Este documento describe las quemaduras desde una perspectiva clínica. Define las quemaduras como lesiones tisulares de origen térmico y discute la epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones sistémicas, clasificación, evaluación y manejo de las quemaduras, incluida la reanimación con fluidos. El documento provee una visión general integral del tema de las quemaduras.

1. Definición
Lesión tisular de origen térmico, resultado de agentes
físicos que actúan con intensidad y fuerza suficiente para
producir una lesión en grado variable.

2. Epidemiología
 Mejoras tratamiento durante ultimos 50 años.
 No hay datos propios
 Identificación factores pronósticos: %SC
quemada. Mortalidad de 50% en 70-90% SC
 Edad.
 Lesión vía aérea. 7 veces más probabilidades de
resultado adverso
 Grupos en riesgo: niños, ancianos, discapacitados,
personal militar.

4. Epidemiología
 Distribución: 45% mano y antebrazo, 25%
cabeza y cuello, 16% pie y pierna, 6% tronco
superior y 3% tronco inferior.
 95.7% de manejo ambulatorio
 70% hombres
 Causa más común: flama, escaldadura
75.8%(tomar en cuenta edad) 8% por
contacto
 46% en el hogar

5. Etiología
Quemaduras
TERMICAS QUIMICAS ELECTRICAS

6. Mecanismos injuria térmica
Fogonazo y flama
Hasta 50% casos.
Ignición líquidos inflamables calor intenso por corto periodo
Fogonazo, ropa protectora a menos que prenda. Largas áreas expuestas, compromiso vía aérea.
Flama produce quemaduras más profundas por exposición más prolongada. 28% etanol.
Lesion por convección > aspecto "horneado". Subestimada

7. Mecanismos injuria térmica
 Escaldadura
 Profundidad lesión depende de temperatura del agua,
grosor de la piel y duración exposición.
 Líquidos más espesos permanecen más contacto >
mayor profundidad
 Áreas descubiertas experimentan lesiones menos
profundas. Ejm lactante
 Inmersión profundidad mayor por tiempo exposición,
no por temp. Individuos que no perciben o no son
capaces de escapar.
 Patrón de quemadura por aceite casero.

8. Mecanismos injuria térmica
Contacto
Metales calientes, plástico, vidrio,
carbón.
Pequeñas, profundas
Accidentes industriales que
involucran prensas. Daño
agregado
En hogar, contacto planchas

9. Fisiopatologia
 Lesión térmica piel ocasiona destrucción tisular local y
una respuesta sistemica.
 A nivel celular ocasiona desnaturalización proteínas y
perdida integridad membrana plasmatica.
 Temperatura y duración contacto > efecto sinergico.
 Necrosis centrífuga> Zonas Jackson (1947) >
conceptualizacion actual lesión por quemadura.
 Lesión mayor 10-15%> compromiso sistemico> liberación
mediadores inflamatorios locales y por SNC

10. Zonas Jackson.
Zona coagulación
Centro quemadura. No
células viables.
Desnaturalización matriz
extracelular.

11. Zonas Jackson
 Zona éstasis
 Mezcla células viables y no viables
 Vasoconstricción, isquemia.
 Zona en riesgo> necrosis (hipoperfusion,
desecación, edema e infección.)
 Influencia factores sistemicos: edad, diabetes,
enfermedades crónicas
 Importancia manejo óptimo

12. Zonas Jackson
Zona hiperemia
Células viables,
vasodilatación debida a
mediadores inflamatorios
locales
Recuperación completa a
menos que exista infección o
hipoperfusion

14. Respuesta sistemica

15. Respuesta sistemica

16. Mecanismos edema
 Transporte fluidos a través membranas > ecuación Landis - Starling
 Presión sanguínea en capilares causa filtrado líquido en instersticio,
reabsorción en porción final micro circulación y linfaticos
 Interacción fuerzas físicas que gobiernan intercambió entre intra -
extra vascular
 Edema: aumento Kf, Pc y COPif; disminución Pif, COPp
 Salida fluidos supera al drenaje linfático
 Adhesión PMN al endotelio. Oclusión.
 Primeras 24 horas. > 35% SC en tejido no quemado.
 Cantidad edema depende de profundidad y extensión. Aplicación o
no resucitacion.

17. Shock
Hemodinamico
Disminución volumen plasmatico, gasto
cardiaco, urinario.
Resistencia vascular sistemica aumentada
Aumento Ht, Hb. A pesar resucitacion
> 25% SC, edema en tejido no quemado
Incluso con resucitacion adecuada,
restauración volumen luego de 24-36
horas.

18. Metabólico
– El metabolismo basal aumenta 3 veces.
– Liberacion de cortisol, glucagon, catecolamina, hormona del
crecimiento.
– Hiperglicemia, lipolisis, cetonemia, balance nitrogenado negativo.
– Fase catabolica puede persistir por semanas o meses.
– Hipoperfusion esplacnica.
– Necesidad de alimentacion enteral, para disminuir el catabolismo y
mantener la integridad intestinal.

