La medición de índices tensionales con doppler bidireccional a una frecuencia de 7.5 mhz
maleolar, infra y supracondileo. Es un indicador del grado clínico de isquemia con una
especificidad y sensibilidad 90 y 93% respectivamente.
6
Se recomienda valorar los aspectos de la morfología del pie que han demostrado elevada
prevalencia en la fase inicial de las complicaciones en el pie diabético.
6
De acuerdo a un ensayo clínico que comparó una atención habitual en una clínica ambulatoria
de diabetes con un programa de tamizaje y protección del pie que incluyó Semmes Weinstein,
biotensiómetro y palpación de pulsos, índice tobillo brazo, medición transcutánea de oxígeno y
radiografías del pie para evaluar puntos de apoyo. La intervención demostró ser costo efectiva
en reducir amputaciones mayores, sin embargo, no fue capaz de demostrar costo efectividad
en cierre de úlceras y amputaciones menores.
57,62
4 D
La clasificación de University of Texas es la más utilizada para clasificar las heridas en el pie
del diabético.(Ver Tabla 5)
2b B

21
Tabla 4.1. Técnica del monofilamento
A) Aproximación y contacto
con la superficie cutánea
B) Monofilamento combado,
que ejerce presión durante 1-
2s.
C) Retirada del monofilamento
de la piel.
7
Tabla 4.2. Utilización del monofilamento
- Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil, lo que se ha denominado <sensibilidad protectora>
- Se trata de un filamento de nailon unido a un mango, que al doblarse aplica una presión constante
de 10g. con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador.
Normas para utilizar el monofilamento
- Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión se va incrementando hasta que el
MF se dobla. Es entonces cuando se valora
- No debe mantenerse apoyado durante más de 1-2s
La exploración se realizará en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base
del primer, tercer y quinto metatarsianos.
- Por cada una de estas localizaciones se puntuará 1 o 0, según el paciente sea o no sensible. La
suma de valores nos dará el índice de sensibilidad al MF (de 0 a 8).
- Un paciente se considerará sensible sólo cuando la puntuación obtenida sea de 8/8
Precauciones en el uso del monofilamento
1. Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: aplicar el MF en una zona distinta y fácil
de apreciar (extremidades superiores, cara, etc), para que puedan hacerse una idea del tipo de
sensación.
2. Durante la exploración: el paciente cerrará los ojos y se le dirá: <Ahora voy a ponerle este aparato
en distintos puntos de los dos pies: avíseme cuando lo sienta e intente decirme dónde lo siente: en
qué pie, en el dedo, en la planta…>. En el momento que apliquemos el MF, evitar la pregunta:
<¿Lo nota ahora?. En algún momento, hacer la pregunta sin apoyar el MF.
3. En los pacientes con algunos puntos insensibles se repetirá la exploración con esos puntos al
finalizar la primera (exploración repetida en dos tiempos). Si en la segunda ocasión es sensible, se
considerará ese punto como sensible.
En los pacientes con todos los puntos sensibles (índice MF=8) es suficiente con una sola vez.
Nota: cuando exista hiperqueratosis, el MF se aplicará en la zona circundante a ésta, o bien se repetirá la
exploración cuando se haya eliminado la callosidad).
MF: monofilamento
7

22
Tabla 4.3. Pérdida de la sensibilidad protectora-PSP
Monofilamento 10g + 01 de los test neurológicos:
- Diapasón 128 Hz – Vibración – Fibra gruesa
- Palito – Dolor profundo – Fibra fina
- Martillo - Reflejo Aquiliano – Fibra gruesa
- Bio o Neurotensiómetro – vibración cuantificada en volts (si está disponible) – fibra gruesa
Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier punto del test, y otro test sensitivo alterado se
comprueba el diagnóstico de PSP
Adaptado de: ADA-AACE Task Force. Diabetes Care. 2008
68
Tabla 5. Sistema de clasificación de heridas diabéticas del Health Science Center San
Antonio de la University of Texas
GRADOS
A
O I II III
Lesión pre o post
ulcerosa
Herida superficial que
no afecta a tendón,
cápsula ni hueso
Herida que penetra en
el tendón o cápsula
el hueso o articulación
B
Lesión pre o post
ulcerosa
completamente
epitelizada con
infección
cápsula ni hueso, con
infección
el tendón o cápsula,
con infección
el hueso o articulación,
con infección
C
Lesión pre o post
ulcerosa, totalmente
epitelizada y con
isquemia
isquemia
con isquemia
con isquemia
D
Lesión pre o post
ulcerosa, totalmente
epitelizada y con
infección e isquemia
infección e isquemia
con infección e
isquemia
con infección e
isquemia
7,62

