seminario FA.pdf

Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui
Hospital Universitario Dr. Luis Razetti
Postgrado de Medicina Interna
Crédito de Cardiología
Dra. Mariana Poyer
Médico Cardiólogo
Barcelona, 29 de Noviembre 2020

AHRE = atrial high-rate episode; AF = atrial fibrillation; ECG = electrocardiogram; AFL = atrial flutter; AT = atrial tachycardia; bpm
= beats per minute; CIED = cardiac implantable electronic device; ECG = electrocardiogram; RCT = randomized controlled trial.
Definition of atrial fibrillation

Diagnosis of AHRE/subclinical AF

Summary of risk factors for incident AF

Clinical presentation of AF and AF-related outcomes

4S-AF scheme as an example of structured characterization of AF

Diagnostic assessment in
atrial fibrillation

Symptoms and quality of life
As symptoms related to AF may range from none to disabling, and rhythm control treatment decisions (including catheter ablation) are influenced
by symptom severity, symptom status should be characterized using the European Heart Rhythm Association (EHRA) symptom scale, and
the relation of symptoms (especially ifnon-specific, such as shortness of breath, fatigue, chest discomfort, etc.) to AF should be elucidated
because symptoms may also resultfrom undiagnosed or suboptimally managed concomitant cardiovascular risk factors or pathological
conditions

Integrated management
Of patients with atrial
fibrillation
AF = atrial fibrillation; HCP = healthcare professional;MDT = multidisciplinary team

Patient management: the integrated ABC pathway
The simple Atrial fibrillation Better Care (ABC) holistic pathway
“A” Anticoagulation/Avoid stroke.
“B” Better symptom management.
“C” Cardiovascular and Comorbidity optimization.

Stroke risk assessment
Overall, AF increases the risk of stroke five-fold, but this risk is
not homogeneous, depending on the presence of specific stroke
risk factors/ modifiers.
In addition, non-paroxysmal AF is associated with an increase in
thrombo-embolism (multivariable adjusted HR 1.38; 95% CI 1.19
- 1.61; P <0.001) compared with paroxysmal AF. Notably, many
of the risk factors for AF-related complications are also risk
factors for incident AF.
“A” Anticoagulation/Avoid stroke.

Risk factors for bleeding with OAC and antiplatelet therapy
CHF = congestive heart failure; CKD = chronic kidney disease; CrCl = creatinine clearance; CRP = C-reactive protein; eGFR =
estimated glomerular filtration rate; GDF-15 = growth differentiation factor-15; IL-6 = interleukin 6; LA = left atrium; LAA = left atrial
appendage; LV = left ventricular; OSA = obstructive sleep apnoea; TIA = transient schaemic attack.

Clinical risk factors in the HAS-BLED score

Dose selection criteria for NOACs

‘B’ Better symptom control
 Rate control
 Rhythm control

Acute rate control
In acute settings, physicians should always evaluate underlying causes, such as infection or anaemia. Beta-blockers and
diltiazem/verapamil are preferred over digoxin because of their rapid onset of action and effectiveness at high
sympathetic tone.
The choice of drug and target heart rate will depend on the patient characteristics, symptoms, LVEF value, and
haemodynamics, but a lenient initial heart-rate approach seems acceptable. Combination therapy may be required. In
patients with HFrEF, betablockers, digitalis, or their combination should be used. In critically ill patients and those with
severely impaired LV systolic function, i.v. amiodarone can be used.In unstable patients, urgent cardioversion should be
considered

Rhythm control.
The ‘rhythm control strategy’ refers to attempts to restore and maintain sinus rhythm, and may engage a combination of
treatment approaches, including cardioversion, antiarrhythmic medication, and catheter ablation, along with an
adequate rate control, anticoagulation therapy.
Indications for rhythm control
Based on the currently available evidence from RCTs, the primary indication for rhythm control is to reduce AF-related
symptoms and improve quality of life (QoL) As AF progression is associated with a decrease in QoL and, with time,
becomes irreversible or less amenable to treatment, rhythm control may be a relevant choice, although currently there is
no substantial evidence that this may result in a different outcome.

