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- 34. MAGNITUDES DOSIMÉTRICAS Dosis efectiva Daño producido a la persona en función de la zona del cuerpo con la interacciona el granizo) Dosis absorbida (Nº de granizos que impactan en el cuerpo) Dosis equivalente Daño producido a la persona en función del tamaño del granizo)
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- 70. Proceso seguido en radioterapia
- 71. Planificacion del tratamiento Identificar el volumen total del tumor y sus areas de posible diseminacion. Objetivo
- 73. Antes, Colocando al paciente directamente sobre el aparato correspondiente . Estableciendo campos de aplicacion mediante los detalles anatomicos de superficie. LA RADIOTERAPIA SE APLICABA
- 74. Ahora, Campos de radiacion SIMULACION Campos terapeuticos antes de Tx. Determinar la extension de la enfermedad y relacion
- 79. Dosis destinadas al tumor y organos normales se puede calcular con exactitud y de forma tridimensional. Valora toxicidad que pudiera derivar de la radioterapia Histograma dosis-volumen
- 89. Blindado y con equipo de rayos X.
- 90. Almacena fuentes d eenergía. . Está debidamente blindada y protegida, cerrada con llave y con las fuentes en una caja blindada..
- 91. atendido por el personal autorizado y con monitores de TV para la vigilancia de los enfermos .
Notas del editor
- El 8 de noviembre de 1895, mientras hacía circular la electricidad a través de un tubo de gran vacío (o de Crookes), Whilhem Conrad Roentgen advirtió la fluorescencia de un trozo de papel cercano que estaba bañado en platinocianuro de bario. Como había envuelto el tubo de Crookes en un papel muy opaco antes de comenzar el experimento, se percató de que este fenómeno podría deberse a un tipo raro nuevo e invisible emitido en estas circunstancias por el tubo y que actuara sobre las paredes del tubo y sobre el fragmento de papel próximo. Se trataba del descubrimiento de los rayos X.
- Analizó su atenuación y su intensidad, y formuló la ley del inverso de los cuadrados, que describe la pérdida de intensidad de los rayos X según el inverso del cuadrado de la distancia entre el tubo y la placa. También anotó que podía ver la sombra de los huesos de su mano cuando la ponía entre el tubo de Crookes y el papel fluorescente. Esto dio lugar a la realización de la primera radiografía en el ser humano el 22 de diciembre de 1895, cuando colocó la mano de su esposa entre el tubo de rayos X y una placa fotográfica.
- En cuestión de meses desde el descubrimiento de los rayos X, comenzaron a utilizarse para diagnóstico en los hospitales de todo el mundo. Por ejemplo, las primeras radiografías de la Universidad de Pensilvania se tomaron en febrero de 1896, y el primer “esquiógrafo” (o pintor de sombras), Charles Lester Leonard, recibió su nombramiento ese mismo año. Más tarde, Leonard se convirtió en uno de los primeros –mártires- de los rayos X al perder las manos y finalmente la vida, debido a un cáncer de piel provocado por las radiaciones.
- Se descubrió poco después de los rayos X y su descubrimiento estuvo indirectamente vinculado a los experimentos de Roentgen. Henri Becquerel, quien observó el oscurecimiento de las placas por sales de uranio llegó a la conclusión de que las sales también emitían de manera espontánea y continua los rayos X. Comunicó los resultados a Pierre y Marie Curie, que acuñaron el término “radioactividad” para describir el fenómeno.
- Casi de inmediato se identificaron los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes. Los científicos y trabajadores que realizaron los primeros experimentos sufrieron unas consecuencias apreciables por su acción. De forma inmediata, se trataba sobre todo de un eritema cutáneo en la zona expuesta a los rayos X, y sus propiedades carcinógenas quedaban patentes con el tiempo. La misma Madame Curie murió de anemia aplásica probablemente provocada por las radiaciones.
- Pierre Curie efectuó un experimento sobre sí mismo, notando cambios cutáneos por irradiación y depilación después de una exposición al radio tras unas pocas horas de duración.
- Tras leer esto, Graham Bell escribió a su amigo, el Dr. Z. T. Sowers, sugiriéndole que si el radio “encerrado en un tubo delgado de vidrio” se introdujera “en lo más profundo de un cáncer”, podría hacer que el tumor retrocediera.