23
Estudios de laboratorio
Se recomienda realizar estudios básicos de rutina:
6
- biometría hemática,
- química sanguínea,
- electrolitos séricos,
- examen general de orina.
2b B
La procalcitonina (PCT) elevada > 0.08ng/ml se correlaciona con evidencia clínica de
infección más que la leucocitosis, la velocidad de sedimentación globular o la proteína C
reactiva.
6,27
1a A
La elevación de la proteína C reactiva después de una semana de haber terminado
tratamiento antibiótico es el único factor independiente que predice la necesidad de
amputación de la extremidad.
6
No se recomienda tomar cultivo de las heridas clínicamente no infectadas.
6
Se recomienda tomar cultivo de las heridas infectadas antes de iniciar el tratamiento.
6
El cultivo puede ser innecesario para una infección moderada en un paciente que no ha
recibido antibióticos recientemente.
6
Cuando la herida se encuentre limpia y desbridada, se recomienda cultivar material tomado
del tejido profundo obtenido a través de biopsia.
1,6,13
Se recomienda tomar biopsia de hueso para cultivo y estudio histopatológico cuando:
1,6
- hay incertidumbre en el diagnóstico de osteomielitis,
- cuando en un cultivo hay ausencia de gérmenes o una mezcla confusa,
- falla el tratamiento empírico,
- diagnóstico definitivo para justificar tratamiento quirúrgico,
- para utilizar antibióticos efectivos para osteomielitis pero que tienen un alto potencial
para organismos resistentes.
La biopsia percutánea debe realizarse bajo control fluoroscópico o guiada por tomografía,
atravesando la piel no infectada, se debe obtener 2 o 3 muestras, una a cultivo y las otras a
estudio histopatológico.
6
La biopsia debe ser llevada a cabo por el cirujano o el radiólogo intervencionista.
6
Se debe enviar rápidamente el material al laboratorio en un contenedor estéril y en medios de
transporte adecuados para cultivo microbiano.
6
2b B
Estudios de gabinete
Los procedimientos diagnósticos están indicados en el asesoramiento y cuidado del pie
diabético, e incluyen:
27
- estudios de laboratorio (glucosa, glucohemoglobina, biometría hemática, VSG, PCR,
fosfatasa alcalina y cultivos)
- así como estudios de imagenología (rayos X y tomografía).
1b A
Se recomienda realizar radiografías de ambos pies en proyecciones anteroposterior, lateral y
oblicua para detectar datos de osteomielitis, osteolisis, fracturas, luxaciones, artropatías,
calcificaciones arteriales, aumento de volumen en partes blandas, gas, cuerpos extraños,
alteraciones estructurales, deformidades o artritis.
6,26,27
2b B
El ultrasonido es un auxiliar diagnóstico útil en abscesos de tejidos blandos (colecciones
profundas) con una sensibilidad y especificidad superiores a los estudios radiográficos simples
de las extremidades.
6
De ser necesario realizar una tomografía computada de miembros inferiores para determinar
la profundidad de la lesión o ante la sospecha de colecciones o abscesos profundos, artritis
séptica, ruptura de tendones.
6
La resonancia magnética es el mejor método no invasivo para el diagnóstico de osteomielitis
con sensibilidad 99% y especificidad 81%.
1,6,27

24
La evaluación y determinación del nivel de riesgo en el paciente con pie diabético debe
combinar una adecuada historia clínica, una cuidadosa exploración física y los resultados de
los estudio del gabinete.

Criterios de manejo por consulta externa o intrahospitalario
El manejo de una infección en el pie diabético deber ser multidisciplinario.
6
1a A
Evaluar la herida de un paciente diabético, el pie o extremidad afectada y la herida infectada.
6
Realizar el control metabólico y después el tratamiento específico, dependiendo del grado de
afección clínica.
6
2b B
Hacer el diagnóstico basado en la presencia de por lo menos 2 signos de inflamación
(eritema, calor, dolor, tumor, sensibilidad) o secreción purulenta.
6
1a A
Se recomienda descartar la presencia de isquemia en la extremidad, ya que hasta el 40% de
los pacientes con pie diabético infectado lo presentan.
6
Si clínicamente hay isquemia significativa en la extremidad infectada, consultar al cirujano
vascular.
6
Se recomienda verificar si hay insuficiencia venosa periférica, neuropatía o problemas
biomecánicos.
6
Tratamiento sistemático
Los medicamentos que no se encuentran aprobados en el Cuadro Nacional Básico de Medicamentos de
Ecuador, pueden ser recomendados únicamente en casos que el especialista considere.
Generalidades del control diabetológico durante hospitalización
El objetivo de la terapéutica estará centrado en contrarrestar los factores patogénicos que
causaron la descompensación.
6
2b B
En el manejo del pie diabético primero se debe lograr una adecuada compensación
metabólica y después se continuará con el tratamiento específico.
6
El tratamiento metabólico durante la hospitalización debe estar enfocado a lograr el balance
electrolítico, compensar la hiperglucemia y cetoacidosis, controlar el desequilibrio osmolar y
azotemia; además tratar enfermedades agravantes y asociadas.
6
La administración de insulina puede ayudar a interrumpir el crecimiento de especies aerobias,
estimular la dilatación de vasos sanguíneos, detener la lipólisis, disminuir la cantidad de
ácidos grasos libres, inhibir la agregación plaquetaria y reducir la respuesta inflamatoria.
6
La AACE y ADA establecen los objetivos glucémicos para manejo de pacientes
intrahospitalarios.
6
1b ALa titulación de insulina en pacientes no críticos, debe permitir un control metabólico
adecuado.
6
El buen control metabólico durante la hospitaliación debe convertirse en algo primordial, lo
que permitirá un una mejoría en ciertos parámetros clínicos.

Generalidades del tratamiento metabólico en urgencias
Se recomienda en pacientes con hiperglucemia severa, garantizar un acceso venoso
periférico.
6
En el tratamiento hidroelectrolítico, se recomienda en primer lugar corregir la deshidratación e
hipovolemia, posteriormente controlar la alteración del potasio plasmático, suplir el déficit
insulínico, y finalmente diagnosticar y prevenir enfermedades asociadas.
6
La infusión de solución salina al 0.9% debe continuar hasta lograr compensar el estado
circulatorio-urinario y tener los resultados de laboratorio con niveles de electrolitos

25
plasmáticos.
6
2b B
Se recomienda el inicio de la infusión de insulina si el potasio plasmático es mayor a 5.0
mEg/L.
6
Se recomienda que la velocidad de disminución de la glucemia no sea superior a 50 mg/dL/h,
con el objetivo de prevenir la hipoglucemia y alteraciones osmolares.
6
Generalidades del tratamiento metabólico perioperatorio
La noche previa a la cirugía se recomienda mantener el régimen de alimentación, dosis de
insulina e hipoglucemiantes no insulínicos con excepción de metformina y sulfanilúreas de
acción prolongada. 
Cuando los niveles de glucemia estén estables, se puede disminuir la frecuencia de la
glucometría a cada 2 horas durante cuatro ocasiones, y después a cada 4 horas.
6
2b B
Si el paciente no está recibiendo alimentación por vía oral, en la mañana del día de la cirugía
se puede administrar el 50% de la dosis usual de NPH o un 70-100% del análogo de acción
prolongada. Además, para evitar los efectos metabólicos del ayuno, se recomienda antes y
durante la cirugía administrar dextrosa al 5%, a una velocidad de 75 a 125 ml/h.

