Este documento describe los requisitos legales y características de los registros de enfermería. Explica que los registros son documentos médico-legales que forman parte de la historia clínica del paciente y documentan la relación entre el enfermero y el paciente. Los registros deben ser objetivos, exactos, legibles y cumplir con diversas normas y leyes para proteger la privacidad y los derechos del paciente.

1. Resgistro de Enfermería Lic. Santini Maria

2. Concepto
Es la documentación médico-legal que forma parte de la Historia clínica del
paciente y donde queda registrada por el personal de enfermería la relación
enfermero-paciente, los actos y prácticas realizadas y el estado y evolución del
mismo.
Comunicación escrita de los hechos esenciales sucedidos en un período de
tiempo determinado.

3. Finalidad
 Recoger datos personales principales, como ser Apellido y Nombre del
paciente, edad, Nª y tipo de documento, antecedentes.-
 El diagnóstico médico y de enfermería
 El estado de salud y evolución del paciente
 Los actos y prácticas que realiza el enfermero
 Cuidados brindados, actividades independientes y dependientes
 La relación Médico-Enfermero

4. Se considera a los Registros de enfermería
como instrumento básico del Ejercicio del
Profesional Enfermero ya que con ello, el
enfermero puede tener una visión
completa y global del paciente y a futuro
demostrar documentalmente las prácticas
realizadas.-
 Docencia.
 Calidad asistencial.
 Administrativa.
 Medico- legal.

5. Existe obligación de efectuarla por normativas vigentes: Ley del Ejercicio de la
Profesión
1. La Constitución Nacional Argentina.
2. Ley del Ejercicio de La Enfermería (12.245)
3. Ley de Enfermería 24.004
4. Ley Básica de Salud.
5. Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería
(Resol. Minist. Nº 194/5, M. S y A. S)

6. Ley 12245,del Ejercicio profesional de la Enfermería en la Pcia. De Bs. As.
Art. 3:...les está permitido a Lic. En Enfermería y Enfermeros...:
Inc. E: Organizar y controlar sistemas de informes o registros pertinentes a enfermería.
Inc. R:
Pto. A: Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus
necesidades o problemas en el area de su competencia e implementar acciones
tendientes a satisfacerlas.
Pto. H: Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes,
decidiendo las acciones de enfermería a seguir.
Pto. Q: Realizar el control y el registro de ingresos y egresos del paciente.
Pto. U: Realizar el registro de evolución de paciente y de prestaciones de enfermería
del individuo y la familia, consignando: fecha, firma y número de matrícula

7. Ley N°153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación
Art. 4: Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de salud y
con los servicios de atención.
• Inc. C: La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada
con el proceso salud-enfermedad.
Reglamento:
Los profesionales de la salud, integrantes de equipos, colaboradores,
auxiliares,....deberán abstenerse de divulgar cualquier tipo de información que
confiare o rebelare el paciente.
• Inc. D: En su reglamentación, párrafo 3°: La H. Cl. Y los registros profesionales y
auxiliares deberán estar redactados en forma legible, sin dejar espacios en blanco ni
alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas.
Estos documentos serán llevados al día, fechados y firmados por el profesional
actuante, con aclaración de su nombre, apellido y n° de matrícula profesional.

8. Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería (Resol.
Minist. Nº 194/5, M. S y A.S)
Norma 30
El servicio de Enfermería deberá diseñar un sistema de información que asegure la
recolección sistemática de datos sobre actividades, de manera que le permita
tomar decisiones para la retroalimentación del proceso de la dirección.
Norma 31
El sistema de información deberá formar parte de la red de informática del
establecimiento, cuando la misma se encuentre incorporada.
Norma 32
Se considerarán a las normas legales que determinan la obligatoriedad del registro
de los procedimientos y observaciones efectuados a los pacientes y los requisitos
para la confección, uso y seguridad de los mismos y que se incluyan en la historia
clínica de cada paciente.
Norma 56 Los registros reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la
continuidad de la atención de enfermería.

