DR. OMAR GONZALES SUAZO JEFE DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS CRÓNICA
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
DR. OMAR GONZALES SUAZO
JEFE DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
DRA. JOCYLIN FERNÁNDEZ ROZAS
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
LIMA – 2017

2. INDICE
1). INTRODUCCIÓN
2). OBJETIVO
3). CÓDIGO CIE -10
4). CONSIDERACIONES GENERALES
4.1 DEFINICIÓN
4.2 ETIOLOGÍA
4.3. FISIOPATOLOGÍA
4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
5). CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
5.1. CUADRO CLINICO
5.2. DIAGNOSTICO
5.3. EXAMENES AUXILIARES
5.3.1 DE PATOLOGIA CLINICA
5.3.2 DE IMÁGENES
5.3.3. EXAMENES ESPECIALIZADOS
6). MANEJO Y TRATAMIENTO
6.1. TRATAMIENTO MEDICO
6.1.1 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
6.1.1.1 RINOSINUSITIS SIN POLIPOSIS
6.1.1.2 RINOSINUSITIS CON POLIPOSIS
6.1.2 CORTICOIDES ORALES
6.1.3 TERAPIA INTRANASAL TÓPICA
6.1.3.1 IRRIGACION CON SOLUCION SALINA
6.1.3.2 CORICOIDES TÓPICOS INTRANASALES
6.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO
7). COMPLICACIONES
8). FLUJOGRAMAS
9). BIBLIOGRAFIA

3. 1). INTRODUCCION
La rinosinusitis crónica (RSC) es actualmente una de las patologías crónicas de
mayor prevalencia en nuestra sociedad. Se distinguen dos formas clínicas: la RSC
con pólipos (RSC-CP) y la RSC sin pólipos (RSC-SP). Es considerada, en
términos generales, como una inflamación de la cavidad nasal y senos
paranasales de una duración superior a 12 semanas2
.
En la actualidad, los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados ubican al
componente inflamatorio como entidad central en su etiología.
El propósito del tratamiento debe incluir no sólo la resolución rápida de los
síntomas, sino también la prevención de ulteriores complicaciones y la evolución a
la cronicidad.
El carácter crónico o recurrente de los síntomas obligará a considerar y descartar
la presencia de lesiones anatómicas o enfermedades predisponentes que puedan
requerir un abordaje terapéutico especial.
La medicina basada en pruebas científicas es una herramienta básica para la
preparación de guías (Tabla 1, Tabla 2) 2
.
Tabla 1. Categorías de las pruebas científicas 2

4. Tabla 2. Solidez de las recomendaciones2
2). OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis
crónica, de tal manera que los médicos que laboran en el servicio puedan tomar
decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes
en la actualidad.
3). CÓDIGO CIE -10
Nombre: Sinusitis crónica
CIE – 10: J32
4). CONSIDERACIONES GENERALES
4.1 DEFINICIÓN:
4.1.1. Rinosinusitis: Inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad
nasal.
• Rinosinusitis aguda (RSA): Síntomas de menos de cuatro semanas
2
.
• Rinosinusitis subaguda: Los síntomas duran entre 4 a 12 semanas2
.
• Rinosinusitis crónica: Persiste más de 12 semanas 2
.
• Rinosinusitis aguda recurrente: Cuatro o más episodios de RSA por
año, con resolución de los síntomas en etapas intermedias2
.
4.1.2. Rinosinusitis crónica: Presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe
ser bloqueo/obstrucción/congestión nasal o rinorrea anterior/posterior:
+/- dolor/sensación de presión facial
+/- pérdida total o parcial del sentido del olfato