Si hay cambios bruscos en los niveles de glucosa sanguínea, o si se encuentran en niveles
críticos es decir menor de 65 o mayor de 360mg/dL, se debe hacer glucometría cada 30 min.
6
2b B
El día de la cirugía no se debe administrar insulinas de acción corta, por el alto riego de
hipoglucemia.

Tratamiento con antibiótico
El tratamiento inicial en heridas infectadas está basado en la gravedad y la flora que participa
en cada tipo de infección, considerando las condiciones del paciente y sus factores
predisponentes.
6, 12
2b B
En heridas aparentemente no infectadas no es necesario el tratamiento profiláctico con
antibiótico, por riesgo a la resistencia antimicrobiana y los efectos adversos en el paciente.

Existen cinco diferentes alternativas de desbridación:
6,12
1. quirúrgica,
2. enzimática,
3. autolítica,
4. mecánica y
5. biológica;
Sólo la desbridación quirúrgica ha demostrado ser eficaz.
2b B
La úlcera no sanará a menos que se elimine el tejido necrótico o la infección y, en caso de
tener componente isquémico si no se mejora la perfusión.
6
Para las infecciones leves y sin tratamiento previo con antibióticos, se debe utilizar un
antibiótico con moderado espectro en contra de cocos aerobios grampositivos, como:
6,12
- cefalexina,
- ceftriaxona,
- ampicilina+sulbactam,
- amoxicilina+ácido clavulánico,
- clindamicina,
- dicloxacilina,
- trimetroprim+sulfametoxazol y
- ofloxacina.
En infecciones moderadas, en pacientes clínicamente estables, con gran riesgo para la
extremidad e infecciones polimicrobianas, se debe utilizar:
6,12
- ceftriaxona,
- ampicilina-sulbactam,
- levofloxacino,
- amoxicilina + ácido clavulánico,

26
- trimetroprim-sulfametoxaxzol,
- ciprofloxacino, combinados o no con clindamicina,
- linezolid con a sin aztreonam, ertapenem, cefuroxima con o sin metronidazol,
- ticarcilna-clavulanato,
- piperacilina-tazobactam y
- daptomycina con o sin aztreonam, para pacientes posiblemente infectados con
S.aureus meticilino resistente.
En infecciones agudas en un estado tóxico sistemático o inestabilidad metabólica, se debe
utilizar: levofloxacina o ciprofloxacion con clindamicina, piperacilina-tazobactam, imipenem-
cilastatina y vancomicina con ceftazidima con o sin metronidazol.
6,12
Se sugiere utilizar antibióticos de buena disponibilidad y penetración ósea como son los
quinolonas, la Rifompicina y la Clindamicina.
6,12
1b A
Se debe utilizar antibióticos de amplio espectro que incluyan acción contra el estafilococo y el
estreptococo, hasta contar con los resultados del cultivo.
6,12
Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico (del grupo A, C y G, pero
especialmente del grupo B) son los patógenos más comúnmente aislados.
6,12
2b B
En las heridas crónicas crece una flora de colonización más compleja, incluidos enterococos,
enterobacterias, anaerobios obligados, pseudomona aeruginosa y bacilos no fermentativos
gran negativos.
6,12
Las infecciones agudas, en pacientes sin tratamiento antimicrobiano previo, frecuentemente
están dadas por un solo patógeno, mientras que en las infecciones crónicas pueden
encontrarse más de dos agentes etiológicos.
6
El deterioro de las defensas, en torno al tejido necrótico, puede permitir la colonización de
microorganismos de baja virulencia, como staphylococcus coagulosa negativo y
corynebacterium (difteroides).
6
Considerar terapia directa contra staphilococs aureus meticilino resistente en paciente con
una historia positiva de infección por este, cuando la prevalencia de colonización o infección
por MRSA es alta o la infección es clínicamente severa.
6
1b A
La terapia definitiva dependerá del reporte de los cultivos tomados por biopsia y la respuesta
clínica.
6
2b B
Las infecciones graves y algunas moderadas requieren tratamiento con antibióticos
intravenosos y hospitalización, inicialmente.
6
Las infecciones leves y algunas moderadas e incluso osteomielitis, pueden ser tratadas con
antibióticos orales de alta biodisponibilidad.
6
La duración de la terapia en infecciones leves es de 1 a 2 semanas, en las moderadas y
graves de 2 a 4 semanas.
6
En casos de osteomielitis el tratamiento antibiótico será de 4 a 6 semanas previo legrado óseo
del tejido infectado.
6
Iniciar terapia antibiótica por vía parenteral al menos durante una semana y según la
evolución clínica y cultivos evaluar la posibilidad de uso por vía oral.
6
1b A
En algunos casos la evolución clínica aconseja el uso de antibiótico por un periodo entre 3 y 6
meses.
6
Continuar la terapia antibiótica hasta la resolución de los hallazgos de infección.
6
Tratamiento con estimulantes del sistema inmunológico
Los factores de crecimiento son el factor de crecimiento endotelial, factor de crecimiento de
fibroblastos y queratocitos, parches de plasma autólogos.
6, 30
1b A
Existen terapias a base de factor de crecimiento o factor recombinante de crecimiento
plaquetario, el cual estimula la quimiotaxis y mitosis de los neutrófilos, fibroblastos, monocitos
y otros componentes.
6, 30-32

Para úlceras del pie diabético que no logran demostrar una mejora (> 50% de reducción área
de la herida) después de un mínimo de 4 semanas de tratamiento estándar de las heridas, se
recomienda opciones de terapia de heridas adyuvantes.
1,64
1b A

