Rinosinusitis crónica manejo up-todate

24/9/21 16:18 Rinosinusitis crónica: manejo - UpToDate
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Rinosinusitis crónica: tratamiento
Autores: Daniel L. Hamílos, MD, Dr. Eric H. Holbrook
Editores de sección: Jonathan Corren, MD, Daniel G Deschler, MD, FACS
Editor adjunto: Anna M Feldweg, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021. | Última actualización de este tema: 13 de septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
La rinosinusitis crónica (RSC) se define como una afección inflamatoria que afecta a los senos paranasales y el revestimiento de las fosas
nasales, que persiste durante 12 semanas o más [ 1-5 ]. CRS se puede dividir en tres subtipos:
El diagnóstico requiere al menos dos de cuatro signos / síntomas cardinales (drenaje mucopurulento, obstrucción nasal, dolor / presión /
plenitud facial y disminución del sentido del olfato). Además, se requiere documentación objetiva de la inflamación de la mucosa (en
imágenes o visualización directa). (Ver "Rinosinusitis crónica: manifestaciones clínicas, fisiopatología y diagnóstico" ).
Existen diferentes estrategias para tratar cada subtipo. El manejo de pacientes con RSC con y sin NP se discutirá aquí. AFRS se analiza en
detalle por separado. La microbiología y la terapia antimicrobiana de este trastorno y las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de los
diferentes tipos de SRC también se revisan por separado. (Ver "Microbiología y manejo antibiótico de la rinosinusitis crónica" y
"Rinosinusitis crónica: manifestaciones clínicas, fisiopatología y diagnóstico" y "Rinosinusitis alérgica fúngica" ).
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
El SRC no se puede "curar" en la mayoría de los pacientes y la terapia tiene como objetivo reducir los síntomas y mejorar la calidad de
vida. Por lo tanto, los objetivos de la terapia CRS incluyen los siguientes:
En muchos aspectos, el manejo del SRC se asemeja al del asma, en el que los pacientes son tratados inicialmente para reducir los
síntomas tanto como sea posible y luego pasan a la terapia de mantenimiento y se les hace seguimiento a lo largo del tiempo para
realizar ajustes periódicos en los medicamentos y el tratamiento de las exacerbaciones agudas. La remodelación de la mucosa, similar a la
que se cree que ocurre en el asma grave, se ha estudiado cada vez más como una causa de enfermedad sinusal crónica irreversible. No
está claro hasta qué punto el tratamiento puede retrasar o prevenir este proceso [ 6 ]. De acuerdo con el concepto de patogénesis
superpuesta que afecta tanto a las vías respiratorias superiores como a las inferiores, el tratamiento médico del SRC puede conducir a
mejoras en el control del asma en pacientes con ambos trastornos [ 7 ].
Cese del tabaquismo : un estudio transversal demostró que entre los pacientes con SRC (de todos los tipos) que dejan de fumar, cada
año desde el cese se asocia con mejoras en los síntomas del SRC, la calidad de vida y el uso de corticosteroides orales relacionado con el
SRC [ 8 ] . Los autores estimaron que se podría esperar que los efectos negativos del tabaquismo se resolvieran entre 10 y 20 años
después de dejar de fumar. El tabaquismo activo también repercute negativamente en los resultados después de la cirugía funcional
endoscópica de los senos nasales (FESS) [ 9,10 ]. Un enfoque general para dejar de fumar y las terapias farmacológicas para ayudar a
dejar de fumar se revisan por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento para dejar de fumar en adultos" y
"Farmacoterapia para dejar de fumar en adultos"..)
®
CRS sin poliposis nasal (CRS sin NP)
●
CRS con poliposis nasal (CRS con NP)
●
Rinosinusitis alérgica por hongos (AFRS)
●
Control de la inflamación y el edema de las mucosas.
●
Mantenimiento de una adecuada ventilación y drenaje de los senos nasales
●
Tratamiento de microorganismos colonizadores o infecciosos, si están presentes
●
Reducción del número de exacerbaciones agudas.
●

REMISIÓN
El tratamiento inicial de un paciente con SRC suele estar supervisado por un generalista. Sin embargo, el tratamiento del SRC refractario y
el manejo de la rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS) generalmente requieren la participación de un especialista. (Ver "Rinosinusitis alérgica
por hongos" ).
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS TERAPIAS MÉDICAS
Se utilizan múltiples terapias en el manejo del SRC con o sin poliposis nasal (NP), incluidos lavados y aerosoles salinos , corticosteroides
intranasales y sistémicos, antibióticos y agentes antileucotrienos. El enfoque descrito en esta revisión del tema es consistente con las
guías internacionales recientes [ 14 ]. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: rinosinusitis crónica" ).
En la actualidad, existe una variabilidad significativa en el manejo del SRC. La mayoría de las terapias para el SRC no se han evaluado en
ensayos aleatorizados, aunque en 2006, un grupo de consenso identificó áreas en las que se necesitaban ensayos, como primer paso
para fortalecer la base de pruebas del campo [ 15 ]. En 2016, varias revisiones sistemáticas evaluaron las principales terapias discutidas en
esta revisión y concluyeron que la evidencia que respaldaba la mayoría de ellas era de baja calidad, lo que enfatiza aún más la necesidad
de una investigación más rigurosa en estos trastornos [ 16-22 ]. En esta sección se proporciona una descripción general de cada terapia.
Las secciones siguientes describen las formas específicas en las que estas terapias se combinan para manejar diferentes tipos de SRC.
(Ver 'CRS sin poliposis nasal' a continuación y'CRS con poliposis nasal' a continuación).
Solución salina intranasal : la irrigación de las cavidades nasales con solución salina reduce el drenaje posnasal, elimina las secreciones
y enjuaga los alérgenos e irritantes. Las irrigaciones salinas se pueden usar inmediatamente antes de la administración de otros
medicamentos intranasales, de modo que la mucosa esté recién limpia cuando se introducen los medicamentos. Alentamos a los
pacientes con SRC a que realicen irrigación nasal en lugar de usar aerosoles nasales salinos, según nuestra impresión clínica y los datos
limitados de que la irrigación es la técnica más eficaz [ 17, 23, 24]. Las revisiones sistemáticas de estudios que emplean diversas formas
de pulverización e irrigación de solución salina (realizadas de una a cuatro veces al día) encontraron que la solución salina nasal es un
tratamiento coadyuvante eficaz para el SRC, aunque menos eficaz como monoterapia que los corticosteroides intranasales [ 17 , 25 ].
Se encuentran disponibles una variedad de dispositivos de venta libre que incluyen botellas exprimibles, jeringas y botes. Los pacientes
pueden preparar sus propias soluciones salinas ( tabla 1) o comprar productos preparados comercialmente. El lavado nasal (con al
menos 200 ml de solución salina tibia por lado) se puede realizar solo según sea necesario, diariamente o varias veces al día, según la
gravedad de los síntomas. Se debe tener cuidado para asegurarse de que las botellas de riego no se contaminen. Esto se puede lograr
calentando periódicamente en el microondas o reemplazando las botellas y usando agua destilada o hervida y enfriada [ 26 ].
Tensioactivos para alterar las biopelículas : se ha propuesto la adición de tensioactivos, como el champú para bebés, a las
irrigaciones con solución salina para prevenir la formación de biopelículas bacterianas en la mucosa sinusal y aumentar las tasas de
aclaramiento mucociliar [ 27,28 ]. Los posibles efectos adversos incluyen malestar y disminución del sentido del olfato [ 29 ]. Un estudio
no controlado examinó los efectos de una solución al 1 por ciento de champú para bebés en solución salina fisiológica, que se utilizó para
irrigar los senos paranasales dos veces al día durante cuatro semanas en 18 pacientes posquirúrgicos [ 27]. El sesenta por ciento de los
pacientes informó adelgazamiento subjetivo de la mucosidad y menor drenaje posnasal. Sin embargo, no se midieron medidas objetivas
de enfermedad de las mucosas o biopelícula. Sobre la base de estos hallazgos preliminares y estudios in vitro [ 30 ], los tensioactivos
merecen un estudio más a fondo en el tratamiento del SRC. Los autores encuentran que los enjuagues nasales con champú para bebés
agregado pueden ser útiles para reducir el número de episodios sintomáticos en un subconjunto de pacientes con rinosinusitis aguda
recurrente.
Los especialistas en otorrinolaringología pueden obtener material de cultivo directamente de los senos paranasales, visualizar
anomalías de la mucosa con endoscopia nasal y realizar procedimientos quirúrgicos. También pueden diagnosticar y tratar
problemas otológicos asociados. Los pacientes con SRC estable que desarrollen cambios que sugieran una complicación del SRC,
como celulitis orbitaria, trombosis de la vena cavernosa, formación de mucocele o erosión del seno frontal (tumor hinchado de Pott) o
del sistema nervioso central, deben ser evaluados urgentemente por un otorrinolaringólogo [ 11-13 ].
●
Los especialistas en alergia / inmunología pueden dirigir la terapia médica, diagnosticar y tratar la alergia asociada, la
inmunodeficiencia y el asma, y

realizar desensibilizaciones a la aspirina en pacientes con intolerancia a la aspirina y pólipos nasales
(es decir, enfermedad respiratoria agravada por la aspirina).
●