5. Durante más de doce semanas 1,2.
Se puede dividir en dos grupos, rinosinusitis con
poliposis (RSC-CP) y rinosinusitis sin poliposis (RSC-SP) 1,2
4.1.2. Gravedad del cuadro 2
La gravedad total del cuadro se determina mediante una escala visual analógica
(EVA), y según los resultados obtenidos (0-10 cm), se definen los siguientes
grados:
- LEVE = EVA 0-3
- MODERADO = EVA > 3-7
- GRAVE = EVA> 7-10
Para evaluar la gravedad total, se le pide al paciente que indique en una EVA la
respuesta a la pregunta:
Con un valor de EVA > 5 se vea afectada la calidad de vida (CdV) del paciente.
4.2 ETIOLOGÍA:
Es posible que las dos entidades (RSC– CP y RSC-SP) tengan diferente
patogénesis, pueden ser distinguidas por sus características inflamatorias
particulares, aunque ambas son englobadas bajo el título de RSC. La poliposis
nasal es una enfermedad producida por múltiples factores que refleja la
inflamación crónica y la infiltración de eosinófilos y neutrófilos dentro de la vía
aérea superior, los pólipos nasales provocan la obstrucción física directa1
.
El consenso actual se inclina por la interacción desorganizada entre la genética del
huésped, factores inmunológicos y agentes ambientales e infecciosos, lo que
desencadena la inflamación crónica y un proceso de remodelación de las vías
aéreas superiores 2
.
La precipitación de la rinosinusitis puede tener lugar luego de la obstrucción del
ostium de drenaje sinusal, causando retención de moco y la posterior infección.
Se manejan varias hipótesis; biofilms, superantígenos, alergias. La alergia puede
ocasionar inflamación crónica de la mucosa de los senos paranasales y la nariz,
impidiendo el drenaje de dichas cavidades 3
.

6. En el EPOS se comprobó que frecuentemente la RSC y la alergia se asocian, y
que la alteración de la depuración mucociliar puede en parte ser atribuida al
edema de la mucosa nasal que acompaña a la enfermedad alérgica. Sin embargo,
a pesar de la concurrencia habitual de RSC y alergia, no hay evidencia
epidemiológica de una relación causal. Una asociación similar se ha observado
con el asma y, en particular, con el asma inducida por aspirina, la que puede
acelerar el desarrollo de los pólipos nasales 2.
Existen muchos factores predisponentes potenciales y contributorios como las
infecciones virales y bacterianas, problemas dentarios y el reflujo nasofaríngeo 4
Tabla 3.
Tabla 3. Factores asociados y predisponentes para la aparición de sinusitis 4.
FACTOR CONTRIBUCIÓN
Infección viral Deterioro de la función mucociliar
Patógenos bacterianos Sobreinfección por bacterias de la flora
respiratoria
Alergia Obstrucción e inflamación
Hipertrofia adenoidea Reservorio bacteriano
Polución y tabaco Irritantes
Anomalías estructurales:
desviación septal, anomalías de
las paredes nasales, hipoplasia
del seno maxilar, atresia de
coanas
Deterioro de la función mucosa y la
ventilación , obstrucción
Reflujo gastroesofágico Reflujo nasofaríngeo
Inmunológicos Déficit de IgA y de subclases de IgG
Enfermedades crónicas:
discinesia ciliar, síndrome de
kartagener, fibrosis quística,
diabetes
Deterioro de la función mucociliar y la
calidad del moco
4.3. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo fisiopatológico básico que desencadena la RS es la obstrucción del
orificio de drenaje del seno. A partir de la obstrucción se genera hipoxia y
alteración del recambio gaseoso dentro del seno, responsable de los siguientes
cambios en la mucosa: vasodilatación, alteración de la función ciliar
(estancamiento de secreciones) y alteración de la secreción glandular (aumento de
las células caliciformes y aumento de la viscosidad del moco). El conjunto de estos
tres mecanismos va a favorecer la retención de las secreciones y la posterior
infección 3
.

7. 4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Es difícil establecer la incidencia de la rinosinusitis y sus diferentes formas clínicas;
debido a la disparidad de criterios que se han venido empleando en el diagnóstico
y tratamiento de la rinosinusitis y la escasez de estudios epidemiológicos
publicados.
Se estima en la actualidad que la rinosinusitis crónica afecta del 5 al 15 % de la
población. La prevalencia de este padecimiento se ha estimado en 146/ 1000
habitantes, por lo que se torna un problema importante de salud pública 1, 3
.
5). CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
5.1. CUADRO CLINICO
Presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser
bloqueo/obstrucción/congestión nasal o rinorrea anterior/posterior:
+/- dolor/sensación de presión facial
+/- pérdida total o parcial del sentido del olfato
Otros síntomas secundarios son: halitosis, fatiga, dolor de dientes, tos, otalgia o
sensación de plenitud en el oído2
.
-Rinosinusitis Maxilar Crónica. El seno maxilar es el más afectado en las distintas
series. Los síntomas suelen ser pobres y atípicos. Debemos sospechar su
ocupación cuando hay afecciones respiratorias (rinitis alérgica o no alérgica, asma
atópica, etc.) o de causas odontógenas, la cefalea se manifiesta como dolor
punzante y gravitatorio en la periórbita y en el maxilar superior; “pesadez facial” 5
.
-Rinosinusitis Etmoidal Crónica. Los síntomas predominantes de esta sinusitis son
cefaleas e insuficiencia respiratoria nasal. La cefalea localizada en la raíz nasal y
el ángulo interno de la órbita 5
.
-Rinosinusitis Frontal Crónica. Puede presentarse de forma unilateral o bilateral,
caracterizada por cefalea pulsátil de localización supraorbitaria, que aumenta con
la anteflexión y se irradia a la región temporal u occipital 5
.
-Rinosinusitis Esfenoidal Crónica. Es la más infrecuente, la clínica es poco
característica. Puede haber cefalea referida en profundidad hacia el occipucio o
vértex, que puede irradiarse a región temporal, lateral del cuello y a la nuca. En
ocasiones se puede irradiar a las regiones frontales y retrorbitaria. La obstrucción
nasal es irrelevante, la rinorrea es posterior 5
.

