Este documento presenta un caso clínico de un paciente con acidosis metabólica mixta. El paciente tenía letargia, nistagmo y trastornos electrolíticos. La gasometría arterial mostró acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, indicando una causa adicional de alcalosis metabólica subyacente. El documento proporciona las reglas para interpretar trastornos ácido-base y analizar este caso específico.

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA N°30 “IZTACALCO”
URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRIMER: Interpretación de trastornos
acido base
Sánchez Maldonado Siurabe Graciela R3UMQ

2. Hospital General de Zona No. 30
Urgencias Médico Quirúrgicas
OBJETIVOS:
Abordaje sistematico en resolucion de problemas acido base

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Método:
5 reglas
Electrolitos urinarios
Algoritmo de K
Necesario:
Gasometría
ES
Albumina

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Definiciones y fórmulas básicas para solución de
problemas ácido-base
pH: 7.40-7.44 PaCO2: 40-44 mmHg
Cationes:
Sodio: 140-144 mEq/L
Potasio: 3.8-4.4 mEe/L
Aniones:
Bicarbonato: 25 mEq/L (24-
28 mEq/L, el rango es variable)
Cloro: 100 mEq/L (99-104
mEq/L, el rango es variable)
Brecha aniónica: 3-10 con
electrodo de ión selectivo
Albúmina: 4 g/dL

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Contracción de Brecha Anionica [Na] - [Cl + HCO3]
1939 Gamble observo que para que
existiera el principio de neutralidad
de energía, las cargas positivas y
negativas en el suero debían estar
equilibradas.
Determina los Aniones no medidos:
Albumina
Fosfato
Sulfato
Niveles normales: 6.6 +/- 4
Añadir 2.5 al resultado de
brecha anionica x cada 1 que
disminuya la albumina

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Electrolitos urinarios  [Na + K] - [Cl] (Brecha Urinaria)
Si existe Acidemia metabólica
El riñón debe excretar Acido (Amonio)
Normal 10-20 mEq/l
Intoxicaciones por Tolueno

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¿Una gasometría venosa puede sustituir a una arterial?
En pacientes con CAD o uremia el HCO3 puede ser
útil en una muestra venosa
No se recomienda sustituir gaso
arterial por Gas venosa

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REGLA DE LOS 5 PASOS
Regla 1. Determinar el estado del pH
Alcalemia >7.44
Acidemia <7.40
Regla 2. Determinar si el proceso primario es respiratorio, metabólico o mixto
Alcalemia
Alcalemia respiratoria: si la PaCO2 <40 mmHg
Alcalemia metabólica: si el HCO3 >25 mEq/L
Acidemia
Acidemia respiratoria: si la PaCO2 >44 mmHg
Acidemia metabólica: si el HCO3 <25 mmHg

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Regla 3. Calcular la brecha aniónica sérica [Na] - [Cl
+ HCO3]
• Si la brecha aniónica es >10 mEq/L, puede indicar acidosis metabólica
• Si la brecha aniónica es >20 mEq/L, siempre indica acidosis
metabólica
• Por cada gramo de albúmica sérica menor a lo normal (4 g/dL) se
debe sumar 2.5 a la brecha aniónica calculada

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Regla 4. Verificar el grado de compensación
Acidemia metabólica
• Por cada 1 mmHg
que desciende la
PaCO2 ≈ 1.3 de
descenso de
bicarbonato
Alcalemia metabólica
• Por cada 1 mmHg
que aumenta la
PaCO2 ≈ 0.6 de
incremento de
bicarbonato
Acidemia respiratoria
• Aguda: por cada 10
mmHg de aumento
de PaCO2, el
bicarbonato
aumentará 1 mEq/L
• Crónica: por cada 10
mmHg de aumento
de PaCO2, el
bicarbonato
aumentará 4 mEq/L
Alcalemia respiratoria
• Aguda: por cada 10
mmHg de descenso
de PaCO2, el
bicarbonato
descenderá 2 mEq/L
• Crónica: por cada 10
mmHg de descenso
de PaCO2, el
bicarbonato
descenderá 5 mEq/L

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Regla 5. Determinar si hay una relación 1:1
entre los aniones séricos (brecha delta)
Acidemia metabólica con brecha aniónica elevada: cada punto que
aumenta la brecha aniónica deberá ser acompañado de un descenso de
1 mEq de bicarbonato. Si el bicarbonato es mayor al descenso 1:1
predicho, una alcalosis metabólica también esta presente. Si el
bicarbonato es menor al descenso 1:1 predicho, una acidosis metabólica
de brecha aniónica normal también está presente

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Causas de acidosis respiratoria
Depresión del sistema
nervioso central
-Anestesia, sedación, toxinas
-Isquémico, traumático,
infecciones
-Tumor cerebral
Enfermedades respiratorias
-Enfermedades parenquimatosas
pulmonares
(ejemplo: EPOC, fibrosis intersticial)
-Parálisis de cuerdas vocales o
laringoespasmo
-Apnea obstructiva del sueño
-Obesidad
-Cifoescoliosis
Enfermedades neuromusculares
-Lesión de médula espinal
-Síndrome de Guillain-Barré
-Anestesia, sedación, toxinas
-Parálisis hipokalemica periódica
-Miastenia gravis.
-Poliomielitis.
-Esclerosis múltiple
-Distrofia muscular
-Esclerosis lateral amiotrófica
-Miopatías
-Lesión diafragmática

