El documento proporciona una revisión histórica de la radioterapia y conceptos fundamentales como las unidades de medida, tipos de radiación, mecanismos de daño celular, efectos biológicos, técnicas como teleterapia, braquiterapia e IMRT, y factores que modifican la acción de la radiación.

1. Dr Daniel Valencia M. R5 Cirugía Oncológica

2. Introducción La RT 2º lugar en la terapéutica antineoplásica. La Rt es un tx locorregional 44% de los px se someterá a RT con intento curativo y mas del 80% paliativa. Ca de mama es el tumor mas fcte a nivel mundial. 2º lugar como causa de muerte. Cárdenas J, Sandoval F. 2ª Revisión del Consenso Nacional sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 1 (1) 2006

3. Historia La Radiología cumplió 100 años en 1995 1895. Röntgen descubre el tubo de Rx por accidente. Alemania 1896. Victor Despeigness. 1er uso terapéutico para Ca gástrico. Lyon, Francia 1897. Becquerel descubre la radiación natural. París, Francia. 1898. Marie Curie descubre el Radio. París 1900. “Dosis Eritema”

5. Historia 1901. Danlos. 1er. Uso tx del radio braquiterapia en piel. 1904. Joseph Belot. 1er. Tx de RT en ca de cérvix. París. 1924. Keynes. Tx exclusivo de ca mama.GB 1936. Francois Baclesse. Inicia su trabajo de tx conservador de Ca de mamá. París 1940. Fréderic Joliot. Reactores nucleares y puede crear isotopos artificiales (cobalto 60).

6. Historia 1952. Henry S Kaplan. 1er acelerador lineal. California, USA 1960. Bernard Pierquin. Sist París para braquiterapia. 1973. G N Hounsfeld. Inventó el TAC. Inglaterra 1990. 1er uso de Terapia conformacional y la IMRT (Intensidad Modulada). 2000. Radioterapia estereotáxica.

7. Conceptos Radiaciones: Flujos de partículas en movimiento rápido, de naturaleza y energía cinética variables. I Ondas electromagnéticas : Rayos gama , rayos X , fotones II Partículas : Electrones , neutrones protones y otros Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

8. Las radiaciones ionizantes producen ionizaciones en los medios materiales que penetran. Una ionización resulta de la expulsión de un electrón fuera de la estructura atómica o molecular a la que pertenece en condiciones normales. Energía por radiación es la que se trasmite a través de campos eléctricos y magnéticos de un lugar a otro. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

9. Mecanismos de daño Daño directo: en los cromosomas por absorción de energía del DNA, es el mecanismo principal inducido por protones y neutrones y se denomina transferencia de energía alta linear. Daño indirecto: interacción de protones con otras moléculas (agua) produciendo radicales libres, mecanismo principal de daño del DNA inducido por rayos X y se denomina transferencia de energía linear baja. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

10. Tipo de daño celular Daño Letal. La célula no puede reproducirse mas ante la radiación. Daño Subletal. El destino de la célula depende de una nueva dosis de radiación. Cel dañada. Daño potencialmente letal. El destino de la célula depende de las condiciones del tejido. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

11. Efectos biológicos Muerte cel inmediata o en interfase. Con dosis altas detención de toda función celular y produce histólisis. Muerte diferida. Dosis menores a células que se encuentran en período de mitosis causa la pérdida de su capacidad de reproducción y proliferación, esta lesionada y su descendencia desaparece. En respuesta a la agresión las células poseen sist de reparación de lesiones radioinducidas, de eficacia y rapidez variable según el tipo celular. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

13. Unidades y Medidas Unidades Especiales Curie: Actividad Röentgen: Exposición Rad: Dosis absorbida Rem: Dosis equivalente. Todas estas unidades ya han sido remplazadas por el SI. ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980

14. Sistema Internacional de Unidades Bequerelio (Bq) actividad (seg -1 ) Gray (Gy) dosis absorbida por unidad de masa 1 JxKg -1 =100 rads Kerma (Jxkg -1 ) Sievert (Sv) Electrón-voltio (eV) ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980

15. Localización Determinar el área a irradiar Colocar referencias reproducibles Planeación: cálculo para solo radiar los campos asignados. Simulador con Fluoroscopio. Isocentro (mayor cantidad de dosis). 2 dimensiones Simulador tomográfico. Isocentro se localiza en 3 dimensiones. Terapia conformal (TC 3D) o IMRT. Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

18. Tipos de radioterapia TELETERAPIA Rayos X Rayos Gamma Electrones Terapia superficial Intraoperatoria Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

