Sesión sobre la Fiebre Q

1. NEUMONÍA
POR
FIEBRE Q
Arantza Artola Lopez
R4 MFyC CS Alza

2. Varón de 36 años
No enfermedades de interés
No tratamiento habitual
Motivo de consulta:
Síndrome febril con malestar y escalofríos de 24 h de
evolución. Su pareja también con malestar pero sin fiebre.
Antecedentes de exposición a ganado bovino en Navarra.
Exploración:
AP: crepitantes en base izquierda
Sospecha de neumonía  Rx tórax PA-lat

3. RX TORAX PA / LATERAL:
Imagen de pequeña condensación lobar basal izda.
PLAN:
Levofloxacino + Analítica + Control en 72h

4. Control a las 72h
Menos fiebre, astenia y sudoración.
Exploración: Sat O2 99 %. AP crepitantes en base izda
Analítica:
Biokimika orokorra/Bioquímica general
• Srm-Pla-Kreatinina/Creatinina 0.93 mg/dL [ .70 - 1.20 ]
• Filtrado glomerular estimado 92 mL/min/1.73 m² MDRD-4
• Srm-Glukosa/Glucosa 78 mg/dL [ 70 - 110 ]
• Srm-Uratoa/Urato 3.8 mg/dL [ 3.4 - 7 ]
• Srm-Kolesterola/Colesterol 145 mg/dL [ 120 - 220 ]
• Srm-HDL Kolesterola/HDL Colesterol 44 mg/dL [ 30 - 100 ]
• Srm-Trigliceridos 93 mg/dL [ 40 - 160 ]
• Srm-LDL Kolesterola/LDL Colesterol 82.4 mg/dL [ 60 - 190 ]
• Entzimak/Enzimas
• Srm-Gamma-GT 12 U/L [ 10 - 71 ]
• Srm-AST/GOT 31 U/L [ 0 - 37 ]
• Srm-Pla-ALT/GPT 30 U/L [ 0 - 41 ]
• Srm-PCR * 103.5 mg/L [ 0 - 5 ]

5. HEMATOLOGIA-MORFOLOGIA
• Hemograma odolean/Hemograma en sangre
• Globulu gorriak/Hematies 5.080 *10e6/μL [ 4.3 - 5.6 ] Hemoglobina 15.3 g/dL [ 13 - 17 ]
• Hematokrito/Hematocrito 45 % [ 40 - 50 ] VCM 88.6 fL [ 80 - 97 ]
• HCM 30.1 pg [ 27 - 33 ] CHCM 34 g/dL [ 32 - 36 ]
• RDW 13.2 %C.V. [ 11.5 - 15.6 ]
• Plaketak/Plaquetas * 122 *10e3/μL [ 140 - 400 ]
• Leukozitoak/Leucocitos 8.23 *10e3/μL [ 3.8 - 10 ]
Formula odolean/Fórmula en sangre
• Neutrofiloak/Neutrófilos * 85 % [ 40 - 75 ] Neutrofiloak/Neutrófilos 7 *10e3/μL [ 1.6 - 7.5 ]
• Linfozitoak/Linfocitos * 9.5 % [ 19 - 48 ] Linfozitoak/Linfocitos * 0.78 *10e3/μL [ 0.9 - 3.5 ]
• Monozitoak/Monocitos 5.20 % [ 3.5 - 12 ] Monozitoak/Monocitos 0.43 *10e3/μL [ 0.2 - 0.9 ]
• Eosinofiloak/Eosinófilos * 0.000 % [ 0.5 - 7 ] Eosinofiloak/Eosinófilos * 0.00 *10e3/μL [ 0.02
- 0.6 ]
• Basofiloak/Basófilos 0.200 % [ 0 - 1.5 ] Basofiloak/Basófilos 0.02 *10e3/μL [ 0 - 0.2 ]
• Granulocitos inmad. 0.10 % [ 0 - 0.5 ] Granulocitos inmad. 0.01 *10e3/μL [ 0 - 0.03 ]
• Granulocitos inmad. : Valores normales en embarazadas: 0,1-2,1 %
• Granulocitos inmaduros incluye metamielocitos, mielocitos y promielocitos. Cifras > 2%
indican desviación izquierda
• (infección, tto. con G-CSF, hemopatía...)
• -
• Eritroblastos 0.0 % [ 0 - 0 ] Eritroblastos 0.000 *10e3/μL [ 0 - 0 ]
• San-V.S.G.1ª hora 12 m.m/hora [ 0 - 20 ]

6. MIKROBIOLOGIA/MICROBIOLOGÍA
Serol inf bacterianas (suero)
• Coxiella burnetti IgG II fasea NEGATIVO
• Legionella IgG NEGATIVO
• Mycopl.pneumoniae Ac (MAG) NEGATIVO
• Chlamydophila pneumoniae IgG NEGATIVO
• Chlam. psittaci IgG (IFI) NEGATIVO
Remitan nueva muestra transcurridas 2-3 semanas desde esta
extracción.

