Psicoterapia breve

1. Resumen Textos: Examen Psicoterapia.
Reflexiones en torno el concepto de salud y enfermedad.
(Rodolfo Bohoslavsky)
Criterio estadístico de normalidad: una persona será normal cuando ésta no se aleje excesivamente del
punto medio (promedio); de alejarse groseramente sería anormal.
Una definición de salud y enfermedad debe tener en cuenta el grado de desarrollo, movilidad y conflicto
social, pues se dice que las culturas son cambiantes. Cualquier definición sobre la normalidad o
anormalidad, salud o enfermedad, tendrá que incluir el cambio del marco valorativo, de la cultura a la que
ese individuo pertenece y en la cual nosotros estamos incluidos y en la manera en que nosotros tenemos
en cuenta esos valores para juzgar la normalidad o anormalidad. La crítica realizada es que los criterios de
normalidad son válidos únicamente para la sociedad, en que esos criterios fueron realizados.
Los valores que se tienen de una conducta sana son:
1. Equilibrio interno.
2. Capacidad de ponerse en el lugar del otro.
3. Aceptación al rol.
4. Tomar al otro como un objeto total.
5. Considerar al otro como persona.
6. Dar y recibir afectos.
7. Tener confianza de sí mismo, seguridad y confianza en el otro.
8. Interdependencia.
Criterios psicológicos para alcanzar estos valores:
1. Adaptación (sinónimo de homeostasis).
2. Tener defensas útiles.
3. Elaboración de conflicto.
4. Tolerar gratificaciones y frustraciones.
5. Reparación y aprendizaje de la experiencia.
6. Renuncia a la omnipotencia.
7. Capacidad de gozar la experiencia.
En definitiva al hablar de sanidad mencionamos: autonomía, seguridad, adaptación, responsabilidad
(frente a nuestras decisiones), presencia continua de futuro, diálogo constante entre Yo y no-Yo,
interdependencia, heteronomía (aceptar la norma de otros) y posibilidad de tolerar la culpa.
Terapia Psicológica.
(Psicólogo Manuel Poblete Badal).
Actos éticos.
1) Aceptación personal de la tendencia a la ayuda del semejante necesitado: esta situación ha producido
un sentimiento ambivalente, pues se puede dar el rechazo y la aceptación. 2) Decisión de ayudar
técnicamente al paciente y conversión de la voluntad de ayuda en proyecto de acción. 3) Ejecución más o
menos cuidadosa y diligente de los actos en que el proyecto de acción cobra realidad concreta.
Conflictos.
Conflicto entre persona y sociedad: la sociedad puede exigir el inmediato retorno de un cliente afectado
por aguda crisis ansiosa por considerarlo imprescindible, o bien la sociedad exige y busca que la crisis no
se supere o incluso que muera (el cliente desea superar su conflictiva y pide que esto sea pronto
conseguido). También, tanto la sociedad como el Estado exigen conocer con precisión lo que el cliente
tiene y solicitan un informe detallado acerca del cuadro y el cliente, a su vez puede pedir el sigilo.

2. Conflicto entre el deber de perseverar y el deber de alejarse: una buena relación terapéutica exige la
entrega de cierto tiempo por parte del psicólogo (¿pero cuánto es este tiempo, cuál es el lapso?), así
también se requiere un cierto tipo de distanciamiento, apuntando a la conveniencia de que el cliente
reorganice su cuadro personal, la necesidad de que el psicólogo atienda a otros clientes y el hecho de no
jugar roles que conduzcan la dependencia.
Conflicto entre la apetencia del lucro máximo y la obligación del lucro justo: ¿Cómo regular los
honorarios? ¿Cómo establecer la cuantía de los honorarios? El lucro contiene un sueldo de honor, y éste
es la cualidad moral que nos lleva al más severo cumplimiento de nuestros deberes respecto al prójimo y
de nosotros mismos.
En resumen, la ética del psicólogo considera tres aspectos: responsabilidad, reciprocidad y compromiso
social.
Publicación sobre doctrina ética del colegio de psicólogos de Chile.
(Comisión de ética del colegio de psicólogos de Chile).
El paciente se encuentra en una situación de vulnerabilidad durante la entrevista, por lo tanto el psicólogo
debe ser capaz de abordar al paciente desde una teoría clara y definida, siendo capaz de contener al
paciente y manejar la angustia que se produce en ambos, de tal manera que sea beneficiosa para el
paciente. Aquí deben ser considerados aspectos antropológicos, culturales, psicológicos y sociales al
momento de establecer los rangos de normalidad y anormalidad, establecer si el paciente está sufriendo o
no. Por otro lado debe haber un encuadre adecuado, intentando mantener la mayor cantidad de variables
constantes (controladas), de tal manera que sea un proceso sistemático, objetivo y científico. Es necesario
mantener confidencialidad en la terapia e indagar sólo en aspectos que sean necesarios para ayudar al
paciente, El psicólogo en la contratranseferencia debe mantener su rol sentir lo que se da en la
interacción, pero no actuarlo, configurando todo el campo en una totalidad centrándose en las
características de la personalidad del entrevistado para que no interferir en un diagnóstico adecuado,
nunca olvidando que el trabajo que se realiza es profesional.
La estipulación del dinero es importante porque de alguna manera se inserta en el contrato terapéutico,
que a la vez se relaciona con el encuadre analítico. Además, esto permite que el paciente se haga cargo de
sus aspectos más inmaduros, es decir, no se infantiliza al paciente. Por otro lado es una manera de
relacionarlo con la motivación del paciente, qué tan dispuesto está a entregar material ala análisis.
También se evita generar fantasías inconcientes que podrían surgir por parte del paciente, y a la vez queda
claro que es una relación profesional y no una relación de amigos. Ciertos autores homologan el tema del
dinero con ciertas temáticas sexuales del paciente, es decir, que habría una especie de analogía en el
funcionamiento del paciente, que eventualmente podría servir como material para análisis. El precio de la
consulta debe ser estipulado de forma clara, directa y acorde con el nivel de experticia del terapeuta.
Finalmente, la estipulación del dinero es importante para la sobrevivencia del terapeuta, éste debe cobrar
porque es su trabajo.
La Entrevista Psicológica.
(Su empleo en el diagnóstico la investigación).
Elementos fundamentales:
1. 2 o más personas.
2. El psicólogo tiene un rol de técnico.
3. Persigue objetivos psicológicos.
4. Todo es información.
5. Se configura un campo: relación de la cual depende lo que ahí acontezca.
6. El campo se configura de acuerdo las variables del entrevistado.
7. Hay un encuadre: estandarización de las variables tiempo y lugar. Son variables que se pueden
controlar y poner como constantes, la única que va cambiando es la persona. En el fondo, uno

