INFECCIONES POR RHABDOVIRUS RABIA.pptx

INFECCIONES POR
RHABDOVIRUS “RABIA”

DEFINICION
La rabia es una enfermedad infecciosa aguda de
evolución rápida, que afecta el sistema nervioso
central (SNC) en seres humanos y en animales y es
causada por la infección por el virus de la rabia.
La infección es transmitida normalmente de
vectores animales. El trastorno muestra sus formas
encefalítica y paralítica y suele culminar en la
muerte.

ETIOLOGÍA
El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae.
Dos géneros de la familia, Lyssavirus y Vesiculovirus
contienen especies que causan la enfermedad en seres
humanos. El virus de la rabia es un lyssavirus que infecta
animales de diversas especies y ocasiona enfermedad
neurológica grave cuando es transmitido a los seres
humanos. El virus de RNA monocatenario tiene un genoma
no codificante ni segmentado que consiste en 11932
nucleótidos y que codifica cinco proteínas: la de
nucleocápside, una fosfoproteína, una proteína de matriz,
una glucoproteína y una proteína polimerasa grande.

ETIOLOGÍA
Las variantes del virus de la rabia que se caracterizan
por secuencias peculiares de nucleótidos aparecen en
reservorios animales específicos. Se ha señalado que
otras seis especies de virus que no causan rabia dentro
del género Lyssavirus originan un cuadro clínico similar
al de la enfermedad. El virus de la estomatitis vesiculosa
que es un vesiculovirus, causa vesículas y úlceras en
bovinos, equinos y otros animales y origina una
enfermedad sistémica poco intensa que cede por sí sola
en los seres humanos (véase más adelante "Otros
Rhabdovirus").

EPIDEMIOLOGÍA
La rabia es una zoonosis que afecta diversos animales mamíferos
en todo el mundo, con excepción en la Antártica y en algunas
islas. El virus suele transmitirse a los seres humanos por la
mordedura de un animal infectado. A nivel mundial se calcula que
la rabia canina endémica ocasiona cada año 55 000 muertes de
humanos; la mayor parte de ellas se produce en Asia y Africa, y
son afectadas más frecuentemente las poblaciones rurales y los
niños. Por esa razón, en muchos países con recursos escasos o
limitados la rabia canina sigue constituyendo una amenaza para
humanos. Sin embargo, en años recientes en América Latina los
intentos de erradicación de la enfermedad en perros han logrado
buenos resultados.

EPIDEMIOLOGÍA
 La rabia endémica de perros ha sido eliminada de Estados Unidos y en otros
países con abundantes recursos. La enfermedad es endémica en especies
silvestres y en diversos países se han identificado distintos animales que
actúan como reservorio.
 Las variantes del virus de la rabia aisladas de los humanos y otros mamíferos
pueden identificarse mediante amplificación por reacción en cadena de la
polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR, reverse-transcription
polymerase chain reaction) y secuenciación, o mediante la caracterización

EPIDEMIOLOGÍA
 La rabia endémica de perros ha sido eliminada de Estados Unidos y en otros
países con abundantes recursos. La enfermedad es endémica en especies
silvestres y en diversos países se han identificado distintos animales que
actúan como reservorio.
 Las variantes del virus de la rabia aisladas de los humanos y otros mamíferos
pueden identificarse mediante amplificación por reacción en cadena de la
polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR, reverse-transcription
polymerase chain reaction) y secuenciación, o mediante la caracterización
con anticuerpos monoclonales. Las técnicas mencionadas son útiles en seres
humanos sin el antecedente de una exposición al virus. Al nivel mundial casi
todos los casos de rabia en personas son transmitidos por perros en países
con rabia endémica en tales animales y transmisión intercanina y los casos
de personas pueden ser importados por viajeros que vuelven de dichas
regiones.

EPIDEMIOLOGÍA
 Es poco común la transmisión a partir de exposición no relacionada con
mordeduras. En raras ocasiones se ha producido rabia en seres humanos por
la exposición a aerosoles generados en el laboratorio o bien, en cuevas que
contienen millones de murciélagos brasileños sin cola. Hay casos de
transmisión por trasplante corneal y también por trasplante de órgano
sólido y conductos vasculares (para trasplante hepático) de donadores no
diagnosticados con rabia en Texas, Florida, Alemania, Kuwait y China. Es
extremadamente rara la transmisión de una persona a otra aunque la
preocupación teórica de que ocurra en personal médico ha hecho que se
evite la exposición.