27
Las opciones de terapia de heridas adyuvantes incluyen:
1
- terapia de presión negativa,
- los agentes biológicos (PDGF, la terapia celular viva, productos de la matriz
extracelular, productos de membrana amniótica), y
- la terapia de oxígeno hiperbárico.
62
2b B
Se recomienda re-evaluación del estado vascular, control de infecciones y la descarga de
asegurar la optimización antes de la iniciación de la terapia de heridas adyuvantes.
1,19
Tratamiento de la neuropatía diabética
Los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la neuropatía diabética son los
antidepresivos tricíclicos.
6
2b B
Si los antidepresivos tricíclicos no son tolerados pueden utilizarce los inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina como fluoxetina, sertralina.
6
Se puede utilizar duloxetina un inhibidor selectivo de la recaptura noradrenérgica y
serotoninérgica a dosis de 60 a 120 mg/día (oral).
6
La pregabalina también ha demostrado eficacia en el control de dolor neuropático y la
interrupción del sueño causado por el mismo. La dosis de inicio es 75 mg/día, hasta una dosis
diaria máxima de 600 mg.
6
El tramadol es un analgésico que actúa a nivel central y puede aliviar el dolor neuropático.

La cercana correlación entre la hiperglucemia y el desarrollo y severidad de la neuropatía
diabética, se evidencia por su prevalencia en los pacientes con escaso control glucémico.
La corrección de la glucemia se asocia a la mejoría en la percepción sensitiva.
Tener los niveles de glucemia controlados (incluyendo los picos posprandiales), el control de
las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, etc.), mantener hábitos
alimenticios adecuados y actividad física regulares ayudarán a inhibir y disminuir los síntomas,
prevenir y retrasar la progresión de la neuropatía diabética.
Manejo
Manejo de heridas en el pie diabético
Los fundamentos para el cierre de la herida aguda radican en un desbridamiento quirúrgico
adecuado e individualizar cada herida y cada paciente definiendo cual es la mejor alternativa
para llevar a cabo el cierre de la misma.
6
2b B
El primer orden a observar en una herida son los tejidos afectados, la vascularidad y la
presencia o ausencia de infección.
6

El periodo inicial para tratar la herida aguda es de 6 horas basado en estudios que
demuestran el tiempo de duplicación bacteriana y en los resultados clínicos, ya que disminuye
el riesgo de infección cuando se procede al desbridamiento.
6
2b B
Según el grado de contaminación, necrosis tisular y estructuras anatómicas afectadas, el
desbridamiento inicial, marca la diferencia entre el éxito y el fracaso del cierre de la herida y la
repercusión en las condiciones generales del paciente.
6
El lavado quirúrgico se realizará con soluciones bactericidas y/o bacteriostáticas, abundante
agua, así como desbridamiento de tejido necrótico, drenaje de colecciones purulentas y/o
realización de fasciotomías cuando haya evidencia clínica y radiológica de gas en tejidos
subyacentes.
6

Se recomienda la evaluación frecuente en intervalos de 1 a 4 semanas con las mediciones de
las heridas del pie diabético para monitorear la reducción del tamaño de la herida y el
progreso de la curación.
1
2b B

28
Manejo local de heridas infectadas
El desbridamiento es fundamental para la preparación quirúrgica del lecho de la herida antes
de su cierre. El desbridamiento hasta que el tejido sangre sirve como referencia en la mayoría
de las heridas. En ocasiones se precisan varios lavados quirúrgicos con desbridamiento de
tejido no viable para lograr el estado ideal de la herida para el cierre.
6
2b B
Colágena heteróloga con polímero inerte colagenolítico es eficaz en el tratamiento de heridas,
disminuye la fuerza tensil en el proceso de cicatrización.
6
Los apósitos hidrocoloides, colaboran en el control de la concentración de bacterias y ayudan
a disminuir el exudado de la herida.
6,13
No existe evidencia suficiente que evalúe la eficacia de apósitos con plata.
13
El cierre asistido al vacío (CAV), es eficaz en estadios avanzados del pie diabético, con un
alto índice de salvamento de las extremidades y una media de tratamiento de 8 semanas
permitiendo el manejo ambulatorio.
6
Los sistemas de presión negativa, irrigación, y de hidro-quirúrgico preparan las heridas para
lograr el cierre definitivo.
6, 33
Es importante individualizar en cada paciente y en cada herida, el tratamiento o la
combinación de varias opciones terapéuticas locales para lograr el cierre adecuado de la
herida.
6

Se recomienda limpiar las úlceras regularmente con solución salina, desbridar cuando sea
posible con el fin de eliminar los residuos de la superficie de la herida y cubrir con un vendaje
estéril inerte con el fin de controlar el exudado excesivo y mantener un ambiente cálido y
húmedo para promover la curación.
6,20
1b A
Se recomienda retirar el tejido necrótico y callo circundante, usando desbridamiento mecánico
con preferencia a otros métodos, teniendo en cuenta contraindicaciones relativas como la
isquemia severa.
6,20, 24
Se recomienda el desbridamiento de todo el tejido desvitalizado y material de callo
circundante de úlceras del pie diabético en intervalos de 1 a 4 semanas.
1,20
Se debe seleccionar apósitos principalmente sobre la base de control de exudado, comodidad
y costos.
1,6,13
No se recomienda utilizar apósitos antimicrobianos con el objetivo de mejorar la cicatrización
de heridas o la prevención de la infección secundaria.
6
La terapia de presión negativa tópica, puede ser considerada en heridas post-operatorias.
6,33
2b B
Se sugiere el uso de la terapia de heridas con presión negativa (TPN) para las heridas
crónicas del pie diabético que no demuestran la progresión de la curación esperada con
apósitos estándar o avanzado de heridas después de 4 a 8 semanas de tratamiento.
1,33
Asociación de la diabetes
La diabetes está asociada a la enfermedad arterial periférica, en relación a la falta de cierre de
las úlceras.
1
Evaluar la presión sistólica en las arterias mediante un esfigmomanómetro de 10 a 12cm
(adulto) a nivel de tobillo y con el apoyo de un doppler portátil, se mide la presión sistólica de
la arteria tibial posterior y/o de la arteria dorsal del pie, se compara con la presión de la arteria
braquial, índice tobillo brazo.
1
Se sugiere realizar el índice de brazo/tobillo a los pacientes con diabetes ≥ a 50 años de
edad.
1
En pacientes diabéticos por cada 1% de incremento de hemoglobina A1c, se incrementa 26%
el riesgo de presentar enfermedad arterial periférica.
34
Se sugiere un control glucémico adecuado para reducir la incidencia de úlceras del pie
diabético e infecciones, con el riesgo subsiguiente de amputación.
1
La cirugía del pie diabético, en ausencia de isquemia grave, está indicada para el manejo de