- Poco después de enterarse del eritema inducido por las radiaciones, los médicos del Hospital Saint Louis en París comenzaron a aplicarlas en el tratamiento de sus pacientes. Observaron que los tumores podrían erradicarse con la exposición al radio, empezando así el uso de las radiaciones ionizantes en la lucha contra el cáncer. La primera curación por este método, en un paciente con un epitelioma basocelular, se publicó en 1899.
- Las esperanzas de que la radioterapia escondiera una curación para el cáncer pronto se vieron sustituidas por el escepticismo cuando se observaron las recidivas y los efectos secundarios. Los primeros tratamientos a menudo acarreaban una sola exposición muy amplia encaminada a la erradicación completa del tumor. Estas grandes exposiciones, junto con el hecho de que los primeros aparatos de rayos X no eran capaces más que de producir radiación de muy baja energía con escasa penetración tisular, desembocaron en la aparición de extensas reacciones adevrsas en la piel y otras complicaciones. Por tanto, al principio únicamente se trataron los puntos superficiales por aplicación directa del radio.
- Más tarde, los médicos comenzaron a introducir el radio directamente en los tumores profundos, dando inicio real al campo de la braquiterapia. El cáncer de cuello uterino fue el primero en tratarse con este procedimiento, advirtiéndose unas respuestas espectaculares.
- La radioterapia externa tardó más tiempo en desarrollarse y podría haber quedado abandonada, de no haber sido por la obra de Claude Ragaud Y Henri Coutard. Estos autores utilizaron dosis de radiación más pequeñas divididas en diversos tratamientos administrados a lo largo de varias semanas. La oncorradiología se convirtió en un campo médico admitido en 1922, cuando Coutard y Hauttant publicaron sus resultados de que el cáncer avanzado podría curarse sin ocasionar unos efectos tóxicos graves mediante los tratamientos fraccionados. En 1934, Coutard concibió un esquema fraccionado basado en experimentos biológicos que sigue siendo la base para el fraccionamiento en la actualidad.
- Con el tiempo también se consiguió un avance en el terreno de la medición de las dosis y las radiaciones ionizantes ganaron en precisión y se inventaron aparatos de mayor energía capaces de depositar dosis en profundidad. A medida que la tecnología ha profresado, la radioterapia se ha vuelto cada vez más compleja, con la administración bajo control informático de dosis exactas y moduladas a una profundidad y en un área específica dentro del campo terapéutico.
- En la radioterapia externa la fuente emisora de la radiación se encuentra alejada del paciente, a mayor o menor distancia en función de la zona a tratar y del equipo de radiación utilizado. De forma general varía desde una distancia de 80 cms en el caso de las Unidades o bombas de Cobalto, a un metro en el caso de los Aceleradores Lineales o prácticamente en contacto con la piel - radioterapia de contacto- utilizada en los cánceres de la piel. Para su aplicación los pacientes la realizan de forma ambulatoria, no siendo habitualmente necesaria su hospitalización en la mayoría de los casos. En la radioterapia interna la fuente emisora de la radiación se introduce dentro del cuerpo del paciente, para situarla dentro del tumor o en intimo contacto con él. En lugar de utilizar una máquina como agente productor de la radiación, se utiliza un material radiactivo en forma de alambre o de semilla que se introduce en un pequeño recipiente llamado implante que se coloca directamente dentro o lo más cerca posible del cáncer. Estos implantes pueden colocarse de forma temporal o permanente. Este tipo de radioterapia interna es conocida con el nombre de braquiterapia, permitiéndole al médico administrar una dosis total de radiación más alta a un área más pequeña, y en un período de tiempo más corto que con el tratamiento de radioterapia externa. Dentro de esta modalidad y en función de la forma de colocar él implante se distinguen dos variedades: Braquiterapia Intersticial donde él implante se coloca en el interior del tumor y Braquiterapia endocavitaria donde él implante se deposita en una cavidad-abdomen, tórax, etc. Existe otra variedad que es la radioterapia metabólica, la cuál consiste en administrar al paciente por vía oral un compuesto marcado con un isótopo radiactivo, como sucede en el tratamiento del hipertiroidismo en el que se administra yodo-131. El yodo es metabolizado exclusivamente por el tiroides, por lo que la acción de la radiación se va a limitar exclusivamente al tiroides, sin afectar a los tejidos sanos. Normalmente la braquiterapia se utiliza para tratar tumores de la cabeza y el cuello, mama, el útero, el ovario, el cérvix (cuello uterino) y la próstata. Para su aplicación y a diferencia de la radioterapia externa, el paciente necesita hospitalización, precisando anestesia general o local para su colocación.
