En efermerdades cronicas: DIABETES MELLITUS

1. R.S.L. SOBRE EL
USO DE LA TELEMEDICINA EN
EL SEGUIMIENTO DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
DIABETES MELLITUS.
SERGIO MÁRQUEZ PELÁEZ. AETSA.
RAFAEL CANTO NEGUILLO. EPES.
Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía, AETSA.
Sevilla. 14 de Junio de 2007
AETSA

2. 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES Y TELEMEDICINA, ANTECEDENTES Y
ESTADO ACTUAL DEL TEMA.
2. OBJETIVOS.
3. METODOLOGÍA.
3.1. Pregunta de investigación.
3.2. Criterios de inclusión.
a) Tipo de participantes.
b) Tipo de intervención.
c) Tipo de resultado a medir.
d) Tipo de estudio.
3.3. Criterios de exclusión.
3.4 Fuentes de información.
3.5 Estrategia de búsqueda.
3.6. Selección de artículos.
3.7. Evaluación crítica.
3.8. Elaboración de base de datos documental.
3.9. Conflicto de intereses.
4. RESULTADOS.
4.1. Resultados de la búsqueda.
4.2. Resumen cuantitativo.
4.3. Síntesis de la evidencia.
5. CONCLUSIONES.
6. RECOMENDACIONES.
7. DISCUSIÓN.
AETSA

3. 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES
Y TELEMEDICINA
DIABETES MELLITUS. Afección crónica no
transmisible, constituye la alteración metabólica
grave más común en la población. Es un síndrome
caracterizado por un déficit absoluto o relativo de
insulina, cuyo resultado es la presencia de
hiperglucemia, alteraciones lipídicas y glicación
de proteínas.
Complicaciones microvasculares (oculares, renales y
nerviosas) y macrovasculares.
Importancia: 5% población; 2,6% muertes. Tasa
mortalidad 24,1 por 100.000. Patrón geográfico.
Eficacia: Médico-organización-paciente.
AETSA

4. 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES
Y TELEMEDICINA
TELEMEDICINA: etimológicamente significa
“medicina a distancia”.
(OMS) “El suministro de servicios de atención sanitaria,
en los que la distancia constituye un factor crítico,
por profesionales que apelan a tecnologías de la
información y comunicación con objeto de
intercambiar datos para hacer diagnósticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y
heridas, así como para la formación permanente
de los profesionales de atención de salud y en
actividades de investigación y de evaluación, con
el fin de mejorar la salud de las personas y de las
comunidades en que viven"
AETSA

5. DIABETES Y TELEMEDICINA
El término telemedicina quizá queda limitado y
algunos autores nos sugieren hablar de eSalud
(e-Health): visión global de la salud no sólo
entendida como cuidados médicos, incluye
educación para la salud, gestión de servicios,
formación, etc.
Los orígenes de la Telemedicina, ¿novedoso?
Las nuevas tecnologías, cada vez más usadas
permiten contribuir a las enfermedades crónicas
en los siguientes aspectos:
AETSA

6. DIABETES Y TELEMEDICINA
Contribuciones:
1) La teleconsulta (videoconferencia y transmisión
de imágenes en tiempo real). Telepsiquiatría.
2) Transmisión de datos, telemonitorización en
tiempo real o en modalidad “store and
fordward” o almacenamiento y envío de
información). TeleEKG, Telediabetes.
3) Obtención, almacenamiento y transmisión de
IMÁGENES. Rx, dermatología, oftalmología.
4) Educación del paciente, fomento del
autocuidado, adherencia y cumplimiento del
tratamiento.
AETSA

7. 1. INTRODUCCIÓN:
ANTECEDENTES Y ESTADO
ACTUAL DEL TEMA
• INFORMES AGENCIA (AETS y OSTEBA).
• LIBRO FUNDACIÓN TELEFÓNICA (INCA).
• PRENSA.
• REVISIONES ANTERIORES
Año 2007 (JTT). Publican en Marzo García Lizana y
Sarría-Santamera una revisión sistemática sobre
nuevas tecnologías para control de enfermedades
crónicas. Muchos aspectos (mejoras, no mejoras).
Journal of Evaluation in Clinical Practice (Abril
2007) “Home telemonitoring of patients with
diabetes” (Reducción significativa HbA1c). AETSA