9. Ley 24.004 y su reglamentación decreto 2497/93
Articulo 1 inc. D Adoptar los recaudos necesarios para que se
confeccionen los registros adecuados para la documentación
de las prestaciones.
ARTICULO 3 inc. 5
Organizar y controlar el sistema de informes o registros
pertinentes a enfermería. Soporte documental donde queda
registrada toda la información recogida sobre la actividad de
las enfermeras/os

10. Características
Confidencialidad
Seguridad
Disponibilidad
Única
Legible y ordenado.

11. Requisitos
 Veraces
 Exactos
 Con rigor técnico de los registros.
 Completa.
 Con Identificación Profesional
 Y coetaneidad de los registros

12.  Deben estar escrito de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales, también hay que anotar la información subjetiva que aporta el paciente,
los familiares y el equipo sanitario.
 Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas
y observaciones concretas.
 Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos cómo “normal”, “regular”,
entre otros.
 Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño.
 La anotación debe ser clara.
 Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Se traza una línea a los errores,
salvando al final del escrito u / o al lado del error.
 La redacción no debe contener tachados ni enmiendas. No se debe utilizar
correctores.
 Las anotaciones serán correctas ortográficas y gramaticalmente. Se usarán sólo
abreviaturas de uso común y/ o universales, cómo ser Tº (temperatura), TA (Tensión
arterial) o PA (presión arterial), entre otros.

13. Registro Objetivo
Incorrecto Correcto
El paciente durmió
mal.
El paciente durmió
dos horas.
El paciente tiene
dolor en el oído
izquierdo.
El paciente tiene
gestos de dolor y se
lleva la mano al oído
izquierdo.
El paciente se cae
de la cama.
Se encuentra al
paciente en el piso
sentado al lado de
la cama.

14. Aspectos Críticos
NO:
+ Tachar de forma que no se
pueda leer lo que está escrito.
+ Utilizar líquido corrector.
+ Alterar o cambiar registros.
+ Saltear líneas o dejar espacios
en blanco.
+ Agregar palabras extras a un
renglón ya escrito.

15. Aspectos Críticos
SI:
+ Completar todos los campos.
+ Trazar una línea a través de espacios en blanco.
+ Utilizar abreviaturas aceptadas.
+ Documentar en orden cronológico.
+ Registrar solo hechos, no comentarios subjetivos ni opiniones.

16. Corrección De
Errores
1. Trazar una línea sobre el
error.
2. Escribir arriba la palabra
“error”.
3. Colocar iniciales, fecha y
hora de la corrección.
4. Realizar el registro
correcto.

17. Corrección De Errores
Paciente contuso
ERROR:….... .09.00hs.;30/06/07
confuso.

18. Hoja de medicación
Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno
de ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera
responsable. Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se
debe pedir al médico que las aclare y lea la prescripción. No se deben tomar
órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita la orden confirmándola
así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo prescribe; a continuación
registrarlo.
Ej.: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente paracetamol 1gr. vía oral.
Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su nombre y
hora a la que lo realizó.

19. Regla de Oro

20. Ley 26.529 Derechos del Paciente en
su Relación con los Profesionales e
Instituciones de la Salud.
La Ley de Derechos del Paciente regula los derechos del
paciente en cuanto a la autonomía de la voluntad, legisla sobre
la información que el médico debe dar y que el paciente tiene
que recibir y respecto de la documentación clínica

21. Historia clínica perinatal
La incorporación de la HISTORIA
CLINICA PERINATAL (HCP) al
Programa Nacional de Garantía de
Calidad de la Atención Médica, que
como Anexo forma parte integrante
de la presente Resolución
Resolución 454/2008. Historia Clínica
Perinatal (HCP).

22. Historia Clínica electrónica Ley 5669 CABA
Marco legal: Ley de Firma Digital Nº 25.506.
(sancionada y promulgada en 2001).
Forman parte de la Historia Clínica Electrónica (HCE) los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones
médicas y/o profesionales, las planillas de enfermería,
los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias,
certificados de vacunación, los estudios y prácticas
realizadas, rechazadas o abandonadas

23. ¿Cuánto tiempo se
deben guardar las
historias clínicas?

24. Plazo De Conservación De Las Historias Clínicas
Resolución Ministerial Nº 648 del 11/09/86

25. Todo profesional de enfermería debe cumplir con las normas establecidas tanto por los
decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros deben
responder ante los pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesión, otros
miembros del equipo, ante sí mismos y por su puesto ante la legislación.

26. Muchas
gracias