- Radioterapia exclusiva: El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radioterapia. Por ejemplo en el cáncer de próstata precoz. Radioterapia adyuvante: Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede ser neoadyuvante si se realiza antes de la cirugía, pero sobre todo la adyuvancia es la que se realiza después de la cirugía (postoperatoria). Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica: Es la radioterapia que se realiza simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la quimioterapia , que mutuamente se potencian.
- Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas, próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar el tumor. Este tipo de tratamiento suele ser largo y con una planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales. Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación, suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos secundarios. Generalmente es una radioterapia antiálgica, pero también puede ser hemostática, descompresiva, para aliviar una atelectasia pulmonar, etc.
- El campo de la oncorradiología utiliza la energía en forma de radiaciones administradas a un blanco para curar o paliar su situación.
- Las radiaciones utilizadas en la clínica constan de la teleterapia, la radiación por un haz externo (desde una fuente en el exterior) y la braquiterapia (mediante una fuente introducida o implantada dentro del paciente). Las radiaciones electromagnéticas empleadas en la radioterapia externa están integradas por los rayos X y los rayos gamma, que sólo se diferencian en su origen , pues los rayos gamma proceden del núcleo por desintegración radiactiva natural y las rayos X nacen fuera del núcleo. En la práctica, casi todos los rayos X se producen en aparatos y los rayos gamma utilizados en radioterapia surgen tras la desintegración de sustancias radioactivas.
- Las fuentes de radiación utilizadas en braquiterapia son los núcleos radioactivos que se desintegran y emiten partículas alfa con carga positiva, o partículas betta con carga ya sea positiva o negativa, junto a un rayo gamma. En la clínica, las partículas alfa y beta experimentan una absorción local, y excepto en casos particulares, es el rayo gamma el responsable de depositar la dosis de radiación.
- Fig 26.5 pag 542
- El rad es la unidad de dosis absorbida y mide la energía que depositan todos los tipos de radiaciones ionizantes por unidad de masa. Los efectos biológicos producidos en el tejido expuesto a su acción dependen más de la energía depositada que del grado de ionización que genera la radiación en el aire. El rad, abreviatura en inglés de dosis de radiación absorbida, no se restringe a los rayos X o gamma ni tampoco a la exposición en el aire. Un rad se define como el depósito de 100 ergios por gramo de material absorbente. Como regla general, la dosis absorbida por las partes blandas con un roentgenio de rayos X o de gamma de energía intermedia más o menos equivale a un rad. En la actualidad, el rad se está sustituyendo por el Gray (Gy), que se define como la absorción de una energía 100 veces mayor que un rad (1Gy= 100 rad = 1 julio/kg).
- Se verá cómo el haz interacciona con los tejidos biológicos para provocar la lesión. La radiación deposita energía según avanza por el paciente, lo que ocasiona ionizaciones y culmina en la rotura de enlaces químicos y la lesión de moléculas y estructuras intracelulares. Si estos daños ocurren en estructuras decisivas para la célula, el efecto será la destrucción celular.
- La lesión al adn puede denominarse directa o indirecta. Si el propio ADN absorbe la radiación, sus átomos pueden quedar ionizados y dañados . Esto se llama efecto directo de la radiación. Dado que la anchura del ADN es de 1-4 nm y que la célula posee una cantidad relativamente escasa, el daño directo debe de ser un fenómeno más o menos infrecuente. Es más fácil que las radiaciones ionicen las moléculas de agua a su alrededor. La ionización del agua crea residuos hidroxilo, peróxido, electrones hidratados y residuos de oxígeno. Todos estos elementos son radicales libres muy reactivos, que a su vez interactúan con el ADN y lo lesionan, proceso que recibe el nombre de daño indirecto. El 80% de un célula está compuesto por agua, por lo que el daño indirecto es un suceso mucho más frecuente.
- Tanto la lesión directa como la indirecta provocan la rotura de los enlaces en la columna del ADN. Las roturas de una sola hebra se pueden reparar con facilidad recurriendo a la opuesta como plantilla. Por otro lado, se cree que la rotura de dos hebras es la lesión más importante del ADN producida por las radiaciones, ya que pueden causar la muerte celular.
- Pag 547 y 548
- Pag 549
- Pag 551 La reparación del daño subletal se puede interpretar como la intervención contra la afectación del ADN, que habría formado roturas en la doble hélice tras la acción de choques independientes.
- Esto se puede manifestar en la clínica por un aumento en la tolerancia del tejido normal o un descenso en el control del tumor.