19. RESPIRATORIAS
 La vía aérea puede obstruirse no sólo de una lesión directa, sino también por edema masivo
resultante de la lesión por quemadura. El Edema normalmente no está presente
inmediatamente, y los signos de obstrucción inicialmente pueden ser sutiles hasta que el
paciente está en crisis.

20. Intubación temprana
 Extensión de la quemadura (área de superficie corporal total a quemar > 40% -50%)
 quemaduras faciales extensas y profundas
 Quemaduras en la boca
 edema significativo o riesgo de edema
 La dificultad para tragar
 Los signos de compromiso respiratorio: incapacidad para eliminar las secreciones, la fatiga
respiratoria, mala oxigenación o ventilación
 Disminución del nivel de conciencia en el que se vean afectados los reflejos protectores de
las vías respiratorias
 el traslado del paciente anticipado de quemadura grande con la edición de las
 vías respiratorias y sin personal cualificado para intubar en el camino

21.  Causa mas frecuente de muerte
 Afecta diferentes niveles del tracto respiratorio
 Vias aéreas superiores
 Vias aéreas inferiores
 Parenquima pulmonar con inhalación
 Parenquima pulmonar sin inhalacion

22. Respiratorio
– Broncoconstriccion.
– Edema de pulmon.
– Sindrome de distres respiratorio.
– Insuficiencia respiratoria causa mas común de mortalidad.
– Mortalidad 50%.

23. Renal
– Insuficiencia renal aguda por hipoperfusion.
– IRA prerrenal por déficit de volumen, primeras horas o días.
– IRA renal, apartir de la segunda semana, farmacos o sepsis.
– Riesgo de necrosis tubular.
– Mortalidad 80%.

24. Hematológico
Hemolisis intravascular, efecto directo del calor, 9-40% eritrocitos.
Aumento del hematocrito.
Leucocitosis con neutrofilia.
Trombocitopenia los primeros días, por secuestro
Trombocitosis posterior.

25. Gastrointestinal
 Ileo
 STDS

26. Manejo

27. Cuidado pre-hospitalario
Remover de fuente, detener
proceso quemadura
Retirar ropa quemada, joyas
aretes.
Enfriar quemadura. Uso agua
temperatura ambiente. Evitar
agua fría (FV, asistolia). Nunca
hielo!

28. Asistencia en el sitio. Evaluación
primaria
 Identificar y tratar condiciones que ponen en peligro
inmediato la vida
 A: valorar continuamente. Administrar oxígeno
humidificado 100%. Intubacion temprana de ser necesario
(tener en cuenta mecanismo y dificultad progresiva,
quemaduras faciales, cuello)
 B: exponer torso. Valorar ventilación, quemaduras
circunferenciales. Posibilidad de exposición monóxido
carbono.
 C: presión arterial no es adecuada. Posibilidad de edema
en extremidades. Utilidad pulso.
 D: inmovilización adecuada. Déficit neurológico, valorar
intubacion.

29. Asistencia en el sitio. Evaluación
secundaria
 Mecanismo lesión, antecedentes médicos,
alergias.
 Examen físico de pies a cabeza, identificación de
otras lesiones
 Acceso venoso. No retrasar traslado (60 minutos)
 Manejo piel quemada: cubrir con aposito limpio.
Reduce dolor. No antibióticos tópicos.
 Analgésicos: evitar rutas IM, SC. Intensidad dolor
inicial es inversamente proporcional a la severidad
quemadura

30. Asistencia en departamento
emergencias
 Evaluación primaria y secundaria.
 Más recursos disponibles
 Hemograma, electrolitos, BUN y creatinina (c/8hrs
durante resucitacion, luego diarios)
 Rx tórax, GSA, carboxihemoglobina
 Valorar pulsos extremidades, tórax. Uso doppler.
> ausentes. Escarotomia con electrocauterio.
 Pulsos en riesgo> escarotomia enzimatica.
(Primeras 24-48 horas). Útil en mano

31. Factores riesgo vía aérea
Quemaduras en lugares cerrados.
Quemaduras faciales o intraorales.
Quemadura de vibrisas.
Carbón en boca, fosas nasales, laringe.
Ronquera o estridor.
Distress respiratorio.
Signos de hipoxemia.

32. Intoxicación monóxido carbonó
– Coloracion rojo cereza.
– Hipoxia sin cianosis.
– PaO2 normal.
– Niveles de carboxihemoglobina.
– O2 100%.

33. Quemaduras vía aérea
Lesiones por inhalación arriba de
la glotis.
– Mas común.
– Disipación del calor en los
tejidos.
– Lleva a obstrucción.
– Edema por 2-4 días.
– Diagnostico por visión directa.
– Intubación.

34. Quemaduras vía aérea
Lesiones por inhalación debajo de la glotis.
– Neumonitis química por productos tóxicos
de la combustión.
– Inicio de los síntomas impredecible.
– Intubación para aspirar secreciones,
mejorar la oxigenación, aliviar la disnea.