7. Control a los 10 días:
Último día de ATB. Mucho mejor. Sólo persiste algo de astenia.
Afebril. No tos, no disnea.
Exploración:
SatO2: 100% FC 61
AP: normal
 Analítica

8. Al mes:
• Llaman de sanidad: Fiebre Q +
Analítica:
BIOKIMIKA-PROTEINAK/BIOQUÍMICA-PROTEÍNAS
• Srm-PCR 2.4 mg/L [ 0 - 5 ]
HEMATOLOGIA-MORFOLOGIA
Hemograma odolean/Hemograma en sangre
• Globulu gorriak/Hematies 5.180 *10e6/μL [ 4.3 - 5.6 ] Hemoglobina 15.3 g/dL [ 13 - 17 ]
• Hematokrito/Hematocrito 47.3 % [ 40 - 50 ] VCM 91.3 fL [ 80 - 97 ]
• HCM 29.5 pg [ 27 - 33 ] CHCM 32.3 g/dL [ 32 - 36 ]
• RDW 13.9 %C.V. [ 11.5 - 15.6 ] Plaketak/Plaquetas 286 *10e3/μL [ 140 - 400 ]
• Leukozitoak/Leucocitos 8.25 *10e3/μL [ 3.8 - 10 ]
Formula odolean/Fórmula en sangre
• Neutrofiloak/Neutrófilos 52.2 % [ 40 - 75 ] Neutrofiloak/Neutrófilos 4.31 *10e3/μL [ 1.6 - 7.5 ]
• Linfozitoak/Linfocitos 36 % [ 19 - 48 ] Linfozitoak/Linfocitos 2.97 *10e3/μL [ 0.9 - 3.5 ]
• Monozitoak/Monocitos 9.70 % [ 3.5 - 12 ] Monozitoak/Monocitos 0.80 *10e3/μL [ 0.2 - 0.9 ]
• Eosinofiloak/Eosinófilos 1 % [ 0.5 - 7 ] Eosinofiloak/Eosinófilos 0.08 *10e3/μL [ 0.02 - 0.6 ]
• Basofiloak/Basófilos 0.700 % [ 0 - 1.5 ] Basofiloak/Basófilos 0.06 *10e3/μL [ 0 - 0.2 ]
• Granulocitos inmad. 0.40 % [ 0 - 0.5 ] Granulocitos inmad. 0.03 *10e3/μL [ 0 - 0.03 ]

9. Serol inf bacterianas (suero)
• Coxiella burnetti IgG II fasea 1/256
• Coxiella burnetti IgM II fasea >1/1024
Resultado sugestivo de infección reciente por Coxiella
burnetti.
• Legionella IgG NEGATIVO
• Mycopl.pneumoniae Ac (MAG) NEGATIVO
• Chlamydophila pneumoniae IgG NEGATIVO
• Chlam. psittaci IgG (IFI) NEGATIVO

10. Control al mes:
• Asintomático.
• Su historia epidemiológica es clara: existe una fábrica de
corderos a menos de 300m de su casa en Navarra

11. FIEBRE Q

12. • Zoonosis producida por Coxiella Burnetii.
• Dos formas antigénicas:
– Fase I: muy contagiosa.
– Fase II: no contagiosa.
• Distribución mundial.
• Reservorios: granjas de animales (vacas, cabras, ovejas). También
mamíferos, aves, artropodos
• Vía de transmisión: inhalación de aerosoles contaminados. Se excreta
en la orina, heces y leche de animales infectados. Otras: tracto
digestivo, percutánea, tranfusión, transplacentaria
• Incidencia: aumenta con la edad. Hombres > mujeres. Primavera y
verano > otoño e invierno.

13. CLÍNICA
Gran variabilidad (asintomática, infección aguda/crónica).
Infección aguda: periodo de incubación 20 días.
– Sd pseudogripal: manifestación más común. Comienzo brusco.
Fiebre elevada, cefalea, mialgias..
– Neumonía: fiebre, tos no productiva. Rx torax: inespecífica.
Sintomas pueden durar de 10 a 90 días.
– Hepatitis: asintomática, hepatitis infecciosa (hepatomegalia),
fiebre prolongada de origen desconocido (con granulomas en la
biopsia hepatica). Elevación de transaminasas.
– Endocarditis: complicación autoinmune de la infección
temprana asociado a síndrome antifosfolipido
– Otras: cutánea (rash), cardíaca (pericarditis, miocarditis),
neurológica (meningitis, encefalitis).
Laboratorio: inespecífico

14. Infección persistente (1-5% de infecciones por C Burnetii):
más frecuente en embarazadas, inmunodeprimidos,
enfermedad valvular/vascular, protesis articulares.
– Endocarditis: la más común. Válvulas aortica y mitral.
Hemocultivos: negativos. Clínica: fiebre, IC, disfunción valvular,
sd constitucional…
– Infección vascular: en lesiones preexistentes (aneurismas,
protesis). Clínica: inespecífica.
– Osteoarticular: osteomielitis, osteoartritis.
– Otras: derrame pleural, fibrosis pulmonar intersticial,
psuodotumor pulmonar, fibrosis y cirrosis hepatica, lymphoma-
like presentations, amiloidosis, mioglobulinemia
Embarazadas: Clínica similar. > riesgo de fiebre Q crónica.
Complicaciones: aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina,
parto prematuro o retraso en el crecimiento intrauterino.

