rabia una enfermedad mortal

1. Rabia 2
DIAGNÓSTICO
En los animales, la rabia se diagnostica mediante la prueba de tinción
directa de anticuerpos fluorescentes (DFA, por sus siglas en inglés),
en la que se buscan antígenos virales de la rabia en el tejido cerebral.
En los seres humanos, se requiere la realización de varias pruebas.
En EE. UU., a menudo no se piensa en la posibilidad de rabia hasta
una etapa relativamente tardía de su evolución clínica incluso si el
cuadro inicial es típico. El médico debe tomar en consideración tal
posibilidad en individuos cuyas manifestaciones iniciales son la
encefalitis atípica o la parálisis flácida aguda que incluye individuos en
quienes se sospecha el síndrome de Guillain-Barré. En el país
mencionado es frecuente que no exista el antecedente de una
mordedura de animales. No es raro que en la rabia no surja el signo
de hidrofobia. Una vez que el médico sospecha la existencia de la
enfermedad habrá que realizar métodos de laboratorio específicos
para ella para confirmar el diagnóstico. Entre las muestras que son
útiles en esta etapa están suero, LCR, saliva recién obtenida,
muestras de piel del cuello para biopsia y tejido encefálico (rara vez se
le obtiene en el sujeto aún vivo). La biopsia de la piel depende de la
demostración del antígeno viral en nervios cutáneos en la base de
folículos pilosos, razón por la cual suelen obtenerse las muestras de la
piel cabelluda en la nuca. La negatividad de estudios de laboratorio
en el sujeto aún vivo y que son específicos de la rabia nunca
descartan el diagnóstico de la enfermedad y habrá que repetirlos
después de un intervalo dado, para confirmación diagnóstica.
Anticuerpos específicos contra el virus de la rabia
En una persona a la que se no se haya aplicado la vacuna, conllevan
certeza diagnóstica los anticuerpos neutralizantes contra el virus de la
rabia. Sin embargo, dado que el virus infecta neuronas "con privilegios
inmunitarios" es posible que surjan los anticuerpos séricos sólo en
etapas tardías de la enfermedad. Los anticuerpos pueden detectarse
en unos cuantos días de haber comenzado los síntomas, pero algunos
pacientes fallecen sin que aparezcan los anticuerpos en forma

2. detectable. La presencia de anticuerpos específicos contra el virus de
la rabia en el LCR sugiere encefalitis por rabia sea cual sea el estado
de inmunización.
Amplificación por RT-PCR
La detección del RNA del virus de la rabia por medio de RT-PCR es
muy sensible y específica. Con tal técnica se detecta virus en
muestras de saliva recién obtenida, LCR , piel y tejidos cerebrales.
Además, por medio de RT-PCR con establecimiento de secuencias
genéticas es posible diferenciar entre las variantes del virus lo cual
permite identificación de la fuente probable de la infección.
Métodos de anticuerpos fluorescentes directos (DFA)
El DFA (direct fluorescent antibody) con anticuerpos contra el virus de
la rabia conjugados con colorantes fluorescentes es muy sensible y
específico, se practica de manera rápida y se aplica a biopsias de piel
y tejido cerebral. En las biopsias de piel se detecta el antígeno del
virus en los nervios cutáneos en la base de los folículos pilosos.
Como se revisa antes, la rabia paralítica puede remedar el síndrome
de Guillain-Barré y en tal caso, se sospecha el diagnóstico de rabia
por la presencia de fiebre, disfunción vesical, resultado normal en la
exploración neurológica en su porción sensitiva y pleocitosis en el
LCR. Por lo contrario, el síndrome mencionado puede aparecer como
complicación del uso de la vacuna antirrábica obtenida de tejido
nervioso (p. ej., la vacuna de cerebro de ratones en fase de lactancia)
y puede ser confundida con la rabia paralítica (p. ej., ineficacia de la
vacuna).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnosticar la rabia puede ser difícil si no se conoce antecedente de
exposición a un animal y si la víctima no recuerda que haya ocurrido
(p. ej., a un murciélago). El cuadro inicial de la enfermedad suele ser
muy diferente al de la encefalitis viral aguda, que se debe a otras
causas como son la encefalitis por herpes simple y la causada por
arbovirus (como la fiebre del Nilo occidental). En el mismo sitio de la

