Quemaduras

1. QUEMADURAS

2. ¿Qué es una quemadura?
Lesión de los tejidos producida por contacto
térmico, químico o físico, que ocasiona
destrucción celular, edema (inflamación) y
pérdida de líquidos por destrucción de los
vasos sanguíneos .

3. Epidemiología
La mayoría de las quemaduras son térmicas, es decir
por altas temperaturas:
-Escaldadura 44.5%
-Fuego 24.2%
-Sol 11.7%
Las quemaduras químicas son debido a ácidos cáusticos
(ácido sulfúrico o clorhídrico) o a bases cáusticas
(hidróxido de potasio o hidróxido de sodio) y
representan un 6.2%.
Las quemaduras eléctricas ocurren en el 3.6% de los
casos.

4. ¿Cuáles son las causas de quemaduras?
1. TÉRMICAS
Debidas a fuentes externas de calor que elevan la
temperatura de la piel y los tejidos, y provocan la muerte
de las células de los tejidos.
 Metales calientes
 Líquidos hirvientes
 Fuego
 Vapor

5. ¿Cuáles son las causas de quemaduras?
2. RADIACIÓN
Resultantes de una
exposición
prolongada a los
rayos ultravioleta del
sol o a otros tipos de
radiación como los
rayos X.

6. ¿Cuáles son las causas de quemaduras?
3. QUÍMICAS
Causadas por sustancias
fuertes ácidas, alcalinas,
detergentes o
disolventes que entran
en contacto con la piel o
con los ojos.

7. ¿Cuáles son las causas de quemaduras?
4. ELÉCTRICAS
Causadas por la corriente
eléctrica.
Tanto alterna (AC) como
continua (DC).
- Corriente de bajo voltaje:
110, 220, 330, 440 V.
- Corriente de alto voltaje:
1000, 5000, 10000, 60000 V.

8. La quemadura eléctrica por alta tensión genera
lesiones determinadas por:
a. Efecto directo de la electricidad sobre la célula,
produciendo hidrólisis de ésta (daño directo a los
tejidos).
b. Resistencia de los tejidos al paso de los
electrones genera calor e injuria térmica.

9. Los tejidos presentan distinta resistencia, siendo
la menor la de nervios y vasos sanguíneos y la
mayor la del hueso (mayor daño a mayor
resistencia).
Magnitud de la lesión no sea completamente
aparente en las primeras horas de producida
(llevan a subestimar la lesión).
Asociación a mayor alteraciones cardiacas por
afectación de músculo (arritmias).
Asociación a rabdomiolisis y posterior fallo renal.

10. Quemaduras como el maltrato infantil, situación que
lamentablemente en muchas ocasiones pasa
inadvertido.
Hasta un 3% de los niños quemados hospitalizados,
correspondían a algún tipo de maltrato.
Entre un 16% a 21% de los pacientes con diagnóstico
confirmado de maltrato infantil tiene por etiología la
quemadura.

11. Histología y Fisiología Involucradas
La piel es el órgano más grande y extenso del
nuestra economía.
Su grosor varía según la localización (Más
gruesa; espalda, palmas, plantas y glúteos. Más
delgada en párpados, cuello y áreas de flexión).
Variaciones determinadas por la edad, siendo
más delgada en niños menores de 2 años o
pacientes ancianos.

12. Histología y Fisiología Involucradas
La piel tiene 4 funciones cruciales para la vida:
Protección de infecciones y lesiones.
Prevención de la pérdida de fluidos.
Regularización de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio ambiente.

13. Conceptos Básicos de Fisiopatología
1° ¡El paciente quemado
pediátrico tiene diferencias
importantes con el adulto!!!
(el niño no es un adulto en
miniatura).
• Mayor superficie corporal/kg.
• Requiere un mayor aporte de
líquidos.
• Mayor riesgo de enfriamiento.
• Tiene menos masa muscular, por
tanto menor capacidad de
generar calor.

14. Tipos de Quemaduras
1.Profundidad
2. Extensión

15. PROFUNDIDAD
Distintas clasificaciones.
Establecen correlación diagnóstico y
pronóstico.

16. Quemaduras de 1er Grado
Se limitan a la capa superficial de la piel (EPIDERMIS).
• Enrojecimiento
• Pigmentación y descamación
• Con/sin flictenas
• Dolor intenso
• Edema de piel
• Curación: Por epidermización (espontánea)
• Resultado estético: excelente
• Ejemplo: quemadura solar

17. Quemaduras de 2do Grado
• Fuerte enrojecimiento de la piel
• Dolor intenso
• Ampollas
• Apariencia lustrosa por el líquido que
supura
• Posible pérdida de parte de la piel

18. a. Dermis superficial: Superficiales de espesor
parcial
Húmedas, eritematosas
Vesículas
Llene capilar presente
Dolor intacto
b. Dermis Profunda: Profundas de espesor parcial
Húmedas, rosadas o pálidas
Vesículas son raras
Llene capilar ausente o lento
Dolor alterado, refieren molestia.

