Este documento resume las indicaciones actuales de radioterapia en el cáncer de mama. Detalla los tratamientos recomendados para carcinoma ductal in situ, lobulillar in situ y carcinoma invasor de mama en función del estadio y otros factores pronósticos. Explica el papel de la radioterapia adyuvante tras cirugía conservadora o mastectomía para reducir las tasas de recidiva local y mejorar la supervivencia.

1. INDICACIONES ACTUALES DE
RADIOTERAPIA EN CANCER
DE MAMA
Oliver Pinto Durán
Radio-oncólogo
Departamento de Radioterapia I.O.O.B.
Junio 2011

2. CDIS
15-20% de todos los Ca de mama
30% desarrollaran enfermedad invasora en 10 años
Variables pronosticas:
Tamaño tumoral
Margenes quirurgicos
Grado nuclear
Necrosis
Multifocalidad
Edad

3. CDIS
– MASTECTOMÍA: CURATIVA EN 96-100%.
• < 4% de mortalidad
– EXCISIÓN.
Margenes ≤ 1-2 mm post BSC requiere re-
exicision mas del 50% tiene enf. Residual
– EXCISIÓN + RT.

4. EXCISION SOLA
– EXCISION vs. EXCISION + RT:
• NSABP B-17 EXCISION + RT: 818pac
↓ RT(12 años) recidiva tumoral 15,7% vs 31,7%.
recidiva CDIS 14,6 a 8%
recidiva CDI 16,8 a 7,7
• EORTC-10.853: 1010
RT ↓ (10,5 años)
26 a 15 % riesgo de RL en Tu. invasor y no invasor
– PACIENTES SELECCIONADOS:
Bajo grado ; < 1-2 cm ; márgen > 10 mm =>
RL con excisión sola 2-25%(10 años)
Margen inadecuado
RL con Excisión + RT 20%
RL con Excisión sola 24%

5. ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS
(modificado):
1 2 3
Tamaño (mm) ≤ 15 16-40 > 40
Márgenes (mm) ≥ 10 1-9 <1
Histología
Grado nuclear 1-2 1-2 3
Necrosis no sí sí
Edad > 60 40-60 < 40
4-6: Excisión
7-9: Excisión + RT
10-12: Mastectomía

6. CDIS
Goodwain et al 2009 (Cochrane Met.)
• 4 est. Random. BCS ± RT 3925 pac
• Beneficio en todos los subgrupos
• RT a Vol Mamario DT=50 Gy DD=200
cGy.

7. CLIS
• RT no tiene rol

8. Carcinoma de mama invasor
• Cáncer Ductal Invasor ……….. 50-70%
• Mixto ………………………… 10-30 %
• Cáncer Lobular Invasor ……… 5-10 %
• Cáncer Tubular ……………… 1-3 %
• Cáncer Medular ……………… 5-10 %

9. Evidencia del Rol de RT
• EGCTB revela que la RT tras la cirugia limitada reduce la recidiva local a
los 5 años (26% a 7%) (Meta-analisis de Oxford, 2005).
• Hay múltiples estudios aleatorizados con un largo seguimiento que
demuestran la misma supervivencia entre mastectomía y tratamiento
conservador. (Fisher et al NEJM 2004, Clark et al Lancet 2005, Veronesi et
al NEJM 2004)
• La cirugía limitada y RT es tan eficaz como la mastectomía en los estadios I
y II de cáncer de mama. Fisher et al, 2002
• La radioterapia complementaria a la cirugía disminuye la recidiva local a los
5 años por un factor de 3 (mejora con RT en el 18.6% en tratamiento
conservador y en el 17.1% en mastectomía en N +) y mejoría de la
supervivencia a los 15 años en un 5.3% y 4.4% respectivamente. Clark et
al 2005.
• La Mastectomía debe reservarse a pacientes no apropiadas para
tratamiento conservador, ya sea por razones médicas, quirúrgicas o
personales.
• La sobreimpresión en el lecho del tumor (“boost”) disminuye el fracaso local
Bartelink et al NEJM,2001;345:1378-87