29
las úlceras y las deformidades asociadas. Dependiendo de la presencia o ausencia de
neuropatía, herida abierta o cerrada y presencia o ausencia de infección aguda.
6
Las intervenciones para el tratamiento quirúrgico del pie diabético son:
6,35
1. Electiva: tratamiento de deformidad dolorosa con neuropatía.
2. Profiláctica: reducir el riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida
abierta.
3. Curativa: para ayudar en la cicatrización de una herida abierta.
4. Emergente: para limitar la progresión de una infección aguda.
En cirugía emergente para limitar la progresión de una infección aguda, considerar los
comportamientos del pie los cuales en caso de que requiera descompresión con incisiones
quirúrgicas:
6
1. Piel
2. Medial
3. Superficial central
4. Central profundo
5. Lateral
6-9 Interóseo
10. Calcáneo
A partir de las úlceras necróticas digitales, la infección se expande a través de las vainas
tendinosas plantares – flexor propio del primer dedo y flexor común – y su evolución natural es
el absceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad del pie.
6,36
Medial: La incisión se realiza en el borde medial del pie, inicia en la base de la cabeza primer
metatarsiano y se extiende hasta el borde anterior de tibia previo al tendón de Aquiles; integra
compartimentos profundo central y calcáneo.
6
Lateral: La incisión se realizar en el borde lateral del pie, de la base de la cabeza quinto
metatarsiano se extiende hasta el peroné (fíbula), previo al tendón de Aquiles; integra los
compartimentos lateral y calcáneo, puede involucrarse el tendón extensor largo.
6
En la superficie dorsal del pie puede realizarse fasciotomías en el borde medial del segundo
metatarsiano y el borde lateral del cuarto metatarsiano prolongando proximalmente,
exponiendo el comportamiento interóseo.
La línea discontinua indica donde realizar la incisión para exponer la parte media y posterior
del pie.
6,37
En la zona plantar se encuentra la zona de mayor carga del pie desde la cabeza del segundo
metatarsiano hasta la zona del talón; expone todos los compartimientos del pie excepto el
dorsal; incide la fascia plantar.
6,37
Tratamiento quirúrgico
Estadificación de lesiones: Criterios para desbridamiento y/o fasciotomías
El médico clínico debe asesorarse por un cirujano para la evaluación de pacientes con
infección de pie diabético moderada o severa.
6
1a A
Se recomienda el tratamiento quirúrgico urgente de las infecciones del pie diabético ante la
presencia de gas en el tejido profundo, absceso o fascitis necrotizante.
6
Si se corrobora un problema isquémico involucrar al cirujano vascular para considerar
revascularización.
6
Los signos de una infección de extremidad que ponen en peligro la vida son:
6
 Evidencia de respuesta inflamatoria sistémica.
 Progresión rápida de la infección.
 Necrosis extensa o gangrena
 Crepitación en la exploración física y/o gas en las radiografías.
 Equimosis o petequias extensas.
 Dolor fuera de proporción con los hallazgos clínicos.

30
 Pérdida reciente de la función neurológica
 Isquemia crítica de la extremidad
 Perdida extensa de tejidos blandos
 Destrucción extensa de hueso
 Que no mejore la infección a pesar de tratamiento adecuado.
El desbridamiento del tejido necrótico constituye un elemento decisivo en el tratamiento de
úlcera infectada en el pie diabético.
6,13
2b B
Los tipos de desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico, mecánico y biológico han
demostrado ser más eficaz.
6,13
1a A
El desbridamiento quirúrgico puede realizarse con bisturí, tijeras curvas e hisopos; debe ser
profundo y extensa para remover todo el tejido necrótico e infectado.
6
2b B
El tratamiento quirúrgico es eficaz en el manejo de la infección de las úlceras de pie diabético,
siempre que se realice de forma correcta, agresiva y urgente. La única limitación de la cirugía
es la presencia de EAP, en cuyo caso prima resolver el componente isquémico antes de
plantear el abordaje quirúrgico. No obstante ambos proceso en ocasiones se practican de
forma simultánea.
26
Se ha demostrado que el abordaje quirúrgico agresivo y urgente favorece la evolución de los
pacientes y reduce las complicaciones a los que estos se exponen. Únicamente en casos de
celulitis superficial y ciertos tipos de osteomielitis el tratamiento quirúrgico puede ser obviado o
retrasado hasta valorar la evolución del paciente.
38,39
Las desbridaciones deben ser tan frecuentes como sea necesario, cuidando de no remover
tejido de granulación.
6
Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente más efectivos que la
gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético.
13,40,62
1a A
Si el proceso infeccioso del pie se diagnostica en forma temprana, es mejor diferir la cirugía,
para evitar deformación en el pie y cicatrices, esperando que el tratamiento médico delimite el
proceso infeccioso.

