El documento describe los componentes clave de la historia clínica de un paciente, incluyendo la estructura, el estilo de presentación de las funciones mentales, la entrevista clínica y la importancia del rapport entre el médico y el paciente. La historia clínica proporciona información sobre el paciente desde su primer contacto con el médico hasta el diagnóstico y tratamiento. Contiene secciones como los datos generales, el motivo de consulta y la historia del problema actual. La entrevista clínica es una conversación entre el médico y el paciente para conoc

2. Historia Clínica:
La historia clínica es la exploración metódica que se practica a todo
paciente y de la cual debe dejarse constancia escrita; por lo tanto es
el documento que nos ilustra al hombre enfermo desde que inicia su
primer contacto con el médico, continuando por examen clínico
detallado y sometido a exámenes especiales; llegándose finalmente a
un diagnóstico, el cual nos conducirá a instalar un tratamiento
apropiado.

3. Estructura de la Historia Clínica:
1. Datos generales
Iníciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iníciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación,
estado civil.
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio
profesional
3 Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta,
desde su inicio hasta el momento actual cuándo y cómo empezó a
manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.

4. Estilo de presentación de las funciones mentales en la historia
clínica :
Estas deben presentarse de una manera muy detallada y específica
cada una, sin omitir ningún detalle en la medida de lo posible del
examinador, ya que estos detalles pueden ayudar a alcanzar una
conclusión es importante también presentarlas en orden y de una
manera estructurada para que así sea mas fácil su posterior estudio
cabe destacar que en cada una de las funciones mentales estas serán
desglosadas en variables dependientes por ej;
 Pensamiento
 Velocidad
 Contenido
 Control
Se les llama variable dependiente porque estas dependen de la función
mental que se estudie, si ya no fuese el pensamiento cambian las
variables dependientes.

5. La Entrevista Clínica. Es la conversación entre dos personas con un
fin específico y determinadas reglas. Es un juego dinámico de
personalidades que constantemente obran y reaccionan a recíprocas
preguntas y respuestas, gestos e, incluso, modos de vestir.
Tiene como principales objetivos conocer las pautas y formas de vivir
del sujeto, destacar características valiosas y patológicas del sujeto,
siempre tiene una utilidad para el entrevistado, lo que contribuye a la
sinceridad, tomar en cuenta el beneficio que se va logrando o no.
La entrevista esta muy ligada a la observación externa, por lo que
sustituye algunas limitaciones. El entrevistador es un observador
participante, por lo que puede relacionar contenidos referidos por el
entrevistado con conductas manifiesta de este.
La entrevista puede y debe ser realizada a familiares, amigos. En este
caso se utiliza como técnica de observación objetiva en relación con el
comportamiento del sujeto.

6. Durante la entrevista de igual manera constan de diferentes partes
como:
Apertura
Presentarse al individuo
 Crear un buen espacio de comunicación
 Comenzar con preguntas generales durante un tiempo breve para
romper el hielo
 Explicar el motivo de la entrevista
Desarrollo
 Tiempo suficiente al entrevistado para hacerse cargo de la situación.
 Saber mantener una escucha activa e interesada en lo que dice el
entrevistado
 Cuidar que el paciente entienda las preguntas que se le hacen
 No interrumpir nunca al entrevistado cuando está hablando
 No emitir juicios ni apreciaciones
 Evitar preguntas negativas u ofensivas (cuidar el tono y la forma de
realizar as preguntas)

7. Cierre
 Ser amable, dejando la puerta abierta a nuevas interacciones
 Observar los aspectos que pueden ser reveladores en la despedida
 Informar al candidato sobre los siguientes pasos del proceso.
 Después de la entrevista se realiza un reporte o informe acerca de la
información que se pudo recabar en la entrevista así como también
realizar observaciones que se crean importantes para recordar a
próxima sesión
En términos generales, esta es la estructura básica de una entrevista y
algunos de los puntos importantes que se deben considerar en cuanto
a ésta, es importante que como entrevistador se tenga muy marcada
esta estructura para poder desarrollar en un futuro nuestras propias
entrevistas.

8. El rapport hace referencia a la vinculación entre dos o más seres
humanos a la sintonía psicológica y emocional que se necesita para
que puedan producirse cambios en alguna de las partes.
Es una de las cuestiones más importantes en terapia y que en
bastantes ocasiones se pasa por alto. Se estima que un alto porcentaje
de éxito en los tratamientos psicológicos es debido a la buena alianza
terapéutica o buen rapport entre terapeuta y paciente.
Por lo tanto, cuando hablamos de rapport terapéutico nos referimos al
entendimiento mutuo, a la actitud de colaboración y a
la empatía necesaria para que dos personas puedan abordar un
problema común y alcanzar los objetivos deseados. Es un elemento
terapéutico tan relevante que hoy en día ya se enseña a futuros
terapeutas en las universidades e incluso existen cursos
especializados destinados a formar a los distintos profesionales, sobre
todo sanitarios, que van a tener un trato con otra persona que tiene un
problema que es preciso solucionar en colaboración.

9. https://www.studocu.com/en/document/universidad-nacional-del-
comahue/medicina-i/summaries/historia-clinica-tipos-estructura-
anamnesis-examen-fisico/3284844/view
https://es.scribd.com/doc/45016335/La-Entrevista-Clinica-Psicologia
https://www.researchgate.net/publication/230554728_La_exploracion_del_
estado_mental
https://www.utel.edu.mx/blog/rol-personal/en-que-consiste-el-concepto-
rapport/