15. Diagnóstico
• Difícil. Clínica inespecífica.
• Sospecha:
– Contacto con animales de granja
– Vivir en la dirección del viento de granjas, estiércol, paja o
polvo.
– Vivir o viajar en zona endémica
– Trabajar en un laboratorio con C burnetii.
– Trabajar en mataderos

16. • Serología (IFI): de elección
Seroconversión: 1-2 semanas tras el comienzo de los síntomas.
Niveles máximos de AC: 4-8º semanas. Por ello no es una
prueba útil en las primeras semanas de la enfermedad.
-Infección aguda: IgG>200 y IgM>50, contra anticuerpos en fase II
-Infección crónica: IgG ≥1:800 en fase I. Se requieren otras pruebas
complementarias para confirmar el diagnostico.
• Otras:
-PCR: si sospecha de infección pero serología negativa o niveles
bajos de Acs.
-Cultivo: no crece en hemocultivos convencionales
-Radiografía

17. Tratamiento
Fiebre Q aguda:
• Elección: Doxiciclina (100 mg/12h) 14 días
• Alérgicos: Quinolonas
• Embarazadas: cotrimoxazol/12h hasta el 8º mes de gestación.
(+acido fólico en 1º trimestre)
• Niños:
– >8a o <8a con enfermedad grave: doxiciclina
• ≤45 kg: 2.2 mg/kg cada 12h. Dosis máxima 200mg/d
• >45 kg: 100 mg cada 12h
– <8a con enfermedad leve o alérgicos a doxiciclina: cotrimoxazol (8 -12 mg/kg/d, dividida en una dosis cada
12h)
– Alergia/intolerancia a doxiciclina o cotrimoxazol: macrolidos (claritromicina o azitromicina)
Pronostico: bueno. Curación incluso sin tto.
Fiebre Q crónica:
• Doxiciclina (100mg/12h) + hidroxicloroquina (200mg/8h) 18-24
meses
• Alternativa: Doxiciclina (100mg/12h) + rifampicina (300mg/24h)
• Cirugía de sustitución valvular, desbridamiento quirúrgico..

18. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (infac 2016)
ETIOLOGÍA:
• Streptococcus pneumoniae (neumococo).
• Mycoplasma pneumoniae (jovenes).
• Haemophilus influenzae (>65años, comorbilidades)
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis + exploración física + Rx tórax en dos proyecciones
• Pulsioximetría. Si SatO2<92%: derivación hospitalaria
• No estudios serológicos ni pruebas microbiológicas

19. GRAVEDAD
Derivación al hospital:
• Puntuación en la escala CRB65 ≥1
• Alteración importante en la Rx de tórax
• Descompensación de la enfermedad de base
• Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
• Inmunodepresión
• Saturación de oxígeno <92%

20. TRATAMIENTO
Rx de control (>6 semanas): clínica persistente, fumadores, edad avanzada y/o con
factores de riesgo de cáncer de pulmón

21. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN NIÑOS
ETIOLOGÍA:
• Virus (<3 años)
• S. pneumoniae (primera causa de neumonía bacteriana en
infancia).
• H. Influenzae tipo b (no vacunados)
• Mycoplasma pneumoniae (causa más frecuente de neumonía
atípica).
• Coinfección viral (<3 años. Neumonías graves)
• Coinfección viral-bacteriana (45% de NAC. VRS-neumococo)
DIAGNOSTICO
• Clínica + Rx tórax 1 proyección (no de rutina)

22. GRAVEDAD
• Grado de alerta
• Dificultad para alimentarse
• Compromiso respiratorio
• Saturación de oxígeno (≤92-93%)

23. TRATAMIENTO

24. PREVENCIÓN
Vacunación (neumococo, gripe) + stop tabaco (disminuye a la mitad el riesgo
de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo)

25. BIBLIOGRAFÍA
• UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of Q fever. Didier Raoult,
MD, PhD
• UpToDate: Microbiology and epidemiology of Q fever. Didier Raoult, MD,
PhD
• UpToDate: Treatment and prevention of Q fever. Didier Raoult, MD, PhD
• Fisterra: Fiebre Q
• INFAC: Neumonía adquirida en la comunidad (2016)