- Los tejidos de respuesta precoz, como la piel, las mucosas, la médula ósea y las células tumorales tienen posibilidades de sufrir efectos tóxicos inmediatos, que suceden durante la propia tanda de las radiaciones o poco después. Los efectos tardíos suceden en los tejidos de respuesta diferida, como la médula espinal, los miocitos cardiacos, las nefronas renales, etc..
- Estos tejidos poseen células progenitoras para su repoblación, que maduran hacia células funcionales, gracias a ellas, exhiben un rápido recambio celular. El grado de toxicidad en estos tejidos expresa el balance entre la destrucción celular y su regeneración a partir de las células progenitoras que sobreviven. Este balance depende sobre todo del grado de acumulación que experimenta la dosis de radiación. El tamaño de las fracciones es un factor que determina la gravedad de los efectos tóxicos inmediatos, siendo mayores cuanto más grande sea.
- Causan mayores preocupaciones al oncorradiólogo. Son los que determinan la lesión producida por las radiaciones en el órgano terminal. Los tejidos de respuesta tardía se caracterizan por una renovación celular lenta, siendo escasa su repoblación durante los tratamientos con radiaciones. Los tejidos de respuesta tardía son extraordinariamente sensibles a los cambios en la dosis por fracción.
- Fig 26- 22 Las células bien oxigenadas manifiestan una sensibilidad tres veces mayor a sus efectos destructivos que las mismas células bajo condiciones de hipoxia. Los tumores poseen una proporción mucho mayor de células hipóxicas que los tejidos normales.
- Sus fundamentos biológicos se han entendido en unos términos sencillos, que apelan a las cuatro erres de la radiobiología.
- La pauta de 5 fracciones semanales y 9 a 10 Gy de dosis a la semana se ha abierto paso no como un método óptimo para la administración de las radiaciones pensando en su biología, si no a raíz de aspectos como la comodidad de los pacientes y el personal, la disponibilidad de los equipos y los intereses económicos. **Manual de onco y tabla26-3 pag 556
- **Cielo**
- El radiosensibilizador más frecuente y eficaz es el oxígeno. Se han creado los oxígeno miméticos, estos productos químicos tienen una afinidad electrónica semejante hacia los electrones generados por la ionización de las biomoléculas. Los nitroimidazoles representan sustancias con estas características. Por desgracia, los estudios clínicos han puesto de manifiesto su reducida eficacia. La difusión a los tejidos parece ser la cualidad limitante de estos compuestos, lo mismo que sucede en el caso del oxígeno. En algunos de ellos se han advertido efectos secundarios, siendo el más relevante la neuropatía periférica.
- Tirapazamina es un compuesto cuya activación produce una molécula citotóxica especialmente en condiciones de hipoxia. Los resultados señalan su efecto sinérgico cuando se administra junto a las radiaciones. Sin embargo, los avances médicos con Tirapazamina han sido lentos, tal vez debido a las intensas naúseas y calambres musculares detectados en un estudio de fase II.
- Podrían reemplazar a una timina normal en el ADN. Se cree que quizá no se incorporan suficientes pirimidinas halogenadas al ADN, por lo que la radiosensibilización originada sólo es ligera.
- Elaborado en el Walter Reed Institute of Research, que se convierte en metabolito activo dentro de la célula y actúa como antioxidante.
- Una vez que se ha efectuado la valoracion del paciente y se ha tomado la decision de emplear radiaciones, tal vez el paso mas importante es una tanda de radioterapia sea el dise;o del propio tratamiento por radiaciones en si.
- El objetivo consiste en identificar el volumen total del tumor y sus areas de posible diseminacion.
- A continuacion, se debe concebir un plan para tratar esta region en su integridad a la dosis adecuada para cada zona se mantiene el volumen de cada uno de los tejidos normales por debajo de su dosis de tolerancia.
- Los primeros simuladores fueron unidades de radioscopia pensadas para imitar la geometria de los apararatos terapeuticos.
- Aunque los simuladores radioscopicos aun esta activos y sean eficaces, en la actualidad existen muchos sistemas de planificacion terapeutica tridimensionales que sirven a los oncorradiologicos para proyectar los planes de radioterapia conformada. Estos sistemas aplican los datos de la TC, RM o incluso PET como medio para configurar los campos de radiacion.
