Tópicos de la Medicina basada en Evidencia relacionada con la Anestesia y fallos en la implementación en la practica clinica

1. DE LA EVIDENCIA A LA
PRÁCTICA CLÍNICA
¿QUÉ FALLA?
Dr Luis Quecedo
HU Princesa Madrid

2. Evidencia
Científica
Evidencia Pacientes
Experiencia
MBE
Experiencia
Clínica
Valores y
preferencias
Pacientes
Medicina Basada en la Autoridad Práctica Basada en Evidencias
Contexto social, cultural y económico

3. HACER CORRECTAMENTE LAS COSAS CORRECTAS
McGlynn, et al: The quality of health care delivered to adults in the United
States. NEJM 2003; 348: 2635-264 .
SOLO EL 54,9% DE LA ATENCIÓN ESTA CIENTIFICAMENTE INDICADA

5. IDENTIFICAR UN PROBLEMA
ADQUIRIR LA MEJOR EVIDENCIA
EVALUAR LA EVIDENCIA
APLICAR LA EVIDENCIA
ANALIZAR RESULTADOS
1
2
3
4
5
PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA
5 PASOS

6. No Concordancia de las RS con Megatrials del 35%
Valor Predictivo positivo del 68%
Los Ensayos Clínicos de gran tamaño muestral y las Revisiones
sistematizadas
Constituyen la materia prima de las Guías de Práctica Clínica
1997
¿CUAL ES LA MEJOR EVIDENCIA?

7. RCT eficacia (validez interna)
RWE efectividad (validez externa)

8. Medline
RCT 730.447
RCT Pragmáticos 554

9. Periodo 1986 -2015
266,786 RS
58,611 Meta
Revisiones y Meta análisis son el tipo de publicación con mayor crecimiento
2,728% frente al 153% del resto
China 34%
USA 9%

10. Motivos para publicar Revisiones sistematizadas
• Requieren Escasos recursos financieros
• Elevado nivel de evidencia
• Se accede a revistas prestigiosas
• Son citadas con frecuencia
3%
20%
27%
17%
13%
20%
correctos y utiles no publicados redundantes
correctos no utiles incorrectos necesitan correción

11. Eco Guiada
Videolaringoscopia
SO2 COOXIMETRIA
Catéteres bloqueo
continuo domiciliario
Sistemas de infusión
Gasto cardiaco continuo
BIS
Cateteres impregnados
Calentadores
Tecnologías Pendientes de Evaluación
DE USO HABITUAL

12. Guidelines
181
31/ 11 consensos
446
Meta análisis
76
6(7)
494
Revisiones
Sistematizadas
547
11(67)
4421
ANESTESIOLOGIA
REDAR
CUIDADOS
INTENSIVOS
Base de Datos: Ovid(Medline)
Tags: guidelines, systematic reviews, meta-analysis
Estado de Situación
NO ES IMPORTANTE EL NUMERO SINO LA CALIDAD, UTILIDAD Y SU DIFUSIÓN

13. DE
GUIDELINES
EVALUACIONES
ECONOMICAS
REVISIONES
SISTEMATICAS
VIAS CLINICAS
PRODUCTOS
MBE
TRANSLACIÓNEVIDENCIA
PRÁCTICA
CLINICA
DE LA INVESTIGACIÓN BASICA A PRODUCTOS ESTRUCTURADOS
16.000.000 citas en MEDLINE
KNOWLEGDE TO ACTION

14. Knowledge Translation: como cerrar el GAB
De la EVIDENCIA a la PRACTICA CLINICA
Gap
Implementation
Conocimiento
Científico
Práctica Clínica
Progreso
Tiempo
Lo que sabemos
Lo que hacemos

15. Knowledge Translational Application
(Ciclo de Acción)
1 • Identificación de un problema
2 • Medida de la Magnitud y Determinar la Raiz de la Causa
3 • Formar un equipo de Expertos
4 • Localizar, Analizar y Generar la Evidencia (guidelines)
5 • Analizar barreras y facilitadores para implementación.
6 • Seleccionar e implementar intervenciones
7 • Adaptar al contexto local (cultural, social y económico)
8 • Monitorizar : Procesos & Resultados