19. Teleterapia Aparatos de ortovoltaje Producen Rx de 200 a 400 kv y pueden utilizarse en tumores cutáneos semiprofundos. Aparatos de cobalto 60 (Co-60) Emiten radiación gamma de alta energía que permite tratar a la mayoría de las lesiones poco profundas (encéfalo, cabeza, cuello, mama). 1.25Mv Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

20. Teleterapia Aceleradores lineales. Aceleración de partículas cargadas (electrones) y producción artificial de Rx de alta energía. El nivel de energía va de 4 a 30 MV. 4-6 MV mismas indicaciones que Co-60 10-30 MV pelvis, tórax, abdomen. Alcanzan profundidad superficial o profunda. Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

21. COBALTO 60

22. ACELERADORES LINEALES

23. ACELERADOR (GUIA DE ONDA)

24. Tipos de Radioterapia BRAQUITERAPIA Fuentes radioactivas que se colocan dentro de los tejidos a tratar (intersticial o endoluminal) o al contacto con éstos (plesiocurioterapia). Cesio -137 Iridio-192 Oro, Yodo, etc Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.

25. Braquiterapia I. INTRACAVITARIA : A- Aplicadores de Fletcher-Suit- cápsulas de Heyman-Sions y los cilindros vaginales ( Cáncer ginecológico) B- Fuentes radioactivas en SNG ( esófago), en stent biliar o en bronquios II . INTERSTICIAL : Dentro de tumores o en lechos quirúrgicos : próstata, mama , piel y sarcomas. Son TEMPORALES ( diferidos, a control remoto ) O PERMANENTES Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.

27. Dosimetría La prescripción de la radioterapia implica la dosimetría y muchos otros factores que afectan los resultados y la posibilidad de complicaciones a largo plazo por que deben cuantificarse uno por uno. P. ej. La capa hemirreductora, la ley del inverso cuadrado de la distancia, dosis según el tamaño del campo, dosis según profundidad, curvas isodósicas, modificadores del haz, campos de movimiento, etc Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

28. FRACCIONAMIENTO. Administración de radiación en varias sesiones Permite la reparación de lesiones reparables, subletales o potencialmente letales, durante el intervalo de las sesiones. Radioterapia clásica : dosis x sesión 1.6 -2.5 Gy x dia 4-5 veces x sem. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

29. Radioterapia hiperfraccionada : Varias sesiones en un mismo día 0.8-1.5 Gy, intervalos de 4-8 h Hiperfraccionamiento acelerado: Dosis total más elevada con duración clásica. Hipofraccionamiento : Numero de sesiones reducido, con dosis mayor. Resultados rápidos. Se recomienda RT clásica o modificada en el Tx curativo y RT hipofraccionada para Tx paliativo. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

30. TIEMPO TOTAL DE RADIACIÓN. Comprende desde el inicio hasta el fin del tratamiento. En Radioterapia clásica generalmente se efectúa dentro de 4 a 5 semanas TASA DE DOSIS Es la dosis administrada por unidad de tiempo Se expresa en Centigrays por minuto Radioterapia clásica= dosis alta (75-120 cgy/min). Braquiterapia= dosis baja (0.5-5 cgy/min). Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

31. INMOBILIZACIÓN

32. Factores que modifican la acción biológica Oxígeno Bajo hipoxia los efectos de las radiaciones se reducen. El fraccionamiento permite cierto grado de reoxigenación Calidad de la radiación Partículas pesadas que se usan poco como protones, neutrones y partículas alfa, poseen capacidad de ionización mas elevada que los fotones o electrones. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

33. Factores que modifican la acción biológica Ciclo celular. Radiosensibilidad: Alta en fase G2 (premitótica) Moderada en fase M (mitótica) Moderada en fase G1 (preduplicación del DNA) Mínima en fase S (duplicación) Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

34. Técnicas especiales Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT). Extensión de la RT tridimensional, toma en consideración la forma y posición del tumor y utiliza intensidades de haces de radiación no uniformes para lograr una distribución de dosis más precisa en el (PTV) volumen blanco y una mayor protección de los órganos sanos. El cálculo de la dosis es volumétrico Mayor número de haces y menor dosis de c/u Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000

36. Terapias Especiales Radiocirugía. Con Co-60 (Gamma Knife). Técnica estereotáxica con múltiples haces que convergen en forma tridimensional. Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000

37. Requisitos para Radioterapia Localización anatómica Tipo histológico tumoral Volumen tumoral total Aspecto macroscópico del tumor (ulcerante, infiltrante, etc) Grado de oxigenación Cinética de proliferación Levitt SH, Kahn FM, Potish RA. Technological basis of radioation therapy, 2nd edition. Lea & Febiger. 1992