3. como psicólogo y consulta, es un estímulo inestructurado y es el paciento quien va a estructurar
la situación según su personalidad.
La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es una técnica de investigación
científica de la psicología.
Consulta: consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que puede estar prestada o
satisfecha de múltiples formas.
Entrevista: intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la
relación establecida con el técnico, durante el tiempo en que dicha relación se extienda.
Anamnesis: recopilación de datos.
Campo de la entrevista.
Debe haber un clima de confianza, la entrevista del paciente comienza a partir de la respuesta entregada
por éste cuando le preguntamos “¿porqué viene acá?” y el psicólogo le va preguntando a partir de dichos
datos. Es decir, no es una entrevista estructurada con pregunta pre-establecidas, todo lo contrario, uno va
peguntando según la información que nos va entregando el paciente.
El campo va a acompañado del encuadre, que va a funcionar como una especie de estandarización de la
situación estímulo que ofrecemos al entrevistador, y con ello pretendemos que deje de oscilar como
variable para el entrevistador.
El campo de la entrevista no es fijo ni dinámico, es decir está sujeto a cambios permanentes, y la
observación se debe extender del campo específico existente en cada momento a la continuidad y sentido
de estos cambios.
Concordancias y divergencias.
Una diferencia entre anamnesis y entrevista, radica en que la anamnesis se opera con el supuesto de que el
consultante conoce su vida y está capacitado, por lo tanto, para dar datos sobre la misma, mientras que el
supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un
esquema en su presente y de acuerdo a esta histeria y esquema tenemos que deducir lo que no se sabe.
También, lo que no nos puede dar como conocimiento explícito se nos ofrece o emerge a través de su
comportamiento no verbal; y este último puede informar sobre su historia y sobre su presente en grados
muy variables de coincidencia o contradicción. También, en las distintas entrevistas, el entrevistado
ofrecerá distintas historias o esquemas de su vida presente, que guardarán complementación o
contradicción.
Transferencia y Contratransferencia.
La transferencia se refiere a la actualización, en la entrevista, de los sentimientos, actitudes y conductas
inconscientes, por partes del entrevistado, que corresponden a pautas que éste ha establecido en el curso
del desarrollo, especialmente en la relación interpersonal con su medio familiar. En esta transferencia, el
entrevistado aporta aspectos irracionales o inmaduros de su personalidad, su grado de dependencia, su
omnipotencia y su pensamiento mágico.
La contratransferencia, son aquellos fenómenos que aparecen en el entrevistador, como emergentes del
campo psicológico que se configura en la entrevista; son las respuestas del entrevistador a las
manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre él.
Ansiedad en la entrevista.
La ansiedad constituye un índice del curso de una entrevista y debe ser atentamente seguida por el
entrevistador, tanto la que se produce en él mismo como la que aparece en el entrevistado. Ambos se
enfrentan a una situación desconocida, ante la cual no tienen todavía estabilizadas pautas de reacción
adecuadas, y la situación no organizada implica cierta desorganización de la personalidad de cada uno de
los participantes; esta desorganización es la angustia.

4. La ansiedad del entrevistador es uno de los factores más difíciles de manejar, porque ella es el motor de
interés en penetrar en lo desconocido, por lo tanto surge por el deseo de tener mayor información acerca
del paciente.
La ansiedad del paciente surge por el temor de otorgar información al terapeuta, el temor a saber que le
está revelando.
Entrevistador.
Debe operar disociado: en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte
permaneciendo fuera de esta identificación, observando y controlando lo que ocurre, de manera de
graduar así el impacto emocional y la desorganización ansiosa.
Entrevistado.
Para que una persona concurra a una entrevista, debe haber llegado a una cierta percepción o insight de
que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, o bien se percibe a sí mismo con
ansiedad y temores.
Tipos de paciente.
1. El que acude por quejas corporales,
2. por quejas mentales,
3. quejas referidas a la falta de éxito,
4. quejas referentes a dificultades de la vida diaria,
5. quejas de otras personas.
Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico.
(Freud).
a. Recordar todo lo que el paciente dice.
b. No tomar notas extensas.
c. Notas: tomarlas únicamente para una publicación científica.
d. No se debe especular.
e. Dejar de lado los afectos: es positivo para el psicoanalista y el paciente.
f. Debe comunicar todo cuanto atrape en su observación de sí atajando las objeciones lógicas y
afectivas que querrían moverlo a seleccionar, de igual modo el médico debe ponerse en estado
de valorizar para los fines de la interpretación.
g. El médico debe mostrar sólo lo que el paciente presenta. No debe utilizar la sugestión como
método de análisis.
h. El psicoanalista debe aprender todo del paciente.
Sobre la iniciación del tratamiento (nuevos concejos sobre la técnica del
psicoanálisis, I).
(Freud).
Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento analítico, hacerlo preceder por una
terapia de otro tipo, así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, traen
nítidas consecuencias desfavorables para las que es preciso estar preparado. En efecto, hacen que el
paciente enfrente al meció con una actitud transferencial ya hecha, y este deberá descubrirla poco a poco,
en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de la transferencia.
Puntos importantes para el comienzo de la cura analítica son las estipulaciones sobre tiempo y dinero.

5. La falta de intelección de los enfermos y la insinceridad de los médicos se aúnan para producir esta
consecuencia: hacer al análisis los más desmedidos reclamos y concederle el tiempo más breve.
El psicoanálisis requiere siempre lapsos más prolongados, medio año o uno entero, son más largos de los
que esperaba el enfermo. Por eso se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que él se decida
en definitiva a emprender el tratamiento.
El analista tendrá derecho a negar asistencia gratuita, sin exceptuar de esto ni siquiera a sus colegas o
parientes de ellos. Esta última exigencia parece violar la colegialidad médica; pero debe tenerse en cuenta
que un tratamiento gratuito importa para el psicoanalista mucho más que para cualquier otro pues le
sustrae una fracción considerable de tiempo de trabajo de que dispone para ganarse la vida.
Mantener el paciente en el diván: tiene el propósito y el resultado de prevenir la inadvertida
contaminación de la transferencia con las ocurrencias del paciente, aislar la transferencia y permitir que
en su momento se la destaque nítidamente circunscrita como resistencia. Además, Freud no toleraba
permanecer bajo la mirada de otro durante algunas horas.
¿Cuándo debemos empezar a hacer comunicaciones al analizado?
No antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla.
El drama del niño dotado.
(Miller).
Por la vía del análisis intentamos descubrir nuestra verdad personal que siempre nos hace daño, a no ser
que nos conformemos con el saber intelectual que se basa en las vivencias dolorosas de otros.
¿Cuáles son los motivos de un trastorno narcisista tan profundo en este tipo de personas (niño dotado)?
En la primera sesión le hacen saber a quien los escucha que tuvieron padres comprensivos y que si alguna
vez le ha faltado comprensión por parte de quienes les rodeaban, esto se debía a ellos mismos al hecho de
que no podían expresarse adecuadamente. En dichos pacientes no sólo poseen una manifiesta capacidad
de introspección, sino que además pueden compenetrarse fácilmente con otras personas. Sin embargo, su
relación con el mundo sentimental de su infancia se caracteriza por la falta de respeto, el control
obligatorio, la manipulación y el rendimiento a presión. No es raro que en ellos se manifiesten el
desprecio y la ironía, que pueden llegar hasta la burla y el cinismo. Hay ausencia total de comprensión
emocional de su propio destino infantil, que no es tomado en serio.
Clima psíquico de la infancia de estos niños:
1. Necesidad del niño el ser visto, considerado y tomado en serio como lo que es en cada caso y
momento y como centro de su propia actividad.
2. Lo que es en cada caso y momento, se refiere a sentimientos, sensaciones y la expresión de las
mismas ya en el lactante.
3. En una atmósfera de respeto y tolerancia ante los sentimientos del niño, éste puede renunciar a
su simbiosis con la madre en la fase de separación y dar los pasos necesarios para lograr su
individuación y autonomía.
4. Para que estos presupuestos del narcisismo sano fueran posibles, los padres de estos niños
tendrían que haber crecido también en un clima parecido.
5. Los padres que no tuvieron este clima en su infancia se hallan narcisistamente necesitados, es
decir, que buscarán toda su vida aquellos que sus propios padres no pudieron darles en el
momento debido.
6. Esta búsqueda no puede acabar del todo bien, pues guarda relación con una situación
irrevocablemente pasada.
7. Pero una persona con una necesidad insatisfecha e inconciente se ve sometida a una compulsión
que intenta satisfacer esta necesidad recurriendo vías sustitutivas.
8. Los más predispuestos a ellos son los propios hijos.