Revascularización para salvataje de miembro inferior
Examen vascular
Los pacientes con riesgo de pérdida de miembro por EAP debe someterse a un examen
vascular de sus síntomas para evaluar el deterioro de su caminata, la claudicación, dolor
isquémico en reposo, y / o la presencia de heridas que no cicatrizan.
41,69
1b C
Las personas con riesgo bajo de EAP de la extremidad debe someterse a un examen de
integral de impulsos y la inspección de los pies.
41,69
EAP de miembros inferiores
Se recomienda una revisión estándar de los síntomas (antecedentes de deterioro al caminar,
claudicación, dolor en reposo y la ausencia de cicatrización de heridas) en adultos de 50 años
o más quienes presentan factores de riesgo de aterosclerosis y mayores de 70 años o más
con o sin factores de riesgo.
41
Los pacientes con EAP de miembros inferiores asintomáticos deben ser examinados y
tomados las medidas del índice tobillo brazo (ITB) para que las medidas terapéuticas vayan
encaminadas a disminuir el riesgo de Infarto del Miocardio, stroke o muerte.
41
1b B
Se recomienda a los pacientes con EAP de miembros inferiores asintomática, dejar de fumar,
disminuir los niveles lipídicos, tratamiento de HTA y diabetes.
41
Se recomienda terapia antiplaquetaria en pacientes con EAP de miembros inferiores
asintomática para reducir el riesgo de eventos adversos cardiovasculares.
41
1b C

31
La medición del ITB en ejercicio puede ayudar en el diagnóstico de EAP de miembros
inferiores en individuos quienes poseen riesgo de EAP con ITB normal (0.9I a I.30 y no tienen
otra evidencia de aterosclerosis.
13,41,69
2a C
Claudicación
Se recomienda realizar un examen vascular minucioso, incluyendo el ITB, a los pacientes con
síntomas de CI (claudicación intermitente).
7,41
En pacientes con síntomas de CI el ITB debe ser medido después del ejercicio si este es
normal en reposo.
41,69
Los pacientes que presentan CI, para acceder a la terapia endovascular o quirúrgica, deben:
41
- Ser informados sobre el tratamiento con ejercicios supervisados y el uso de los
medicamentos
- Recibir la modificación de factores de riesgo integral y el tratamiento antiplaquetario.
- Tener una discapacidad significativa (no poder realizar el trabajo normal o con
deterioro grave de otras actividades importantes para el paciente)
- Tener una anatomía adecuada de lesión pasible de revascularización con bajo riesgo
y una alta probabilidad de éxito inicial ya largo plazo.
1b C
Isquemia crítica del miembro inferior
Los pacientes con isquemia crítica del miembro deben someterse a una evaluación y control
de los factores que incrementen el riesgo de amputación.
41
1b C
El nuevo sistema de clasificación Wifi, propuesto por la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS),
se basa en la gravedad de la enfermedad, no solamente en las características de la lesión
arterial. (Tabla 7)
64
3 C
La clasificación WiFi representa una síntesis de múltiples esquemas de clasificación
publicados previamente que fusiona los sistemas centrados en las úlceras del pie diabético y
modelos de isquemia puros. No está diseñada para orientar el tratamiento, su objetivo primario
es describir de forma más precisa la enfermedad, poder obtener resultados más exactos y
realizar comparaciones entre grupos de pacientes y posibles tratamientos.
64
La clasificación WIfI gradúa cada uno de los principales factores que intervienen en el
pronóstico de la extremidad:
64
W, wound-úlcera; I, ischemia-isquemia, foot infection-infección del pie; en una escala de 0 a 3.
Siendo 0 ninguno, 1 medio, 2 moderado y 3 severo.
Se recomienda a los pacientes con isquemia crítica del miembro en quienes se prevee una
reparación quirúrgica, someterse a evaluación de riesgo cardiovascular.
41
1b B
Los pacientes con antecedentes de isquemia crítica o que han sido sometidos a tratamiento,
deben ser evaluamos al menos dos veces por un especialista vascular.
41
1b C
Los pacientes con un riesgo de isquemia critica (ITB <0.4 con diabetes y EAP) deben
someterse a inspección periódica de los pies para detector signos objetivos de isquemia
critica.
41,69
1b B
Se debe examinar los pies de los pacientes deben ser examinados sus pies removiendo
medias y zapatos a intervalos regulares después de un tratamiento exitoso.
23
1b C
Los pacientes con isquemia crítica y con cuadros sugerentes de ateroembolización deben ser
descartados de enfermedad aneurismática abdominal, poplítea, femoral común, etc.
41
1b B
Los pacientes con riesgo o que han sido tratados por isquemia crítica deben recibir
instrucciones de auto-vigilancia para la potencial recurrencia.
41
1b C
Isquemia aguda de miembros
Los pacientes con isquemia aguda y una extremidad rescatable deben someterse a una
evaluación emergente que define el nivel anatómico de oclusión y que lleva a la
revascularización endovascular o quirúrgica.
41,69
1b B