38. Usos de la RT Radioterapia exclusiva Radioterapia-Cirugía RT preoperatoria RT postoperatoria RT intraoperatoria Radioterapia-quimioterapia Sales de platino, 5FU, Mitomicina C, Hidroxiurea DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed

39. Modalidades de tratamiento en Cáncer de Mama Radioterapia complementaria a la cirugía Radioterapia radical Radioterapia preoperatoria Radioterapia con fines paliativos DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed

40. Volúmen a irradiar en Ca de mama Mama y pared costal subyacente Pared costal (postmastectomía) Mama o pared costal y áreas ganglionares (axila, fosa supraclavicular, mamaria interna) Mama o pared costal y parte de las áreas ganglionares Hoy en día la extensión de irradiación del campo mamario interno se limita del 5º al 3º espacio IC así como solo el ápex axilar, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

41. Técnicas de irradiación Tratamiento básico o fase I Sobreimpresión (boost) o fase II Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

42. Tratamiento básico o fase I Haces de irradiación externa con bomba de Co o acelerador lineal de 4-6MeV dos haces tangenciales a la pared torácica, paralelos y opuestos, con técnica isocéntrica Dosis: 46-52 Gy Fraccionamiento: 180-200 cGy/día 4.5 a 5 semanas Eficacia y resultados estéticos Control de enf residual subclínica, disminuyendo la tasa de recidivas de un 30 a 8% Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

43. Sobreimpresión (boost) o fase II Sobreimpresión: 1000-1400 cGy, campo directo limitado de electrones o rayos X semiprufundos Sobreimpresión: 2500-3500 cGy, mejor con RT intersticial (hilos de Iridio 192) sobreimpresiones axila, fosa supraclavicular : 1000-2000 cGy, campo directo reducido de fotones Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

45. RT en Cáncer de Mama En el manejo con cirugía conservadora la RT incrementa el control local y la SV sin diferencias sig vs con Mastectomía. 70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx quirúrgico conservador y RT Reduce el riesgo de recaídas locales Minimiza el riesgo de recidiva. Complementa el tx en áreas ganglionares cuando no se consideró suficiente Reduce la incidencia de nuevos tumores Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

46. RT en Tx conservador Ca de mama Contraindicado en: No aceptación de la paciente Imposibilidad de realizar control posterior Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes) Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa) Tumor mal delimitable en la mamografía Microcalcificaciones difusas Signos indirectos de afectación cutánea o linfáticos dérmicos RT previa en la mama Embarazo Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

47. Factores de Riesgo en TC Edad Tamaño de la mama, tamaño del tumor, mama/tumor Localización Cosmética Multicentricidad macroscópica Microcalcificaciones difusas Anatomia patológica Componente intraductal extenso (CIE) Grado de difer., necrosis, inv. linfática y vascular, etc. Metástasis ganglionares Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

48. RT en TC de CA de mama Inicio del tratamiento: 3 semanas después de la cirugía Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5 semanas) con telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares Sobredosificación (aconsejables los clips de localización): Bajo riesgo:10-12 Gy Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales de Iridio. Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio histológico de los cilindros. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

49. Resultados de RT en TC de CA de mama Control local: 94 %, a los 5 años. Resultados estéticos: 80 % Muy buenos 14 % Aceptables 6 % Deficientes Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

50. RT en TC en CA de mama RECURRENCIA LOCAL 5 - 10 % a los 5 años 10- 20 % a los 10 años (G. Roussy y Milán) * ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL - Mama: mastectomía de rescate - Axilar: nueva cirugía - Fracaso mamal y axila: mastectomia y vaciamiento axilar - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia sistémica Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

51. RT en TC en CA de mama CONCLUSIONES: Coordinación entre cirugía mínima pero radical, con la radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locoregional. En ocasiones, se precisa terapia sistémica. Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia que las técnicas mutilantes, manteniendo la imagen corporal. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

53. RT después de mastectomía OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas loco-regionales. ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la RT postoperatoria, debido a la QT adyuvante Tasa de Recidivas loco-regionales: 10-20 % general 45-50 % en localmente avanzados Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de recidivas a < del 8 % En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona: mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

54. RT después de mastectomía ACONSEJABLE EN (alto riesgo de recidiva local): T3-T4 Tumores multicéntricos Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados ) 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado ganglionar; ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa); afectación mamaria interna; etc. Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente) Mastectomía simple (cáncer invasor) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

55. RT en CA de mama inicialmente no operable. Estadios III ( UICC-AJC) Contraindicación quirúrgica Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