Los corticosteroides intranasales - corticosteroides intranasal, que se pueden administrar ya sea como aerosoles nasales o como
soluciones para instilación, son la piedra angular del tratamiento de mantenimiento para muchos tipos de rinitis y se ha demostrado en
ensayos clínicos aleatorizados para ser útil como terapia de mantenimiento para CRS, aunque una La revisión sistemática de 2016 calificó
la calidad general de la evidencia en CRS específicamente como muy baja [ 1,18,31-36 ]. Estos agentes siguen estando infrautilizados en
CRS [ 37 ]. Para los pacientes con congestión o bloqueo nasal persistente a pesar del uso constante de aerosoles nasales de
corticosteroides, sugerimos cambiar a instilaciones nasales de corticosteroides.
Los aerosoles nasales - nasales de corticosteroides aerosoles incluyen budesonida , fluticasona propionato, mometasona furoato,
triamcinolona acetonida, ciclesonida , beclometasona dipropionato, y furoato de fluticasona ( Tabla 2). Tenga en cuenta que la dosis de
mometasona que ha demostrado ser eficaz para la NP (dos pulverizaciones por fosa nasal dos veces al día) es el doble de la que se utiliza
habitualmente para el tratamiento de la rinitis alérgica. La eficacia de los aerosoles de corticosteroides intranasales en el SRC está
respaldada por ensayos aleatorizados y se revisa con más detalle posteriormente [ 32,35 ]. No existen pruebas convincentes de que un
agente sea más eficaz que otro o de que los aerosoles sean más o menos eficaces que los productos en aerosol [ 19 ]. (Consulte
'Tratamiento de mantenimiento' a continuación y 'Corticosteroides intranasales' a continuación).
Para optimizar la efectividad y el cumplimiento del paciente con los aerosoles nasales, sugerimos lo siguiente:
La exhalación-entregado fluticasona - Un sistema de suministro de exhalación impulsada para fluticasona (EDS-FLU) (nombre de
marca Xhance) está disponible para su uso en CRS a una dosis de una a dos pulverizaciones por orificio nasal dos veces al día y se ha
demostrado que es beneficioso en tanto CRS con y sin NP [ 38-40 ]. Se propone que este sistema de administración da como resultado un
depósito de fármaco más alto en los senos nasales sin un aumento de los efectos adversos en comparación con los aerosoles
convencionales, aunque no se han publicado estudios comparativos de resultados clínicos [ 41]. Podría ser particularmente útil para los
pacientes que experimentan congestión de la trompa de Eustaquio con irrigación nasal. Está aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la NP, pero la disponibilidad varía y la experiencia de los autores con este
nuevo sistema de administración es limitada.
Instilaciones / gotas : la instilación de soluciones de corticosteroides en la nariz puede llegar al meato medio (donde a menudo se
forman los pólipos) de manera más fiable que los aerosoles nasales [ 42 ]. En el Reino Unido y algunas áreas de Europa, las soluciones de
betametasona o propionato de fluticasona están disponibles comercialmente en forma de gotas nasales [ 43 ]. En los Estados Unidos, la
solución acuosa de mometasona no está disponible con receta médica, pero se puede usar fuera de la etiqueta para este propósito. De
manera similar, la solución acuosa de budesonida está disponible comercialmente para nebulización y puede usarse para irrigación de los
senos nasales. Los autores han utilizado ambas soluciones.
En un ensayo aleatorizado de adultos tratados después de la cirugía de los senos nasales, un enjuague nasal con corticosteroides diluido
fue más eficaz para controlar los síntomas y signos del SRC que la combinación de irrigación nasal con solución salina más un aerosol
nasal de corticosteroides [ 44 ]. Los pacientes fueron aleatorizados un día después de la cirugía de los senos paranasales para recibir una
irrigación nasal con corticosteroides con un aerosol nasal de placebo o una irrigación nasal con placebo y un aerosol nasal con
corticosteroides. Todos los pacientes realizaron tanto una irrigación nasal seguida de un aerosol nasal diario. Los grupos se definieron por
corticosteroide (2 mg de mometasona) entregado por aspersión o irrigación. Durante 12 meses, los pacientes con RSC en ambos grupos
mejoraron significativamente, pero el grupo de irrigación nasal con corticosteroides tuvo una mayor mejoría en el bloqueo nasal, la
puntuación de CT del seno de Lund-Mackay y una mayor mejoría en las puntuaciones totales de la escala visual analógica.
Las preparaciones con dosificación una vez al día son convenientes y pueden ayudar a optimizar el cumplimiento. Estos incluyen
acetónido de triamcinolona , budesonida , propionato de fluticasona , furoato de mometasona o furoato de fluticasona. La mayoría
de los corticosteroides intranasales se utilizan en una dosis de una a dos pulverizaciones en cada fosa nasal una o dos veces al día.
●
Si hay moco o costras obvias, los pacientes pueden limpiar la nariz con aerosoles nasales salinos o irrigación antes de aplicar el
corticosteroide nasal.
●
Se debe indicar a los pacientes que mantengan la cabeza apuntando ligeramente hacia abajo durante la pulverización y que eviten
inclinar la cabeza hacia atrás, ya que esto puede provocar el drenaje del medicamento de la nariz a la garganta. Además, deben evitar
apuntar la punta del frasco hacia el tabique para minimizar la irritación y el sangrado del tabique.
●
En algunos pacientes, el uso de un enjuague sinusal diluido con corticosteroides proporcionó una mejoría inadecuada de los signos y
síntomas del SRC. En tales casos, el uso de un " enjuague de budesonida concentrado " puede ser beneficioso. Por lo general, se
prepara mezclando una solución de budesonida de 0,5 mg (en un volumen de 2 ml) con 1 cucharadita (5 ml) de solución
salina.solución en un recipiente pequeño (como una taza) para proporcionar una mezcla que contenga 0,5 mg de budesonida en un
●

Se ha desarrollado una técnica para distribuir el medicamento a diferentes áreas de los senos paranasales ( Figura 1) [ 45 ].
Eficacia y seguridad : un pequeño número de estudios ha evaluado la eficacia de las instilaciones de corticosteroides:
No se ha establecido la seguridad a largo plazo de las instilaciones nasales de corticosteroides, aunque se ha demostrado que se retiene
muy poco de la solución instilada [ 46 ]. Aún así, evaluamos periódicamente a los pacientes que utilizan esta terapia para detectar posibles
efectos sistémicos de la budesonida , en particular un aumento de la presión intraocular.
Soluciones nasales nebulizadas : las soluciones de corticosteroides también pueden administrarse mediante nebulización nasal, y
los autores han descubierto que budesonida 0,5 mg por fosa nasal al día es un tratamiento eficaz en pacientes que no pueden realizar la
instilación nasal debido a dificultades con la técnica de instilación [ 50 ].
La eficacia y seguridad se evaluó en un ensayo aleatorizado de 60 pacientes con SRC eosinofílica con NP, tratados con una solución de
budesonida (que contiene 0,5 mg / fosa nasal) o placebo dos veces al día durante 14 días [ 50]. El tratamiento activo resultó en una mejora
significativa en los resultados primarios de reducción en el tamaño de los pólipos y síntomas subjetivos. No hubo evidencia de supresión
suprarrenal basada en el cortisol plasmático matutino durante las dos semanas del estudio, aunque la corta duración del tratamiento
activo podría haber minimizado tal efecto. Cabe señalar que este estudio utilizó una dosis de budesonida (1 mg / fosa nasal / día) y una
concentración (500 mcg / ml frente a 71,4 mcg / ml) más alta que la empleada habitualmente por los autores para la instilación nasal. Sin
embargo, la nebulización nasal a esta dosis alta no se propuso para uso a largo plazo, y la dosis y concentración de budesonida
ciertamente podrían reducirse para uso crónico.
Los corticosteroides orales - corticosteroides orales, como la prednisona , se pueden administrar a pacientes con CRS para los
siguientes propósitos:
volumen de 7 ml (71,4 mcg / ml). Se pueden hacer concentraciones menores, como 250 mcg en un volumen de 7 ml, dependiendo de
lo que se considere más apropiado para el paciente. Para instilar el enjuague de budesonida concentrado en la fosa nasal, es muy útil
una jeringa con una punta nasal especializada. Esta jeringa se usa para extraer primero la solución de una taza y luego se usa para
instilar la solución en la fosa nasal.
En casos raros, se puede usar una solución de 0.5 mg de budesonida (en un volumen de 2 ml) sin diluir como una "gota nasal" (250
mcg / ml). Este "enjuague de budesonida totalmente concentrado" se usa típicamente solo durante períodos cortos de tiempo para
evitar el riesgo de efectos secundarios por la absorción sistémica de la budesonida.
●
La eficacia de las gotas nasales de propionato de fluticasona se demostró en 54 pacientes con RSC grave con y sin NP que tenían
enfermedad refractaria a pesar del tratamiento con aerosoles de corticosteroides intranasales y estaban esperando cirugía funcional
endoscópica de los senos nasales (FESS) [ 43 ]. Los sujetos recibieron terapia con propionato de fluticasona (400 mcg por 0,4 ml,
dividido entre las fosas nasales, una vez al día) o placebo durante tres meses. Los tratados con fluticasona experimentaron una
mejoría significativamente mayor en los síntomas, el volumen de los pólipos y el flujo de aire nasal. Además, ya no se requirió FESS en
13 de 27 pacientes tratados con fluticasona, en comparación con 6 de 27 en el grupo de placebo.
●
La solución de budesonida disponible en los Estados Unidos no se ha evaluado en ensayos controlados, aunque hemos descubierto
que es muy útil para los pacientes que no pueden controlar los síntomas del SRC con aerosoles nasales de corticosteroides estándar.
●
Un estudio de 60 pacientes tratados con irrigación con budesonida "diluida" (0,5 mg diluidos en 120 ml de solución salina por fosa
nasal dos veces al día durante un año) no encontró cambios clínicamente significativos en la presión intraocular o en los niveles
plasmáticos de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) no estimulada durante la duración del estudio [ 47 ]. Sin embargo, este estudio
no pudo demostrar ningún beneficio clínico de la solución de budesonida "diluida" en relación con la solución salina sola.
●
Otro análisis de las irrigaciones nasales con budesonida mostró un posible efecto de los resultados de la prueba de estimulación con
cortisol [ 48 ]. Este efecto fue más notable cuando los pacientes estaban recibiendo corticosteroides concomitantes como aerosoles
nasales e inhaladores para el asma.
●
Un estudio más pequeño en el que participaron nueve pacientes tratados con una solución de budesonida "concentrada" (0,25 mg
por fosa nasal diluidos en 5 ml de solución salina una vez por fosa nasal al día durante 30 días administrados con maniobras de
inclinación de la cabeza) demostró una mejora clínicamente significativa en las medidas de resultado nasosinusal y no encontró
resultados significativos. cambio en la respuesta suprarrenal a la estimulación con cosintropina [ 49 ].
●
Alivio del edema mucoso severo y refractario en SRC sin NP
●