EPIDEMIOLOGÍA
 Bolivia registró 69 casos de rabia canina en 2020 y 51 en 2021. Estos canes
infectados se detectaron en ocho de los nueve departamentos, a excepción
de Pando (frontera con Brasil y Perú). En 2021 fue justamente Cochabamba
donde se registraron 38 de los 51 casos reportados en el nivel nacional. En
esta misma región, durante este año, se lamentó 4 casos de rabia humana.
En hasta el 99% de los casos humanos, el virus fue transmitido por perros
domésticos. Una vez que aparecen los síntomas clínicos, es prácticamente
mortal en todos los casos.
 La rabia es una enfermedad viral zoonótica, milenaria y de gran importancia
para la salud pública por su trascendencia y letalidad, tiene una amplia
distribución a nivel mundial y es endémica en casi toda Latinoamérica.
Bolivia en los últimos años reportó casos de preocupación. Por tal razón, el
país ha priorizado su eliminación.

PATOGENIA
 El periodo de incubación de la rabia ( definido como el intervalo entre la
exposición y el comienzo de la enfermedad clínica) por lo común es de 20 a
90 días pero en casos excepcionales puede ser de unos cuantos días o
incluso ocurrir a > 1 año. En gran parte de dicho periodo se piensa que el
virus está presente en el sitio de inoculación o en un punto muy cercano En
los músculos, se sabe que el virus se une a los receptores acetilcolínicos
nicotínicos en las membranas postsinápticas en las uniones
neuromusculares, pero no se cuenta con detalles precisos de la penetración
de la partícula en la piel y los tejidos subcutáneos.
 El virus de la rabia se disemina en forma centrípeta por los nervios
periféricos hacia la médula espinal o el tallo encefálico mediante el
transporte axónico rápido retrógrado (velocidad de hasta ~ 250 mm/ día),
con retrasos de intervalos de casi 12 h en cada sinapsis.

PATOGENIA
 Una vez dentro del sistema nervioso central el virus se disemina
rápidamente a otras regiones del mismo y para ello se vale del transporte
axónico rápido, a través de conexiones neuroanatómicas.
 Las neuronas son infectadas de manera sobresaliente en la rabia en tanto
que pocas veces hay infección de astrocitos. Una vez consumada la infección
del SNC hay una propagación centrífuga a través de nervios sensitivos del
sistema autónomo a otros tejidos que incluyen glándulas salivales, corazón,
suprarrenales y piel. El virus presenta replicación en células acinares de las
glándulas salivales y es secretado en la saliva de animales rabiosos que
actúan como vectores de la enfermedad. No hay pruebas documentadas de
la propagación hematógena del virus de la rabia.

PATOGENIA
 Los estudios histopatológicos señalan cambios
inflamatorios poco intensos en el sistema nervioso
central en la rabia y con un infiltrado inflamatorio por
células mononucleares, en las leptomeninges, regiones
perivasculares y parénquima que incluyen los nódulos
de microglia llamados nódulos de Babes. Por lo regular
no sobresalen los cambios degenerativos en neuronas
y hay pocos signos de muerte neuronal; en ocasiones
se observa neuronofagia. Como dato sorprendente son
mínimos los cambios patológicos ante la gravedad
clínica y la culminación letal de la enfermedad.
 El signo patológico más característico en la
enfermedad lo constituyen los cuerpos de Negri.

PATOGENIA
Los cuerpos de Negri se trata de inclusiones citoplásmicas
eosinófilas en neuronas cerebrales, compuestas de proteínas del
virus y RNA de la partícula. Las inclusiones aparecen en un
pequeño número de neuronas infectadas; suelen observarse en
las células de Purkinje del cerebelo y en las neuronas piramidales
del hipocampo y con menor frecuencia están presentes en
neuronas corticales y del tallo encefálico. No en todos los casos
de rabia se identifican los cuerpos mencionados.

PATOGENIA
El hecho de que no se produzcan notables cambios
degenerativos en las neuronas ha sido el punto de partida para
que se plantee el concepto de que la disfunción neuronal y no la
muerte de tales células es la que genera la enfermedad clínica en
la rabia. No se comprende bien la base de los cambios
conductuales, incluido el comportamiento agresivo de los
animales rabiosos, pero es posible que se relacione con la
infección de neuronas serotoninérgicas en el tronco del encéfalo.

CUADRO CLÍNICO
La profilaxis después de la exposición (PEP, postexposure
prophylaxis), es de mayor importancia, antes de que aparezcan
síntomas o signos. El médico debe sospechar la enfermedad con
base en su cuadro inicial. En esta situación aparece en la forma
de una encefalitis atípica con conservación relativa de la
conciencia. Puede ser difícil identificar la enfermedad en etapas
ulteriores de su evolución clínica cuando ha culminado en el
coma.
En un número pequeño de enfermos el cuadro inicial es de
parálisis flácida aguda. Se observan fases prodrómica, neurológica
aguda y de coma que por lo común culminan en la muerte a
pesar del tratamiento intensivo

CUADRO CLÍNICO
Signos prodrómicos Las manifestaciones de la rabia inician con
cuadros prodrómicos inespecíficos que incluyen fiebre, malestar
general, cefalea,
náuseas y vómito. Puede haber ansiedad o agitación. Las primeras
manifestaciones neurológicas específicas de la enfermedad son
parestesias, dolor o prurito cerca del sitio de la exposición, que
aparecen en 50 a 80% de los pacientes y que sugiere fuertemente
la presencia del trastorno. En este punto cronológico por lo
común la herida cicatrizó y los síntomas en cuestión
probablemente reflejan la infección con sus cambios inflamatorios
en la raíz dorsal local o ganglios sensitivos craneales.