- El proceso se puede llevar acabo mediante 3 metodos: 1. Creacion de campo mediante transferencia de los datos de la TC a placas de simulacion corrientes. 2. Transferencia de imagenes de TC a sistema de planificacion terapeutica de tipo informatico. Los campos se dise;an a traves del sistema de planificacion por TC y su verificacion se efectua tomando placas en un simulador clasico. 3. El mas eficiente, simulador de TC para eleborar campos de radiacion. Combina en un solo elemento los procesos de obtencion de imagenes por TC y de dise;o de campo. Las imagenes del paciente se transfieren directamente a un sistema infomatico que le permite al medico delinear el volumen tumoral y las estructuras decisivas en cortes individuales de TC. Este, da a lugar la recreacion tridimensional exacta del tumor que se va a tratar y de los tejidos normales que han de evitarse durante la exposicion a las radiaciones.
- Una vez que se han obtenido las series de datos con los datos de imagen segun cualquier tipo de simulador, ha de emprenderse un minucioso examen de los resultados clinicos para delimitar el tejido que requiere tratamiento. Este volumen recibe la clasificacion de blanco y se crea reuniendo tres componentes: Volumen tumoral macroscopico (VTM) Configurar el volumen tumoral clinico (VTC) sumando las areas con peligro de diseminacion, como tejidos vecinos o regiones linfaticas Volumen tumoral de planificacion (VTP) se alcanza al a;adir la region de los bordes para corregir la posible variabilidad en la colocacion diaria y movimientos del paciente durante el tratamiento.
- El resto del proceso de planificacion consiste en elegir el numero necesario de haces de radiacion, la energia que van a poseer y sus angulos y ponderacion precisos para administrar la dosis de radiacion requerida en el tumor con una conservacion optima de los tejidos normales.
- Dosis destinadas al tumor y organos normales se puede calcular con exactitud y de forma tridimensional. Este proceso de examen permite valorar la posible toxicidad que pudiera derivar la radioterapia por medio del a evaluation de un histograma dosis-volumen.
- El histograma dosis-volumen muestra la dosis depositada a lo largo del volumen del organo. Lo deseable, en el tumor 100% de su volumen recibe el 100% de la dosis. En las estructuras normales, se administran dosis menores.
- Los tejidos normales se protegen contra los haces de radiacion por diversos procedimientos, por blindajes o revestimientos que eran simples fragmentos de plomo o de uranio empobrecido colocados a mano, que se introducian en el campo de radiaciones para resguardar las estructuras situadas bajo su extension. Powers invento una aleacion de plomo con propiedades para la atenuacion de haz semejantes, para blindar con mayor precision los organos delimitados. Los revestesimientos se hacian a la medida de cada paciente. Un metodo mas reciente, colimador multilaminar, utiliza laminas de 1 o 0.5cm, planchas divididas pertenecientes al colimador instalado en el aparato de tratamiento.
- Una vez que se ha acabado la planificacion terapeutica, el paciente comienza la tanda de radioterapia. Cada dia, el paciente vuelve a ponerse en la posicion exacta en la que se efectuo la simulacion y la planificacion terapeutica posterior. Se emplean dispositvos de inmovilizacion que constan de moldes corporales de espuma o mascarilas faciales de plastico. En la sala de tratamiento existen luces laser que convergen en el isocentro exacto de la maquina y que sirven de recolocacion.
- Los objetivos.
- deben estar blindadas con paredes de hormigón; en cada una de ellas existirá un monitor de TV conectado con el control central. Debe haber placas de plomo móviles de 6 cm. de grosor, para la colocación y retirada de las fuentes, y atención y cuidado del paciente.
- blindado y con equipo de rayos X.
- lugar donde se almacenan las fuentes y se realizan operaciones de carga y descarga de las mismas. Está debidamente blindada y protegida, cerrada con llave y con las fuentes en una caja blindada. Antes de retirar o de devolver una fuente a la gammateca se debe comprobar que está en el contenedor asignado para cada una de ellas.
- atendido por el personal autorizado y con monitores de TV para la vigilancia de los enfermos
- LDA: limite anual de dosis Gris - zona vigilada : Pasillo y acceso a zonas de medicación. Es improbable recibir 10-30% del LDA. Verde - zona controlada : Es de acceso libre. Controles y salas de espera en en las unidades de tratamiento. Es probable recibir 10-30% del LDA. Amarillo - zona limitada : Unidad de tratamiento, habitaciones blindadas y gammateca. Se puede recibir LDA. Rojo - zona prohibida : Riesgo de recibir en una sola exposición dosis superiores al LDA.