Las dosis para situaciones específicas se analizan a continuación:
Antibióticos : los informes de consenso de expertos de los grupos de otorrinolaringología y alergia / inmunología han concluido que
hay pruebas limitadas de antibióticos en el tratamiento del SRC, excepto para el tratamiento de las exacerbaciones agudas [ 2,51,52 ]. La
evidencia de la eficacia de los antimicrobianos como monoterapia es limitada y de baja calidad [ 20 ]. El objetivo del manejo del SRC ahora
se ha desplazado a controlar la inflamación que predispone a los pacientes a la obstrucción, minimizando así la incidencia de infecciones.
A pesar de esto, todas las formas de SRC se asocian con un drenaje deficiente de los senos nasales e infecciones bacterianas secundarias
de vez en cuando. Algunos pacientes requieren antibióticos sistémicos para eliminar las infecciones al comienzo del tratamiento y de
manera intermitente a partir de entonces para tratar las exacerbaciones agudas del SRC. El papel de los agentes antimicrobianos
sistémicos más allá de estas indicaciones sigue siendo un área de investigación.
El uso de antimicrobianos sistémicos y tópicos en el SRC, incluida la elección del agente y la dosis, se analiza en detalle por separado.
(Consulte "Tratamiento de las exacerbaciones del SRC" a continuación y "Microbiología y tratamiento con antibióticos de la rinosinusitis
crónica", sección sobre "Terapia antimicrobiana" ).
Agentes antileucotrienos : los cisteinil leucotrienos son mediadores inflamatorios que causan secreción de moco, aumento de la
permeabilidad vascular y edema de la mucosa en las vías respiratorias superiores e inferiores. Los agentes antileucotrienos incluyen los
bloqueadores del receptor de leucotrienos D (LTD ) montelukast o zafirlukast y el inhibidor de la 5-lipoxigenasa zileuton . Los agentes
antileucotrienos pueden usarse como terapia complementaria a los corticosteroides intranasales en pacientes con RSC con rinitis alérgica
concomitante o en pacientes con NP y pueden tener ventajas adicionales en pacientes con enfermedad respiratoria agravada por
aspirina. (Ver 'Antileucotrienos' a continuación).
Terapias no comprobadas - terapias no comprobadas incluyen medicamentos y probióticos antifúngicos orales o tópicos.
CRS SIN POLIPOSIS NASAL
La CRS sin poliposis nasal (NP) es la forma más común de CRS y representa aproximadamente dos tercios de los casos. Los factores que
contribuyen a la inflamación crónica de los senos nasales pueden incluir rinitis alérgica y no alérgica, anomalías estructurales y / o
inmunodeficiencia. Los pacientes con esta afección no tienen NP, por definición. (Ver "Rinosinusitis crónica: manifestaciones clínicas,
fisiopatología y diagnóstico" ).
Reducir el tamaño de los pólipos en CRS con NP
●
Minimizar la inflamación de las mucosas en la rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS)
●
Para el tratamiento de SRC sin NP (ver más adelante 'Antibióticos a corto plazo y corticosteroides orales' )
●
Para el tratamiento de SRC con NP (ver 'Corticosteroides orales' a continuación)
●
4 4
Antifúngicos orales o intranasales : la colonización por hongos se ha implicado en la fisiopatología del SRC, más claramente en la
AFRS (consulte "Rinosinusitis alérgica por hongos", sección sobre "Agentes antifúngicos" ). En consecuencia, los medicamentos
antimicóticos tanto en forma sistémica como tópica se han estudiado en ensayos clínicos de SRC, con resultados en su mayoría poco
prometedores [ 53-58 ]. Una revisión sistemática y un metanálisis, que agruparon estudios de terapia antifúngica para todos los tipos
de SRC, no encontraron ningún beneficio estadísticamente significativo de los antifúngicos intranasales o sistémicos sobre el placebo
y tasas más altas de eventos adversos en los grupos de antifúngicos [ 59,60 ].
●
Probióticos : la terapia con probióticos orales se evaluó en un ensayo aleatorizado de 77 pacientes con diferentes tipos de SRC,
tratados con la cepa Lactobacillus rhamnosus R0011 (500 millones de células activas por tableta) o con placebo durante cuatro
semanas [ 58 ]. No hubo diferencias entre los dos grupos en las puntuaciones de calidad de vida nasosinusal.
●
Terapias complementarias y alternativas : muchos pacientes prueban terapias alternativas y complementarias, ya sea en lugar de
las terapias convencionales o en combinación con ellas [ 61,62 ]. La mayoría de estas terapias, incluido el uso de té de hierbas,
productos botánicos y otras medicinas a base de hierbas, vitaminas, homeopatía, masajes, reflexología, yoga, modificaciones de la
dieta, quiropráctica y acupuntura, no se han estudiado en ensayos clínicos controlados, sino que se han analizado en ensayos de
tratamiento abiertos. [ 61-66 ]. Dados los informes limitados y la falta de estudios rigurosamente controlados, no es posible atribuir
mejores resultados a ningún tipo de tratamiento.
●

Terapia inicial : el "tratamiento inicial" puede definirse como el tratamiento que se le da a un paciente al establecer el diagnóstico de
SRC. En muchos casos, el paciente ya ha recibido tratamiento en las semanas anteriores al diagnóstico, y esto debe tenerse en cuenta al
decidir durante cuánto tiempo probar las medidas iniciales antes de pasar a intervenciones adicionales.
Corticosteroides intranasales y lavado con solución salina : el tratamiento inicial se centra en el lavado nasal con solución salina y
los corticosteroides tópicos. Estas intervenciones deben probarse durante un período de uno a tres meses.
Inicialmente tratamos a todos los pacientes con lo siguiente:
Si esto da como resultado un control satisfactorio de los síntomas, estas terapias pueden continuarse como mantenimiento. (Consulte
'Tratamiento de mantenimiento' a continuación).
Síntomas refractarios : para los pacientes que no logran un control adecuado de los síntomas después de uno a tres meses de lavado
nasal con solución salina y corticosteroides tópicos, una prueba de uso de un enjuague sinusal diluido con corticosteroides puede ser
beneficioso (ver 'Instilaciones / gotas' más arriba). Además, hay otros dos enfoques médicos que se pueden probar, los cuales están
respaldados solo por evidencia de baja calidad, o se puede derivar al paciente para una cirugía de los senos nasales. (Consulte 'Cirugía
endoscópica de los senos nasales' a continuación).
Elección entre terapias - Un panel experto de alergólogos y otorrinolaringólogos defendió la combinación de antibióticos sistémicos
más un ciclo breve de corticosteroides orales como una opción de tratamiento en pacientes con SRC sin NP [ 52 ]. Los autores y editores
de este tema favorecen este enfoque en la mayoría de los casos. Otra opción es la administración prolongada de antibióticos macrólidos
en dosis bajas, que se ha estudiado principalmente en el SRC sin NP y se incluye en las guías europeas y británicas y también se ha
examinado en algunas revisiones sistemáticas [ 1,20,31,36,67 ]. . Los antibióticos macrólidos, que tienen propiedades antiinflamatorias y
antimicrobianas, se combinan con diversas terapias tópicas [ 68-71]. Sin embargo, los autores y editores de este tema creen que la
eficacia de los macrólidos no se ha demostrado adecuadamente.
Antibióticos a corto plazo y corticosteroides orales - un curso de antibióticos orales combinados con corticosteroides orales se
pueden dar para los pacientes con síntomas refractarios:
Aunque este enfoque es común en la práctica clínica y a menudo da como resultado un alivio al menos a corto plazo en la experiencia de
los autores y editores de este tema, solo hay evidencia publicada de bajo nivel que lo respalde, incluida una revisión retrospectiva de
historias clínicas en adultos [ 72 ] y un pequeño ensayo aleatorizado en niños [ 73 ]. Cabe señalar que puede ser importante que el SRC en
los niños a menudo se asocie con adenoiditis, lo que puede explicar una mayor capacidad de respuesta a los antibióticos [ 74,75 ]. Por lo
tanto, la evidencia que respalda este enfoque de práctica común se limita en gran medida a la experiencia clínica.
[ 73 ]. Los sujetos fueron tratados con 30 días de amoxicilina-clavulanato (en dosis apropiadas para su peso), combinado con placebo o un
ciclo de 15 días de metilprednisolona.(1 mg / kg al día durante los primeros 10 días, luego disminuyó gradualmente durante cinco días).
Los eventos adversos fueron mínimos en ambos grupos. Los niños tratados con antibióticos más corticosteroides tuvieron reducciones
significativamente mayores en las puntuaciones totales de los síntomas y en las puntuaciones de la tomografía computarizada (TC), en
comparación con los que recibieron antibióticos más placebo. Se produjo una recuperación clínica completa en 17 y 7 pacientes en los
grupos de tratamiento combinado y de solo antibiótico, respectivamente. Las tasas de recaída durante los siguientes seis meses fueron
más bajas en el grupo de tratamiento combinado (25 frente al 43 por ciento), aunque la diferencia no fue significativa.
Selección de antibióticos . Siempre que sea posible, la elección del tratamiento con antibióticos debe guiarse por cultivos de
moco purulento que se visualizan y muestrean endoscópicamente del meato medio u otro ostium sinusal accesible [ 76-78 ]. Los hisopos
de vigilancia y los hisopos nasales no son útiles. La elección del agente antimicrobiano se realiza de forma empírica si la endoscopia no es
factible. Las recomendaciones de antibióticos empíricos en el SRC se revisan por separado. (Consulte "Microbiología y tratamiento con
Irrigaciones intranasales de solución salina o aerosol nasal de solución salina [ 17 , 25 ]. (Consulte 'Solución salina intranasal' más
arriba).
●
Aerosol de corticosteroides intranasales o instilaciones nasales, que demostraron ser beneficiosos en el tratamiento del SRC sin NP en
una revisión sistemática [ 18 ]. (Consulte 'Corticosteroides intranasales' más arriba).
●
La duración de los antibióticos suele oscilar entre dos y cuatro semanas. (Consulte 'Selección de antibióticos' a continuación).
●
Los corticosteroides orales se administran durante 10 a 15 días, como una dosis única por la mañana o dividida dos veces al día.
Preferimos prednisona , 40 mg al día durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante cinco días (dosis para adultos).
●

antibióticos de la rinosinusitis crónica", sección sobre "Selección del régimen empírico" y "Rinosinusitis crónica: manifestaciones clínicas,
fisiopatología y diagnóstico", sección sobre "Cultivos de senos paranasales" ).
No se recomienda el tratamiento con antibióticos empíricos en los siguientes entornos clínicos:
Los pacientes con estas características deben someterse a una endoscopia nasal para obtener material confiable para cultivo.
Macrólidos : una revisión sistemática de 2017 incluyó estudios de pacientes con SRC con y sin NP, así como pacientes antes y
después de la cirugía [ 67 ]. Llegó a la conclusión de que la calidad de la evidencia para el uso de macrólidos en la RSC es baja en general,
pero parecía más prometedora para los pacientes con NP que ya se habían sometido a cirugía. Posteriormente, se inició en el Reino Unido
el ensayo MACRO, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado diseñado para comparar el tratamiento con macrólidos a largo plazo con la
cirugía endoscópica de los senos nasales en pacientes que fracasaron en el tratamiento inicial [ 79 ]. Los resultados están pendientes.
Los estudios anteriores incluyeron los siguientes:
Otros antibióticos : en un pequeño estudio abierto de 16 adultos con SRC sin NP refractario al tratamiento previo con antibióticos,
los sujetos recibieron clindamicina (150 mg tres veces al día, 13 pacientes), amoxicilina-clavulánico (dos pacientes) o doxiciclina ( un
paciente) durante seis semanas y se sometió a una tomografía computarizada de los senos paranasales al inicio del estudio y después de
tres y seis semanas de tratamiento [ 82]. Se observó una mejoría en la puntuación de CT del seno de Lund-Mackay (LM) comparando el
valor inicial (8,9) con la semana 3 (4,4) y la semana 6 (4,1). Sin embargo, en seis pacientes (38 por ciento) la mejoría radiográfica solo
ocurrió entre las semanas 3 y 6. Cuando solo se consideraron estos seis pacientes, la puntuación LM promedio al inicio, tres semanas y
seis semanas fue 10.5, 5.7 y 2.8. Solo a uno de estos seis pacientes se le recomendó la cirugía de los senos nasales después de seis
semanas de tratamiento. Este pequeño estudio sugiere que algunos pacientes con RSC sin NP pueden beneficiarse de un tratamiento
antibiótico prolongado.
Cirugía endoscópica de los senos nasales : en los pacientes en los que el tratamiento médico parece ayudar pero no produce una
mejoría suficiente de los síntomas o la resolución de los hallazgos de la TC, el siguiente paso lógico después del fracaso del tratamiento
médico es la cirugía de los senos nasales. (Consulte 'Indicaciones para la cirugía de senos nasales' a continuación).
Si el paciente ha fracasado recientemente con un tratamiento antibiótico con un régimen similar.
●
Si el paciente tiene antecedentes de infección por Staphylococcus gramnegativo o resistente a la meticilina u otra bacteria altamente
resistente a los medicamentos.
●
Si el paciente está muy inmunodeprimido y, por lo tanto, tiene riesgo de rinosinusitis fúngica invasiva.
●
En un ensayo aleatorizado de 64 pacientes con SRC sin NP, los sujetos fueron tratados con roxitromicina (150 mg diarios) (no
disponible en los Estados Unidos) o placebo durante tres meses y demostraron algún beneficio a corto plazo [ 68]. Las medidas de
resultado incluyeron la Prueba de Resultado Sinonasal-20 (SNOT-20), las mediciones del flujo inspiratorio nasal máximo, el tiempo de
tránsito de la sacarina, la función olfativa, la puntuación endoscópica nasal y los análisis de lavado nasal para los marcadores
inflamatorios. En el grupo que recibió macrólidos, se observaron mejoras significativas en la puntuación SNOT-20, la endoscopia
nasal, el tiempo de tránsito de la sacarina y algunos marcadores inflamatorios, pero no en la función olfativa, el flujo inspiratorio
nasal máximo u otros marcadores inflamatorios. Se observaron mejores respuestas en el subconjunto de pacientes con un nivel de
inmunoglobulina E (IgE) sérica normal. Sin embargo, el beneficio no se mantuvo 12 semanas después de completar la terapia.
●
En otro ensayo aleatorizado con resultados negativos, 60 pacientes con SRC con o sin NP que no habían respondido a intervenciones
médicas o quirúrgicas previas fueron aleatorizados para recibir azitromicina (500 mg diarios durante tres días, luego 500 mg
semanales durante 11 semanas) o placebo [ 80 ]. Los resultados fueron puntuaciones de síntomas (SNOT-22), evaluaciones de la
calidad de vida, endoscopia nasal rígida, flujo inspiratorio nasal máximo y cultivos del meato medio guiados por endoscopia. No se
encontraron diferencias significativas entre los grupos al final del tratamiento. Es posible que la inclusión de pacientes con niveles
elevados de IgE o RSC con NP haya contribuido a los resultados negativos de este estudio.
●
En un estudio de casos y controles de 28 pacientes consecutivos con SRC que se sometieron a cirugía endoscópica de los senos
nasales después de fracasar el tratamiento con corticosteroides tópicos, se evaluó la respuesta al tratamiento posterior con tres
meses de claritromicina en dosis bajas [ 81 ]. Los pacientes se definieron como respondedores a macrólidos si la endoscopia era casi
normal después de un período de tres meses de tratamiento con claritromicina. Hubo 19 respondedores y 9 no respondedores. La
capacidad de respuesta a los macrólidos se asoció con una falta de eosinofilia tisular (menos de 10 eosinófilos por campo de alto
aumento) y una menor eosinofilia sérica. La expresión de neutrófilos fue similar en tejido y suero.
●