CUADRO CLÍNICO
Rabia encefalítica En los seres humanos se identifican dos formas
neurológicas agudas de la enfermedad: la encefalítica (furiosa) en
80% de los pacientes y la paralítica, en el otro 20%. En otras
encefalitis por virus también surgen algunas de las
manifestaciones de la rabia encefalítica, que incluyen fiebre,
confusión, alucinaciones, conducta agresiva y convulsiones. Es
frecuente la disfunción del sistema autónomo y ocasiona a veces
hipersialorrea, piloerección, arritmias cardiacas y priapismo. En la
variante encefalítica de manera típica después de episodios de
hiperexcitabilidad siguen otros de lucidez completa que son cada
vez más breves conforme avanza la enfermedad.

CUADRO CLÍNICO
La encefalitis por rabia se diferencia por la afección temprana del tallo
encefálico con lo cual surgen las manifestaciones clásicas de hidrofobia
(contracción involuntaria y dolorosa del diafragma y de los músculos
accesorios de la respiración, los laríngeos y faríngeos en reacción a la
deglución de líquidos), y aerofobia (las mismas manifestaciones, pero
causadas por la estimulación por una corriente de aire). Las
manifestaciones mencionadas probablemente provienen de disfunción
de neuronas infectadas del tronco del encéfalo que normalmente
inhiben a las neuronas que participan en la inspiración, cerca del
núcleo ambiguo y como consecuencia hay intensificación grande de
los reflejos de defensa que protegen las vías respiratorias.

CUADRO CLÍNICO
La combinación de hipersialorrea y disfunción faríngea también es la
que origina el cuadro clásico con aparición de "espuma por la boca".
La disfunción del tronco del encéfalo evoluciona con rapidez y la
norma es el coma, y en cuestión de días, la muerte, salvo que la
evolución se prolongue con el tratamiento de sostén. Con este último,
entre las complicaciones tardías pueden encontrarse insuficiencia
cardiaca, respiratoria o ambas, alteraciones hidroelectrolíticas
(síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, o
diabetes insípida), edema pulmonar no cardiógeno y hemorragiade
tubo digestivo. Las arritmias cardiacas pueden depender de disfunción
que afecta centros vitales en el tallo encefálico o de miocarditis.
En individuos tratados en unidades de cuidados intensivos es frecuente
que haya insuficiencia de múltiples órganos.

CUADRO CLÍNICO
Rabia paralítica Casi 20% de los enfermos tiene la forma paralítica de la
enfermedad en la cual predomina la debilidad muscular y no aparecen
las manifestaciones cardinales de la variante encefalítica
(hiperexcitabilidad, hidrofobia y aerofobia). Desde el comienzo se
advierte notable debilidad flácida de músculos que a menudo empieza
en la extremidad mordida y que se propaga hasta producir
cuadriparesia y debilidad facial. A menudo hay afección de esfínteres,
las alteraciones sensitivas suelen ser poco intensas y en estos casos se
hace a veces el diagnóstico erróneo de síndrome de Guillain-Barré. Los
individuos con rabia paralítica por lo común viven unos cuantos días
más que los que muestran la rabia encef alítica pero a pesar de todo
aparece la insuficiencia de múltiples órganos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Muchos de los estudios rutinarios de laboratorio resultan normales o
reportan anormalidades inespecíficas. La biometría hemática completa
por lo común es normal. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR)
suele indicar mínima pleocitosis con predominio de mononucleares
con un incremento pequeño en las concentraciones de proteínas.
Pocas veces la pleocitosis es intensa (> 1 000 leucocitos/μL) y debe
hacer que el médico investigue la posibilidad de otra enfermedad. La
tomografía computarizada de cráneo por lo común muestra signos
normales en la rabia. Las imágenes por resonancia magnética en el
cerebro pueden indicar anormalidades en las señales en el tronco del
encéfalo o en otras áreas de la sustancia gris, pero tales signos son
variables e inespecíficos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
En los electroencefalogramas se advierten sólo anormalidades
inespecíficas. Por supuesto, los métodos importantes en casos en
que se sospecha la enfermedad incluyen los que permiten
identificar otro trastorno que pudiera ser tratable (véase adelante
"Diagnóstico diferencial").

DIAGNÓSTICO
En Estados Unidos a menudo no se piensa en la posibilidad de
rabia hasta una etapa relativamente tardía de su evolución clínica
incluso si el cuadro inicial es típico. El médico debe tomar en
consideración tal posibilidad en individuos cuyas manifestaciones
iniciales son la encefalitis atípica o la parálisis flácida aguda que
incluye individuos en quienes se sospecha el síndrome de
Guillain-Barré. En el país mencionado es frecuente que no exista
el antecedente de una mordedura de animales.