8. 2. OBJETIVOS
• GENERAL:
Conocer si la utilización de las TIC en
Medicina pueden mejorar aspectos de
efectividad, eficiencia y satisfacción en el
control metabólico de pacientes con DM.
• ESPECÍFICOS:
Explorar los posibles beneficios de la
teleoftalmología para el diagnóstico precoz
de retinopatía diabética.
Conocer si la telemedicina mejora la
educación de los pacientes diabéticos sobre
su enfermedad.
AETSA

9. 3. METODOLOGÍA
• PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
- ¿Es la Telemedicina aplicada a la
diabetes efectiva, eficiente y
satisfactoria para el control metabólico
de los pacientes diabéticos?
- ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico
precoz de la retinopatía diabética?
AETSA

10. 3. METODOLOGÍA
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
TIPO DE PARTICIPANTE
Pacientes diagnosticados DM1 y DM2 y profesionales usan
TIC para atenderlos.
TIPO DE INTERVENCIÓN
-Cualquier servicio o dispositivo de tele-
monitorización, otras formas de recoger
información, web, telefonía, correo-e.
-Teleconsulta.
-Aplicaciones telemáticas educativas, técnicas de
imagen para detección de RD.
AETSA

11. 3. METODOLOGÍA
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
TIPO DE RESULTADO A MEDIR
Control metabólico medido como mejora de niveles de glucemia
(glucemia plasmática en ayunas, HbA1c, glucemia capilar en ayunas o
glucemia postprandial a las dos horas), IMC, cifras de colesterol y
presión sanguínea.
Mejora adherencia y cumplimiento pautas de dieta y ejercicio.
Disminución de recursos usados (consultas y desplazamientos,
complicaciones).
Costes de los servicios de salud.
Grado de satisfacción de pacientes diabéticos y profesionales.
Grado de accesibilidad al sistema de salud.
TIPO DE ESTUDIOS
Metodología variada. Estudio comparativos, series de casos que midan los
resultados de interés (satisfacción) y se excluyen los que sólo exponen
la tecnología. AETSA

12. 3. METODOLOGÍA
• FUENTES DE INFORMACIÓN
Fuentes primarias.
Informes de Agencias de Evaluación.
Revisión manual de revistas (Gaceta Sanitaria).
Recursos en Internet: páginas web sobre telemedicina, páginas web
sobre diabetes.
Fuentes secundarias.
Cochrane Library.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
Cochrane Controlled Trials Register.
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.
MEDLINE.
EMBASE.
Literatura gris.
Libros de telemedicina.
Libros de medicina.
Curso “Metodología para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias”. Agencia Laín
Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios. Unidad de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Comunidad de Madrid. AETSA

13. 3. METODOLOGÍA
• ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
1999-2006. Muy sensible.
Telemedicine
Teleconsultation
Telehealth
Tele*
Diabetes Mellitus
AETSA

14. 3. METODOLOGÍA
SELECCIÓN DE ARTÍCULOS
AETSA

15. 3. METODOLOGÍA
EVALUACIÓN CRÍTICA
AETSA

16. 3. METODOLOGÍA
VALORACIÓN CON CHESKLIST
AETSA

17. 4. RESULTADOS:
DE LA BÚSQUEDA
Encontrados en la búsqueda
233
Excluidos por duplicidad
Excluido por título y abstract 60
104
Seleccionados para lectura crítica
69
No analizados 8 Excluidos tras lectura
Crítica 21
Incluidos en revisión
para resultados y síntesis
de evidencia 40
AETSA

18. 4. RESULTADOS: RESUMEN CUANTITATIVO
Año Nº % Nº Arts. %
Refs. 173 40 50
Junio-2006 14 8,1 5 12,5 45
2005 40 23,3 11 27,5 40
2004 28 16,3 9 22,5 35
2003 25 14,5 4 10,0 30
2002 25 14,5 7 17,5 25
20
2001 15 8,7 2 5,0
15
2000 18 10,5 1 2,5
10
1999 8 4,7 1 2,5
5
TOTAL 173 100 40 100
0
1999 2001 2003 2005
% REF % ART
AETSA

19. 4. RESULTADOS: RESUMEN CUANTITATIVO
Revista con más aportaciones Nº %
Refs. sobre
173
Journal of Telemedicine and Telecare 23 13,3%
Diabetes Care 14 8,1%
Diabetes Technology and Therapeutics 11 6,4%
Telemedicine Journal and e-Health 10 5,8%
AETSA