Fracaso del tratamiento : hay varias razones potenciales para el fracaso de la terapia médica, incluida la obstrucción persistente del
ostial sinusal, problemas con el aclaramiento mucociliar, infección sinusal tratada de manera incompleta, un defecto en la inmunidad
innata local que predispone a una infección persistente o "síndrome de recirculación mucosa".
El síndrome de recirculación mucosa es una posible explicación de la persistencia de los síntomas de la rinosinusitis a pesar del
tratamiento médico y / o quirúrgico. El síndrome de recirculación mucosa es una afección en la que el moco que drena a través de un
ostium sinusal vuelve a entrar en el seno a través de un ostium diferente, en lugar de drenar por la nasofaringe [ 83-89 ]. La gran mayoría
de los casos afecta al seno maxilar [ 83 ]. En la mayoría de los casos, el ostium problemático se creó quirúrgicamente, aunque la
recirculación de moco puede implicar un ostium sinusal accesorio (que puede ser congénito o formarse espontáneamente). Los pacientes
con sospecha de padecer este trastorno deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo [ 85]. Un grupo propuso criterios diagnósticos
basados

en una serie de 12 pacientes más 44 recopilados de la literatura: RSC que no responde a terapias orales o tópicas, visualización
de la recirculación de la mucosa entre dos o más ostia por rinoscopia y resolución de los síntomas con tratamiento quirúrgico [ 90 ]. El
riego a veces puede resolver este problema. Sin embargo, se ha informado que la cirugía para extirpar el tejido que separa los dos
orificios y crear un solo orificio es curativa [ 83,90 ].
Tratamiento de mantenimiento : los pacientes con SRC sin NP que hayan logrado un control adecuado de los síntomas con las
intervenciones mencionadas anteriormente deben pasar al tratamiento de mantenimiento. La presencia o ausencia de rinitis alérgica o
inmunodeficiencia subyacente tiene un impacto en las recomendaciones de tratamiento de mantenimiento, ya que existen varias
intervenciones efectivas para esas afecciones.
Corticosteroides intranasales y solución salina . Por lo general, continuamos con un régimen de mantenimiento de un aerosol
nasal de corticosteroides e irrigación con solución salina en todos los pacientes [ 31,35 ]. Para los pacientes que tienen síntomas
persistentes a pesar del uso constante de aerosoles nasales de corticosteroides, les recomendamos que cambien a instilaciones, como se
describió anteriormente. (Consulte 'Instilaciones / gotas' más arriba).
Tratamiento de la rinitis alérgica subyacente : en pacientes con RSC y rinitis alérgica concomitante, pueden ser útiles otras
terapias, incluida la remediación de la exposición a alérgenos, inmunoterapia con alérgenos y antihistamínicos orales y tópicos.
Terapias complementarias : los agentes antileucotrienos, como montelukast y zafirlukast , pueden ser útiles en pacientes con rinitis
alérgica y congestión nasal refractaria y drenaje posnasal [ 94 ]. El uso crónico de descongestionantes orales, como la pseudoefedrina ,
generalmente se evita para el tratamiento de mantenimiento.
Pacientes con inmunodeficiencia : las inmunodeficiencias, típicamente defectos humorales (es decir, de anticuerpos), se identifican con
mayor frecuencia en pacientes con SRC sin NP en comparación con aquellos con NP. Los indicios de la presencia de inmunodeficiencia en
un paciente con SRC sin NP incluyen antecedentes de neumonía, otitis media recurrente o antecedentes de infecciones sinusales agudas
recurrentes que se resuelven con tratamiento antibiótico. Un estudio encontró una prevalencia del 12% de inmunodeficiencia humoral
entre pacientes con SRC sin NP [ 95 ]. Las personas inmunodeficientes pueden seguir teniendo infecciones recurrentes a pesar del
tratamiento médico adecuado y la adición de antibióticos profilácticos y / o inmunoglobulina.puede ser necesaria la terapia. La derivación
a un experto en inmunología (alergólogo o especialista en enfermedades infecciosas) es apropiada para pacientes con SRC no controlado
Las medidas de remediación de alérgenos en el hogar o el lugar de trabajo y la inmunoterapia con alérgenos específicos para reducir
la sensibilidad a alérgenos específicos pueden ayudar a reducir el edema de la mucosa con el tiempo. Estas intervenciones se
discuten por separado. (Consulte "Evitación de alérgenos en el tratamiento del asma y la rinitis alérgica" e "Inmunoterapia
subcutánea (SCIT) para enfermedades alérgicas: indicaciones y eficacia" ).
●
No hay ensayos controlados aleatorios de inmunoterapia con alérgenos para el SRC. Una serie de casos observacionales encontró
que los pacientes alérgicos con SRC que recibieron inmunoterapia después de la cirugía de los senos paranasales tenían síntomas
menos graves y un mejor pronóstico a largo plazo que sus contrapartes no alérgicas. Sin embargo, los pacientes no alérgicos
también se sometieron a una cirugía inicial de los senos paranasales más extensa, lo que sugiere que su enfermedad basal era más
grave [ 91 ]. Una revisión sistemática concluyó que existen pruebas débiles que apoyen el uso de la inmunoterapia como tratamiento
adyuvante en pacientes con SRC, particularmente en el período postoperatorio [ 92 ].
●
Los antihistamínicos pueden ser útiles en pacientes con SRC y rinitis alérgica concomitante, aunque no se ha estudiado su
contribución relativa [ 93 ]. Los antihistamínicos (orales y tópicos) se revisan por separado. Se prefieren los antihistamínicos orales
más nuevos y mínimamente sedantes (como cetirizina , fexofenadina o loratadina ) a los fármacos más antiguos. (Consulte
"Farmacoterapia de la rinitis alérgica", sección sobre "Antihistamínicos orales" y "Farmacoterapia de la rinitis alérgica", sección sobre
"Aerosoles nasales antihistamínicos" ).
●

sin NP a pesar de la terapia, particularmente si hay antecedentes de uno o más episodios de neumonía. Por lo general, la cirugía se
reserva para casos refractarios en los que falla la terapia con inmunoglobulina. En estos casos, la cirugía puede ayudar a lograr una
higiene de los senos nasales más eficaz, reducir la obstrucción y mejorar el acceso a las terapias tópicas. (Ver "Inmunodeficiencia
primaria: descripción general del tratamiento" ).
La medición de los niveles séricos de inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina A (IgA) e inmunoglobulina M (IgM) es un paso inicial en la
evaluación del sistema inmunológico humoral. Si la IgG es baja, está indicada una evaluación adicional. El hallazgo de IgG baja más IgM
baja o IgA baja indica un defecto de anticuerpos más significativo. El hallazgo aislado de IgA baja requiere una evaluación adicional para
determinar la importancia. Si la IgG es normal, el siguiente paso es la evaluación de la respuesta del paciente a la vacuna de polisacáridos
neumocócicos , que proporciona una medida de la función de los anticuerpos. Esto se revisa en detalle por separado. (Consulte
"Evaluación de la función de los anticuerpos como parte de una evaluación inmunológica" ).
CRS CON POLIPOSIS NASAL
El paciente típico con SRC con poliposis nasal (NP) informa congestión nasal, plenitud facial o sinusal vaga, drenaje posnasal y anosmia /
hiposmia, y puede carecer de características de infección aguda o crónica. Nuestro enfoque es comenzar con terapias médicas, en lugar
de cirugía. Una revisión sistemática intentó comparar los tratamientos médicos y quirúrgicos del SRC con la NP, pero la calidad de las
pruebas fue lo suficientemente baja como para no poder extraer conclusiones firmes [ 96 ]. (Ver "Rinosinusitis crónica: manifestaciones
clínicas, fisiopatología y diagnóstico" ).
Terapia inicial : el "tratamiento inicial" puede definirse como el tratamiento que se le da a un paciente al establecer el diagnóstico de
SRC con NP. En muchos casos, el paciente ya ha recibido tratamiento en las semanas anteriores al diagnóstico, y esto debe tenerse en
cuenta al decidir durante cuánto tiempo probar las medidas iniciales antes de pasar a intervenciones adicionales.
En pacientes que no tienen un bloqueo nasal significativo por pólipos, se puede administrar solución salina intranasal (aerosoles o
irrigaciones) y corticosteroides intranasales (aerosoles o instilaciones) durante un período de uno a tres meses. (Consulte 'Solución salina
intranasal' arriba y 'Corticosteroides intranasales' arriba).
Los corticosteroides orales - Un curso breve de corticosteroides orales se pueden administrar si el paciente es muy incómodo con la
obstrucción nasal o menoscabado sentido del olfato, o no pueden utilizar tópica terapias debido a obstrucción de tejido pólipo. Esto a
veces se denomina "polipectomía médica" y, en la mayoría de los casos, da como resultado una reducción significativa del tejido del
pólipo y una mejoría clínica, aunque la mejoría suele ser temporal. Aún así, reducir el tamaño de los pólipos es un primer paso importante
para los pacientes que están lo suficientemente obstruidos como para que las terapias tópicas no puedan penetrar en las cavidades
nasales.
Un ciclo de 10 a 15 días de corticosteroides orales suele ser adecuado. A veces, las dosis se reducen para los adultos mayores o aquellos
con efectos secundarios conocidos en el pasado:
Se puede usar metilprednisolona en lugar de prednisona (8 mg de metilprednisolona equivalen a 10 mg de prednisona).
Las revisiones sistemáticas y los ensayos aleatorizados han concluido que los corticosteroides orales proporcionan un beneficio a corto
plazo (es decir, varias semanas) en la NP, aunque la mayoría de los estudios fueron pequeños o tenían limitaciones significativas, y la
calidad de la evidencia es generalmente baja [ 21,22 , 32,36,97-100 ]. Entre los pacientes con SRC con NP, la respuesta a corto plazo a los
corticosteroides orales se ha estimado en un 60 a un 80% [ 101 ]. En un estudio de aproximadamente 250 pacientes con NP, el predominio
de eosinófilos en el tejido del pólipo antes del tratamiento predijo una mejor respuesta a los corticosteroides, en comparación con un
predominio de neutrófilos o una histología mixta, aunque generalmente no se conoce la histología antes del tratamiento [ 102]. Sin
embargo, los recuentos más altos de eosinófilos en sangre periférica y el asma concomitante pueden ser marcadores sustitutos de la
eosinofilia tisular en pacientes con SRC con NP [ 103,104 ].
Un régimen sugerido para adultos es 40 mg de prednisona oral durante 5 días, seguido de 20 mg al día durante 5 días (10 días de
tratamiento).
●
Un autor (DLH) prefiere la dosificación dos veces al día y un régimen de 15 días (p. Ej., 20 mg dos veces al día durante 5 días, seguido
de 10 mg dos veces al día durante 5 días, luego 10 mg una vez al día durante 5 días).
●
Otro régimen es de 60 mg diarios durante 5 días, seguidos de 40 mg diarios durante 5 días, luego 20 mg diarios durante 5 días (es
decir, un total de 15 días de tratamiento).
●