6. ¿Qué se captó en el destino infantil de estos niños?
1. Una madre en el fondo emocionalmente insegura (dura, autoritaria) que dependía de un
comportamiento determinado o de cierta manera de ser su hijo.
2. El niño era capaz de captar y responder intuitivamente a esta necesidad de la madre o de ambos
padres.
3. Esta función aseguraba al niño el “amor”.
Estos niños terminan convirtiéndose en madres de sus madres y también asumen la responsabilidad de sus
hermanos y acaban desarrollando una sensibilidad muy particular para captar ciertas señales inconcientes
de las necesidades del otro.
El mundo perdido de las emociones.
La fenomenología del trastorno narcisito es algo ya muy conocido hoy en día y su etiología debería
buscarse en la adaptación del lactante. A esta temprana adaptación se debe el que las necesidades
narcisistas del niño conozcan un destino muy específico.
a. Una consecuencia importante de la adaptación es la imposibilidad de vivir conciente, entre en la
infancia y en la edad adulta, una serie de sentimientos propios. Desarrollan un arte para no tener
que vivir los sentimientos, pues el niño sólo podrá experimentarlos si tiene a su lado a una
persona que lo acepte, comprenda y acompañe con estos sentimientos.
b. La adaptación a las necesidades de los padres conduce a menudo al desarrollo de la
“personalidad como si” o lo que ha sido descrito como el “falso Yo”. El verdadero Yo es incapaz
de desarrollarse y diferenciarse porque no puede ser vivido.
c. De la dificultad de vivir y desarrollar sentimientos propios, capaces de generar conflictos, resulta
una permanencia de la ligazón que no permite delimitación alguna. Ambas partes están
interesadas en ella, pues los padres han encontrado en el falso Yo del niño la aprobación que
buscaban, una sustitución de las estructuras que les faltaban y el niño que no ha podido construir
estructura propia alguna, sigue dependiendo de sus padres, primero concientemente y luego a
nivel inconciente.
En busca del verdadero Yo.
Cuando se han vivido y entendido los fantasmas de grandeza (que a menudo se presentan con fenómenos
concomitantes obsesivos o perversos, la escisión puede ser abolida y dar paso a la integración.
1. A partir del material presentado, se le puede hacer ver cómo su burla de sus sentimientos e
ironiza sobre ellos, como intenta evadirlos o bien los trivializa o no se hace cargo de ellos, o tal
vez los percibe al cabo de varios días, cuando ya han pasado. El mismo paciente se irá dando
cuenta de cómo busca distracción violentamente cuando se encuentra triste, inquieto o
conmovido. En muchas situaciones él se sigue viviendo a partir de los otros, preguntándose
constantemente qué impresión causará, cómo debería ser ahora, qué sentimientos debería tener.
2. Cuando el analista adquiere figura de transferencia, emergen sentimientos de distintos estadios
de la infancia, es la etapa más difícil del análisis, porque el paciente empieza a articularse y
rompe con su docilidad acomodaticia, aunque no pueda creer que esto sea posible sin poner en
peligro la vida. Y así, a partir de la compulsión a la repetición va escenificando situaciones en las
que también tendrá que vivir realmente el miedo a la pérdida objetal, al rechazo y al aislamiento,
incluyendo al analista para luego vivir la liberación que supone soportar el riesgo y defender su
propia causa. En esta fase del análisis se experimentan sentimientos tempranos de impotencia,
rabia y entrega irremisible al objeto amado en una forma que antes nunca hubieran podido ser
recordados
3. La fase de separación del analista comienza cuando el analizado ha adquirido una capacidad
estable de vivir el duelo y puede exponerse asimismo a sentimientos provenientes de su infancia
sin depender constantemente del analista.
La situación del psicoanalista.
“Los psicoanalistas sufren de un trastorno narcisista”. Su sensibilidad, su capacidad de compenetración,
de vivir sentimientos intensos y diferenciados, su excesiva provisión de “antenas” lo predestina
precisamente a ser utilizados como hijo por personas con necesidades narcisistas.