37. Evaluación quemaduras.
 Limpieza gentil
 Desbridamiento de piel suelta y bulas > 2cm
 Aspiración bulas profundas en palmas y manos
 antibiótico tópico
 Cobertura (biológicos, sintéticos)
 Determinar extensión y profundidad> ayuda a
definir severidad, pronóstico y manejo

38. Extensión
Regla de los “9” Pulaski y
Tennison (1947).
Palma de la mano incluyendo
los dedos 1%.
En niños la palma de la mano
2%.
Áreas especiales
Lund y Browder (1944)).

39. Profundidad
Observación: requiere
experiencia
Equivocación hasta en 40%
pacientes.
Dinámico
Otros métodos: doppler
láser

40. Primer grado
Epidermis
Aspecto rojo, hiperemico,
hipersensibilidad.
Quemadura solar
Reepitelizacion espontánea
en 5-7 días.

41. Segundo grado superficial (espesor
parcial)
 Dermis papilar
 Bulas, dolor intenso, hiperestesia.
 Apariencia húmeda, rosada, palidece con
presión.
 Regeneración por proliferación queratinocitos
de anexos cutáneos. 21 días
 Rara vez necesaria cirugia.
 Hipo- hiper pigmentación residual

42. Segundo grado profunda (espesor
parcial profunda)
 Dermis reticular
 Moteada (blanco-rosa), hipoestesicas,
apariencia seca. Bulas tardías (horas)
 Costras, infección son comunes
 Reepitelizacion espontánea toma más de
tres semanas
 Se manejan mejor con cirugía > mejores
resultados, acorta estancia hospitalaria.

43. Tercer grado (espesor total)
 Grados variables de celular subcutáneo y
tejidos profundos
 Blancas o achicharradas, secas. Indoloras.
 Escaldadura > rojo cereza. Fuente confusión
 No sanan espontáneamente.
 Tejido no viable > riesgo infección
 Manejo quirúrgico: excisión tejido quemado.

44. Cuarto grado
Compromiso estructuras
profundas
Hueso, órganos internos.
Alta mortalidad.

45. Indeterminadas
Espesor parcial
Mezcla espesor parcial
superficil - profundo
Manejo conservador,
revaloracion 14 días
Doppler permite categorizar
en 48 horas.

47. Converse y Smith: por la capa de la piel.
Benaim: A, AB, B.

48.  Quemaduras que epitelizan en menos 3 semanas lo hacen sin fibrosis y mínimos cambios en
pigmentación.

49. Clasificacion

51. Reanimación
¿Quienes?
Restitución de líquidos lo antes posible.
Iniciar aplicación de formulas en quemaduras > 20% SC hasta un máximo de 50%.
Quemaduras grado 1 no necesitan restitución de líquidos.
Calculo inicial para las primeras 24 hrs, la mitad en las primeras 8 hrs, el resto en las 16 hrs
siguientes.
De las 24 a las 48 hrs , se calcula la mitad de lo calculado para las primeras 24 hrs.
Tiempo de infusión desde el momento de la lesión.

52. Reanimación

53. Albúmina
50-60% de las proteínas plasmáticas, bajo peso molecular, 80-85% de la presión oncótica de
la sangre.
Cada volumen de albúmina al 25% moviliza aproximadamente 35 volúmenes de líquido
adicional a la circulación en un plazo de 15 minutos.

54. Monitoreo resucitacion
 Mejor parámetro: gasto urinario
 Hipotensión es hallazgo tardío, pulso más confiable
 Buen llenado capilar, sensorio normal, temperatura normal
 Valorar sobre o sub resucitacion.

55. Monitoreo resucitacion
 Paciente con quemaduras mayores:
 Monitoreo electrocardiógrafico y respiratorio continuo
 Oximetria pulso, PVC, líneas arteriales.
 SNG, STU.

56. Antimicrobianos tópicos
– Psedomona aeruginosa
– CopiedSlide.jpg aureus
– Enterococcus
– Bacilos G-
– Streptococcus del grupo A
– Candida albicans

57. Sulfadiazina argentica.
Minimiza evaporación de agua y perdida de calor.
Leucopenia transitoria (1-3 días)
Acetato de mafenida (sulfamilón)
Mejor cobertura para G- y anaerobios.
Mayor penetración en escaras.
Ideal en quemaduras sobre cartilago avascular
Es dolorosos, se absorve muy rapido.

58. – Sulfato de polimixina B (polisporina)
Se tolera bien en quemaduras faciales
No cambia el color de la piel.
– Nitrato de plata. (0.5%)
Alteraciones electroliticas (Na, K, Cl)
Alergia a sulfamidas

59. Profilaxis del tétanos.
– Toxoide tetánico 0.5 ml IM (ultima dosis > 5 años).
– Ig humana 250- 500U IM ( si se desconoce estado de inmunización.)
Profilaxis de ulceras por estrés.
– Antiácidos
– Anti H2
– Omeprazol
– Sucralfato

61. “
”
Gracias