https://www.uptodate.com/contents/chronic-rhinosinusitis-management/print?search=RINOSINUSITIS&source=search_result&selectedTitle=8~150… 10/31
En un estudio que ilustró la naturaleza transitoria de la mejoría, se asignó aleatoriamente a 60 adultos con NP de moderada a grave a
prednisolona oral (25 mg al día) o placebo durante dos semanas [ 105 ]. La mitad de los sujetos de cada grupo tenía enfermedad
respiratoria agravada por la aspirina (EREA). Luego, ambos grupos recibieron fluticasonagotas nasales (400 mcg dos veces al día) durante
nueve semanas, seguidas de un aerosol nasal de propionato de fluticasona (200 mcg dos veces al día) durante 18 semanas. Se evaluaron
el tamaño de los pólipos, el olfato y varias medidas de toxicidad por corticosteroides después de cada fase del tratamiento. El grupo
tratado con corticosteroides orales experimentó una reducción significativa en el tamaño de los pólipos y una mejora en el olfato después
de la fase de comprimidos orales de dos semanas, que se conservó durante la fase de gotas nasales pero se perdió al final de la fase de
pulverización nasal (aproximadamente 28 semanas después de la finalización). de la terapia oral). La evidencia de supresión suprarrenal
se había resuelto al final de la fase de gotas nasales.
Antibióticos para infecciones concomitantes : no se recomiendan antibióticos para pacientes con SRC con NP a menos que se
sospeche una infección. Los indicios de la presencia de infección en un paciente así incluyen la presencia de dolor facial, la presencia de
un nivel hidroaéreo en la tomografía computarizada (TC) de los senos nasales o la presencia de moco purulento en el meato medio.
Cuando sea posible, se debe obtener un cultivo obtenido por endoscopia para informar la selección de antibióticos. (Consulte 'Selección
de antibióticos' más arriba).
Ha habido interés específicamente en el tratamiento dirigido contra Staphylococcus aureus en pacientes con RSC con NP, pero la evidencia
disponible no respalda este enfoque. La colonización de la mucosa con S. aureus se ha encontrado en el 64 por ciento de los pacientes con
RSC y NP, en comparación con aproximadamente el 30 por ciento en individuos sanos o pacientes con otras formas de RSC. Además, se
han encontrado anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) dirigidos contra superantígenos estafilocócicos en los tejidos de un alto
porcentaje de pacientes con poliposis colonizada. Sin embargo, los estudios no pudieron demostrar que el uso de regímenes de
antibióticos antiestafilocócicos (fluoroquinolona, amoxicilina-clavulánico), o cotrimoxazol) dio lugar a beneficios clínicamente significativos
en pacientes no seleccionados con SRC con NP, y la doxiciclina sólo provocó una ligera reducción en el tamaño de NP [ 99,106 ].
Opciones para la enfermedad refractaria : si los corticosteroides intranasales y orales no logran reducir suficientemente el tejido del
pólipo y el paciente tiene bloqueo persistente o anosmia, consideramos la cirugía de los senos nasales o la terapia con un agente
biológico. Las preferencias y la disponibilidad de los pacientes deben tenerse en cuenta en la elección del enfoque, ya que no se han
realizado estudios comparativos.
La presencia de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis debe considerarse en pacientes con poliposis nasal agresiva si la sangre
periférica muestra eosinofilia en exceso de 1500 células / microlitro o si el paciente tiene otros síntomas preocupantes, como
mononeuritis múltiple. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss)", sección
sobre 'Evaluación' ).
Cirugía endoscópica - cirugía sinusal puede proporcionar un alivio rápido de los síntomas. Si no se administran recientemente, los
corticosteroides preoperatorios pueden reducir la carga de pólipos, permitir una mejor visualización de la anatomía normal y reducir
potencialmente la hemorragia intraoperatoria [ 107 ]. Los datos que comparan diferentes abordajes quirúrgicos para este trastorno son
limitados [ 108 ]. Es importante que la cirugía sea seguida de corticosteroides intranasales y otras terapias médicas apropiadas (p. Ej.,
Desensibilización a la aspirina en pacientes con EREA) para prevenir el posterior crecimiento de pólipos. (Consulte 'Corticosteroides
intranasales' a continuación y 'Desensibilización y terapia con aspirina' a continuación).
La recaída no es infrecuente, incluso con tratamiento médico posquirúrgico. Los estudios han estimado que aproximadamente el 40 por
ciento de los pacientes tienen un recrecimiento de pólipos dentro de los 18 meses posteriores a la cirugía [ 109 ]. El seguimiento a más
largo plazo se evaluó en un pequeño estudio de cohorte prospectivo, en el que 47 pacientes con SRC con NP se sometieron a cirugía
endoscópica de senos paranasales primaria o de revisión y se monitorizaron la puntuación total de pólipos nasales endoscópicos y los
síntomas clínicos [ 110 ]. A los 12 años después de la cirugía, el 81 por ciento todavía estaba disponible para la evaluación e informaron
puntajes mejorados de pólipos y puntajes de síntomas en relación con su línea de base antes de la cirugía. Sin embargo, el 80 por ciento
desarrolló poliposis recurrente durante el período de seguimiento y el 37 por ciento se sometió a una cirugía de revisión.
Agentes biológicos : las terapias biológicas son otra opción para los pacientes con enfermedad recalcitrante [ 111 ]. Los agentes
biológicos que se han estudiado para el tratamiento del SRC con NP incluyen dupilumab , mepolizumab y omalizumab . En los Estados
Unidos, los tres agentes están aprobados para el tratamiento del SRC con NP. No existen biomarcadores que ayuden a seleccionar
pacientes para la terapia o predecir el beneficio [ 112 ].
En una revisión sistemática de productos biológicos para el SRC, se identificaron 10 ensayos aleatorizados de dupilumab , omalizumab o
mepolizumab , que incluyeron un total de 1262 adultos, casi todos con SRC con NP [ 113 ]. Los resultados de interés fueron la calidad de