32
No se recomienda una evaluación que defina la anatomía vascular o el realizar esfuerzos para
intentar revascularización, en aquellos pacientes con isquemia aguda de las extremidades y
una extremidad no viable.
41
2b B
Revascularización de la isquemia arterial aguda
La permeabilidad a largo plazo de los injertos infrainguinales deben ser evaluados en un
programa de vigilancia y debe incluir:
41,69
- Historia vascular
- ITB en reposo
- Examen físico
- Ecografía dúplex a intervalos regulares, si un conducto venoso se ha utilizado
- Realización de ITBs en ejercicio
- Otros estudios de imágenes arteriales a intervalos regulares.
2a B
Métodos de Diagnóstico
Índice tobillo/dedo-brazo, examen de presión segmentaria
Debe ser utilizado el ITB para establecer el diagnóstico de EAP en pacientes con sospecha de
la misma y que presenten uno o más de los siguientes síntomas:
41,69
- síntomas en las piernas en esfuerzo,
- heridas que no sanan,
- igual o mayor de 65 años o
- igual o mayor a 50 años con antecedentes de tabaquismo o diabetes.
1b B
Se recomienda medir el ITB en las dos piernas en todos los nuevos pacientes con EAP de
cualquier gravedad para confirmar el diagnóstico de EAP y establecer una línea de base.
41,69
El índice dedo-brazo del pie debe ser utilizado para establecer el diagnóstico de EAP en
pacientes con sospecha de EAP pero en quien la prueba de ITB no es fiable debido a vasos
no comprimibles (generalmente los pacientes con diabetes de larga data o edad avanzada).
41
Las medidas de presión segmentaria de la pierna son útiles para establecer el diagnóstico
EAP de miembros inferiores cuando se requiere la localización anatómica de la enfermedad
para crear un plan terapéutico.
41
Los resultados del ITB deben ser uniformemente reportados con:
41,69
- valores no compresibles definidos como superiores a 1,40;
- valores normales de 1,00 a 1,40;
- en el límite 0,91 a 0,99, y
- anormal 0,90 o menos.
Registro del volumen del pulso
Los registros del volumen de pulso son razonables para establecer el inicio de un diagnóstico
de EAP en la extremidad, evaluar la localización y la gravedad, y seguir el estado de la
extremidad inferior posterior a la revascularización.
41
2a B
Ultrasonido continuo Doppler
Las mediciones de flujo sanguíneo por ecografía Doppler de onda continua son útiles para
proporcionar una evaluación precisa de la ubicación EAP y la gravedad, permite realizar
seguimiento de la progresión de EAP, y proporciona seguimiento cuantitativo después de
procedimientos de revascularización.
13,69
1b B
Prueba de esfuerzo con y sin ITB
Test de ejercicio en cinta y caminata de 6 minutos
Un protocolo de ejercicio estandarizada (fijos o graduado) motorizado se debe utilizar para
determinar mediciones adecuadas de distancia máxima y de reproducibilidad de dolor.
41
1b B
Se recomiendan los test de ejercicio con medición ITB pre-ejercicio y postejercicio para
proporcionar datos de diagnóstico útiles en la diferenciación de la claudicación de origen
arterial y de claudicación no arterial ("pseudoclaudicación").
41

33
El test de ejercicio deben realizar los pacientes con claudicación que van a ser sometidos a un
entrenamiento (rehabilitación en EAP) para determinar la capacidad funcional, las limitaciones
y demostrar la seguridad del ejercicio.
41
Una prueba de marcha de 6 minutos puede ser razonable para proporcionar una evaluación
objetiva de la limitación funcional de claudicación y respuesta al tratamiento en personas de
edad avanzada u otros no susceptibles del test de ejercicio.
41
2b B
Ecografía Duplex
41
La ecografía dúplex de las extremidades es útil para diagnosticar, localizar anatómicamente y
el grado de estenosis de la EAP.
1a A
Se recomienda la ecografía dúplex para la vigilancia de rutina de los bypass con conducto
venoso femoral-poplítea o femoral-tibial-pedio. Vigilancia mínima con intervalos de
aproximadamente 3, 6, y 12 meses, y luego anualmente después de la colocación del injerto.
La ecografía duplex de las extremidades puede servir para seleccionar a los pacientes para la
intervención endovascular.
2a B
La ecografía duplex puede ser útil para seleccionar los pacientes para la derivación quirúrgica
y para seleccionar los sitios de anastomosis quirúrgica.
No se recomienda el uso de la ecografía dúplex para evaluar la permeabilidad a largo plazo de
transluminal percutánea angioplastia.
2b B
Angiotomografía computarizada (CTA)
41
La CTA de las extremidades puede diagnosticar la localización anatómica y la presencia de
estenosis significativa en los pacientes con EAP.
La CTA de las extremidades puede sustituir la angiografía por resonancia magnética (ARM)
para aquellos pacientes con contraindicaciones para ARM.
Arteriografía
41
Se recomienda la arteriografía para la evaluación de pacientes para la posible
revascularización.
1b B
Los antecedentes de reacción contraste debe documentarse antes de la realización de la
arteriografía de contraste y se debe administrar tratamiento profiláctico adecuado.
Para las intervenciones terapéuticas (percutánea o quirúrgica) en pacientes con EAP, se debe
obtener una evaluación anatómica completa arterial del territorio afectado incluyendo
imágenes de la lesión oclusiva, así como el flujo arterial y flujo de salida con la arteriografía o
una combinación de arteriografía y un estudio de imagen no invasivo.
Antes de realizar una arteriografía se debe realiza una historia clínica y exploración vascular
completa para optimizar las decisiones con respecto al sitio de acceso, así como para reducir
la dosis de contraste y el tipo de catéter.
1b C
Se sugiere realizar un cateterismo selectivo de la extremidad ya que puede reducir la dosis de
contraste, y mejorar la sensibilidad y la especificidad del procedimiento.
Ante una arteriografía de extremidad donde la lesión es moderada, se debe tomar gradientes
de presión transestenoticos y vistas anguladas para determinar la verdadera gravedad.
1b B
Los pacientes con insuficiencia renal basal deben recibir hidratación antes de someterse a la
angiografía de contraste, y considerar interconsulta con el área de nefrología o medicina
interna.
La evaluación clínica, examen físico y la medición de la función renal, se recomienda dentro
de 2 semanas después de la arteriografia de contraste para detectar la presencia de efectos
adversos diferidos, tales como ateroembolia, deterioro de la función renal o lesiones lugar de
acceso (por ejemplo, seudoaneurisma o fistula arteriovenosa fístula.
1b C
El tratamiento con N-acetilcisteína antes de la angiografía se sugiere para los pacientes con
insuficiencia renal basal (creatinina> 2,0 mg por dl).
2b B