16. INTERVENCIONES CON POCO O NINGÚN EFECTO
• Materiales educativos ( practice guidelines impresas,
materiales audiovisuales y publicaciones electrónicas )
• Sesiones educativas y conferencias
PIRAMIDE DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIONES
DE VARIABLE EFECTIVIDAD
• Audit y feedback
• Líderes de opinión locales
• Consensos locales
•Actividades con pacientes
INTERVENCIONES
CONSISTENTEMENTE EFECTIVAS
•Visitas de divulgacion educativa
•Reminders (manuales o
electronicos)
•Intervenciones multifacetarias*
•Reuniones interativas educativas
(talleres)
•Incentivos financieros
* (combination que incluye dos o más de los siguientos: audit and feedback, reminders, consensos locales, ……. )
FACILITADORES

17. • Clinical practice guidelines y RS
• protocolos
• checklists
• vías clínicas
•Ayudas cognitivas
•Focus groups
• sesiones y visitas educativas
• reminders
• audit and feedback, debriefing
• sistemas computerizados de ayuda
a la toma de decisiones
HERRAMIENTAS PARA LA DIFUSIÓN Y ADOPCIÓN LA MBE
TIPOS DE INTERVENCIÓN

18. COMPLIANCIA SPAIN INTERNACIONAL
RESUCITACION BUNDLES 5,3- 10% 10,9-21,5%
SEPSIS MANAGEMENT 10,9- 15.7% 18,4-25,5%

19. BARRERAS A LA IMPLEMENTACIÓN
293
BARRERAS

20. • ESCASEZ DE TIEMPO DISPONIBLE
• DIFICULTADES DE ACCESO ELECTRONICO
• EDUCATIVAS
• DESTREZAS EN LA LOCALIZACIÓN
• EVALUACION E INTERPRETACIÓN CRITICA
• LITERATURA RELEVANTE Y SOBRECARGA DE INFORMACION
• HAY DEMASIADAS GPC Y DEMASIADO LARGAS
• PERDIDA DE CONFIANZA
• POCA CLARIDAD Y GRAN EXTENSION
• AUSENCIA EN EL RIGOR METODOLÓGICO
• INDEPENDENCIA EDITORIAL
• CONTEXTO SOCIAL, ECONÓMICO O CULTURAL
• ACTITUDES INDIVIDUALES (inercia, burn out,….)
Closs & lewin, 1998. Br J of Therapy & Rehab
BARRERAS

21. CLARIDAD
ALCANCE Y OBJETIVOS
RIGOR EN LA ELABORACION
INDEPENDENCIA EDITORIAL
APLICABILIDAD
69%
62%
51%
39%
19%
PARTICIPACION IMPLICADOS 32%
El 25% de la GPC pueden recomendarse
37.5% pueden recomendarse con
modificaciones
37,5% no pueden recomendarse
Solo el 36% se basan en evidencias de elevada
calidad
Evaluación de la calidad de las GPC

23. GPC basadas en la opinión de Expertos
GPC basadas en el Consenso
GPC basadas en la Evidencia
Calidad
+
CALIDAD METODOLÓGICA

24. PERDIDA DE CONFIANZA
INDEPENDENCIA EDITORIAL

25. INDEPENDENCIA EDITORIAL

26. 2004
Disease Mongering ?
TEMPORALIDAD e INCONGRUENCIAS DE RESULTADOS

27. The results of the PROWESS SHOCK trial (1,696
patients) were released in late 2011, showing no benefit of
rhAPC in patients with septic shock (mortality 26.4 % for
188 rhAPC, 24.2 % placebo) with a relative risk of 1.09
and a P value of 0.31 [231]. The drug was withdrawn from
the market and is no longer available, negating any need
for an SSC recommendation regarding its use.
Conclusiones de los autores
Con la actualización de la revisión no se encontraron
pruebas que sugieran que la PCA pueda utilizarse para el
tratamiento de pacientes con sepsis grave o shock
séptico. Además, la PCA parece asociarse a un mayor
riesgo de hemorragia. A menos que se obtengan más
pruebas de un efecto del tratamiento mediante ECA
adicionales, los diseñadores de políticas, los médicos y
los investigadores no deben promover el uso de la PCA.
2007
TEMPORALIDAD e INCONGRUENCIAS