8. 5.2. DIAGNOSTICO:
El diagnóstico se realizará con el cumplimiento de los siguientes criterios:
• Síntomas de sinusitis más de 12 semanas de duración
• Hallazgos endoscópicos que confirmen patología nasosinusal
• Cambios objetivos en la tomografía de senos paranasales
5.3. EXAMENES AUXILIARES
5.3.1 DE PATOLOGIA CLINICA:
• Toma de biopsias ante la sospecha de neoplasias y granulomatosis
• Pruebas de transporte mucociliar: para determinar disquinesia mucociliar, Sd.
de kartagener, Sd. de Young
• Test de cloruro en sudor: para determinar fibrosis quística
• Determinación de Igs, HIV, Diabetes mellitus: para valorar inmunodeficiencias
5.3.2 DE IMÁGENES:
• TAC de senos paranasales: revela la presencia de niveles hidroaéreos,
engrosamiento mucoso, obstrucción o bloqueo del complejo osteomeatal y
factores anatómicos predisponentes. Para la correcta valoración de estos
hallazgos hay que recordar que hasta en un 30 – 60 % de pacientes
asintomáticos pueden presentar como hallazgo engrosamiento mucoso de
alrededor de 3mm 3
.
5.3.3. EXAMENES ESPECIALIZADOS
• Endoscopia nasal: con endoscopio rígido o fibroscopio flexible, permite
visualizar alteraciones anatómicas predisponentes, presencia de secreciones
patológicas o tumoraciones nasales entre otros 3
.
• Toma de muestras para estudios bacteriológicos y microbiológicos3
.
6). MANEJO Y TRATAMIENTO
6.1. TRATAMIENTO MEDICO
6.1.1 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Se recomienda la terapia integral de antibióticos combinados con corticoides
tópicos o sistémicos. La academia americana de otorrinolaringología sugiere iniciar
con antibióticos de amplio espectro (Recomendación Grado 1B), dado el origen

9. polimicrobiano de la enfermedad, se recomienda un periodo de tratamiento
antibiótico de 3 a 4 semanas1
.
Se sugiere el uso de amoxicilina-clavulánico como tratamiento de primera línea
tanto en niños con en adultos. En caso de persistencia de síntomas o exposición
previa a antibióticos en las últimas 4 a 6 semanas, se debe usar los de segunda
línea como acetil de cefuroxima, moxifloxacino y levofoxacino (solo en adultos); se
debe considerar también el uso de doxiciclina y macrólidos tipo claritromicina para
pacientes alérgicos a la penicilina. En las complicaciones infecciosas de sinusitis
se recomienda la asociación de antibióticos como ceftriaxona con clindamicina,
además del drenaje quirúrgico si está indicado3
.
Los pacientes que podrían beneficiarse de una mayor duración de la terapia
incluyen aquellos que tienen síntomas graves, de larga duración de la enfermedad,
aquellos con falla en los tratamientos antibióticos previos y aquellos con múltiples
cirugías3
.
FARMACO DOSIS
PRIMERA LINEA
Amoxicilina – Ácido clavulánico 500mg/125mg VO c/ 8 hrs.
875mg/125mg VO c/ 12 hrs
SEGUNDA LINEA
Cefuroxima 500mg VO c/12 hrs
Levofloxacino 500mg c/12 hrs VO
Moxifloxacino 400 mg c/ 24 hrs VO
Telitromicina 800 mg c/ 24 hrs VO
Doxiciclina 100 mg c/ 12hrs VO
Ceftriaxona 1-2 gr c/24 hrs IV
Cefotaxima 2gr c/ 4-6 hrs. IV
S. Aureus – MARSA agregar:
Clindamicina
Vancomicina
300 mg c/8 hrs VO
Asociación a Anaerobios:
Metronidazol 500mg c/8 hrs VO
Hay interés reciente del uso de macrólidos a dosis bajas por periodos prolongados
de tiempo (3-4 meses)por su efecto antimicrobiano y antinflamatorio1