7. También existe la posibilidad de que un niño con aptitudes en este sentido haya crecido junto a unos
padres que no tuvieran necesidad de semejante abuso, es decir que vieran y entendieran al niño en su
esencia que toleraran y respetaran sus sentimientos.
Sin embargo, apenas cabe suponer:
1. que vaya a seguir luego la profesión psicoanalista.
2. que llegue a constituir y a desarrollar la sensibilidad adecuada para captar al otro, tal como lo
hacen los niños “utilizados narcisistamente”.
3. que llegue a entender suficientemente lo que significa “haber matado” a su Yo.
Los deseos narcisistas del analista de obtener aprobación y eco, sí como de ser comprendido y tomado en
serio, son satisfechos por el paciente cuando éste aporta un material que se aviene bien con el bagaje
cultural del analista, con sus teorías y sus expectativas. De este modo, el analistas practica el mismo tipo
de manipulación inconciente a la que también él, de niño estuvo expuesto.
Notas sobre la memoria y el deseo.
(Bion).
Bion plantea que hay que enfrentarse a cada sesión de la terapia y ante el paciente “sin deseo y sin
memoria” porque la memoria es equívoca en el registro de los hechos debido a fantasías inconcientes.
Además el deseo interfiere en el juicio porque limita, selecciona o sesga el material a trabajar en terapia
con el paciente, dejando de lado material nuevo que trae a la sesión. Por eso como “regla”, hay que evitar
la memoria, enfrentarnos a cada sesión como una nueva, teniendo apertura y flexibilidad para abordar los
temas. Además hay que evitar el “deseo de cura”, hay que evitar el “deseo de encontrar la solución”, es
decir, que no debe cerrarse a un tema determinado, sino dejar que el paciente entregue libremente
información y material al análisis. Cada sesión es distinta a la otra y se pueden enfrentar distintas
temáticas del paciente. El analista debe evitar recordar sesiones anteriores, a menos que el paciente
espontáneamente lo haga, y no traer sesiones pasadas al análisis.
Capítulo Primero: Una teoría de los refugios psíquicos.
(John Steiner).
Un refugio psíquico es una organización defensiva que le va a entregar al paciente un área donde reina
una calma relativa protegiéndolo de la tensión que siente cada vez que el analista establece con él un
contacto significativo vivido como amenazador. El refugio psíquico va a operar según los conflictos
correspondientes a la estructura de personalidad del paciente, esto es: ansiedad (en estructuras neuróticas),
impulsividad (en estructuras limítrofes) y fragmentación (en estructuras psicóticas). El refugio psíquico
va del polo de lo normal (incluso puede ser adaptativo), hacia lo más patológico caso en el cual se estaría
interfiriendo con la tarea terapéutica. El analista observa los refugios psíquicos considerándolo como
estados mentales internos en los cuales queda el paciente atascado, separado y fuera de su alcance. Según
Steiner, las organizaciones defensivas llevan al entontecimiento de la personalidad; impiden tomar
contacto con la realidad e interfieren con el desarrollo y el crecimiento.
Una de las características del refugio que se ve con mayor claridad en los pacientes perversos, psicóticos
y borderline es, que la manera como evitan tomar contacto con el analista, les sirve también para evitar
tomar contacto con la realidad. El refugio les sirve como un espacio de la mente donde se puede evitar
establecer contacto con lo real; donde la fantasía y la omnipotencia pueden existir sin trabas, y donde todo
es permitido.
Una de las consecuencias más importantes que trae consigo esta estructura (refugio), es que al individuo
le resulta muy difícil arriesgarse a enfrentarse con estos objetos y repudiar los métodos y fines que
persiguen, dificultando la reversibilidad de la identificación proyectiva. El proceso para recuperar las
partes del self, perdidas mediante la identificación proyectiva, supone encarar con realismo qué es lo que
pertenece al objeto y qué al self, y esto se vivencia con la mayor claridad a través de la experiencia de las
pérdidas, durante el proceso de duelo es cuando se reconquistan las partes del self.

8. Melanie Klein describió las posiciones esquizoparanoide y depresiva en términos de agrupaciones de
defensas y de un conjunto de ansiedades y otras emociones. Cada una fue caracterizada por tener
estructuras mentales típicas y formas típicas de establecer relaciones con los objetos, sean estos internos o
externos. El paciente puede hacer una retirada hacia una posición fronteriza donde queda bajo la
protección de una organización patológica, partiendo de cualquiera de las dos posiciones básicas.
Refugio
(Posición borderline).
Posición esquizoparanoide Posición depresiva
Cuando un paciente emerge desde detrás del refugio puede encontrarse enfrentado con ansiedades
provenientes de cualquiera de las posiciones básicas.
Actitudes perversas: el paciente adopta una postura desde la cual la realidad no es ni negada ni aceptada
totalmente, de manera que puede mantener simultáneamente puntos de vista contradictorios o pueden
estos verse como reconciliados de diferentes maneras. Otro aspecto de la perversión se ve cuando
examinamos las relaciones de objeto que se establecen en la organización. Los vínculos que unen sus
partes son de carácter sadomasoquista y constituyen un tipo de tiranía cruel en la que los objetos y el
mismo paciente está controlado y tiranizado de una forma despiadada. La protección del refugio es vista
entonces como algo que le ofrece un respiro temporal contra la ansiedad, pero no una seguridad verdadera
ni ninguna oportunidad para seguir desarrollándose.
Advenimiento de la organización patológica:
“El hombre del Santa Lucía”.
(Juan Dittborn Santa Cruz).
Retiro: Relativa pérdida de contacto con la realidad externa (por ejemplo, su mujer y su hija ya no
despiertan el mismo interés que antes). Si se describe todo el episodio narrado como un acting out,
diremos que este ya se inició con el retiro del interés, y que la consumación del acto homosexual, es sólo
un momento del mismo (del acting out).
Negación: La negación de todo aquello que en un momento fue evaluado como un peligro, incluso para la
supervivencia del self, a dado paso a una idealización masiva de lo que el cerro ofrece y de lo que en él
puede obtenerse.
Idealización: de lo que el cerro ofrece y de lo que en él puede obtenerse.
Omnipotencia y relación narcisistica de objeto: La sumisión y el sometimiento del yo a un objeto
omnipotente (hombre del impermeable) nos hace pensar en lo que en la literatura psicoanalítica ha sido
descrito como una relación narcisistica de objeto. El yo, seducido y amenazado al mismo tiempo, entra en
una relación hipnótica con este objeto, quedando ligado a él a través de un intercambio, generalmente,
sadomasoquista.
Elementos perversos: El señor X mantuvo siempre contacto con la realidad, incluso, en el momento más
crudo del momento homosexual estuvo atento a las luces encendidas del departamento en el que habían
quedado su mujer y su hija (morbosidad; saber y no saber; sospecha y sorpresa por parte de Camila).
Señor X: es como si se hubiese tratado de una suerte de trance hipnótico en donde él, simultáneamente,
sabía y no sabía todo lo que estaba aconteciendo. También hay un clima de perversa narración porque el
que lee transita continuamente en un ir y venir entre el embelesamiento y la sospecha.
Organización patológica: Tendría un propósito defensivo que se manifiesta siempre a través de algún tipo
(y grado) de retiro del contacto con la realidad, que puede asumir distintas formas clínicas: aislamiento