19. Quemaduras de 3er Grado
• Pérdida de capas de piel (+/- grasa expuesta)
• Sin flictenas. Sin turgor
• Indolora
• La piel se ve seca y con apariencia de cuero o
chamuscada. Manchas blancas, cafés o negras.
• Evolución: Escara
• Curación: Cicatrización o injerto
• Resultado estético: deficiente
(ESPESOR TOTAL) penetra por todo el espesor de la
piel y destruye el tejido.

21. EXTENCIÓN
La superficie corporal quemada se expresa en
porcentaje (% de la SCT).
Debe ser estimada con exactitud, ya que se
relaciona con los trastornos fisiopatológicos, es
determinante en el pronóstico vital y en ella se
basa la reposición de volumen.
Existen distintas maneras de calcular la extensión.

22. 1. “Regla de los 9” de Pulasky-tennison.
Se basa en que los segmentos corporales tienen valores
iguales a 9 o múltiplos de éste;
-Cabeza y cuello: 9%.
-Tronco anterior: 18%
-Tronco posterior: 18%
-Extremidad superior: 9% (c/u, x2=18%)
-Extremidad inferior: 18% (c/u, x2=36%)
-Genitales: 1%
No es aplicable a niños, cuyos segmentos corporales
varían de acuerdo a la edad.

24. 2. “Regla de la palma de la mano”.
Se asume que el total de la palma de la mano del
paciente, incluyendo todos los dedos, equivale a un
1% de superficie corporal, independiente de la
edad.

25. 3. Tablas de Lund y Bowder.
Se describe la extensión de los segmentos
corporales y sus variaciones con la edad.
Si bien resulta una opción que permite un cálculo
más preciso, es poco práctica ya que las tablas no
están disponibles en todos los centros.

26. MANEJO
PREHOSPITALARIO

27. El enfrentamiento inicial a un paciente quemado
es similar al de un paciente de trauma.
Evaluación ordenada que permita:
-Control de la escena del accidente
-Diagnóstico precoz de situaciones de riesgo
vital
-Evitar posibles complicaciones
-Estabilizar al paciente para finalmente
conseguir un traslado precoz y oportuno a un
centro hospitalario.

28. Tomar siempre las precauciones universales y
evitar ser víctima de un nuevo accidente.
Posteriormente debe enfocarse en retirar al
paciente de la fuente que causa la quemadura,
para evitar la progresión del daño.

29. En casos quemaduras por fuego, se debe hacer rodar a la
víctima y cubrirla con mantas con objeto de extinguir las
llamas.
Ante quemaduras eléctricas, es necesario identificar la
fuente, luego desconectar la corriente eléctrica y alejar a la
víctima de la misma.
Ante quemaduras químicas; generalmente las lesiones se
producen por contacto, por lo que se debe desnudar al
paciente, retirar todas las ropas que contengan el químico,
irrigar copiosamente con agua, por un período mínimo de
20 a 30 minutos. NO sustancias neutralizantes.
Las lesiones oculares requieren irrigación de agua
permanente hasta llegar al centro de salud.

30. Una vez asegurada la escena, se debe continuar con
la evaluación primaria, el ABC de trauma…
A. Vía aérea
En la primera evaluación se deben distinguir 3 situaciones:
• Vía aérea despejada.
• Mantener la permeabilidad con maniobras simples
(inclinación de la cabeza – elevación del mentón, o en caso de sospecha de
lesión cervical, tracción de la mandíbula sin extensión del cuello).
• Determinar si se requiere de maniobras avanzadas
(intubación orotraqueal).

31. SOSPECHA DE AFECTACION DE VIA AEREA !!!
Riesgo vital está determinado por la obstrucción de la vía
aérea secundario a edema:
 Rescatados de incendio en lugar cerrado
 Quemados de cara y cuello por fuego o por inflamación
de las ropas
 Quemados por fuego con compromiso de conciencia
previo
 Vibrisas nasales quemadas, ronquera progresiva
 Estridor y tos acompañada de esputo carbonáceo.

32. LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ESTA INDICADA:
• Pacientes con sospecha de Injuria inhalatoria.
• Pacientes inconscientes (glasgow <8)
• Pacientes con trauma asociado que compromete
la vía aérea o la mecánica respiratoria.
• Gran superficie quemada y volumen importante
de reanimación.