10. 6.1.1.1 RINOSINUSITIS SIN POLIPOSIS
CORTA DURACION ≤ 4 SEMANAS – Nivel de evidencia 2. Grado de
recomendación B 2
LARGA DURACIÓN ≥ 4 SEMANAS - Uso de macrólidos. Nivel de
evidencia 1B. Grado de recomendación A2
6.1.1.2 RINOSINUSITIS CON POLIPOSIS
CORTA DURACION ≤ 4 SEMANAS – Grado de recomendación C,
recomendación A en post. Operados 2
LARGA DURACIÓN ≥ 4 SEMANAS - uso de macrólidos. Nivel de evidencia
3. Grado de recomendación C 2
6.1.2 CORTICOIDES ORALES
Tanto los corticoides tópicos como los sistémicos pueden afectar la función de los
eosinófilos reduciendo directamente la viabilidad y activación de estos, sus
resultados son por tiempo limitado3
.
6.1.3 TERAPIA INTRANASAL TÓPICA: Recomendar lavados nasales con
solución salina, corticosteroides tópicos intranasales, o ambos para el alivio de los
síntomas. Recomendación basada en la preponderancia del beneficio sobre el
daño, calidad de la evidencia agregada: Grado A, revisiones sistemáticas1
.
6.1.3.1 IRRIGACION CON SOLUCION SALINA:
Los efectos beneficiosos de la solución salina en la mejora de los síntomas y la
calidad de vida incluyen la mejora de la depuración mucosa, la actividad ciliar
MACRÓLIDOS TRATAMIENTO DE LARGA DURACIÓN
Azitromicina 500 mg/ semana
Eritromicina 250 mg/día
Roxitromicina 150 mg/día
Claritromicina 250 mg/día
CORTICOIDES ORALES DOSIS TIEMPO
Prednisona 0.5 – 1 mg /kg 10 días – 3 semanas
Prednisolona 0.5 – 1 mg /kg 10 días – 3 semanas
Metilprednisolona 10 días – 3 semanas

11. aumentada, la interrupción y la eliminación de antígenos, biofilms y mediadores
inflamatorios y la protección directa de la mucosa nasosinusal1
.
Un efecto beneficioso del riego nasal para el alivio sintomático del SRC se ha
demostrado en una revisión Cochrane y en otras revisiones sistemáticas1
6.1.3.2 CORICOIDES TÓPICOS INTRANASALES
Los corticoesteroides son eficaces como agentes antiinflamatorios debido a sus
acciones en la reducción de la transcripción génica antiinflamatoria, infiltración
celular y supresión de mediadores pro inflamatorios, factores quimiotácticos de las
células y moléculas de adhesión. La eficacia de la terapia con esteroides tópicos
para la reducción de los síntomas de SRC está respaldada por revisiones
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios de autores Cochrane y otros que
muestran beneficios con una seguridad excelente y eventos adversos mínimos.
Las clases de esteroides tópicos incluyen los esteroides intranasales de primera
generación tales como dipropionato de beclometasona, acetonida de
triamcinolona, Flunisolida y budesonida y preparaciones más nuevas, tales como
propionato de fluticasona, furoato de mometasona, ciclesonida y furoato de
fluticasona. Deben usarse durante al menos 8 a 12 semanas debido al tiempo
necesario para el alivio sintomático y para evaluar el beneficio para el paciente1
.
Después de 4 a 6 semanas de tratamiento médico, se debe reevaluar al paciente
con una TAC de control y endoscopia nasal. Si los síntomas se han resuelto se
debe mantener una terapia con esteroides nasales e irrigaciones con solución
salina. Si hay evidencia de enfermedad en la TAC acompañada de síntomas
persistentes se debe pensar en la opción quirúrgica, además de estudiar
patologías concomitantes2
.
CORTICOIDES NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACION
LOCALES
Mejora de sintomatología 1a A
La entrega directa de
corticoides a los senos
genera mayor efecto
1a A
Los pacientes con cirugía
sinusal previa tienen un
efecto positivo de en
comparación con aquellos sin
cirugía
2a B
Efectos secundarios menores 2b B
Los glucocorticoides nuevos
no tienen mayor eficacia
1a A