9. obsesivo, retiro esquizoide, desvalorización maniaca, etc. En un análisis más estructural (en el sentido de
Kernberg), encontramos claras similitudes en cuanto a la estabilidad y organización de un grupo de
defensas: splitting, identificación proyectiva, negación e idealización.
Observaciones iniciales: El señor X desde el inicio del relato ya se encontraba dentro de un estado mental
con algunas peculiaridades, es decir, que el primer encuentro con la mirada del hombre del impermeable
y el impulso de ir al cerro no habían surgido imprevistamente, sino que parecían constituir conductas
insertas en un contexto ya instalado. Por de pronto, el cerro Santa Lucía había pasado “de ser una
amenaza a ejercer una extraña fascinación”.
Hacia una delimitación del concepto de Acting Out: Aspectos técnicos y
Clínicos.
(Juan Dittborn Santa Cruz).
El acting a grandes rasgos es definido como un “actuar sin pensar” que en el fondo puede actuar como
una defensa para el paciente o en ocasiones como una resistencia para la psicoterapia. Este acting estaría
mediado por un funcionamiento más inconciente, y no mediado por el pensamiento o la conciencia. Este
acting sería un “proceso” que se da en el paciente.
El acting in es un proceso que si bien tiene un componente de acción, no atenta contra las reglas de la
terapia, es decir, mantiene el respeto por el contrato psicoanalítico, mantiene el encuadre y no atenta
contra la regla básica. El acting in no sería patológico, ni masivo, ni agresivo, ni narcisistico. Permite que
en el transcurso de la acción, el terapeuta pueda realizar una interpretación al paciente, con lo cual facilita
el trabajo terapéutico, y puede ser utilizado como una herramienta.
Un ejemplo podría ser quedarse dormido en una sesión (ya que no sería un ataque directo al terapeuta).
Por otro lado, el acting out es siempre patológico, es un actuar sin pensar agresivo, con un componente
más narcisistico, que atenta contra las reglas de la terapia; es un ataque al analista, y es masivo ya que
afecta muchas más áreas. Se rompe el encuadre psicoanalítico, se rompe el contrato y no se respeta la
regla básica. Además, el analista no puede realizar una interpretación inmediata al respecto. Un ejemplo
sería que el paciente agrede al terapeuta o que se retire dando un portazo (normalmente esto puede ocurrir
cuando se tocan teman conflictivos o dolorosos para el paciente). Además, se podría mencionar como una
definición metapsicológica que estos actings por parte del paciente serían fantasias inconcientes que
moviliza el paciente para atacar al terapeuta o evadir la situación analítica.
Finalmente cabe mencionar que el acting out, desde la persepctiva de Melanie Klein, se daría en la
posición esquizo-paranoide, y que este funcionamiento sería patológico. Por otro lado, el acting in
también se daría en la posición esquizo paranoide, pero obedecería a un funcionamiento menos
patológico, más orientado a un funcionamiento normal. Los actings siempre pueden ser considerados
como información que nos entrega el paciente acerca de su funcionamiento y que el analista puede
utilizar como material.
Melanie Klein.
Fantasía inconciente: supone que la mente aloja una forma innata de fantasías primordiales, vale decir
vienen antes que la mente, que son la representación mental de los instintos (actualmente se habla de
pulsión). A pesar de tener aspectos innatos se desarrolla y tiene un gran grado de diferenciación a través
de procesos introyectivos y proyectivos, de experiencia o aspectos adquiridos. Las fantasías están al
servicio de los mecanismos de defensa y además permiten protegernos del mundo externo e interno. La
gran diferencia entre fantasía y mecanismos de defensa, es que en la primera no tiene que surgir la
angustia para que surja. La gran tarea de la fantasía es poder satisfacer los deseos prescindiendo de la
realidad. La fantasía es la representación inconciente mental de las pulsiones libidinales y de muerte. Una
primera función del objeto interno es representar al objeto malo y poder contenerlo, para así aliviar la
intensidad de pulsión de muerte.
Posición: Configuración de relaciones objetales, ansiedades y defensas que persisten durante toda la vida
del sujeto.

10. Posición esquizo-paranoide:
Relación objetal: parcial, el niño ve el “pecho bueno” y “pecho malo”.
Yo del bebé: está fragmentado, por la escisión de aspectos buenos y malos.
Ansiedad: Persecutoria/Paranoide, relacionada con la deflexión del instinto de muerte (una parte del
instinto de muerte la proyecta hacia el pecho quedando como amenazador y otra parte se convierte en
agresión. Este proceso se denomina deflexión, cuando el instinto de muerte se convierte en agresión).
Mecanismo de Defensa: más bien proyectivo.
- Escisión: sirve para conservar el objeto ideal, lo que nos permite tener una confianza básica en la
vida: ser más seguros e independientes. Sirve también para diferenciar lo bueno de lo malo,
además de permitirnos ordenar el caos de estímulos del bebé. La escisión también es un
mecanismo que da paso a la represión. Lo paranoide nos permite andar con más cuidado por la
vida, siempre que sea en una dosis normal.
- Identificación proyectiva: se escinden las partes del yo y las proyecto a un objeto externo para
que así éste quede controlado. Siempre es necesario que el objeto esté presente físicamente. Aquí
necesariamente tiene que haber una escisión por parte del objeto. Se proyecta lo malo, pero
también se puede proyectar lo bueno. La identificación proyectiva es la base de la empatía y
también nos da la base para entender los símbolos.
- Negación omnipotente: se puede idealizar el objeto malo debido a que es muya grande la
persecución que éste ejerce, o bien es tanta la persecución que se aniquila, no se agrega al campo
de la conciencia por considerarlo muy doloroso.
Posición Depresiva:
- Relación Objetal: total, ve lo bueno y lo malo.
- Yo del bebé: unificado.
- Ansiedad: brota de la ambivalencia (culpa, pérdida y nostalgia).
- Mecanismos de defensa: básicamente introyectivo. Se destaca triunfo, devaluación y control.
- Sentimientos: ambivalencia, amor y odio hacia la madre.
Envidia.
Celos: se basan en el amor y su objetivo es poseer al objeto amado y excluir al rival, corresponden a una
relación triangular y por consiguiente a una época de la vida en que se reconoce y diferencia claramente a
los objetos.
Envidia: es una relación de dos partes en que el sujeto envidia al objeto por alguna posesión o cualidad;
no es necesario que ningún otro objeto viviente intervenga en ella. Los celos son necesariamente una
relación de objeto total, mientras que la envidia se experiencia esencialmente en función de objetos
parciales, aunque persista en relaciones de objeto total. El objetivo es ser uno mismo tan bueno como el
objeto, pero cuando esto se siente imposible, el objetivo se convierte en arruinar lo bueno que posee el
objeto para suprimir la fuente de envidia, es este aspecto dañino de la envidia lo que la hace tan
destructiva para el desarrollo, pues convierte en mala a la fuente misma de todo lo bueno.
Voracidad: el objetivo es poseer todo lo bueno que pueda extraerse del objeto, sin considerar las
consecuencias, esto puede tener como resultado la destrucción del objeto, arruinándose lo que tenía de
bueno, pero la destrucción es contingente y no el fin que se buscaba, pues la meta es conseguir lo bueno a
toda costa.
Defensas maníacas.
1. Devaluación del objeto: se niega la valoración hacia el objeto y la experiencia de la dependencia
se representa con el yo (entendido como self de sí mismo). Una fantasía es disminuir a través de
la megalomanía del yo, negando el valor del objeto. Se desvaloriza a tal punto, que el bebé cree
que el objeto no merece que sienta culpa por él.
2. Control del objeto: se vive la fantasía de que el objeto es maravilloso, pero no hay dependencia,
sino que el bebé tiene control sobre el objeto. Idealización del objeto. Hay se niega la
dependencia hacia el objeto, sin embargo se produce una situación contradictoria: al querer