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Causas de alcalosis respiratoria
Estimulación del sistema nervioso central.
-Anestesia, toxinas
-Isquémico, traumático, infecciones
-Tumor cerebral
-Salicilatos (puede causar acidemia
metabólica con brecha aniónica aumentada)
-Xantinas
-Progesterona
-Dolor, ansiedad
-Fiebre
Enfermedades respiratorias
-Enfermedades parenquimatosas
pulmonares (ejemplo, neumonia)
-Hipoxia
-Tromboembolia pulmonar
-Edema agudo pulmonar
-Tórax inestable
Embarazo
Cirrosis
Hipertiroidismo

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Diagnostico diferencial de alcalemia metabolica
Cloro urinario bajo (< 20 mEq/L, con
respuesta a solución salina)
-Pérdidas gástricas de volumen (vómito,
succión nasogástrica, bulimia nerviosa)
-Diuréticos
-Poshipercápnica
-Adenoma velloso (poco frecuente)
-Fibrosis quística (si hay sudoración excesiva
con alto contenido de cloro en el sudor)
Hipertensiva
• Hiperaldosteronismo
primario o secundario
• Exceso de
mineralocorticoides
• Síndrome de Loddle
• Síndrome de Conn
• Enfermedad de
Cushing
No hipertensiva
(normotensiva o
hipotensiva)
• Síndrome de Bartter
• Síndrome de Gitelman
• Administración
excesiva de
bicarbonato
Cloro urinario elevado (>20 mEq/L, resistente a solución salina)

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Hipokalemia y alteraciones acido base
1.- Hipkalemia ( K<3.8 mEq/l)
2.- ¿Esta la Hipokalemia acompañada de un trastorno acido base?
Ph sérico
< 7.40
HCO3 serico < 24
mEq/l
Puede haber Acidosis metabólica
Anion gap > 12 Anion
gap <10
Osmol gap – si
1.- metanol
2.-Etilenglicol
Osmol gap – no
3.- Acidosis lactica (d o l)
4.-CAD
5.-Uremia
6.-Aspirina
7.-Propilenglicol
8.-Ingestion
NH4 (Amonio)
+
Brecha
urinaria > =10
Perdida de bcarbonato
intestinal con generación
intacta de amonio a nivel
tubular renal
>10 mEq/l
NH4 URINARIO
< 40 mEq/l
Brecha urinaria
<= -40
Mediado por Riñon
1.-Acidosis tubular renal
defecto renal intrinseco o
inducido por farmacos (anfotericina)
2.- Ureteral
3.-Post Hipercapnia
HCO3
serico > 32
mEq/l
pH sérico > 7.44
Puede haber Alcalemia metabólica
Cl urinario
< 20mEq/l
1-Perdidas gastricas
(vomitos, succion)
2.-Hipercapnia
3.-Diureticos
Cl urinario
> 20mEq/l
1-Hiperaldosteronismo 1 o 2
2- Sx de Conn
3-Sx de cushing
4- Sx e Liddle
5- Sx de Bartter
6- Sx de Gitelman
7- Diureticos
8- Deficiencia de 11. 12, 17
Hidroxilasa

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Ejemplo:
• Un hombre de 52 años presentó de manera súbita desorientación y
confusión. Su esposa proporcionó los datos de la historia clínica y
relató que en los últimos días el paciente estaba "irritable y no tenía
una actitud habitual". Además, durante en el mismo período estuvo
vomitando y tuvo tres episodios de diarrea.

17. Hospital General de Zona No. 30
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Ejemplo:
• El examen físico reveló una temperatura de 99 °F (37.2 °C), la presión
arterial era 98/62 mmHg en decúbito supino (no podía sentarse); el
pulso era 110 y regular; la frecuencia respiratoria fue de 22/min.
Estaba letárgico, disártrico y tenía un impresionante nistagmo en la
mirada lateral en ambas direcciones.

18. Hospital General de Zona No. 30
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Ejemplo:
Gasometría arterial
• pH 7.34 Na 143
mEq/L
• PaCO2 31 mmHg
• HCO3 16 mEq/L
• PaO2 97 mmHg
Electrolitos sericos
• Na 143 mEq/L
• K 3.8 mEq/L
• Cl 102 mEq/L
• BUN 18 mg/dL
• Creatinina 1.2
mg/dL
• Glucosa 72 mg/dL
Electrolitos urinarios
• Na 18 mEq/L
Densidad urinaria,
1.017
• K 30 mEq/L pH, 5
• Cl 7 mEq/L

19. Hospital General de Zona No. 30
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Ejemplo: Regla 1:
Hay acidemia, pH es menor a 7.40.
Regla 2:
El proceso primario responsable de la acidemia es metabólico; la concentración de
bicarbonato está disminuida y la PaCO2 no está elevada.
Regla 3.
La brecha aniónica está elevada [143] - [16 + 102] = 25. La albúmina fue 2.6 g/dL, así la
brecha aniónica actual es 25 más al menos 2.5 = 27.5 o mayor.
Regla 4.
Compensación. El proceso primario es acidemia metabólica. Por tanto, la PaCO2 debería
disminuir 1.3 mmHg por cada 1 mEq/L que desciende la concentración de bicarbonato:
[1.3] x [25 - 16] = 11. La PaCO2 ha disminuído 9 mmHg, lo cual es apropiado.
Regla 5.
La relación 1: 1, o brecha delta. En el contexto de acidemia metabólica de brecha aniónica
elevada la Regla establece que el cambio en la brecha aniónica (el aumento desde lo
normal) deberá ser equivalente al descenso en la concentración de bicarbonato. El
incremento en la brecha aniónica es 28 - 10, es decir 18; pero el descenso en la
concentración de bicarbonato fue solo de 9 mEq/L (25, HCO3 normal; 16, HCO3 medido).
Por tanto tambien hay alcalosis metabólica subyacente