DIAGNÓSTICO
No es raro que en la rabia no surja el signo de hidrofobia. Una vez
que el médico sospecha la existencia de la enfermedad habrá que
realizar métodos de laboratorio específicos para ella para
confirmar el diagnóstico. Entre las muestras que son útiles en esta
etapa están suero, líquido cefalorraquídeo, saliva recién obtenida,
muestras de piel del cuello para biopsia y tejido encefálico (rara
vez se le obtiene en el sujeto aún vivo). La biopsia de la piel
depende de la demostración del antígeno viral en nervios
cutáneos en la base de folículos pilosos, razón por la cual suelen
obtenerse las muestras de la piel cabelluda en la nuca.

DIAGNÓSTICO
Las extensiones por impresión corneal sirven poco en el
diagnóstico y por lo común no se realizan. La negatividad de
estudios de laboratorio en el sujeto aún vivo y que son
específicos de la rabia nunca descartan el diagnóstico de la
enfermedad y habrá que repetirlos después de un intervalo dado,
para confirmación diagnóstica.

DIAGNÓSTICO
Anticuerpos específicos contra el virus de la rabia En una persona a la
que se no se haya aplicado la vacuna, conllevan certeza diagnóstica los
anticuerpos neutralizantes contra el virus de la rabia. Sin embargo,
dado que el virus infecta neuronas "con privilegios inmunitarios" es
posible que surjan los anticuerpos séricos sólo en etapas tardías de la
enfermedad. Los anticuerpos pueden detectarse en unos cuantos días
de haber comenzado los síntomas, pero algunos pacientes fallecen sin
que aparezcan los anticuerpos en forma detectable. La presencia de
anticuerpos específicos contra el virus de la rabia en el LCR sugiere
encefalitis por rabia sea cual sea el estado de inmunización. Es
cuestionable el diagnóstico de rabia en pacientes que se recuperan de
la enfermedad sin generar anticuerpos séricos neutralizantes contra el
virus de la rabia.

DIAGNÓSTICO
Amplificación por RT-PCR La detección del RNA del virus de la
rabia por medio de RT-PCR es muy sensible y específica. Con tal
técnica se detecta virus en muestras de saliva recién obtenida,
líquido cefalorraquídeo, piel y tejidos cerebrales. Además, por
medio de RT-PCR con establecimiento de secuencias genéticas es
posible diferenciar entre las variantes del virus lo cual permite
identificación de la fuente probable de la infección.

DIAGNÓSTICO
Métodos de anticuerpos fluorescentes directos {DFA) El DFA
(direct fluorescent antibody) con anticuerpos contra el virus de la
rabia conjugados con colorantes fluorescentes es muy sensible y
específico, se practica de manera rápida y se aplica a biopsias de
piel y tejido cerebral. En las biopsias de piel se detecta el antígeno
del virus en los nervios cutáneos en la base de los folículos
pilosos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnosticar la rabia puede ser difícil si no se conoce antecedente de
exposición a un animal y si la víctima no recuerda que haya ocurrido
(p. ej., a un murciélago). El cuadro inicial de la enfermedad suele ser
muy diferente al de la encefalitis viral aguda, que se debe a otras
causas como son la encefalitis por herpes simple y la causada por
arbovirus (como la fiebre del Nilo occidental). En el mismo sitio de la
mordedura pueden surgir manifestaciones neurológicas tempranas y
puede haber también otras incipientes de la afección del tallo
encefálico aunque el sujeto conserve el conocimiento. La encefalitis
contra el receptor de N-metil-o-aspartato (AntiNMDA, anti-N-methyl-
o-aspartate) aparece en personas jóvenes (en particular mujeres) y se
caracteriza por cambios de comportamiento, inestabilidad autonómica,
hipoventilación y convulsiones.

Muchos otros anticuerpos se relacionan con la encefalitis
autoinmunitaria. La encefalomielitis posinfecciosa ( con mediación
inmunitaria) puede aparecer después de influenza (gripe), sarampión,
parotiditis y otras infecciones; también aparece a veces como secuela
de la aplicación con la vacuna antirrábica obtenida de tejidos
nerviosos, que se usa solamente en países con limitación o muy
escasos recursos. El cuadro inicial a veces incluye síntomas raros de
tipo neuropsiquiátrico y en ocasiones se plantea el diagnóstico
erróneo de un trastorno de ese tipo. La histeria rabiosa (ahora
clasificada como un trastorno con síntomas somáticos) puede ser una
respuesta psicológica al temor a la rabia y se caracteriza a menudo por
un periodo de incubación más corto que el de la rabia,
comportamiento agresivo, incapacidad para comunicarse y una larga
evolución con recuperación.