11. controlar el objeto, el bebé obliga al objeto que esté presente para así poder satisfacer sus
necesidades de dependencia.
3. Tendencia a triunfar sobre el objeto: se reconoce la bondad del objeto, estimulando a competir y
vencer el objeto, evitando sentir que se necesita de él. Se niega la importancia y valoración del
objeto y está la fantasía de derrotar al objeto y sentir placer por haber ganado.
Reparación.
Reparar es el arreglar o reconstruir el daño que yo he hecho en función del objeto, no por la propia
satisfacción. Es importante que la madre contenga todo lo que implica la reparación (Los niños le regalan
cosas a la mamá, hacen dibujos, etc. Es importante que la función de la madre sea de contenedora frente a
los regalos del niño, ya que así éste siente que su reparación está siendo aceptada. Si la madre no hace
esto, el niño podría sufrir una regresión a la posición esquizo-paranoide). . La reparación no se puede
considerar como defensa, sino como algo absolutamente necesario para el desarrollo, ya que todos
tenemos que vivenciarlo, a diferencia de la reparación maniaca, que sí es una defensa, ya que se repara
para atenuar los propios sentimientos de culpa, es decir, se niega el sentimiento de culpa, en cambio en la
reparación se actúa desde el sentimiento de culpa. La reparación maniaca es una defensa, porque busca
restaurar el objeto para evitar sentimientos de culpa.
Con la reparación maniaca no siento culpa, no quiero tener los sentimientos, si los valoro me conecto con
lo interno y no seré capaz de tolerarlo, y por eso aparece la reparación maniaca. Les cuesta conectarse con
la parte más depresiva.
En la reparación maniaca no hay una valoración afectiva verdadera del objeto que se repara, ya que si no
fuese así podrían aparecer sentimientos depresivos. La reparación maniaca se relaciona con un yo más
fragmentado. La reparación maniaca es una negación de algo depresivo. En la reparación maniaca puede
haber devaluación, ya que no es una solución permanente, a diferencia de la reparación normal. No se
puede tener reparación maniaca si no se ha llegado a la posición depresiva. La reparación es consciente.
La entrevista psicológica.
(Etchegoyen).
El contrato psicoanalítico.
1. Consideraciones generales: cuando llega el momento de formular el contrato (convenio o el
acuerdo inicial), no se le habla al paciente de contrato; se le dice que sería conveniente ponerse
de acuerdo sobre las bases o condiciones del tratamiento. El propósito del contrato es definir
concretamente las bases del trabajo que se va a realizar, de modo que ambas partes tengan una
idea clara de los objetivos, de las expectativas y también de las dificultades a que los
compromete el tratamiento analítico, para evitar que después puedan surgir ambigüedades,
errores o malos entendidos.
2. Los consejos de Freud: pedir a los pacientes que se acuesten en el diván (pues Freud no
soportaba que lo miraran). Sin embargo, las normas técnicas son parte de un estilo personal y no
de elementos estándar de la entrevista. En cuanto los consejos de Freud, diremos que configuran
las cláusulas fundamentales del contrato analítico, en cuanto apuntan a la regla fundamental, el
uso del diván y el intercambio de tiempo y dinero, esto es frecuencia y duración de las sesiones,
ritmo semanal y vacaciones.
3. Formulación del contrato: es preferible centrar la atención en lo fundamental y no es ni prudente
ni elegante ser demasiado prolijo o dar muchas directivas. La regla fundamental puede
introducirse con muy pocas palabras y con ella el empleo del diván. Luego vienen los acuerdos
sobre los honorarios y horarios, el anuncio de feriados y vacaciones y la forma de pago.
4. Contrato autoritario y contrato democrático: el contrato democrático es aquél que tiene en cuenta
las necesidades del tratamiento y las armoniza con el interés y la comodidad de ambas partes,
mientras que el contrato autoritario como aquel que busca la conveniencia del analista antes que
preservar el desarrollo de la tarea.
5. Contrato y usos culturales: el analista debe tratar de representar los usos culturales en cuanto
tienen validez. Si no la tienen entonces podrá denunciarlo y discutirlo.
6. Los límites del contrato: el contrato establece un pliego de condiciones con las obligaciones que
tienen el analizado y el analista. Estas relaciones son recíprocas y tienen que ver con el

12. tratamiento mismo como persona jurídica. Es importante deslindar claramente lo que puede ser
parte del contrato y lo que pertenece al fuero interno, a la libertad individual de cada uno.
La teoría de la relación terapéutica.
(Tarachow).
La relación terapéutica es “como si” fuera real, porque en realidad no lo es. Esta relación se establece por
medio de una barrera terapéutica instaurada por medio de la interpretación del terapeuta, la cual provoca
tensión y privación (de una relación real) en el paciente. Esta barrera terapéutica permitirá la transferencia
entre paciente y terapeuta, donde el paciente se va a comportar de determinada manera con el analista.
También el lenguaje permite el establecimiento de una barrera terapéutica, pues el lenguaje que utiliza el
terapeuta con su paciente es muy distinto al que utiliza con sus familiares o amigos.
Finalmente, el terapeuta funciona con una escisión controlada del yo, esto quiere decir que hay una parte
del terapeuta que se pone en el lugar del paciente, mientras otra piensa e interpreta.
Factores curativos de la psicoterapia.
1) Fortalecimiento del yo, a través del insight progresivo (conciencia del problema).
2) Interpretación y actitud inconciente profunda del analista, esto es que el conciente del
analista pueda descubrir el inconciente del paciente.
3) El analista debe tener una actitud intuitiva y flexible.
4) Se debe establecer la transferencia.
5) Experiencia emocional correctiva: esto es llevar al sujeto a actuar en relación a lo que le
está sucediendo en el presente inmediato y no a lo sucedido hace mucho tiempo atrás.
Las actividades del presente tienen que ver con aquellas del pasado, por lo tanto se
corrige la experiencia emocional.
6) Deseo de ayuda del terapeuta, es el factor básico para que se den los demás.
La escisión y la identificación proyectiva.
(Feldman).
Melanie Klein: la escisión es uno de los mecanismos de defensa más tempranos al que el yo inmaduro
recurre en su intento de manejar las angustias que lo asaltan. La función primaria de la escisión es separar
los objetos asociados a experiencias buenas de aquellos otros ligados a experiencias malas ara poder así
proteger y perseverar los objetos buenos de los cuales el self depende para la supervivencia.
El yo recurre a la proyección para desembocarse de los peligros y los objetos malos, es una forma de
manejar la angustia y equivale a la expulsión de las sustancias peligrosas del cuerpo. Las funciones del
bebé aparte de excretar lo incómodo, también constituye un modo importante de interacción con los otos
(pueden ser agresivos para así controlar o ser posesivos para atraer).
Le escisión del objeto es posible con la escisión del yo.
Identificación proyectiva: el bebé proyecta los contenidos dañinos dentro de su objeto, expulsando al
mismo tiempo las partes de su aparato psíquico relacionadas con dicho contenido. La madre es
identificada con las partes malas y no queridas del self. La identificación proyectiva puede implicar las
partes buenas del self.
El problema grave sería que a través de la identificación proyectiva se pudiera incorporar en el yo la
imagen de una madre explosiva, envidiosa y destructiva, resultándole al mismo tiempo intolerable la idea
de que esto forma parte de su propia persona.
Compulsión a la repetición: el paciente proyecta en el psicólogo una figura objetal y busca recrear una
relación familiar con él. El fin de esto es poder proteger al paciente para que éste no se vea obligado a

