El documento describe los diferentes tipos de registros utilizados en la atención de salud, incluyendo la ficha clínica del paciente, registros de enfermería como la hoja de enfermería y gráficas de constantes vitales. Explica que estos registros son importantes para documentar la atención brindada al paciente, proteger legalmente al personal médico y garantizar la confidencialidad del paciente.

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REGISTROS
REGISTROS
en salud
en salud
Docente: Paula Soto Parada
Sede Puerto Montt

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„ La ficha clínica de un paciente cuenta con varias secciones , que se
guardan dentro de una carpeta, en cuya carátula aparecen:
- El nombre completo del paciente y su RUT o bien el número de ficha
clínica del hospital.
- Las secciones con que cuenta una ficha clínica dentro de una institución
hospitalaria son:
- Anamnesis o historia clínica
- Examen físico ( General y segmentario)
- Diagnósticos.
- Fundamentos de los diagnósticos y Plan a seguir.
- Evolución diaria del estado del paciente.
- Indicaciones y tratamientos.
- Exámenes efectuados con sus respectivos resultados.
- Epicrísis .o resumen de egreso al alta del paciente.
FICHA CLINICA

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-
„ En consultas o controles en consulta:
- Resumen del motivo de consulta.
- Hipótesis diagnosticas.
- Hallazgos positivos al examen físico.
- Resultado de exámenes.
- Indicaciones para la casa.
Otra Documentación:
• Hojas de estadísticas del hospital.
• Formularios de consentimiento del paciente para efectuar
determinados procedimientos o tratamientos
• Hoja de Enfermería.
FICHA CLINICA

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IMPORTANCIA DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
„ Los registros de enfermería desde el respeto a la dignidad humana y el
derecho a la confidencialidad, implican necesariamente dos aspectos:
1)Secreto profesional: Que se puede definir como “ aquello que jamás
debe de trascender” , o bien como “ el compromiso , la promesa o el
pacto tácito de no divulgar lo conocido durante el desempeño
profesional”.
Elementos del secreto del Equipo de Enfermería
La naturaleza de la enfermedad
Circunstancias que concurren en la enfermedad
El secreto profesional señala una obligación del equipo de enfermería y
la confidencialidad de los registros un derecho del paciente.
2) La validez legal de estos mismos.

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Son registros de enfermería:
La hoja de enfermería.
La grafica de constantes vitales.
Son la constancia escrita de todas las actividades que
se llevan a cabo durante el proceso de cuidado de los
pacientes.
Si no se registran las actividades se hace imposible la
evaluación del PAE y el determinar aquello
imprescindible y especifico que aporta el equipo de
enfermería a la atención de salud de las personas, por
ende se infringe un principio ético profesional.

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Son registros de enfermería:
La hoja de enfermería.
La grafica de constantes vitales.
Es imposible alcanzar un nivel de profesionalización de una
actividad si esta no queda registrada en documentos que
posteriormente pueden ser sometidos a análisis y
contrastación.
La ausencia de registros constituyen una falta grave, ya que a
través de ellos nos responsabilizamos de nuestros actos.
El registro nos protege legalmente frente a cualquier reclamo,
denuncia o demanda de un usuario o su familia.
Los registros son un gran descargo en procesos sumarios.

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En resumen:
„ Las exigencias éticas de humanizar la relación con los pacientes,
constituye un reto para los profesionales y técnicos de la Salud y en
especial el Equipo de enfermería.
„ Los registros desde esta perspectiva ética tienen que ver:
- El derecho de los pacientes a tener información por
escrito de todas las acciones que llevamos a cabo.
- El derecho de los pacientes a la confidencialidad.
- El secreto profesional.
- La obligación que tenemos los miembros del equipo de
enfermería de llevar a cabo nuestro trabajo desde el
área dependiente de nuestro quehacer.
- La obligación de asumir responsabilidad de nuestras
acciones.

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„ Los registros de enfermería son documentos utilizados
por el personal de este equipo para informarse o dejar
constancia de:
Indicaciones.
Actividades.
Procedimientos o técnicas.
Observaciones
CARACTERISTICAS DE LA HOJA DE ENFERMERIA
„ Deben estar completos los siguientes datos del paciente:
„ Nombre.
„ Numero de ficha.
„ Edad.
„ Sala y cama.
„ Servicio si procede.

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CARACTERISTICAS DE LA HOJA DE ENFERMERIA
„ Los registros que se realicen deben ser veraces.
„ Claros y legibles.
„ Precisos ( sólo lo más relevante.
„ Deben consignar fecha y hora de lo realizado.
„ Deben realizarse en lenguaje técnico.
„ Deben tener consignados la firma y el nombre del funcionario que
„ No deben utilizarse en los registros corrector ni borrones.
„ Si se equivoca al registrar no lo borre solo coloque sobre el una cruz o la
palabra nulo.
„ No deben sacarse del servicio sin indicación.
„ No deben ser reproducidos.
„ La información en ellos registrada es confidencial.
„ Se debe utilizar siempre lápiz de tinta o pasta nunca grafito.

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„ PAUTA PARA PRESENTACION DE PACIENTE
„ 1.-Identificación del paciente
„ Nombre del paciente:
„ Fecha de Ingreso:
„ Fecha valoración:
„ Estado Civil:
„ Edad :
„ Escolaridad :
„ Estado civil:
„ Actividad :
„ Previsión:
„ Nº de ficha:
„ Sala /habitación:
„ Cama :
„ Diagnóstico médico:
„ 2.-Resumen de antecedentes mórbidos que tengan relación con el
„ cuadro actual
„ 3.-Antecedentes mórbidos familiares relacionados
„ 4.-Tratamientos indicados (farmacológico, quirúrgico, etc. )
„ 5.-Exámenes solicitados (valores normales y su significado)
„ 6.-Descripción breve de la patología
„ 7.-Descripción de necesidades alteradas detectadas
„ Necesidad alterada Causa Atención de Enfermería

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Ejemplos de
registros

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