10. Enfermedad invasora elegible para
terapia conservadora de mama
• Estadio I-IIB (±T3 N0)
BCT + estadiaje axilar quirurgico + RT complementaria
RT DT=50 Gy DD=200 cGy
Se recomienda repetir exsición en margenes close/positivos.
• RT mejora el control local a los 5 años en BCT un 18.6% y
disminuye la mortalidad a los 15 años un 5.3% (ratio 3.5) y en
pacientes mastectomizadas la mejora en el control local es del
17.1% y de la mortalidad del 4.4% (ratio 3.9) por cáncer de mama
en más de 42.000 pacientes Clark et al Lancet 2005.
• El fallo local disminuye un 16% y mortalidad desciende desde el
31% al 26% en N- y en N+ el fallo local desciende en 30.1% y la
mortalidad desde 55% al 48% con 15 años de seguimiento Clark et
al Lancet 2005.
En quienes considerar no RT
T1 N0, ≥70 años RE +, G1, no ILV y hormonoterapia (RL 7% Vs 0,6%)
636 pac. NEJM 2004

11. Enfermedad invasora no elegible
para terapia conservadora de mama
• T3 N0 Estadio IIB y IIIA
• Neoady Qtx » BCT o mastectomia + estadiaje axilar quirurgico + RT
Chen et al 2005 MD Anderson (FL 5% a 5 años)
Respuesta patologica completa que hacer?
La radioterapia postmastectomia aporta un benificio clinico significatico
para los pacientes con cancer de mama con estadio clinico inicial de
EIII de la en fermedad que obtuvieron respuesta patologica completa a
la neoadyuvancia con Qtx. Mc Guire et al 2007 IJROBP (7.3% +/- 3.5%
with vs. 33.3% +/- 15.7% without; p = 0.040 RRL tasa a 10 años) FU 6
meses
Indice pronostico MD Anderson Huang et al 2005 IJROBP

12. Enfermedad invasora no elegible para
terapia conservadora de mama
Estadio IIIB-IIIC
Neoady Qtx » BCT (contraindicada en T4d) o mastectomia +
estadiaje axilar quirurgico + RT + Qtx adyuvante ± HT ±
Trastuzumab
RT Pared toracica DT=5000 cGy DD=200 cGy ó Vol mamario
DT=5000 cGy DD=200 cGy + Sobreimpresion en lecho tumoral
de 10-16 Gy
RT supraclavicular DT=4500-5000 cGy DD=200 cGy.
Estadio IV
Qtx adyuvante ± HT ± Trastuzumab, bifosfonatos en Mtts.
Óseas, RT paliativa de ser necesaria.
RT DT=3000 cGy DD=300 cGy; DT=2000 cGy DD=400 cGy
Rol de la reseccion quirurgica de la enfermedad primaria en
pacientes seleccionados esta aun bajo investigación.

13. Radioterapia postmastectomia
• T3-T4 (T3 N0 controversial), Margenes +, ECE flagrante o gruesa, ≥
ganglios
• T1-T2 y N1
– Considerar % de ganglios +(>20% podria ser mejor predictor de LRR y
OS que el numero absoluto de ganglios + (Vinh-Hung
– et al. 2009; Truong et al. 2007)), tamaño tumoral, margenes, LVIS,
Edad, Grado histologico.
– Un estudio retrospectivo de la serie del MDACC y concluyen en que
tumores <5 cm y 1-3 ganglios afectos tienen mayor riesgo de fracaso
loco-regional y enfer. a distancia si no hay RT. (S. Dawood. ASCO
2009).
– 2 ensayos aleatorizados demuestran que la RT axilo-clavicular mejora
la supervivencia con más de 20 años de seguimiento independiente de
ser 1-3 (57% vs 48%) o 4 o más ganglios + (21% vs 12%). Overgaard
et al 2007 Radiother Oncol.