28. Conclusión
The evidence supporting the clinical and economic attractiveness of
drotrecogin alfa is not conclusive and further research appears to
be indicated.
Cost-effectiveness of drotrecogin alfa is uncertain (< 59%
probability that incremental cost-effectiveness ratio (ICER) life year
gained (LYG) ≤ $50,000/LYG) when applied to all patients with
severe sepsis.
Simulation results indicate that where the NHS is
willing to pay £20,000 per QALY, drotrecogin al fa
(activated) is a cost-effective use of resources in
98.7% of cases.
EL RESULTADO DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DEPENDEN DE
LA EFICACIA/EFECTIVIDAD
EL NIVEL ECONOMICO DEL PAIS (UMBRAL)
PREMISAS O ASUNCIONES AL IMPUTAR LOS COSTES
Contexto Social, Cultural y Económico

29. Videolaryngoscopes offer an improved view compared with
conventional direct laryngoscopy and are now the first choice
or default device for some anaesthetists.
The Difficult Airway Society's 2015 guidelines recommend that
videolaryngoscopes should be immediately available at all
times and that all anaesthetists should be trained and skilled in
their use.
Authors’ conclusions
Videolaryngoscopes may reduce the number of failed
intubations, particularly among patients presenting with a
difficult airway. They improve the glottic view and may
reduce laryngeal/airway trauma. Currently, no evidence
indicates that use of a VLS reduces the number of
intubation attempts or the incidence of hypoxia or
respiratory complications, and no evidence indicates that
use of a VLS affects time required for intubation.
2016
DIFERENTES RESULTADOS SEGÚN EL RIGOR METODOLOGICO
POSIBLES FALLOS EN EL RIGOR METODOLOGICO

30. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
Human albumin administration in critically ill
patients: systematic review of randomised
controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
El incremento global del Riesgo de
Muerte al recibir
albúmina vs cristaloides
fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01
Estudios de pobre calidad que impiden estimar los
riesgos/beneficios de la utilización de HES en
pacientes críticos
Sugiere menos mortalidad con
albumina que con cristaloides o
almidón.
SOBRESATURACION Y PERSISTENCIA DE LA INCERTIDUMBRE

31. 12 Abril 2017

32. 33
Revisiones Sistemáticas
con metaanalisis RCT Explicativos
Gelatinas 40
HES 55
ALB 43
2
Análisis Coste
efectividad y Utilidad
1
Network metaanalisis
1
RCT Pragmáticos
Evidencias
Científicas
Coloides

33. ENFERMEDADES INVENTADAS o
EXAGERADAS DISEASE
MONGERING
SOLO HAY 554 ENSAYOS CLINICOS PRAGMÁTICOS
EL 25% DE LOS RCT NO TERMINAN61% DE LOS RCT ESTAN REGISTRADOS
28% DE LAS REVISTAS EXIGEN ESTAR REGISTRADOS
DE 730.447 RCT DISPONIBLES SOLO 18.321 FUERON PUBLICADAS EN LAS BIG 5
LA MAYORIA DE LAS CITAS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS SON DE OTRA PROCEDENCIA

34. ¿QUIEN DECIDE LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN?
¿SOBRE QUÉ SE PUBLICA?

35. 30 estudios 2364 pctes 0,54(0,45-0,88)
¿Casualidad estadística o nuevo frente de investigación?

36. NO PODEMOS PERDER
•la confianza en la investigación y el
método científico
• la confianza en las revistas científicas
• la confianza en los líderes académicos
y científicos
•la confianza en los médicos clínicos.
¿Qué podemos hacer?
1) Deberíamos reconocer primero que
existen problemas y aprender de los
errores
2) La investigación debería centrarse en lo
que no sabemos y es útil
3) Deberíamos ser exigentes con los
conflictos de interés
4) Deberíamos fomentar el escepticismo
intelectual y crítico
5) Mejorar la calidad de las GPC y RS
6) Fomentar Intervenciones multifacetas
para implementar y difundir las GPC