12. clínica en comparación con
los corticoide de primera
generación (aunque
potencialmente menos
efectos secundarios)
SISTÉMICOS
Los corticoides sistémicos
benefician a la RSC-SP por un
tiempo limitado
4 C
6.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las indicaciones quirúrgicas son:
• Historia previa de sinusitis crónica tratada medicamente.
• TAC patológica después de 4 a 6 semanas de terapia médica.
• Alergia concomitante y cambios de la mucosa nasal a pesar de tratamiento o
recaída.
• Variantes anatómicas que produzcan obstrucción, que denoten un severo
bloqueo para el drenaje sinusal; desviación septal, conchas bullosas, cornetes
medios con curvaturas paradójicas severas.
• Presencia de pólipos en cavidad nasal, a pesar de tratamiento médico.
• Complicaciones agudas o crónicas.
En relación al tratamiento quirúrgico para rinosinusitis crónica con o sin poliposis,
más de cien series de revisión de casos indican resultados muy beneficiosos para
los pacientes, pero también se produce complicaciones importantes en menos de
1% de los casos y se realiza cirugía de revisión en el 10% de los casos en un
margen de 3 años.
CORTICOIDES
TOPICOS
DOSIS (mcg) POSOLOGIA
Budesonida 64 / 100 2 aplicaciones c/24 hrs
1 aplicación c/12 hrs
Furoato de
mometasona
50 1 ó 2 aplicaciones c/24 hrs
Furoato de
fluticasona
27.5 1 ó 2 aplicaciones c/24 hrs
Beclometasona 50 1 ó 2 aplicaciones c/12 hrs

13. 7). COMPLICACIONES
COMPLICACIONES LOCALES:
• Lesiones quísticas: Mucocele y piocele.
• Osteomielitis
COMPLICACIONES ORBITARIAS:
• Preseptal
• Postseptal
COMPLICACIONES ENDOCRANEALES.
• Meningitis
• Absceso epidural.
• Absceso subdural.
• Absceso cerebral.
• Trombosis del sistema venoso cerebral profundo
8). FLUJOGRAMAS

14. MANEJO DE RINOSINUSITIS CRÓNICA SIN POLIPOSIS

15. MANEJO DE RINOSINUSITIS CRÓNICA CON POLIPOSIS

16. 9). BIBLIOGRAFIA:
1. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH1, Jay F. Piccirillo, MD2, Sujana S.
Chandrasekhar, MD3, Itzhak Brook, MD, MSc4, Kaparaboyna Ashok Kumar,
MD, FRCS5, Maggie Kramper, RN, FNP6, Richard R. Orlandi, MD7, James N.
Palmer, MD8, Zara M. Patel, MD9, Anju Peters, MD10, Sandra A. Walsh11,
and Maureen D. Corrigan12. Clinical Practice Guideline (Update): Adult
Sinusitis. Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(2S) S1–S39
2. Wytske J. Fokkens, chair, Valerie J. Lund, co-chair, Joachim Mullol, co-
chair,Claus Bachert, co-chair, Isam Alobid, Fuad Baroody, Noam Cohen,
Anders Cervin, Richard Douglas, Philippe Gevaert, Christos Georgalas,
Herman Goossens, Richard Harvey, Peter Hellings, Claire Hopking, Nick
Jones, Guy Joos, Livije Kalogjera, Bob Kern, Marek Kowalski, David Price,
Herbert Riechelmann, Rodney Schlosser, Brent Senior, Mike Thomas, Elina
Toskala, Richard Voegels, De Yun Wang, Peter John Wormald. European
Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology
supplement 23: 1-298, 2012
3. Hospital nacional Cayetano Heredia, servicio de otorrinolaringología. Guía de
práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis crónica, 2013
4. Martínez Campos, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y
tratamiento de la sinusitis. 2013; 15: 203-18
5. José María Cuyás Lazarich, José Ramón Vasallo Morillas, Mª Luisa Zaballos
González. Patología inflamatoria de los senos paranasales. Sinusitis agudas y
crónicas: sinusitis maxilar. Sinusitis etmoidal. Sinusitis frontal. Sinusitis
esfenoidal. SEORL. Cap. 55. Pág: 1-10.