14. Radioterapia postmastectomia
• T1-2 N0
• RTPM no indicada si esta realizado un
adecuado estadiaje quirurgico axilar.
Considerarla en caso de:
– Márgenes close/+, edad ≤ 35 años, LVI, y/o
grado 3

15. Secuencia
Tiempo de inicio
2-4 semanas post cirugía
3-4 semanas posterior al ultimo ciclo de quimioterapia
Secuencia
JCRT JCO 2005 244 EI-II post tumorectomia randomizo
Qtx basada en Dox seguida de RT vs Rt adyuvante
seguida de 4 ciclos de Qtx; 11 años FU no mostro
diferencias en OS, DM, tiempo de cualquier evento ó
sitio de primer fracaso; Margenes < 1 mm LR 32% QTx
1ero Vs 4% RT 1ero; Margenes + LR 20-23% en ambos
brazos.

16. Irradiación cadena mamaria interna
Realizar solamente si es clinicamente evidente la
enfermedad en la cadena mamaria.
ASTRO 2009 1334 pacientes y la irradiación de la
cadena mamaria interna no mejora la supervivencia(10
años FU) Romenstaing,ASTRO 2009

17. HIPOFRACCIONAMIENTO
Randomizado multicéntrico (17 centros de UK) N=2236 pts
(pT1-3a pN0-1 M0) BCS
– RT: 50 Gy / 25 Fx vs. 41,6 Gy / 13 Fx vs. 39 Gy /13 Fx
LRR: sugiere beneficio con HipoFx (6,2 vs 6,7%)
DFS, OS 10 años (70 vs 71%)
Toxicidad tardía: seguimiento corto
Estética y QOL: sugieren beneficio con HipoFx
40Gy en 15 Fx parece ofrecer al menos tan buen control
local y toxicidad tardía como 50 Gy/25 Fx
Considerar en pac: mama derecha, no Qtx, Margenes -, sin
boost, ≥ 50 años, no RT SCV, y No alto grado

18. RT3DC vs IMRT
• La IMRT mejora la distribución de dosis.
• IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4 pero sí disminuye incidencia de descamación
húmeda
• IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL
• Descamación húmeda sí se correlaciona con dolor y QOL
• Exposición de zonas excluidas en 2-D y 3-D
Desventajas
• Mayor volumen mamario y pulmonar contralateral puede recibir dosis bajas
• Mayor tiempo de exposición, unidades monitor y dosis corporal total
• Movimiento de órganos debe ser incorporado y considerado en las incertezas - IGRT
• Mayor tiempo diario de tratamiento
• Mayor tiempo y complejidad de la planificación, Control de calidad adicionales por
• físico médico
• Utilizar sólo cuando se mejora el coste/eficacia; Pacientes con mamas muy grandes
y mala dosimetría.

19. Irradiación parcial acelerada de la
mama
Investigacional
Intraoperatorio Electrones o RX 3DCRT o Braquiterapia HDR o LDR
Meta-análisis (ASCO 2009 Mulcay and Mauri) con 1140 pacientes:
Igual supervivencia global y el riesgo de metástasis, pero con
significado aumento doble de recidivas locales y casi triple de
axilares. Poco seguimiento. CRÍTICAS: No es estudio aleatoriado,
mala selección de pacientes y técnicas mejorables. Los diferentes
autores de todas maneras recomiendan PRECAUCIÓN. Julie Gralow 2009.
Nivel de Evidencia II: Se recomienda sólo en estudios
aleatorizados hasta tener información de resultados a largo plazo y
en pacientes de bajo riesgo: Pacientes mayores y biología de bajo
riesgo (Luminal A) tras una información detallada.
RECOMENDACIONES: Esperar de los estudios aleatorizados
NSABP B39/RTOG 0413.

20. Simulación
• Accesorios y Posicionamiento

21. Simulación
• Tratamiento isocéntrico
• Determinación del origen del
coordenadas

22. Simulación
• Tangencial Interno
Haz
Isocentro
Plano dorsal

23. Simulación
• Toma de datos
• Simulada

24. Set-up
• Se realiza en el equipo de tratamiento
• Se representan ambos campos
tangenciales

25. Set-up
• Toma de datos geométricos
• Contorno
• Verificadora

26. Planificación dosimétrica
• Obtención de la distribución de dosis
óptima
100%
104%
95%
97%

27. Gracias