33. B. VENTILACIÓN
Una vez asegurada la vía aérea se evalúa la respiración:
• Frecuencia respiratoria.
• Esfuerzo respiratorio.
• Ruidos de vía aérea y ventilación.
• Oximetría de pulso.
Sospecha de injuria inhalatoria se debe administrar oxígeno
al 100%.
Sospechar intoxicación por monóxido de carbono cuando
aparece sintomatología, como cefalea, nauseas, vómitos,
somnolencia, compromiso de conciencia, etc.

34. • En quemaduras por fuego que comprometen tórax y/o
abdomen en forma circunferencial hay que observar
detenidamente la excursión respiratoria, ya que la
formación de escara puede provocar insuficiencia
respiratoria por afección de la mecánica.
• En estos casos está indicada
la descompresión.

35. C. CIRCULACIÓN
• Vía venosa periférica (gruesa), en lo posible en piel no
quemada.
• En los pacientes en los que no es posible obtener una
vía venosa, hay que considerar la vía intraósea.
• El volumen a administrar está determinado por distintas
fórmulas de hidratación, cuyo cálculo se reservará hasta
el momento del ingreso a un centro hospitalario.
• Desde un punto de vista práctico, y dado que la mayoría
de los traslados demoran poco tiempo, se puede iniciar
la fluidoterapia a razón de 20cc/K/h, hasta llegar al
centro especializado.

36. EVALUACIÓN SECUNDARIA
• Posteriormente se realiza la evaluación secundaria, cuyo
fin es identificar el resto de las lesiones asociadas.
• También se valora la situación neurológica, en particular
el estado de conciencia.
• Se expone al paciente, se retira cualquier prenda o
accesorio que pueda provocar compresión (anillo,
relojes, collares), se quitan las ropas, a excepción de
aquellas que estén muy adheridas al área quemada.

37. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
1. Sumergir la parte afectada o al herido en agua fría durante un
mínimo de 10´ (nunca otro tipo de líquidos, ni en agua helada).
2. Retirar la ropa de la zona afectada con mucho cuidado, si esta
adherida, no hacerlo, dejarlo para que lo hagan en el hospital.
3. Cubrir las quemaduras con gasa estéril húmeda.
4. No aplicar sustancias o soluciones oleosas.
5. No abrir las ampollas.
6. Si los dedos están quemados separarlos con gasas húmedas.
7. Quemaduras de ojos: no los abra (sólo irrigar).
8. En lo posible retirar los objetos que puedan oprimir (anillos,
pulseras, correa y calzado)

38. TRASLADO

39. Traslado
• Estar orientado a mantener las medidas de soporte y
estabilización del paciente, evitar la hipotermia,
contaminación de la quemadura.
• Durante el transporte se deberá mantener la
administración de oxígeno al 100% y monitorizarla
mediante la oximetría de pulso.
• La presión arterial y la frecuencia cardíaca son
parámetros muy variables en un quemado grave, por lo
que debe ser controlada durante el trayecto.
• La monitorización ECG cobra importancia en pacientes
con quemaduras eléctricas. .

40. Traslado
• Los pacientes con quemaduras de cara, cuello y parte
superior del tronco deben ser trasladados semisentados
con elevación de 30º, para limitar la formación de
edema facial.
• Cuando las lesiones afecten las extremidades, éstas
deber ser elevadas sobre el nivel del corazón.
• Finalmente, se debe avisar al centro hospitalario
receptor la llegada del paciente.

41. INGRESO

42. Los objetivos del ingreso:
 Diagnóstico inicial de la quemadura y sus agravantes
 Reanimación precoz y apropiada
 Manejar el dolor
 Monitorizar parámetros e indicadores de resucitación
 Evitar complicaciones como hipotermia y contaminación
de la quemadura.
El paciente recibido en un Box de reanimación
calefaccionado.
Se debe iniciar la atención rechequeando el ABC del
trauma, determinar si han surgido nuevas complicaciones,
y descartando situaciones de riesgo vital.

43. Completar la VALORACIÓN
SECUNDARIA y detallar la historia
clínica, enfocándose en:
• Edad
• Hora exacta del accidente
• Agente causal
• Mecanismos
• Tiempo de exposición
• Tratamiento casero recibido
• Tratamientos prehospitalarios
• Antecedentes mórbidos o
patologías asociadas
• Hora de la última ingesta
• Alergias
• Medicamentos
Evaluación de la
Quemadura
Los conceptos básicos
para establecer el
diagnóstico de la
quemadura son:
• Extensión
• Profundidad
• Localización
• Edad

44. Localización de la Quemadura
1. Áreas especiales:
Se denomina así por el riesgo de producción de secuelas
estético/funcionales.
-Cara -Cuello
-Manos -Pies
-Pliegues articulares -Genitales
-Periné -Mamas
2. Áreas neutras:
Son aquellas zonas que habitualmente no provocan
secuelas funcionales.
Estas regiones son susceptibles de ser zonas donantes.