Como se revisa antes, la rabia paralítica puede remedar el
síndrome de Guillain-Barré y en tal caso, se sospecha el
diagnóstico de rabia por la presencia de fiebre, disfunción vesical,
resultado normal en la exploración neurológica en su porción
sensitiva y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo.
Por lo contrario, el síndrome mencionado puede aparecer como
complicación del uso de la vacuna antirrábica obtenida de tejido
nervioso (p. ej., la vacuna de cerebro de ratones en fase de
lactancia) y puede ser confundida con la rabia paralítica (p. ej.,
ineficacia de la vacuna).

TRATAMIENTO
No se ha establecido un tratamiento contra la enfermedad. El
tratamiento intensivo con medidas de apoyo en unidades de
cuidados intensivos ha logrado la supervivencia de más de 15
pacientes con rabia. Se han producido muchos "fracasos"
terapéuticos (alrededor de 40) con la combinación de antivirales,
ketamina y coma inducido, que se utilizaron en supervivientes
sanos en quienes se detectaron durante el cuadro inicial
anticuerpos contra el virus. Es importante solicitar la opinión de
expertos antes de emprender medidas experimentales. En
algunos pacientes posiblemente convenga una estrategia
paliativa.

PREVENCIÓN
 Profilaxis después de la exposición No hay tratamiento eficaz contra la rabia
por lo que es de gran importancia la prevención después de exposición a
animales. Con base en la descripción de la exposición y los datos
epidemiológicos locales el médico debe decidir si está indicada la PEP. Es
importante contar con perros, gatos o hurones sanos que se observarán
durante 10 días. No se necesitan las medidas profilácticas si el animal sigue
estando sano; si durante el periodo de observación aparecen en él signos de
rabia habrá que sacrificarlo por eutanasia inmediatamente y transportar su
cabeza al laboratorio, refrigerada y se estudiará en busca del virus de la rabia
por medio de métodos DFA y aislamiento del virus por medio de cultivos
celulares, inoculación en ratones o ambas técnicas.
 Excepto el perro, el gato o el hurón todos los animales deben ser
sacrificados inmediatamente y se enviará su cabeza para estudio en el
laboratorio.

PREVENCIÓN
 En exposición de alto riesgo y en áreas en que es endémica la rabia en
perros, se inicia la profilaxis sin esperar los resultados de laboratorio, y si
estos son negativos se deduce con seguridad que la saliva del animal no
contenía el virus y se interrumpe la vacunación. Si el animal escapa después
de la exposición se le considera como rabioso y se inicia PEP salvo que
señalen lo contrario los datos de los funcionarios de salud pública (p. ej., que
no exista rabia endémica en la zona). La profilaxis después de la exposición
puede estar justificada en situaciones en que la persona (p. ej., un niño de
corta edad o un adulto que duerme) coexisten en el mismo espacio que un
murciélago y es imposible descartar con certeza una mordedura no
reconocida.

PREVENCIÓN
 La profilaxis después de la exposición incluye medidas de cuidado local de la
herida y vacunación activa y pasiva. Es importante seguir de manera estricta
las recomendaciones actuales porque las desviaciones menores pueden
conducir a la falla de las medidas profilácticas. Es importante practicar a muy
corto plazo la limpieza y cuidados de la herida incluso si se difiere el
comienzo de la vacunación mientras llegan los resultados del periodo de
observación de 10 días. Se necesita lavar perfectamente con jabón y agua las
heridas de mordeduras y los rasguños. Se desbridan los tejidos
desvitalizados, se aplica vacuna antitetánica en forma profiláctica y cuando
esté indicado, se inicia la antibioticoterapia.

PREVENCIÓN
 En personas que no estaban vacunadas (pero no en aquellas que estuvieron
vacunadas) se realiza la inmunización pasiva con concentrado inmunoglobulínico
antirrábico (RIG, rabies immune globulin). Si no se dispone inmediatamente de ésta,
debe administrarse en un lapso que no exceda 7 días después de la primera dosis
de la vacuna. Después del séptimo día se producen anticuerpos endógenos y la
inmunización pasiva puede ser contraproducente. Si es factible desde el punto de
vista anatómico se infiltrará toda la dosis de RIG (20 IU/kg de peso) en el sitio de la
mordedura; por lo demás, cualquier RIG que sobre de la infiltración del sitio de la
mordedura deberá aplicarse por vía IM en un punto distante. En el caso de heridas
múltiples o de gran tamaño el preparado de RIG debe ser diluido para obtener un
volumen suficiente para infiltrar de modo adecuado todos los sitios heridos. Si la
exposición abarca una mucosa, se aplica toda la dosis por vía IM. Nunca se
aplicarán en el mismo sitio o con la misma jeringa la vacuna antirrábica y el
concentrado inmunoglobulínico antirrábico.