20. 4. RESULTADOS: RESUMEN
CUANTITATIVO
Tipo de estudio Nº Art % sobre
40
Metaanálisis y revisiones 3 7,5%
Ensayos clínicos aleatorios 11 27,5%
Ensayos clínicos no aleatorios 1 2,5%
Pruebas diagnósticas 1 2,5%
Estudios de costes 3 7,5%
Antes-después 10 25,0%
Series de casos 6 15,0%
Estudios pilotos 4 10,0%
Encuesta 1 2,5%
TOTAL 40 100
AETSA

21. 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA
EVIDENCIA
¿Es la telemedicina aplicada a la diabetes EFECTIVA para el
control metabólico de los pacientes diabéticos?
Medida con variable de resultado:
1) HbA1c tenemos 17 artículos: 10 +(diferencias significativas positivas,en
7 = (no diferencias significativas).
Además existe influencia según la tecnología usada encontrando que
con el teléfono móvil, mensajería corta SMS y vía web se obtienen
mejores resultados que con otras tecnologías.
2)Glucemia postprandial (3 estudios, 1 ECA = , 2 Antes-después +).
3) Glucemia capilar (3 estudios, 2 + y 1 =).
4) IMC, colesterol, presión sanguínea están presentes pero abundan más
los que aportan datos de diferencias no significativas al comparar.
5) Mejora adherencia y cumplimiento pautas de dieta y ejercicio (7
artículos, 2= y 5 +).
6) Intervenciones educativas (5 estudios) (2=) (1 -) (1 +).
AETSA

22. 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA
EVIDENCIA
¿Es la telemedicina aplicada a la diabetes EFICIENTE para el
control metabólico de los pacientes diabéticos?
Medida como disminución uso de recursos sanitarios (6 artículos ,6 +).
Medida con costes (5 artículos: 2 no comparan, 3 manifiestan ahorro +).
Las aplicaciones de telemedicina para la diabetes analizadas en los
artículos muestran que, a pesar de la inversión inicial a realizar,
consiguen ahorrar costes con la provisión de servicios a través de
telemedicina pero debe señalarse la importancia del número de
pacientes que usan el servicio pues determina la eficiencia.
AETSA

23. 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA
EVIDENCIA
¿Es la telemedicina aplicada a la diabetes
SATISFACTORIA para el control metabólico de los
pacientes diabéticos?
La revisión incluye 10 artículos sobre satisfacción:
En 2 ECAs que no encontraron diferencias significativas (=).
En 8 estudios elevados niveles de satisfacción: 3 ECAs y 5 no
aleatorizados (+).
AETSA

24. 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA
EVIDENCIA
¿Permite la telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía
diabética?
Entre los 10 artículos incluidos tenemos una RSL de 2006 con rangos de
sensibilidad 50-93 y especificidad 86-100%, 2 estudios de coste, 1
prueba diagnóstica y 6 series de casos.
Sensibilidad y especificidad superiores a la aportada en la revisión, (98%y
100% respectivamente) en estudio de prueba diagnóstica.
Existe alto grado de acuerdo diagnóstico entre técnica tradicional y
telemedicina entre 0,84 y 0,93 índice kappa.
Número de imágenes graduables, (6 artículos) el peor resultado es un
artículo donde no se pudieron analizar un 35% en oposición a otros que
afirma más del 99% de imágenes graduables.
Tiempo de transmisión de imágenes es muy bajo entre 60 y 73 segundos.
Satisfacción (3 estudios) es alta. OJO al tiempo para diagnóstico.
Costes (3 estudios con información): 1 ACE telemedicina domina servicio
tradicional. El número de pacientes determina la eficiencia del servicio y
otros comenta el uso de software de uso libre y bajo coste.
AETSA

25. 5. CONCLUSIONES
• CONCLUSIÓN 1: EFECTIVIDAD
a) Con calidad de evidencia de buena a regular, el control
metabólico medido a través de la hemoglobina glucosilada y
controlado con aplicaciones de telemedicina consigue mejorar,
o al menos igualar, los resultados del cuidado convencional.
b) Con calidad de evidencia buena la telemedicina obtiene, al
menos, resultados igual de efectivos que las técnicas
tradicionales para el control metabólico medido a través de la
glucemia capilar, glucemia postprandial, IMC, colesterol HDL y
LDL y tensión arterial.
c) Con calidad de evidencia buena, las aplicaciones de
telemedicina igualan pero no consiguen mejorar el conocimiento
de la enfermedad frente a las alternativas tradicionales de
transmisión de educación.
AETSA