13. contener y responsabilizarse por sus propios sentimientos de envidia, odio y violencia aun así corre el
riesgo de sentirse vacío.
Definición de identificación proyectiva: es un mecanismo de defensa o fantasía inconciente en que los
aspectos intolerables de uno son escindidos y proyectados en otro.
Puntuaciones sobre el amor de transferencia.
(Freud).
Posibles soluciones en el enamoramiento entre la paciente y el médico: unión legítima y permanente de
ambos o la separación.
Esta situación debe significar una buena prevención para el médico, quien debe entender que la paciente
se enamora de la situación analítica y no de la persona (“conquista de análisis”). La paciente debe
renunciar al tratamiento o consentir el enamoramiento como algo inevitable.
Hay algunos médicos que preparan a las pacientes de un posible enamoramiento. Se puede observar una
transferencia tierna por parte de la paciente hacia el médico (por su docilidad), favorable acogida a las
explicaciones del análisis y notable comprensión, sin embargo esto desaparece pues la paciente ya no
intelige nada. El enamoramiento existe de antes pero ahora comienza a haber resistencia para inhibir a la
prosecución de la cura, apartar el trabajo de todo interés y sumir al analista en un período desconcierto.
Enamoramiento:
1. Afán del paciente, por asegurarse que es irresistible por quebrantar la autoridad del médico
rebajándolo a la condición de amado.
2. Resistencia: se aprovecha la declaración de amor para poner en prueba al analista.
¿Cómo debería comportarse el analista?
Se podría postular que jamás se debe aceptar ni responder a la ternura o bien abogar por la paciente por
reclamo ético y la necesidad de renuncia, conseguir el abandono de apetencia y creciendo la parte animal
de su yo.
Si el cortejo de amor fuera correspondido sería un gran triunfo para la paciente y total derrota para la
cura. La relación de amor pone término a la posibilidad de influir mediante el tratamiento analítico.
Uno debe guardarse de desviar la transferencia amorosa, de ahuyentar o disgusta de ella a la paciente y
con igual firmeza uno se abstendrá de corresponderle. Uno retiene la transferencia amorosa, pero la trata
como algo no real, que debe ser orientada hacia sus orígenes inconcientes y amorosa de la enferma para
así gobernarlo. La paciente, a quien se le empuja al trasfondo de la represión sexual, se sentirá segura para
traer las condiciones de amor, fantasías de añoranza sexual, abriendo desde aquí el camino hacia los
fundamentos infantiles de su amor.
Tolerando la contratransferencia.
(Carpy).
Freud: contratransferencia es la resistencia inconciente del analista para ayudar libremente al paciente a
enfrentar áreas de la psicopatología que el mismo encontraba difíciles de enfrentar. Hoy en día se describe
como los sentimientos concientes y pre-concientes del analista hacia el paciente (Paula Heimann). Es el
resultado de una interacción mediante la cual el inconciente del analista entiende a su paciente.
Si el analista se permite tomar conciencia de su contratransferencia los sentimientos pueden ser utilizados
para señalarle las áreas que son significativas para el paciente en ese momento, esto se puede entender
como identificación proyectiva (fantasía inconciente donde las partes de uno estás puestas dentro de la
otra persona, pasando a formar parte de ella),

14. La contratransferencia es una parte de la personalidad del paciente.
Lo peligroso de la identificación proyectiva es que el analista realice un acting out de sus intensos
sentimientos, por lo que su principal tarea en tal situación es intentar tolerar estos sentimientos sin llevar a
cabo un acting out de ellos.
Tras conocer sus sentimientos contratransferenciales y evitado realizar un acting out de manera
destructiva, se debe deshacer de la inevitable confusión en su mente entre lo que es producido de una
manera más directa por el paciente y lo que es una función de su propia respuesta personal a dicha
producción. Hay quienes revelan su contratransferencia al paciente donde hay confesión de asuntos
personales del analista e implicaría una carga para el paciente y un alejamiento del análisis, por lo tanto
no debe ocurrir.
Función comprensiva: el analista funciona como continente de tal manera que son distorsionadas las
proyecciones del paciente, en vez de revelar la contratransferencia ésta debe ser interpretada de manera
tal que el paciente pueda reincorporar las partes de sí mismo que ha proyectado, pero modificadas de tal
manera que puedan ser integradas a su personalidad.
Cuanto mayor conciencia tiene el paciente de lo que proyecta, mayor será y capacidad de reconoce como
suyo cuando el analista se lo interprete.
¿Qué hacer en una tarea terapéutica difícil?
Es inútil que el analista trate de decirle al paciente que él siente algo que simplemente no siente. El
paciente confirmará la realidad acerca su proyección mediante lo intolerable de su proyección. El paciente
sentirá que el analista intentará introducir en él algo atemorizador y descabellado.
Otra técnica: decirle al paciente que él evita sentir “esto o aquello” mediante el convencimiento de que se
ha liberado tales sentimientos, transfiriéndolos al analista.
Tolerar: capacidad de permitirse experimentar las proyecciones del paciente con toda su fuerza y, a pesar
de ello, poder evitar el realizar acting outs de ellas de una manera brusca, evitando sentirse abrumado por
la experiencia.
Por medio del acting out el paciente re-introyecta gradualmente los aspectos intolerables de sí mismo que
están en cuestión, introyectando la capacidad de tolerar los que ha observado en el analista.
La interpretación es la formación de un vínculo en la mente del paciente entre lo pre-conciente y lo
conciente.
El paciente inaccesible.
(Betty Joseph).
En el tratamiento de este tipo de casos se observa una escisión dentro de la personalidad de manera
que una parte del yo se mantiene a distancia del analista y del trabajo analítico. Algunas veces esto es
difícil de observar debido a que el paciente puede dar la impresión de trabajar y cooperar con el
analista, pero el aspecto de personalidad que está disponible de hecho mantiene escindido a otro
aspecto más necesitado o potencialmente más sensible y receptivo. Algunas veces la escisión aparece
de una manera que una parte del Yo se mantiene apartada, como si observara todo cuanto sucede
entre el analista y la otra parte del paciente, evitando destructivamente cualquier contacto real y
utilizando diferentes métodos de alejamiento y evasión.
El objetivo principal del análisis consiste en encontrar alguna forma de entrar en contacto con las
necesidades y las ansiedades del paciente para hacer accesibles más aspectos de su personalidad y
conseguir, finalmente, una mayor integración del yo. Suele ser importante, en estos pacientes, centrar
la atención en el método que utiliza el paciente para comunicarse, la forma en la que habla y la
manera en la que reacciona ante las interpretaciones del analista y no tanto en el contenido de lo que
dice.