3. mordedura pueden surgir manifestaciones neurológicas tempranas y
puede haber también otras incipientes de la afección del tallo
encefálico aunque el sujeto conserve el conocimiento. La
encefalomielitis posinfecciosa (con mediación inmunitaria) puede
aparecer después de influenza (gripe), sarampión, parotiditis y otras
infecciones; también aparece a veces como secuela de la aplicación
con la vacuna antirrábica obtenida de tejidos nerviosos, que se usa
solamente en países con limitación o muy escasos recursos. El cuadro
inicial a veces incluye síntomas raros de tipo neuropsiquiátrico y en
ocasiones se plantea el diagnóstico erróneo de un trastorno de ese
tipo. La histeria rabiosa (ahora clasificada como un trastorno con
síntomas somáticos) puede ser una respuesta psicológica al temor a
la rabia y se caracteriza a menudo por un periodo de incubación más
corto que el de la rabia, comportamiento agresivo, incapacidad para
comunicarse y una larga evolución con recuperación.
El tratamiento incluye inmunoglobulina antirrábica inyectada en la zona de la mordedura para
impedir la infección, y una serie de vacunas antirrábicas durante 15 días con el fin de que el sistema
inmunológico identifique el virus y cree las defensas necesarias para combatirlo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTORabia
No se ha establecido un tratamiento contra la enfermedad. El
tratamiento intensivo con medidas de apoyo en unidades de cuidados
intensivos ha logrado la supervivencia de más de 15 pacientes con
rabia. Se han producido muchos "fracasos" terapéuticos (alrededor de
40) con la combinación de antivirales, ketamina y coma inducido, que
se utilizaron en supervivientes sanos en quienes se detectaron
durante el cuadro inicial anticuerpos contra el virus. Es importante
solicitar la opinión de expertos antes de emprender medidas
experimentales. En algunos pacientes posiblemente convenga una
estrategia paliativa.

4. TRATAMIENTO Y CONTROL
No se dispone de un tratamiento satisfactorio para la rabia clínica. Se ha demostrado que los
interferones, la ribavirina y otros fármacos no tienen efectos útiles. El tratamiento sintomático puede
prolongar la vida, pero el resultado casi siempre es letal.
Históricamente, varios acontecimientos decisivos han contribuido al control de la rabia humana: el
desarrollo de una vacuna contra la rabia humana (1885), el descubrimiento de los cuerpos de Negri
diagnósticos (1903), el empleo de vacunas contra la rabia en los perros (década de 1940), la adición
de inmunoglobulina de la rabia a los tratamientos de vacunación después de la exposición en seres
humanos (1954), el crecimiento del virus de la rabia en cultivos celulares (1958) y el desarrollo de
pruebas diagnósticas con anticuerpos fluorescentes (1959).
Es deseable la vacunación después de la exposición en todas las personas que tienen un riesgo
elevado de contacto con animales rabiosos, como veterinarios, personal que atiende a animales,
determinado personal de laboratorio y espeleólogos. Las personas que viajan a los países en vías de
desarrollo donde los programas de control de la rabia para animales domésticos no son óptimos
deben recibir profilaxis antes de la exposición si piensan permanecer por más de 30 días. Sin
embargo, dicha profilaxis no elimina la necesidad de la profilaxis inmediata después de la
exposición cuando se tiene contacto con la rabia.
Los países aislados (p. ej., Gran Bretaña) que no tienen rabia nativa en animales silvestres pueden
establecer procedimientos de cuarentena para perros y otras mascotas que se importan. En los países
donde existe la rabia canina se deben sacrificar los ani- males callejeros y debe ser obligatoria la
vacunación de perros y gatos que son mascotas. En los países donde existe rabia en el mundo animal
y donde es inevitable el contacto con animales domésticos, mascotas y animales silvestres, se debe
vacunar a todos los animales domésticos y mascotas.
Una vacuna oral usando glucoproteína recombinante de virus de la rabia expresada en el virus
variolovacuna (vaccinia) (V-RG) resultó eficaz para controlar la rabia en zorros en Euro pa. Añadida
a cebos, vacuna oral se está utilizando para con trolar las epizootias de la rabia en animales salvajes
en Estado Unidos.
PREVENCIÓN
Profilaxis después de la exposición
No hay tratamiento eficaz contra la rabia por lo que es de gran
importancia la prevención después de exposición a animales.
Es importante contar con perros, gatos o hurones sanos que se
observarán durante 10 días. No se necesitan las medidas profilácticas
si el animal sigue estando sano; si durante el periodo de observación

5. aparecen en él signos de rabia habrá que sacrificarlo por eutanasia
inmediatamente y transportar su cabeza al laboratorio, refrigerada y se
estudiará en busca del virus de la rabia por medio de métodos DFA y
aislamiento del virus por medio de cultivos celulares, inoculación en
ratones o ambas técnicas. Excepto el perro, el gato o el hurón todos
los animales deben ser sacrificados inmediatamente y se enviará su
cabeza para estudio en el laboratorio. En exposición de alto riesgo y
en áreas en que es endémica la rabia en perros, se inicia la profilaxis
sin esperar los resultados de laboratorio, y si estos son negativos se
deduce con seguridad que la saliva del animal no contenía el virus y
se interrumpe la vacunación. Si el animal escapa después de la
exposición se le considera como rabioso y se inicia PEP salvo que
señalen lo contrario los datos de los funcionarios de salud pública (p.
ej., que no exista rabia endémica en la zona). La profilaxis después de
la exposición puede estar justificada en situaciones en que la persona
(p. ej., un niño de corta edad o un adulto que duerme) coexisten en el
mismo espacio que un murciélago y es imposible descartar con
certeza una mordedura no reconocida.