34
Tratamiento
Reducción del riesgo cardiovascular
45,46
Hipolipemiantes
El tratamiento con un inhibidor de la glutaril coenzima hidroximetil-A reductasa (estatina) está
indicado para todos los pacientes con EAP para lograr un nivel de colesterol LDL menor de
100 mg/dl.
11
1b B
Fármacos antihipertensivos
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a hipertensos con diabetes, enfermedad
renal crónica y sin diabetes, para reducir el riesgo de infarto de miocardio, derrame cerebral,
cardíaca congestiva y muerte cardiovascular.
11,46
1a A
Terapia para pacientes diabéticos
Se debe realizar un cuidado de los pies apropiado, incluyendo el uso de calzado adecuado,
interconsulta con podología, inspección diaria del pie, limpieza de la piel, el uso de cremas
hidratantes tópicos; las lesiones en la piel y ulceraciones debe abordarse con urgencia en
todos los pacientes con diabetes y EAP.
13,42
1a A
Los pacientes con EAP deben emplear tratamiento para reducir la hemoglobina A1C, esta
reducción es eficaz para reducir las complicaciones microvasculares y potencialmente mejorar
los resultados cardiovasculares.
34
2a C
Dejar de fumar
Se recomienda solicitar información del consumo de tabaco en cada consulta a los pacientes
que son fumadores o ex fumadores.
13,41
1a A
Los pacientes con EAP deben ser asistidos con el asesoramiento y la elaboración de un plan
para dejar de fumar y/o derivación a un programa para dejar de fumar.
13,41
Antiplaquetarios y antitrombóticos
Se recomienda el tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular y la muerte vascular en pacientes con EAP aterosclerótica
sintomática, incluyendo aquellos con claudicación intermitente o isquemia critica antes
revascularización (endovascular o quirúrgico), o antes de una amputación de una extremidad
inferior isquemia.
43,44
1a A
Se recomienda el ácido acetil salicílico en dosis de 75 a 325mg/día, como terapia
antiplaquetaria eficaz para reducir el riesgo de MI, accidente cerebrovascular o muerte
vascular en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, incluyendo pacientes con
claudicación intermitente o isquemia crítica, antes de una revascularización de la extremidad
(endovascular o quirúrgico) o antes de una amputación.
43.44,69
1b B
Se recomienda el uso de clopidogrel en dosis de 75mg/día como tratamiento alternativo a la
terapia antiplaquetaria con ácido acetil salicílico para reducir el riesgo de IM, ictus isquémico o
muerte vascular en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, incluyendo pacientes con
claudicación intermitente o isquemia crítica, antes de una revascularización de la extremidad
(endovascular o quirúrgico), o antes de una amputación.
43,44,69
La combinación de ácido acetil salicílico y clopidogrel puede ser considerada para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares en individuos con EAP aterosclerótica sintomática, se
incluyen pacientes con:
43,44
- claudicación intermitente o isquemia crítica,
- antes de una revascularización de la extremidad (endovascular o quirúrgico) o
- antes de una amputación sin mayor riesgo de hemorragia, pero con alto riesgo
cardiovascular.
2b B

35
Claudicación
45,46
El ejercicio y la extremidad inferior Rehabilitación EAP
Se recomienda un programa de entrenamiento de ejercicio supervisado como una modalidad
de tratamiento inicial para pacientes con claudicación intermitente, con el objetivo de mejorar
el tiempo total de marcha y el tiempo de marcha libre de dolor del paciente.
41,69
1a A
Ejercicio supervisado debe realizarse con un mínimo de 30 a 45 minutos, en sesiones de por
lo menos 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas.
En pacientes con claudicación, se recomienda iniciar con un programa de ejercicios
supervisados para mejorar el estado funcional, la calidad de vida y reducir los síntomas de las
piernas.
69
1a A
Los programas de ejercicios podrían ser considerados como una opción de tratamiento para la
claudicación antes de la posible revascularización.
69
1a B
Tratamiento farmacológico para la claudicación
Se recomienda el uso de cilostazol en dosis de 100mg vía oral 2 veces al día, está indicado en
pacientes con EAP y claudicación intermitente (en ausencia de Insuficiencia Cardiaca) como
una terapia eficaz para mejorar los síntomas y aumentar la distancia al caminar.
41,45,46
1a A
Tratamiento endovascular para la claudicación
41,45,46,65-67,69
Los procedimientos endovasculares están indicados para las personas con una incapacidad
profesional o estilo de vida limitada, debido a la claudicación intermitente. El tratamiento
endovascular debe ser indicado únicamente en claudicación invalidante Rutherford 4, en otros
estadíos de claudicación se recomeinda tratamiento farmacológico y un programa de ejercicios
supervisados para salvamiento de la extremidad.
Se recomienda la intervención endovascular como la técnica de revascularización de elección
para pacientes con anatomía favorable en los centros que dispongan de material y equipo
médico especializado en esta terapéutica.
1b B
Los resultados con uso de balones medicados y stents farmacológicos tienen mayor resultado
de permeabilidad a largo plazo y tasa de éxito primario mayor que el balón convencional en
lesiones femoropopliteas TASC A, B, C, D.
66
2b B
No se recomienda la intervención endovascular si no existe gradiente de presión significativa a
través de una estenosis a pesar del aumento de flujo con vasodilatadores.
3 C
El stenting primario en arteria femoral superficial y poplítea en lesiones TASC A y B pueden
ser efectivas en el tratamiento endovascular. Las lesiones tipo C y D tienen menos eficacia
significativa.
66
2b B
No se recomienda la intervención endovascular como terapia preventiva en un paciente
asintomático con EAP de miembros inferiores.
3 C
Cirugía para la claudicación
41,45,46,69
Se recomienda la cirugía en pacientes con síntomas de claudicación que tienen una
significativa discapacidad profesional o posee un estilo de vida limitado que no responden al
ejercicio o la farmacoterapia, y que tienen una mejoría de los síntomas.
1b B
Debido la presencia de aterosclerosis grave, la enfermedad oclusiva se asocia con resultados
menos duraderos en pacientes menores de 50 años de edad.
2b B
No se recomienda la intervención quirúrgica para prevenir la progresión a la isquemia de las
extremidades en pacientes con claudicación intermitente.
3 B
Evaluación preoperatoria
La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatoria debe realizarse en aquellos pacientes
con EAP en los que se ha planificado un procedimiento para revascularización.
1b B

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