56. RT en cancer mamario no operados Criterios de inoperabilidad edema cutáneo mamario extenso cáncer inflamatorio nódulos satélites metástasis a distancia metástasis paraesternal o supraclavicular edema del brazo otros signos clinicos (Haagensen) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

57. RT en CA de mama no operable. OPCIONES RADIOTERAPÉUTICAS RT preoperatoria y mastectomía radical Mastectomía radical y RT postoperatoria Radioterapia radical dosis - Si se planea mastectomía: 50 Gy - Radical: 80-100 Gy (util la intersticial) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

58. RT en el cáncer de mama no operable. Potocolo de cáncer localmente avanzado. Tratamiento QT neoadyuvante seguido de cirugía (si técnicamente posible) y RT postoperatoria o RT radical con sobreimpresión. En las dos situaciones: QT adyuvante. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

59. RT en las recidivas locorregionales postmastectomía Frecuencia: general: 10-20 % localmente avanzado: 45-50 % Localización más frecuente: pared costal (60 %) Las recidivas, por si mismas, no comprometen la supervivencia, pero disminuyen la calidad de vida y son un factor de riesgo de metástasis a distancia Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

60. RT en recidivas postmastectomía Pacientes no irradiadas: tratamiento radioterápico Paciente irradiada: individualización altas dosis con intención adyuvante tras cirugía de rescate radical si ésta no fuese posible Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

61. RT en cáncer de mama no invasor La tumorectomía + RT es más eficaz que la tumorectomía sóla en la prevención de un segundo tumor en las mujeres con carcinoma ductal “in situ”de mama. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

62. RT paliativa Objetivo: Alivio de los síntomas INDICACIONES: Metástasis: óseas, cerebrales, endobronquiales, pulmonares, coroideas, etc. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

63. RT paliativa en ca de mama Dolor es el síntoma principal Supervivencia media: 24 meses Irradiación: respuesta antiálgica en el 80 - 90 % de los casos, se mantiene en el 65 - 75 % al año. Efecto preventivo de fracturas. Dosis: 30 Gy (10 fracciones) METÁSTASIS ÓSEAS Media de supervivencia: 3-5 meses Remisión de la sintomatología No mejora la supervivencia Dosis: 20 -30 Gy Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

64. En general son candidatos a RT paliativa: Mets ganglionares. Mets cerebrales. Mets óseas. Mets endobronquiales. Mets cutáneas (letálides). Mets coroideas. Mets pulmonares hemorrágicas. Meningitis carcinomatosa. Compresión medular por metástasis en el espacio epidural. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

65. Ca Ductal in Situ MRM es aceptable Sin disección axilar. TC es aceptable si: Lesión pequeña (< 3 cm) Los márgenes deben ser negativos preferentemente > 10 mm en todas las dimensiones Grado nuclear bajo a intermedio. Puede adminstrarse RT adyuvante Puede considerarse solo cirugía si los márgenes >10 mm Controversial Recidiva local 16% sin RT 9% con (p=0.005) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

66. Índice pronóstico de Van Nuys Score pronóstico 3-4 - 98% control local con RT 5-7 - 32% recurrencia sin RT, 16% con RT 8-9 - 100% recurrencia sin RT, 60% con RT Puntuación 4 a 6 Excisión sola 7 a 9 Excisión + RT 10 a 12 Mastectomía DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed

67. RT T1-2 N0 RT y cirugía conservadora Mastectomía radical RT a la mama y en forma selectiva a ganglios axilares patologicos y supraclaviculares. Dosis 50 Gy in 25-28 fractions 42.5 Gy in 16 fractions (Canadian)

68. Cirugía sin RT? Un subgrupo de pac puede beneficiarse Pacientes edad > 70 años. tumores RE+ pequeños candidatos a tamoxifeno No se benefician con RT

69. RT T3-4 (después de QT neoadyuvante) Es fundamental en el manejo multidisciplinario . Ya sea posterior a QT y resecc. o como parte de tx en casos inicialmente inoperables. Boost 10 Gy para márgenes negativos 8 Gy para márgenes positivos o cercanos 50 Gy en 25-28 fracc.

70. Irradiación ganglionar N0 – sin RT axilar N+ 1-3 ganglios, (muestreo adecuado) - sin RT > 4 ganglios, RT axilar y subclavios. IMRT ganglionar > 4 ganglios axilares positivos. Tumor T3 medial con cualquier N positivo.

71. Full SCLV Field

72. Complicaciones RT Linfedema Después de disección axilar completa + RT - 37% Diseccion nivel I/II + RT - 7% Fractura costal - 1.8% Neumonitis - 1-5% Toxicidad cardiaca - evitable Sarcoma inducido por radiación 0.78% a los 30 años. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001 Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008