7. La profilaxis después de la exposición incluye medidas de cuidado
local de la herida y vacunación activa y pasiva. Es importante seguir
de manera estricta las recomendaciones actuales porque las
desviaciones menores pueden conducir a la falla de las medidas
profilácticas. Es importante practicar a muy corto plazo la limpieza y
cuidados de la herida incluso si se difiere el comienzo de la
vacunación mientras llegan los resultados del periodo de observación
de 10 días. Se necesita lavar perfectamente con jabón y agua las
heridas de mordeduras y los rasguños. Se desbridan los tejidos
desvitalizados, se aplica vacuna antitetánica en forma profiláctica y
cuando esté indicado, se inicia la antibioticoterapia.
En personas que no estaban vacunadas (pero no en aquellas que
estuvieron vacunadas) se realiza la inmunización pasiva con
concentrado inmunoglobulínico antirrábico (RIG, rabies immune
globulin). Si no se dispone inmediatamente de ésta, debe
administrarse en un lapso que no exceda 7 días después de la primera
dosis de la vacuna. Después del séptimo día se producen anticuerpos
endógenos y la inmunización pasiva puede ser contraproducente. Si
es factible desde el punto de vista anatómico se infiltrará toda la dosis
de RIG (20 IU/kg de peso) en el sitio de la mordedura; por lo demás,
cualquier RIG que sobre de la infiltración del sitio de la mordedura
deberá aplicarse por vía IM en un punto distante. En el caso de
heridas múltiples o de gran tamaño el preparado de RIG debe ser
diluido para obtener un volumen suficiente para infiltrar de modo
adecuado todos los sitios heridos. Si la exposición abarca una
mucosa, se aplica toda la dosis por vía IM. Nunca se aplicarán en el
mismo sitio o con la misma jeringa la vacuna antirrábica y el
concentrado inmunoglobulínico antirrábico. En Estados Unidos, la RIG
disponible en el comercio se obtiene por purificación del suero de
donantes humanos hiperinmunizados; estos preparados de origen
humano son tolerados mucho mejor que los derivados de equinos que
aún se utilizan en algunos países (véase adelante "Consideraciones
globales"). Pocas veces surgen efectos adversos graves con RIG
humana. A veces aparecen dolor local y febrícula.

8. En Estados Unidos se cuenta para PEP antirrábica con dos vacunas
purificada hechas de virus inactivados; son altamente inmunógenas y
muy inocuas en comparación con las vacunas originales. Por vía IM
en la zona deltoidea se pueden aplicar cuatro dosis de 1 mL de la
vacuna (en niños es aceptable el uso de la cara anteroexterna del
muslo). Las inyecciones en la región de la nalga (en las que a veces
no se llega al músculo) no se utilizan porque se han vinculado con
casos poco comunes de "fracaso de la vacunación". En circunstancias
óptimas, la primera dosis se aplica lo más pronto posible después de
la exposición y en caso de no ser así se aplica sin mayor retraso. Se
administran tres dosis adicionales en el tercero, séptimo y
decimocuarto días; no se recomienda ya una quinta dosis el día 28. El
embarazo no constituye una contraindicación para la vacunación. Los
glucocorticoides y otros fármacos inmunodepresores pueden interferir
en el desarrollo de inmunidad activa y será mejor no utilizarlos durante
PEP, salvo que sean esenciales. No se necesitan medir
sistemáticamente los títulos de anticuerpos neutralizantes séricos pero
se medirán tales niveles 2 a 4 semanas después de la vacunación en
personas con inmunodeficiencia. Son frecuentes las reacciones
locales (dolor, eritema, edema y prurito) y reacciones generales leves
(fiebre, mialgias, cefalea y náusea); cabe recurrir a fármacos
antiinflamatorios y antipiréticos pero no se interrumpirá por ningún
concepto la vacunación o la inmunización. Pocas veces surgen
reacciones alérgicas a nivel sistémico, pero en contados casos
aparecen anafilaxia que puede ser tratada con epinefrina y
antihistamínicos. El médico debe analizar con enorme cuidado el
riesgo de que aparezca rabia antes de decidir la interrupción de la
vacunación a causa de alguna reacción adversa.
Si no se cuenta con RIG humana cabe recurrir a RIG equina
purificada, con el mismo esquema de una dosis de 40 IU/kg de peso.
La incidencia de reacciones anafilácticas y enfermedad del suero ha
sido baja con los productos equinos más nuevos.
Vacunación antirrábica antes de la exposición
La profilaxis antes de la exposición a la rabia se considera en
personas con el riesgo ocupacional o recreativo de exposición a la
enfermedad que incluye algunas personas que viajan a zonas en que
es endémico el trastorno. El esquema primario consiste en la

9. aplicación de tres dosis de la vacuna en los días 0, 7 y 21 o 28. Los
estudios en busca de anticuerpos neutralizantes séricos son útiles
para juzgar sobre la necesidad de aplicar más tarde dosis de refuerzo.
Cuando una persona previamente vacunada e inmunizada con la rabia
se expone a la enfermedad habrá que aplicar en los días 0 y 3 dos
dosis de refuerzo de la vacuna. Los cuidados de la herida siguen
siendo esenciales y como se mencionó antes, no se aplicará
inmunoglobulina a personas que hayan sido vacunadas.