45. Criterios de Ingreso
1. Las que tienen una gran extensión (pacientes con quemaduras tipo
AB o B con superficies mayores a un 10%)
2. Pacientes con quemaduras con índice de Gravedad mayor a 70
puntos.
3. Quemaduras localidades especiales.
4. Injuria inhalatoria.
5. Quemadura eléctrica por alta tensión.
6. Politraumatismo.
7. Quemados con patologías graves asociadas
8. Quemaduras profundas o complejas de cabeza, manos, pies o
región perineal, que puedan generar una secuela funcional, grave y
permanente.
9. Las quemaduras en niños menores de 2 años, o en mayores de 70
años

46. 40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3___
Total: n puntos
Clasificación del índice de Gravedad
• 21-40 puntos : Leve: sin riesgo vital
• 41-70 puntos : Moderado: sin riesgo vital, salvo
complicaciones
• 71-100 puntos : Grave
• 101-150 puntos : Crítico
• > 150 puntos : Sobrevida excepcional
Índice Gravedad

47. 40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3___
Total: n puntos
Clasificación del índice de Gravedad
• 21-40 puntos : Leve: sin riesgo vital
• 41-70 puntos : Moderado: sin riesgo vital, salvo
complicaciones
• 71-100 puntos : Grave
• 101-150 puntos : Crítico
• > 150 puntos : Sobrevida excepcional
Índice Gravedad

48. Reanimación con Fluidos
• Existen distintas fórmulas de hidratación.
• Se aconseja administrar Ringer Lactato o SF.
• La precocidad y eficacia de la hidratación inicial
juega un rol preponderante. La isquemia debida a
fallas de llene arterial, la hemoconcentración y el
edema resultante de excesos en el aporte de
líquidos, son factores que contribuyen a la
PROFUNDIZACIÓN DE LAS QUEMADURAS TIPO AB
(DÉRMICAS)

50. Reanimación con Fluidos
• Para garantizar una buena perfusión tisular, se administra
de la siguiente forma en las primeras 24 horas de
ocurrido el accidente:
La 1/2 del volumen calculado se administra en las
primeras 8 horas de ocurrido el accidente y el resto en
las siguientes 16 horas.
• El monitoreo de la adecuada hidratación se hace con la
diuresis horaria, ésta debe ser en torno de 1 cc/kg/hr.
Para una correcta medición, está indicado la instalación
de catéter vesical.

51. Analgesia
• En quemaduras extensas el analgésico de elección es la
Morfina.
Se iniciará una dosis de ataque, de 0.1 mg/K (máximo
10mg/dosis). La dosis de mantención de 10 a 20
mcg/k/hora. (Dilución 0.5 mg/K en 100 de solución a
4cc/h, aportan 20mcg/k/h).
• Hay que recordar que la vía IM está contraindicada en el
quemado agudo, ya que la hipoperfusión tisular impedirá
su absorción hasta completada la rehidratación,
momento en el cual se producirá absorción masiva con
riesgo de depresión respiratoria.

52. Manejo Quirúrgico Inicial
• El aseo quirúrgico de un Gran Quemado se debe
realizar lo antes posible. Una vez realizado el ABC del
trauma, iniciada volemización, control de signos vitales
y diuresis, debe ser llevado a pabellón.
• Como norma general todo paciente quemado
pediátrico con una extensión superior al 6%, debiera
ser aseado en pabellón.
• El aseo quirúrgico tiene como objetivos:
 Establecer un diagnóstico definitivo de la quemadura.
 Buscar áreas quemadas inadvertidas (frecuentemente en cuero
cabelludo)
 Resolver las urgencias quirúrgicas de estar presentes.
 Realizar curación de la lesión.

53. • En el aseo inicial se remueven completamente las
flictenas realizando una abrasión mecánica con
compresas. También se retira el tejido necrótico
presente, cuerpos extraños y eventual materiales de
curación utilizados, ya sea ungüentos aplicados u otro
tipo de cobertura.
• Una vez obtenida una herida limpia, se procede a
evaluar la quemadura en detalle con el fin de
establecer el diagnóstico definitivo y el pronóstico
para definir la estrategia terapéutica.

54. Resolución de urgencias quirúrgicas
• Las quemaduras circulares profundas de extremidades, en que la
escara se constituye en un manguito provoca la disminución del
retorno venoso, posteriormente se agrega una caída del flujo
arterial, resultando finalmente en un síndrome compartimental.
• El procedimiento de descomprensión (escarotomía y
fasciotomía) debe ser realizado apenas establecido el
diagnóstico.

55. SUPERFICIE CORPORAL TOTAL