vida relacionada con la salud (CVRS) específica de la enfermedad, medida por la puntuación SNOT-22, la gravedad de la enfermedad y los
eventos adversos graves (AAG). La CVRS mejoró 19,6, 15,6 y 13,3 puntos con dupilumab, omalizumab y mepolizumab, respectivamente,
con una diferencia mínima clínicamente importante de 8,9 puntos. Probablemente, dupilumab también redujo la gravedad de la
enfermedad y puede haber reducido los EAG. El impacto de omalizumab y mepolizumab sobre la gravedad de la enfermedad y los EAG
fue muy incierto.
En una revisión de los datos disponibles de los ensayos de fase 2 y fase 3 de dupilumab , mepolizumab y omalizumab para los pólipos
nasales, los autores concluyeron que las diferencias en el diseño del estudio limitaban la capacidad de comparar directamente la eficacia
de estos tres biológicos, pero dupilumab demostró ser claramente significativo. tamaños del efecto tanto en los datos informados por el
paciente (congestión nasal, pérdida del olfato y puntuaciones SNOT-22) como en las medidas objetivas (puntuación de Lund-Mackay en la
tomografía computarizada, prueba de olfato estandarizada y puntuaciones de pólipos nasales) [ 114 ]. Además, el tratamiento con
dupilumab tuvo el tamaño del efecto más significativo en la mejora del sentido del olfato.
Dupilumab - Dupilumab (un anticuerpo monoclonal contra la subunidad alfa del receptor de interleucina [IL] -4) inhibe la
señalización de IL-4 e IL-13, citocinas importantes en la generación de inflamación mediada por células T auxiliares tipo 2 e inhibe la
migración de eosinófilos en los tejidos. Fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el
tratamiento del SRC con NP en 2019, a una dosis de 300 mg administrada por vía subcutánea cada dos semanas. En dos ensayos
aleatorizados multicéntricos que incluyeron a 724 pacientes con SRC con NP, el tratamiento con dupilumab durante 24 o 52 semanas
dio como resultado mejoras significativas en los criterios de valoración principales de las puntuaciones de pólipos nasales, congestión
/ obstrucción nasal y puntuaciones de CT de Lund-MacKay sinusal en comparación con placebo, y fue bien tolerado [ 115]. Los
pacientes tratados con dupilumab también experimentaron mejoras en el olfato y los síntomas generales de SRC medidos por SNOT-
22. Los pacientes con asma concomitante o EREA también mejoraron. Los pacientes del estudio de 52 semanas seguían mejorando al
final del período de tratamiento y los síntomas empeoraron nuevamente con el tiempo sin terapia, por lo que probablemente se
requerirá un tratamiento prolongado.
●
Aunque es demasiado pronto para saber qué pacientes con pólipos nasales seleccionar para el tratamiento con dupilumab , una
aproximación razonable es considerar el tratamiento con dupilumab para pacientes cuyo NP no ha podido ser controlado por un ciclo
de corticosteroides sistémicos y / o cirugía de los senos paranasales seguida de un tratamiento con corticosteroides tópicos. como se
describió anteriormente. Los efectos adversos de dupilumab en pacientes con dermatitis atópica grave incluyen conjuntivitis que
puede ser lo suficientemente grave como para requerir la interrupción [ 116 ]. Sin embargo, en el gran estudio anterior, la
conjuntivitis se desarrolló en solo siete pacientes y no fue grave.
Omalizumab : el omalizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IgE) previene la unión de IgE a las células inflamatorias y regula a la
baja la inflamación Th2. Aunque los pacientes con pólipos nasales pueden ser "alérgicos" o "no alérgicos" según las pruebas cutáneas
convencionales y / o las pruebas de IgE en sangre, el tejido del pólipo nasal normalmente contiene un alto nivel de IgE producida
localmente. Esto representa una forma de "alergia local" que se cree que está impulsada por factores locales, como los
superantígenos estafilocócicos [ 117 ]. Se demostró que el omalizumab es eficaz para el SRC con NP en dos ensayos aleatorizados de
fase 3 (POLYP 1 y POLYP 2) [ 118]. Considerados en conjunto, 265 adultos con síntomas graves que no respondían adecuadamente a
los corticosteroides intranasales se asignaron al azar a omalizumab o placebo más mometasona intranasal durante 24 semanas. Los
criterios de valoración primarios fueron los cambios con respecto al valor inicial en la puntuación de pólipos nasales (NPS) y la
puntuación de congestión nasal (NCS). La terapia con omalizumab dio como resultado mejoras en ambos criterios de valoración, así
como mejoras en las mediciones de la calidad de vida relacionada con los pólipos nasales. Las mejoras fueron similares en pacientes
con y sin EREA y fueron comparables en magnitud a las logradas con FESS [ 119 ]. Un ensayo anterior más pequeño también fue
positivo [ 120 ].
●
Omalizumab fue aprobado por la FDA de los EE. UU. En 2020 como terapia complementaria para adultos (> 18 años) con SRC con NP
que no responde adecuadamente a los corticosteroides intranasales [ 121 ]. La dosis aprobada se basa en la IgE sérica total y el peso
corporal, aunque el límite superior de la IgE sérica (1500 kU / ml) y la dosis máxima de Xolair (600 mg cada dos semanas) son
significativamente más altas para los pólipos nasales en comparación con el asma cuando se usa un fórmula proporcionada por el
fabricante. También se utiliza en el tratamiento del asma moderada a grave y la urticaria crónica inadecuadamente controlados, como
se analiza por separado. (Consulte "Terapia anti-IgE" ).
Mepolizumab : el mepolizumab (una preparación de anticuerpos monoclonales anti-IL-5) reduce la eosinofilia tisular al bloquear las
acciones de IL-5 en la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos. Fue aprobado por la FDA de EE. UU. En julio de 2021 como
terapia complementaria para adultos (> 18 años) con SRC con NP que no responde adecuadamente a los corticosteroides
intranasales, a una dosis de 100 mg por vía subcutánea cada cuatro semanas [ 122 ].
●

Dos agentes biológicos adicionales, benralizumab (una preparación de anticuerpos monoclonales anti-receptor de IL-5) y reslizumab (un
monoclonal anti-IL-5) se consideran en fase de investigación para el tratamiento del SRC con NP, pero ambos están disponibles para el
asma grave. Los datos preliminares son alentadores [ 124,125 ].
Terapias de mantenimiento : una vez que los síntomas se han controlado a un nivel aceptable para el paciente, las terapias para
minimizar la inflamación deben iniciarse o continuarse sin interrupción. Las terapias de mantenimiento para CRS con NP incluyen
corticosteroides intranasales y una prueba de agentes antileucotrienos. Otras terapias tienen un beneficio incierto, pero pueden ayudar a
ciertos pacientes.
Corticosteroides intranasales : el pilar del tratamiento de mantenimiento son los corticosteroides intranasales [ 126,127 ]. Varios
diferentes corticosteroides intranasales han demostrado ya sea para reducir el tamaño o prevenir el rebrote de NP después de la
eliminación quirúrgica, incluyendo (en orden alfabético) beclometasona dipropionato, budesonida , ciclesonida , flunisolida , fluticasona
furoato, propionato de fluticasona, mometasona furoato, y triamcinolona acetónido ( Tabla 2). Las revisiones sistemáticas y los ensayos
aleatorizados han demostrado que estos agentes son eficaces, ya sea mediante pulverización intranasal [ 18,19,32,128 ] o instilación
intranasal [ 45 ].
Los corticosteroides intranasales también pueden ser útiles para prevenir el recrecimiento de pólipos nasales después de la cirugía de los
senos nasales [ 128,129 ], aunque no todos los estudios han demostrado eficacia y el efecto puede no ser igual en todas las poblaciones
de pacientes [ 47,130 ]. Específicamente, la recurrencia de pólipos puede ser más difícil de prevenir en pacientes con EREA o enfermedad
respiratoria agravada por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ERNE). En un ensayo aleatorizado de 60 pacientes con EREA
que se habían sometido a cirugía de los senos nasales y polipectomía, los corticosteroides intranasales no evitaron el recrecimiento de los
pólipos [ 47 ]. El protocolo comparó tres tratamientos: irrigación con solución salina (60 ml / fosa nasal dos veces al día), irrigación con
solución salina seguida de budesonida intranasalspray (64 mcg / fosa nasal) e irrigación con solución salina con budesonida acuosa (250
mcg / 60 ml / fosa nasal), todos administrados dos veces al día. El tratamiento se continuó durante un año. La variable de resultado
primaria fue el cambio en la calidad de vida en la prueba de resultado sino-nasal (QOL-SNOT-21) a los seis meses y al año. Los pacientes
de cada brazo del estudio experimentaron una mejora en QOL-SNOT-21, pero la mejora disminuyó en un año. No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos.
Antileucotrienos : los agentes antileucotrienos pueden utilizarse como complemento de los corticosteroides intranasales en el
tratamiento de la RSC con NP [ 131-134 ]. Tratamos a la mayoría de los pacientes con EREA con algún tipo de terapia antileucotrienos a
largo plazo. Por lo general, administramos un ensayo de tres meses de montelukast y lo continuamos indefinidamente en pacientes que
experimentan un beneficio clínico. Los ensayos aleatorizados pequeños demostraron un beneficio modesto después de uno o dos meses
de montelukast, ya sea como monoterapia [ 131 ] o como terapia complementaria al aerosol nasal de prednisolona y budesonida oral [
133 ] .]. El efecto de los agentes antileucotrienos es generalmente menor que el de los corticosteroides intranasales, pero en algunos
estudios se han informado efectos aditivos [ 135-137 ].
Los agentes antileucotrienos pueden no beneficiar a todos los pacientes con SRC con NP. Pueden ser más eficaces en personas con asma
concomitante e intolerancia a la aspirina (es decir, el síndrome de EREA) [ 138 ]. No está claro si el zileuton, un inhibidor de la 5-
lipoxigenasa, es más eficaz que los bloqueadores del receptor del leucotrieno D (LTD ) (p. Ej., Montelukast o zafirlukast ). (Consulte
"Enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico", sección sobre "Agentes modificadores de leucotrienos" ).
Terapias de beneficio incierto
Mepolizumab a esta dosis se estudió en un ensayo aleatorizado, multicéntrico, de 52 semanas de 407 pacientes con SRC recurrente y
sintomático con NP a pesar de ≥8 semanas de corticosteroide intranasal y al menos una cirugía para extirpar pólipos en los 10 años
previos [ 123 ]. Al final del ensayo, ambos criterios de valoración coprimarios mejoraron: puntuación de pólipos endoscópicos
(diferencia ajustada en medianas -0,73; IC del 95%: -1,11 a -0,34) y puntuación de obstrucción nasal (-3,14; IC del 95%: -4,09 a -2,18) ).
El mepolizumab también está aprobado para el asma grave. (Ver "Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos", sección
sobre "Mepolizumab" ).
4 4
Antihistamínicos : un ensayo aleatorizado y controlado con placebo examinó el efecto de cetirizina 20 mg una vez al día durante tres
meses como tratamiento para 45 pacientes con pólipos nasales residuales o recurrentes [ 139]. Se incluyeron pacientes alérgicos y no
alérgicos. No se mencionó el uso de corticosteroides intranasales, excepto para indicar que el grupo de estudio había "probado sin
éxito los esteroides tópicos". Los corticosteroides inhalados para el asma se permitieron hasta 800 mcg por día. En este estudio, el
tratamiento con cetirizina no tuvo ningún efecto sobre el número o el tamaño de los pólipos nasales o las puntuaciones totales de los
síntomas nasales. Sin embargo, los síntomas individuales de rinorrea, estornudos y obstrucción nasal mejoraron con el tratamiento
●