26. 5. CONCLUSIONES
• CONCLUSIÓN 2: EFICIENCIA
a) Puede afirmarse con calidad de evidencia de buena a regular
que el uso de telemedicina ayuda a disminuir los recursos
clínicos utilizados por los pacientes diabéticos tales como
número de consultas médicas, números de hospitalizaciones,
visitas a urgencias y días de hospitalización.
b) Con calidad de evidencia de buena a regular señalamos que
los servicios de telemedicina pueden ahorrar costes
consiguiendo niveles de eficacia similares al cuidado
tradicional de pacientes.
AETSA

27. 5. CONCLUSIONES
• CONCLUSIÓN 3: SATISFACCIÓN
Con calidad de evidencia buena puede decirse que
los sistemas de telemedicina para el control
metabólico de pacientes tienen un alto grado de
satisfacción para los usuarios.
AETSA

28. 5. CONCLUSIONES
• CONCLUSIÓN 4: DIAGNÓSTICO RD
Considerando los aspectos de sensibilidad,
especificidad, número de imágenes graduables,
satisfacción, tiempo de transmisión y los costes
podemos decir que la telemedicina es adecuada para
el diagnóstico precoz de la RD con un nivel de
evidencia pobre.
AETSA

29. 6. RECOMENDACIONES
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
1. Recomendamos la utilización de dispositivos de telefonía móvil y
mensajería SMS para monitorización intensiva de pacientes diabéticos
así como su uso combinado con aplicaciones web.
2. Recomendamos la teleconsulta con el especialista, a través de
videoconferencia desde el centro de atención primaria para el control
de pacientes diabéticos teniendo en cuenta la población se beneficiará
y la distancia al centro de especialidades.
3. Aconsejamos sistemas de teleoftalmología en los centros de atención
primaria para la puesta en marcha de programas de despistaje de la
retinopatía diabética.
4. Recomendamos que las instituciones sanitarias cuenten con la
infraestructura necesaria para proveer a los pacientes diabéticos de las
tecnologías de la información y comunicación en Medicina para su
manejo.
AETSA

30. 6. RECOMENDACIONES
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
1. Recomendamos que los estudios que impliquen telemedicina no
tienen por qué demostrar ser necesariamente mejor desde el punto de
vista de la efectividad clínica. Creemos que debe ser suficiente
demostrar que al menos sea igual, ya que supondrá unos beneficios
en calidad de vida y bienestar para los pacientes y reducción de
costes.
2. Recomendamos continuar con estudios comparativos, aunque debido
a las características de esta tecnología, creemos que existen diseños
alternativos al ECA como los estudios cuasiexperimentales, más
acordes con la dificultad que plantea la evaluación de telemedicina.
3. Recomendamos estudios con metodología cualitativa, para investigar
la mejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones
sanitarias.
4. Recomendamos continuar con estudios de costes para que existan
argumentos sólidos de ayuda en la toma de decisión sobre la
implantación de telemedicina en el Sistema Sanitario. AETSA

31. 7. DISCUSIÓN
• Limitaciones (obtención y exposición).
• Resultados similares a otras revisiones.
• Los costes y tiempos de transmisión de
información pierden validez rápidamente.
• Incremento de calidad metodológica.
• No generalizar resultados a otras patologías
crónicas.
AETSA

32. 7. DISCUSIÓN
• ¿Es necesario demostrar siempre que es
mejor?
• Dificultad metodológica del ECA.
• La tecnología nos rodea pero ¿es la solución
a todos los problemas en la atención
sanitaria?
AETSA

33. 7. DISCUSIÓN
• ¿Es necesario demostrar siempre que es mejor?
• Dificultad metodológica del ECA.
• La tecnología nos rodea pero ¿es la solución a
todos los problemas en la atención sanitaria?
• ¿Extrapolación de resultados entre culturas?
• Implicación de profesionales o motivación ¿falta
formación en TIC?
• ¿Las TIC deshumanizan la atención?
AETSA

34. 7. DISCUSIÓN
• ¿Es necesario demostrar siempre que es mejor?
• La tecnología nos rodea pero ¿es la solución a
todos los problemas en la atención sanitaria?
• ¿Extrapolación de resultados entre culturas?
• Implicación de profesionales o motivación ¿falta
formación en TIC?
• ¿Las TIC deshumanizan la atención?
MUCHAS GRACIAS
AETSA