Definiciones operativas
Persona expuesta a riesgo de desarrollar un cuadro clínico de
rabia.
Con mordedura o lamedura de mucosa o herida producida
por un perro o gato, que no se pueda realizar la observación
(muerto o desaparecido), animales silvestres domesticados
como monos o animales sospechosos o rabiosos y animales
silvestres.
Caso sospechoso. Toda persona enferma que presenta un
cuadro clínico neurológico compatible con rabia, con
antecedentes de exposición a infección por el virus rábico.
Nota: Solo en brotes de rabia humana por agresiones por
murciélagos, en la que no fue posible enviar la muestra al
laboratorio, podrán confirmarse por evidencias clínicas y
antecedentes epidemiológicos (nexo epidemiológico).
Caso confirmado. Se demuestra la presencia de virus rábico a
través del diagnóstico laboratorial.
La toma de muestra del
paciente sospechoso de rabia
humana, debe ser
responsabilidad del médico
patólogo o médico capacitado
y en caso de fallecimiento, del
médico forense, de los
establecimientos de salud de
cada departamento.

Notificación. Es de notificación inmediata obligatoria por el
medio más rápido al nivel inmediato superior, todo caso
sospechoso o confirmado de rabia humana.
El personal de salud debe proceder al:
• Registro del cuaderno de consulta externa
• Elaboración de la historia clínica
• Llenado correcto de la ficha epidemiológica.
•Llenado del formulario SNIS 302, en la semana
epidemiológica correspondiente.
El personal del establecimiento de salud deberá llenar y enviar
enviar la copia de la ficha epidemiológica al programa de
zoonosis SEDES de manera inmediata.
La toma de muestra del
paciente sospechoso de rabia
humana, debe ser
responsabilidad del médico
patólogo o médico capacitado
y en caso de fallecimiento, del
médico forense, de los
establecimientos de salud de
cada departamento.

Investigación epidemiológica
Caso sospechoso y confirmado de rabia humana
• Todo caso sospechoso de rabia humana debe ser investigado
hasta 48 horas de presentada la notificación del caso.
• Investigación del estado vacunal del paciente (suero y vacuna
antirrábica) y donde fue vacunado.
• Investigación de otros casos que hayan tenido contacto mediante
piel erosionada o hayan sido agredidos por perro y/o gato positivo
a rabia.
• En caso de no identificar al perro y/o gato, se realizara la
vacunación mediante esquema clásico completo a la persona
agredida independiente del lugar anatómico.
• Identificar, bloquear y controlar el foco de infección a 1 km a la
redonda donde ocurrió el caso en casos de rabia en perros o gatos.
• Identificar antecedentes del animal agresor.
• Vigilancia epidemiológica activa y pasiva.

Toma y envío de muestra Muestras ante mortem.
Las siguientes muestras son necesarias: suero, saliva, líquido
cefalorraquídeo, biopsia de cuero cabelludo, hisopados
cornéales y bucales. Se deben tomar muestras seriadas de
cada una de ellas, al menos una diaria. Estas muestras tienen
baja sensibilidad en el diagnóstico mediante la técnica de IFD,
y es necesario realizar otras técnicas como Reacción de la
Polimerasa en cadena (PCR) o aislamiento viral.
Estas muestras deben ser obtenidas por el médico capacitado
o especialista. Muestras post mortem. Las siguientes muestras
deben ser colectadas para el diagnóstico mediante
Inmunofluorescencia directa (IFD): Asta de Amón, cerebelo,
médula espinal. Estas muestras tienen alta sensibilidad en el
diagnóstico con la técnica de IFD. Estas muestras deben ser
obtenidas por el médico forense o patólogo.
Las muestras del SNC deben
ser conservadas y enviadas en
refrigeración y protegidos de
la luz solar. NO CONGELAR,
NO CONSERVAR EN
ALCOHOL O FORMOL

Transmisión Interhumana de la rabia La transmisión
interhumana de la rabia es muy rara de acuerdo a revisiones
literarias científicas, existiendo escasos casos de transmisión a
través de los transplantes de órganos (córnea y otros), a
través de la vía transplacentaria y a través de la saliva, estos
podrían darse en casos extremos, sobre todo cuando no
existe un buen control, profilaxis post exposición y
negligencias médicas. El tratamiento profiláctico de rutina a
personal de salud no está recomendado, debido al escaso
riesgo de transmisión interhumano, y porque las conductas
de bioseguridad adoptados como norma en cada
establecimiento de salud son suficientes para prevenir la
transmisión.
Las muestras del SNC deben
ser conservadas y enviadas en
refrigeración y protegidos de
la luz solar. NO CONGELAR,
NO CONSERVAR EN
ALCOHOL O FORMOL