Desensibilización y terapia con aspirina : los pacientes con la combinación de CRS con NP, asma e intolerancia a la aspirina , una
combinación de características que se conoce como AERD o tríada de Samter, pueden ser candidatos para la desensibilización a la
aspirina, seguida de una terapia diaria con aspirina. A menudo se recomienda la cirugía de los senos nasales antes de la desensibilización,
para reducir la gravedad de los síntomas durante el procedimiento de desensibilización. Además, la cirugía de los senos nasales
conllevaría mayores riesgos de hemorragia si se realiza una vez que el paciente recibe una terapia de aspirina en dosis altas.
Ya en 1983, varios grupos habían observado un efecto beneficioso de la desensibilización a la aspirina y la terapia diaria con aspirina
sobre la NP [ 140-143 ]. A diferencia de los pacientes con intolerancia a la aspirina, aquellos con RSC y NP que toleran la aspirina sin
desarrollar enrojecimiento característico y síntomas nasales / respiratorios no parecen beneficiarse de la terapia diaria con aspirina, al
menos en dosis moderadas [ 144 ]. La desensibilización a la aspirina requiere una estrecha vigilancia del broncoespasmo y, por lo general,
la realiza un especialista en desensibilización a fármacos. Esto se revisa en detalle por separado. (Consulte "Enfermedad respiratoria
agravada por el ácido acetilsalicílico" y "Protocolos de prueba de diagnóstico y desensibilización para reacciones a AINE"..)
En estudios retrospectivos, se ha demostrado que la terapia con aspirina a largo plazo reduce la inflamación de las vías respiratorias
superiores e inferiores en algunos pacientes, aunque rara vez es suficiente como monoterapia. Además, los efectos secundarios
gastrointestinales de la terapia oral diaria con aspirina impiden el tratamiento a largo plazo en algunos pacientes, aunque los
antihistamínicos H2 preventivos y los inhibidores de la bomba de protones pueden ser útiles. La dosis de mantenimiento inicial de
aspirina ha sido tradicionalmente de 650 mg dos veces al día, pero los estudios recomiendan intentar reducir la dosis a 325 mg dos veces
al día para el mantenimiento a largo plazo [ 145 ]. (Ver "Enfermedad respiratoria agravada por la aspirina: desafío y desensibilización con
AINE" ).
Una preparación tópica de lisina-aspirina intranasal está disponible en muchos países (no en los Estados Unidos). Se está estudiando la
terapia intranasal regular con este agente con el fin de tratar el SRC con NP en pacientes intolerantes a la aspirina, pero no se puede
recomendar [ 1.146 ].
INDICACIONES PARA CIRUGÍA DE SENOS
El SRC es un trastorno inflamatorio de la mucosa nasosinusal y las anomalías estructurales subyacentes, como la desviación del tabique,
no se producen con mayor frecuencia en pacientes con SRC en comparación con los controles [ 147 ]. Por tanto, la cirugía no debería ser
la primera intervención en la mayoría de los casos, con la posible excepción de la rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS) y las complicaciones
relacionadas con el SRC. (Ver "Rinosinusitis alérgica por hongos" ).
La cirugía endoscópica funcional de los senos nasales, conocida por el acrónimo FESS, está destinada a restaurar la ventilación y el
drenaje fisiológicos de los senos nasales, lo que puede facilitar la resolución gradual de la enfermedad de las mucosas. Sin embargo,
dado que la FESS no trata directamente el trastorno inflamatorio subyacente, la cirugía de los senos nasales debe ir seguida de un
tratamiento médico para controlar los procesos inflamatorios o los síntomas volverán invariablemente [ 148 ]. Esto es particularmente
cierto para la polipectomía quirúrgica. Los pólipos suelen volver a acumularse en unos pocos años sin tratamiento médico de
mantenimiento [ 148,149 ].
Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen las siguientes:
con cetirizina. Dado que no hay estudios que combinen el tratamiento con corticosteroides intranasales más antihistamínicos (orales
o intranasales), no está claro si los antihistamínicos proporcionan algún beneficio adicional en pacientes que ya reciben
corticosteroides intranasales. Sin embargo, si hay síntomas nasales persistentes a pesar del uso de corticosteroides intranasales,
Agentes antifúngicos tópicos: en su mayoría, faltan pruebas de un efecto beneficioso de los agentes antifúngicos tópicos, y este
tratamiento no se recomienda en documentos de consenso recientes [ 52,93 ]. Según la experiencia de un autor (DLH), la terapia
antimicótica tópica (es decir, anfotericina B o itraconazol ) ha sido beneficiosa en un subconjunto de pacientes con SRC con o sin NP. El
autor reserva esta terapia específicamente para pacientes que no han superado la prueba de irrigaciones intranasales con
corticosteroides y tienen un engrosamiento y producción de mucosidad persistentes, sin evidencia de infección bacteriana.
●
Fracaso del tratamiento médico
●
Restauración de la ventilación de los senos nasales (es decir, restauración de la permeabilidad del ostial sinusal y eliminación de
material de los senos opacificados)
●
Mejorar la penetración de las terapias médicas tópicas.
●
Reducción de volumen de poliposis grave (consulte 'Opciones para enfermedad refractaria' más arriba)
●

En pacientes con asma y SRC, existen algunas pruebas de que el tratamiento médico produce mejores resultados a largo plazo [ 7.150 ].
Eficacia general - Una revisión sistemática de 2006 de FESS para SRC concluyó que era seguro, aunque los procedimientos abarcados
por ese término no conferían claramente un beneficio adicional sobre el tratamiento médico [ 151 ]. Sin embargo, esto se basó en solo
tres ensayos aleatorios.
Se diseñó una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 para comparar la cirugía con el tratamiento médico continuo en pacientes
que ya habían recibido algún tratamiento médico, definido en la revisión como al menos tres semanas de antibióticos, con o sin
corticosteroides tópicos u orales [ 152 ]. Este análisis incluyó cinco estudios (no ensayos aleatorios) y pacientes autoseleccionados para
cirugía o tratamiento médico continuo. Los autores concluyeron que entre los pacientes que son refractarios a la terapia médica, aquellos
con puntuaciones de calidad de vida más bajas tienden a elegir la cirugía, mientras que aquellos con puntuaciones más altas optan por el
tratamiento médico continuo. Aquellos que se sometieron a cirugía obtuvieron un beneficio relativamente mayor durante el año
siguiente, en comparación con aquellos que continuaron con la terapia médica.
Otro estudio siguió de forma prospectiva una cohorte de 59 adultos (de un grupo potencial de 227) que habían elegido FESS para CRS,
con el fin de evaluar si las mejoras logradas como resultado de la cirugía eran duraderas [ 153 ]. El tipo de cirugía realizada y el
tratamiento médico posterior fue determinado por el cirujano responsable. Aproximadamente la mitad de la cohorte tenía poliposis nasal
(NP) y los datos se recopilaron a través de varias herramientas de encuesta validadas. El seguimiento medio fue de 10,9 años. Las
medidas de calidad de vida y utilización de la salud mejoraron inmediatamente y se mantuvieron mejoradas para la mayoría de los
pacientes, aunque el 17 por ciento requirió una o más cirugías de revisión, principalmente debido a NP recurrente. Sin embargo, sin los
datos correspondientes sobre los pacientes restantes, es difícil sacar conclusiones firmes sobre los resultados a largo plazo en general
[154,155 ].
Dilatación ostial sinusal (dilatación ostial con balón) : la dilatación ostial con balón (DBO) es un procedimiento en el que el ostium
frontal, esfenoidal o del seno maxilar se dilata con un catéter con balón. Este procedimiento también recibe otros nombres, como
"sinusotomía con catéter con balón", pero "dilatación ostial con balón" es la terminología recomendada por la Academia Estadounidense
de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello [ 156 ]. El procedimiento no implica la extirpación quirúrgica de tejido y se puede
realizar en el consultorio bajo anestesia local. Los datos de alta calidad que comparan DBO y FESS para el manejo del SRC son limitados y
en su mayoría patrocinados por los fabricantes de catéteres con balón:
Aunque estos informes son alentadores, la decisión final sobre la realización de DBO o FESS se considera responsabilidad del cirujano
responsable y debe tener en cuenta la idoneidad del caso para DBO solo. La tecnología actual no permite la dilatación de los senos
etmoidales, donde a menudo se localiza gran parte de la enfermedad sinusal más importante. Algunos grupos también han informado de
procedimientos "híbridos" que implican DBO más cirugía endoscópica de los senos nasales [ 159 ]. Alternativamente, las extensiones de
FESS típico también pueden ser beneficiosas para la enfermedad extensa e incluyen megaantrostomía maxilar y perforaciones del seno
frontal que aumentan las aberturas máximas a los senos nasales.
Erosión ósea o extensión de la enfermedad más allá de las cavidades sinusales.
●
Una revisión sistemática de 2011 de la DBO para el SRC identificó solo un estudio de 34 pacientes que cumplían con los criterios de
inclusión y concluyó que no había evidencia convincente que respaldara el uso de esta técnica, en comparación con las modalidades
quirúrgicas convencionales, en el manejo del SRC refractario al tratamiento médico [ 157 ].
●
Las series de casos observacionales informaron altas tasas de éxito de DBO (85% o más) con tasas bajas de tratamiento de revisión
(menos del 10% de los pacientes) en pacientes seguidos durante 6 meses [ 158 ] o 24 meses [ 159 ].
●
En un ensayo posterior aleatorizado, abierto y patrocinado por la industria, 92 sujetos con RSC sin complicaciones de los senos
maxilares, con o sin enfermedad del etmoides anterior, fueron aleatorizados a DBO o FESS en el consultorio [ 160]. Se excluyeron los
pacientes con poliposis macroscópica, AFRS, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD), cirugía previa u otras
condiciones complicadas. Los criterios de valoración primarios fueron la mejora media en la puntuación de la prueba de resultado
sino-nasal (SNOT-20) a los seis meses y la necesidad de procedimientos de desbridamiento posoperatorio. Ambos grupos
experimentaron una mejoría clínica significativa y grados similares de mejoría en las puntuaciones del SNOT-20 (–1,67 y –1,6 puntos
en los grupos DBO y FESS, respectivamente, con –0,8 definido como una mejoría clínicamente significativa). Los tratados con DBO
requirieron menos procedimientos de desbridamiento posoperatorio para eliminar coágulos, costras, costras y sinequias que los que
se sometieron a FESS, y la diferencia en el número de procedimientos de desbridamiento fue estadísticamente significativa. Por lo
tanto, La DBO no fue inferior a la FESS en esta población seleccionada sin complicar los trastornos. Los beneficios se mantuvieron en
un año [161 ].
●

Un informe de declaración de consenso de 2018 acordó las siguientes condiciones clínicas en las que la dilatación del ostial del seno (SOD)
puede ser beneficiosa [ 162 ]:
Estudios de cirugía en niños : tanto la adenoidectomía como la FESS se han realizado en niños con SRC, aunque ninguno se ha
estudiado formalmente y la eficacia no está bien definida. En la mayoría de los casos, la cirugía debe considerarse solo después de que la
terapia médica haya fallado. Por lo tanto, las decisiones relativas a la cirugía deben individualizarse de acuerdo con los posibles beneficios
y riesgos y los valores y preferencias de la familia y el niño.
Complementos médicos de la cirugía de los senos nasales : se han desarrollado varios tratamientos médicos como complementos de
la cirugía de los senos nasales.
Glucocorticoides eluyendo implantes de los senos paranasales - implantes de los senos de mometasona-eluyen están aprobados
por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para mantener la permeabilidad de las aberturas de los senos
etmoidales o frontales después de la cirugía endoscópica [ 170171 ]. Los implantes aprobados administran 370 mcg de furoato de
mometasona a partir de una matriz de polímero biodegradable y bioabsorbible durante 30 días. Varios estudios publicados y un
metaanálisis han examinado la utilidad de estos dispositivos [ 172-176]. El metanálisis incluyó dos ensayos aleatorizados con un total de
143 pacientes y encontró que los implantes liberadores de fármacos, en comparación con los implantes sin fármacos, reducían
significativamente las intervenciones posoperatorias, la lisis de adherencias y la necesidad de corticosteroides orales en un 35, 51 y 40 por
ciento. , respectivamente [ 175 ]. Otro estudio demostró que los implantes podrían insertarse en el consultorio en la cavidad etmoidal
para el tratamiento de la poliposis recurrente después de la cirugía endoscópica de los senos nasales con la reducción resultante del
tamaño del NP, la obstrucción del seno etmoidal y la mejora de las puntuaciones de los síntomas de obstrucción nasal logradas durante
seis meses [ 177 ] .
Apósito nasal impregnado de glucocorticoides : otro método de administración de la terapia con corticosteroides intranasales es el
apósito impregnado de corticosteroides, aunque la evidencia que respalda este enfoque es menos sólida. En un estudio retrospectivo de
casos y controles, 21 sujetos con cambios polipoides recurrentes después de la cirugía se sometieron a la colocación de apósitos nasales
absorbibles impregnados con triamcinolona (dosis total 20 mg) en el meato medio [ 178 ]. No se incluyeron pacientes con poliposis
franca. Comparado con un grupo de control de pacientes tratados con metilprednisolona oral(24 mg inicialmente, reducido gradualmente
durante seis días y descontinuado), las mejoras fueron similares a las cuatro y ocho semanas. Este enfoque representa otro método de
La SOD puede ser apropiada como procedimiento adjunto a FESS en pacientes con sinusitis crónica sin pólipos nasales
●
Puede haber un papel para la SOD en pacientes con enfermedad persistente de los senos nasales que se han sometido a una cirugía
de los senos nasales previa.
●
La SOD tiene un papel en el manejo de pacientes con sinusitis aguda recurrente, como se define en la guía de la Academia Americana
de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO HNSF), basada en los síntomas y la evidencia de la tomografía
computarizada (TC) de oclusión ostial y engrosamiento de la mucosa. [ 163 ]
●
Adenoidectomía : en niños pequeños con RSC e hipertrofia adenoidea, a menudo se sugiere la adenoidectomía antes de otras
intervenciones. Se propone que las adenoides agrandadas eviten el aclaramiento mucociliar normal, actúen como reservorio de
bacterias y sirvan como plataforma para la formación de biopelículas [ 164,165 ]. Sin embargo, falta evidencia de alto nivel que
aborde la eficacia de la cirugía de adenoides en niños con SRC. La literatura disponible sobre adenoidectomía en niños con SRC se
revisa por separado. (Ver "Amigdalectomía y / o adenoidectomía en niños: indicaciones y contraindicaciones", sección sobre 'Sinusitis
crónica' ).
●
FESS - Una revisión sistemática de la literatura de 2013 que evaluó la FESS para el tratamiento del SRC en niños incluyó 11 estudios,
con tres estudios prospectivos y ningún ensayo controlado aleatorizado [ 166 ]. La mayoría de los estudios informaron medidas
subjetivas de mejoría y las complicaciones graves fueron raras, pero la calidad general de la evidencia fue baja.
●
Sinuplastia con catéter con balón : se ha informado de sinuplastia con catéter con balón (BCS) en cohortes prospectivas de niños
con o sin etmoidectomía o adenoidectomía [ 167,168 ]. Aunque el BCS se puede utilizar para restaurar la permeabilidad de los senos
maxilar, esfenoidal o frontal, los estudios en niños se han centrado en restaurar la permeabilidad del seno maxilar. El procedimiento
parece ser seguro y producir una mejoría significativa de los síntomas más allá de la que proporciona la adenoidectomía sola, pero
comparable en magnitud con la publicada previamente sobre adenoidectomía más lavado maxilar [ 169 ]. Un estudio comparó BCS
con etmoidectomía con FESS e informó resultados generales similares en ambos grupos, pero menos uso posoperatorio de
antibióticos en el BCS con el grupo de etmoidectomía [168 ].
●