15. Esta cooperación, en realidad es una pseudo-cooperación que se dirige a mantener al analista alejado
de los aspectos infantiles más desconocidos y necesitados del self. Muchos de estos pacientes tienden
a dar respuestas inmediatas a las interpretaciones anteriores, utilizando frases tales como “entonces lo
que usted quiere decir es…” y se refieren a sueños anteriores y al parecido entre los mismos, dando
la impresión de ser muy colaboradores. Se da una situación que emula a un análisis que progresa, que
pareciera que hay comprensión, contacto, apreciación e incluso avances reconocidos, sin embargo
uno tiene la sensación de oquedad (quedar vacío).
El aspecto paciente del paciente parece permanecer escindido y ésta es la parte que parece necesitar
ayuda con más urgencia, la que parece más infantil, dependiente y vulnerable.
Esta forma de escición puede encontrarse en diferentes tipos de pacientes y puede mantenerse por
diversas razones conectada, por ejemplo, con ansiedades inconscientes con respecto a sentimientos
infantiles, o con intensos sentimientos de dependencia que se mantienen apartados, o con la envidia y
la rivalidad que despiertan las figurar parentales o dificultades de separación, etc.
Los aspectos pseudo cooperadores de los pacientes impiden que la parte que realmente está
necesitada entre en contacto con el analista, y si nos dejamos atrapar por esto no efectuaremos
cambios en nuestros pacientes pues no estableceremos contacto con los aspectos que necesitan la
vivencia de ser comprendidos como opuesto a adquirir comprensión.
Otro método de lograr la inaccesibilidad en el que de nuevo la parte del Yo que necesitamos que
colabore con nosotros queda escindida de una forma inalcanzable porque está proyectada en los
objetos (identificación proyectiva). El paciente parece haber proyectado el aspecto activo, interesado
o considerado de su self en el analista quien entonces está llamado a actuar sintiendo la presión, la
necesidad de ser activo y el deseo de alcanzar algún logro. Desde el punto de vista técnico, primero el
analista es el ser consciente de la identificación proyectiva que está teniendo lugar y ser capaz de
prolongarla lo suficiente, hasta poder experimentar ese aspecto del paciente que falta. Entonces será
posible que se ha venido actuando, y no con respecto al contenido o cualquiera que haya sido el tema
anterior de discusión.
Es importante no mirar sólo el contenido, sino también la forma en que surge el material. El
comportamiento del paciente y el movimiento del material en la sesión pueden revelar qué partes del
yo han desaparecido y dónde podemos ir en su busca. Es decir, es importante la manera en que el
material aparece en la sesión y cómo esto nos permite comprender la naturaleza sutil del acting out
del paciente en la transferencia y así configurar los diferentes aspectos del Yo y su interacción.
Al tipo de acting out y la identificación proyectiva de aspectos del Yo que comento pueden pasar
muy fácilmente inadvertidos y favorecer un estilo muy sutil de presión sobre el analista para encarnar
aspectos del self del paciente en vez de analizarlos. Asociado a este acting out en la transferencia,
aparece otro problema técnico que es la necesidad de que el analista mantenga las interpretaciones en
permanente contacto con todo lo que está sucediendo en la sesión, dado que con estos pacientes
inaccesibles estamos intentando observar si nuestras interpretaciones realmente consiguen establecer
contacto o si de alguna manera son detenidas o evadidas.
Contrato.
El contrato permite ponerse de acuerdo sobre las bases o condiciones del tratamiento, de modo que ambas
partes tengan una idea clara de los objetivos, de las expectativas y también de las dificultades a que los
compromete el tratamiento analítico, para evitar que después, durante el curso de la terapia, puedan surgir
ambigüedades, errores o malos entendidos. En relación a esto podríamos decir que el proceso analítico
consiste en cumplir el contrato, despejando los malos entendidos que impiden su vigencia. Para
comprender el contrato hay que pensarlo en referencia al encuadre, y al revés, solo puede estudiarse en
encuadre en referencia al contrato. También esta incluida en la idea de contrato la de que el tratamiento
debe finalizar por acuerdo de las dos partes, y por esto, si sólo uno de los dos lo decide, no se habla de
terminación del análisis, sino de interrupción.
La regla fundamental puede introducirse con muy pocas palabras y con ella el empleo del diván. Luego
vienen los acuerdos sobre horarios y honorarios, el anuncio de feriados y vacaciones, y la forma de pago.

16. Otras normas en cambio no deberían proponerse en el primer momento, es decir, en la entrevista, sino
cuando surgen en el curso del tratamiento. Un ejemplo típico podría ser el de los cambios de hora o los
regalos. La norma de que cuando el paciente no viene tiene que pagar la sesión es conveniente
introducirla de entrada, pero si el entrevistado se muestra muy ansioso o desconfiado, puede dejársela de
lado y plantearla a partir de la primera ausencia.
El contrato democrático es aquel que tiene en cuenta las necesidades del tratamiento y las armoniza con el
interés y la comodidad de ambas partes. El contrato demagógico busca complacer o apaciguar al paciente
en detrimento de la tarea. El contrato autoritario busca la conveniencia del analista antes que preservar el
desarrollo de la tarea.
Con respecto a las vacaciones, es el analista quien fija el periodo de las mismas, todo profesional fija su
periodo de descanso. Es importante también aclarar las constantes de tiempo y lugar, frecuencia,
duración, intercambio de dinero y de tiempo, etc. En caso de viajes, es recomendable cobrar sólo la mitad
de la sesión. Cuando un paciente paga, va a aprovechar mucho más su sesión; el esfuerzo monetario se
traduce en un mayor esfuerzo y compromiso en terapia. Si al paciente no se le cobra cuando de enferma,
se enfermará mucho más. Con respecto al reemplazo de sesiones, eventualmente se pueden analizar
ciertas excepciones, pero la psicoterapia no puede funcionar desde los mandatos del paciente.