Tipos de Vacunas Antirrábicas de uso humano Existen dos tipos de
vacunas antirrábicas que se utilizan en el país, las vacunas derivadas
de tejido cerebral (CRL) y vacunas desarrolladas en cultivo celular.
1. Vacunas Derivadas de Tejido Cerebral.- Vacuna Tipo Fuenzalida
y Palacios, el Ministerio de Salud y Deportes utiliza la Vacuna de
Cerebro de Ratón Lactante (CRL); producidas por INLASA
(Instituto Nacional de Laboratorios de Salud).
a) Características y Conservación. La vacuna antirrábica CRL, es
una suspensión de virus inactivado en tejido cerebral de ratones
lactantes albinos. Contiene como preservantes fenol al 0.1%,
thiomersal al 0.01% y glucosa al 5%, no debe congelarse debido a
que el fenol precipita en forma irreversible. Debe conservarse a
temperatura de refrigeración es de +4 a +8 ºC.
b) Potencia de la Vacuna. La potencia de la vacuna está
determinada por la prueba de NIH (National Institutes of Health) y
es igual o mayor a un valor antigénico de 1 U.I.

El esquema completo con vacuna de CRL confiere protección durante un
año como mínimo. Los niveles protectores se alcanzan a los 10 días de la
aplicación (0.5UI/ml), alcanzando este nivel con 5 o más dosis.
c) Presentación. La vacuna CRL de uso humano se presenta en forma
líquida, de color opalescente, envasado en ampolla de vidrio color ámbar.
Cada ampolla de vacuna contiene 1 ml indicando el número de lote y la
fecha de expiración. En cada caja de serie de vacuna debe estar incluida
las características de su composición los efectos adversos la prescripción e
indicación de uso de administración se realizara y aplicara de acuerdo a la
presente norma.
d) Dósis y Lugar de Aplicación. Se aplicará 1 ml. como dosis,
independientemente de la edad, peso, sexo, estado de salud. Se aplica por
vía subcutánea en la región deltoidea (brazo), periumbilical o
interescapular. En caso de vacunas que tengan adyuvantes (hidróxido de
aluminio) “No aplicar en glúteos”.
e) Contraindicaciones. Esta contraindicado en casos de: Estados de
alergia donde no existe respuesta inmunitaria. Con sintomatología de
una enfermedad de base neurológico (Guillan Barré).
En pacientes con lesiones graves
se puede utilizar cultivo celular y
suero antirrábico
simultáneamente.

2. Vacuna de Cultivo Celular.- Son vacunas antirrábicas que utilizan como
sustrato para la replicación del virus, cultivos celulares de origen humano
(vacuna de células diploides), células VERO, cuyo substrato es riñón de
mono verde africano y cultivos celulares de embrión de pollo o pato.
a) Características y Conservación. Son vacunas inactivadas
conteniendo partículas virales sin capacidad para multiplicarse Debe
conservarse a temperatura de refrigeración es de +2 a +8 ºC. b)
Potencia de la Vacuna. A los 7 días hay anticuerpos detectables y a los 14
días del inicio de la serie vacunal se obtiene el 100% de seroconversión.
Esta situación no se puede predecir en personas inmunosuprimidas, por lo
que se debe hacer serología postvacunación para conocer el estado de
inmunidad ante la profilaxis aplicada.
suero antirrábico
simultáneamente.

c) Presentación. La vacuna de Cultivo Celular de uso humano se
presenta en frasco/vial conteniendo una dosis, con 0.5 ml de diluyente
(solución de cloruro de sodio al 0.4%). De acuerdo al laboratorio
fabricante viene en forma líquida y/o liofilizada, este último es estable por
muchos años. Cuando se reconstituye se debe aplicar de inmediato. En
cada caja indica el número de lote y la fecha de expiración, así como su
uso de administración y lugar de aplicación.
d) Dosis y Lugar de Aplicación. Se aplicará 1 ml. como dosis,
independientemente de la edad, peso, sexo, estado de salud. se
administra por vía intramuscular, en la región deltoidea. Sedebe evitar la
región glútea porque tiene menos capacidad para producir anticuerpos.
e) Contraindicaciones. No tiene contraindicaciones, debido a que
estas vacunas son inactivadas conteniendo partículas virales sin capacidad
para multiplicarse, por lo cual es apta para administrarse durante el
embarazo en el cualquier trimestre, así como en niños o personas con
problemas neurológicos o de inmunosupresión.
suero antirrábico
simultáneamente.

Se debe emplear con precaución en las personas que tienen antecedentes
de hipersensibilidad a la neomicina, la polimixina B y la estreptomicina, ya
que son constituyentes de la vacuna. Se deben evitar reacciones de
hipersensibilidad en personas alérgicas a las proteínas del huevo, el
cloranfenicol y el timerosal sódico (merthiolate)
Las vacunas antirrábicas se
pueden administrar
simultáneamente con cualquiera
de las otras vacunas actualmente
en uso. Deben ser aplicadas en
sitios diferentes.