administración de la terapia con corticosteroides intranasales, que debe lograr concentraciones locales altas mientras se minimiza la
exposición sistémica. Se requiere la asistencia de un otorrinolaringólogo y esta técnica debe estudiarse más a fondo para definir mejor la
dosis óptima, la duración del beneficio y la selección del paciente. En un estudio separado que utilizó 20 mg por lado de apósitos
impregnados con triamcinolona (equivalente a una dosis diaria de 17 mg de prednisolona por vía oral), el cortisol sérico se suprimió el día
2 después de la colocación, pero se normalizó el día 10 [ 179 ].
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE CRS
Las exacerbaciones del SRC pueden precipitarse por lo siguiente:
Debe sospecharse una infección bacteriana si el paciente presenta un aumento de los síntomas que persisten durante más de 7 a 10 días,
secreción nasal purulenta y / o aumento del dolor o la presión facial. Sin embargo, la frecuencia de la infección bacteriana durante las
exacerbaciones agudas del SRC sigue siendo desconocida y en gran parte no se ha estudiado. La situación es aún más compleja en
pacientes que han tenido infecciones bacterianas por S. aureus , bacilos gramnegativos o farmacorresistentes en el pasado.
En pacientes con sospecha de infección bacteriana no complicada, las exacerbaciones agudas de CRS se tratan de manera similar a los
episodios de rinosinusitis bacteriana aguda con un ciclo de antibióticos de 10 a 14 días. Debe evitarse el uso repetido del mismo agente,
ya que existe el riesgo de promover una infección bacteriana resistente a los medicamentos y tal vez una mayor colonización por hongos.
Debe obtenerse un cultivo del ostium del seno si se sospecha una infección por S. aureus , bacilos gramnegativos o bacterias resistentes a
los fármacos. (Consulte "Microbiología y tratamiento con antibióticos de la rinosinusitis crónica" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: rinosinusitis crónica" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas
de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond
the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "educación para pacientes" y las palabras clave de interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Interrupción o reducción de medicamentos.
●
Infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior
●
Fuerte exposición a alérgenos
●
Exposición a inhalantes nocivos
●
Empeoramiento de la inflamación secundaria a infección bacteriana o (quizás) colonización por hongos
●
° °
º º
Temas básicos (consulte "Educación del paciente: pólipos nasales (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Sinusitis crónica
(Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Enjuague de la nariz con agua salada (Conceptos básicos)" )
●
Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: rinosinusitis crónica (más allá de lo básico)" )
●
La rinosinusitis crónica (RSC) es una afección inflamatoria de los senos paranasales y el revestimiento de las fosas nasales que dura
12 semanas o más. En la mayoría de los casos, el trastorno no se puede curar y el objetivo de la terapia es reducir los síntomas y
●

CRS sin poliposis nasal
CRS con poliposis nasal
mejorar la calidad de vida. (Consulte 'Objetivos de la terapia' más arriba).
Se utilizan múltiples terapias en el tratamiento del SRC, que incluyen solución salina intranasal, corticosteroides intranasales y orales,
antibióticos y agentes antileucotrienos. Estos se combinan de varias formas para gestionar subtipos específicos de SRC. (Consulte
'Descripción general de las terapias médicas' más arriba).
●
Para los pacientes con RSC sin poliposis nasal (NP), sugerimos un tratamiento inicial con uno a tres meses de una combinación de
solución salina intranasal (aerosoles o irrigaciones) y corticosteroides intranasales ( Grado 2C ). (Consulte 'Terapia inicial' arriba y
'Descripción general de las terapias médicas' arriba).
●
Para los pacientes que no logran un alivio adecuado con solución salina intranasal y corticosteroides, sugerimos un ciclo de
corticosteroides orales más antibióticos orales ( Grado 2C ). Un régimen representativo para adultos es la prednisona , 40 mg al día
durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante cinco días más dos a cuatro semanas de un antibiótico. Un enfoque alternativo
es iniciar el tratamiento con antibióticos macrólidos en dosis bajas a largo plazo. (Consulte 'Síntomas refractarios' arriba y
'Corticosteroides orales' arriba).
●
En los pacientes en los que estos tratamientos médicos no resultan en una mejoría suficiente de la sintomatología, se procede a la
cirugía endoscópica de los senos nasales. (Consulte 'Cirugía endoscópica de los senos nasales' más arriba).
●
Cualquier intervención exitosa para la RSC sin NP debe ir seguida de una terapia de mantenimiento, porque sin un tratamiento
continuo, los síntomas eventualmente regresarán en la mayoría de los pacientes. Para la terapia de mantenimiento, sugerimos
aerosoles nasales de corticosteroides intranasales y solución salina intranasal ( Grado 2B ). Para los pacientes con síntomas
persistentes o crecientes a pesar del uso constante de aerosoles de corticosteroides, sugerimos cambiar a instilaciones de
corticosteroides ( Figura 1) ( Grado 2C ). (Consulte 'Tratamiento de mantenimiento' más arriba).
●
Los pacientes con rinitis alérgica subyacente que tienen estornudos o prurito nasal pueden beneficiarse de terapias adicionales
dirigidas a esa afección, que incluyen antihistamínicos orales de segunda generación mínimamente sedantes, aerosoles
antihistamínicos intranasales o agentes antileucotrienos (p. Ej., Montelukast ) y / o inmunoterapia con alérgenos. (Consulte
"Farmacoterapia de la rinitis alérgica" ).
●
Un subconjunto de pacientes con CRS recurrente o refractario sin NP tiene inmunodeficiencia, generalmente defectos de anticuerpos.
Estos individuos a menudo tienen antecedentes de neumonía, otitis media recurrente o infecciones sinusales agudas recurrentes.
(Consulte 'Pacientes con inmunodeficiencia' más arriba).
●
Para los pacientes con RSC con NP, sugerimos un tratamiento inicial con uno a tres meses de una combinación de solución salina
intranasal (aerosoles o irrigaciones) y corticosteroides intranasales ( Grado 2C ). Es posible que los pacientes con poliposis grave no
puedan usar medicamentos intranasales porque los conductos nasales están bloqueados. (Consulte 'Terapia inicial' más arriba).
●
Para los pacientes con RSC con NP que buscan alivio de la obstrucción nasal o un sentido del olfato deteriorado, recomendamos un
ciclo de corticosteroides orales inicialmente para reducir los pólipos nasales ( Grado 1B ). Un régimen típico para adultos es 40 mg de
prednisona durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante cinco días. No se recomiendan antibióticos a menos que se sospeche
una infección concomitante. El beneficio de los corticosteroides orales es temporal y esta intervención debe ir seguida de una terapia
de mantenimiento. (Consulte 'Corticosteroides orales' más arriba).
●
Para los pacientes en los que los corticosteroides intranasales y orales no logran reducir suficientemente el tejido del pólipo y el
paciente tiene bloqueo persistente o anosmia, sugerimos cirugía de los senos nasales o terapia con un agente biológico ( Grado 2B ).
La elección del enfoque depende de la disponibilidad, el costo y la preferencia del paciente. Los biológicos disponibles incluyen
dupilumab , omalizumab y mepolizumab . (Consulte 'Opciones para enfermedades refractarias' más arriba).
●
Después de la reducción de pólipos con corticosteroides orales o cirugía de los senos nasales, es necesaria una terapia de
mantenimiento para ayudar a prevenir el recrecimiento de los pólipos. Para los pacientes que tienen síntomas residuales
relativamente leves (p. Ej., Permeabilidad nasal y sentido del olfato intacto), sugerimos corticosteroides intranasales ( Grado 2B ). Los
enjuagues nasales diluidos con corticosteroides son otra opción de tratamiento. Recomendamos a los pacientes que prueben estos
●

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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enfoques inicialmente, pero si los síntomas empeoran a pesar del uso constante, lo cambiamos a las instilaciones concentradas de
corticosteroides ( Figura 1). (Consulte 'Corticosteroides intranasales' arriba y 'Terapias de mantenimiento' arriba).
Algunos pacientes con SRC con NP también tienen asma e intolerancia a la aspirina (u otros medicamentos antiinflamatorios no
esteroides [AINE]), una afección llamada enfermedad respiratoria agravada por la aspirina (EREA). Sugerimos la desensibilización a la
aspirina y la terapia diaria con aspirina para estos pacientes, siempre que no tengan contraindicaciones para la terapia con aspirina (
Grado 2C ). Esta intervención requiere el acceso a un especialista en alergias con experiencia en desensibilizaciones a medicamentos.
(Consulte 'Terapia y desensibilización a la aspirina' más arriba).
●

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