PROFILAXIS ANTIRRÁBICA HUMANA
1. Profilaxis pre-exposición
a) Esquema con vacuna CRL: Está indicada para aquellas personas que
por riesgo ocupacional o profesional y/o recreacional están en contacto
con animales susceptibles a la rabia o al virus rábico (médicos veterinarios,
veterinarios, trabajadores con animales, exploradores de cuevas,
laboratoristas, capturadores de perros, viajeros a zonas enzoóticas).
El esquema a utilizar es de 3 dosis; los días: 0, 7 y 28, o día 90
b) Esquema con Vacuna Cultivo Celular: Las vacunas de células
diploides, células VERO, cuyo substrato es riñón de mono verde africano y
cultivos celulares de embrión de pollo, se administran en tres dosis los
días: 0, 7 y 21 o 28. Si el paciente sufre un accidente rábico y requiere
profilaxis antirrábica se le prescribirá el esquema completo.
Si una persona es expuesta al virus
rábico y requiere profilaxis
antirrábica se le continuará el
esquema reducido o clásico de
acuerdo a evaluación médica

NOTA: Es importante verificar que la profilaxis de pre-exposición induzca
la producción de anticuerpos protectores (mínimo 0.5 UI/ml), por tanto
mientras persista la situación de riesgo se debe evaluar el nivel de
anticuerpos con una frecuencia entre seis meses y un año según el nivel
de exposición. La profilaxis pre-exposición se debe administrar a los
grupos de riesgo por las siguientes razones:
Si bien no excluye la aplicación de terapias adicionales frente a una
nueva exposición, simplifica el tratamiento, ya que elimina la necesidad del
del uso de sueros antirrábicos (homólogos o heterólogos) y disminuye la
cantidad de nuevas dosis de vacuna antirrábica de refuerzo.
Protege a las personas frente a exposiciones.
NO HAY CONTRAINDICACIÓN DE
LA APLICACIÓN DE VACUNA Y
SUERO ANTIRRÁBICO EN
MUJERES EMBARAZADAS

2. Profilaxis post exposición con vacuna de cerebro de ratón lactante (CRL)
Se utilizará en caso de agresiones por animales domésticos y animales
silvestres, de acuerdo a esquema de profilaxis antirrábica y durante las
siguientes circunstancias: Ante exposiciones con un animal positivo a
rabia.
En las exposiciones si el animal agresor desaparece, muere o no
hay certeza en la identificación del mismo.
En las exposiciones con lesiones en la cara, cuello, punta de los
dedos de las manos o mucosas, si el animal desaparece, muere o no hay
certeza de su identificación o mientras se inicia la observación.
Lameduras o rasguños de animales sospechosos desaparecidos.
Heridas profundas en piel o de cualquier tipo en las mucosas.
En personas agredidas inmunocomprometidas.
En todo accidente de mordedura por especies silvestres como
murciélagos, monos, zorros y otros.
Personal de laboratorio que haya tenido un accidente con material
contaminado.
MUJERES EMBARAZADAS

Esquema de profilaxis post-exposición con vacuna CRL:
Esquema Reducido. 7 dosis + 3 refuerzos. Consiste en aplicar una
dosis diaria por 7 días y los 3 refuerzos que deben ser después de la
última dosis, con intervalos de 10, 20 y 30 días. Recomendaciones: Se
utilizará en caso de exposiciones leves (Heridas en regiones del cuerpo
que no comprometan heridas cercanas a la región de la cabeza).
Esquema Clásico. 14 dosis + 2 refuerzos. Consiste en la aplicación
de 14 dosis en forma diaria ininterrumpida y dosis de refuerzo a los 10 y
20 días de la última dosis de la serie. Este esquema sólo se utilizará
cuando se indique la aplicación de suero antirrábico y en situaciones de
exposiciones grave (heridas en región de la cabeza y miembros
superiores).
Recomendaciones.- Se utilizará en caso de exposiciones graves por
por animales domésticos, animales silvestres y a personas agredidas que
tengan alguna patología inmunodeficiente.
MUJERES EMBARAZADAS

Considerando la gravedad de la agresión la profilaxis antirrábica tiene el
objetivo de estimular la producción de anticuerpos contra la virus de la
rabia, que deberá neutralizar aquellos virus inoculados por la mordedura,
esta explicación debe realizarse a todos los pacientes para promover la
concientización para que estos cumplan rigurosamente con el esquema
indicado.
Reacciones adversas:
Locales. Dolor en el sitio de la administración, prurito, eritema,
edema, hiperestesia, pápula tipo urticaria.
Sistémicas. Síndrome de Guillen Barré, parálisis ascendente de
Landry, encefalitis perivascular.
En caso de presentar reacciones sistémicas se
deberá reportar en la ficha de reacciones adversas
postvacunales a la Unidad de Epidemiología
(ESAVI), las cuales deberán ser informados de
manera directa e inmediata por los
establecimientos de salud a los niveles
correspondientes. El Programa Departamental de
Zoonosis (PDZ) reportará semanalmente el
consolidado de la misma al Programa Nacional de
Zoonosis (PNZ)

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