Indications for rhythm control
Reportedly, rates of AF progression were significantly lower with rhythm control than rate
control. Older age, persistent AF, and previous stroke/TIA independently predicted AF
progression, which may be considered when deciding the treatment strategy Ongoing trials in
patients with newly diagnosed symptomatic AF will assess whether early rhythm control
interventions such as AF catheter ablation offer an opportunity to halt the progressive patho-
anatomical changes associated with AF.

Cardioversion
Acute rhythm control can be performed as an emergency cardioversion in a haemodynamically unstable
AF patient or in a non-emergency situation. Synchronized direct current electrical cardioversion is the
preferred choice in haemodynamically compromised AF patients as it is more effective than
pharmacological cardioversion and results in immediate restoration of sinus rhythm. In stable patients,
either pharmacological cardioversion or electrical cardioversion can be attempted; pharmacological
cardioversion is less effective but does not require sedation. Of note, pre-treatment with AADs can
improve the efficacy of elective electrical cardioversion A RCT showed maximum fixed-energy electrical
cardioversion was more effective than an energy-escalation strategy

Cardioversion
In a RCT, a wait-and-watch approach with rate control medication only and cardioversion when needed within 48
h of symptom onset was as safe as and non-inferior to immediate cardioversion of paroxysmal AF, which often
resolves spontaneously within 24 h. Factors associated with an increased risk for AF recurrence after elective
cardioversion include older age, female sex, previous cardioversion, chronic obstructive pulmonary disease
(COPD), renal impairment, structural heart disease, larger LA volume index, and HF.
Non-emergency cardioversion is contraindicated in the presence of known LA thrombus. Peri-procedural thrombo-
embolic risk should be evaluated and peri-procedural and long-term OAC use considered irrespective of
cardioversion mode

The ABC pathway in specific clinical settings/conditions/patient populations

‘C’ Cardiovascular risk factors and concomitant diseases: detection and management
Cardiovascular risk-factor burden and comorbidities, including lifestyle factors and
borderline conditions, significantly affect the lifetime risk for AF development
The ‘C’ component of the ABC pathway includes identification and management of concomitant
diseases, cardiometabolic risk factors, and unhealthy lifestyle factors. Management of risk
factors and cardiovascular disease complements stroke prevention and reduces AF burden and
symptom severity. In a recent RCT, for example, targeted therapy of underlying conditions
significantly improved maintenance of sinus rhythm in patients with persistent AF and HF.

‘C’ Cardiovascular risk factors and concomitant diseases: detection and management
1. Lifestyle interventions:
 Obesity and weight loss
 Alcohol and caffeine use
 Physical activity
2. Specific cardiovascular risk factors/comorbidities
 Hypertension
 Heart failure
 Coronary artery disease
 Diabetes mellitus
 Sleep apnoea

Abordaje de la fibrilación auricular
en la emergencia

Manejo global de la FA en los Servicios de Urgencias
CONTROL DEL RITMO EN LA FASE AGUDA
La restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento posterior constituyen una técnica electiva
que se puede realizar en pacientes seleccionados. Así, a todos los pacientes se aplicará control
de frecuencia y profilaxis de la embolia, y después se planteará el control del ritmo según
cuatro niveles de decisión.
1. Seguridad del intento. Hace referencia al riesgo de embolia tras la cardioversión. Por lo tanto,
sólo se planteará si la duración es < 48 h o si el paciente ha estado correctamente
anticoagulado las 3 semanas previas o si se dispone de un ecocardiograma transesofágico que
descarte la existencia de trombos en la aurícula izquierda.
Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):14-20

2. ¿Se persigue el ritmo sinusal en el servicio de urgencias hospitalario?
Si el intento es seguro, el siguiente nivel de decisión es plantear si se persigue el ritmo sinusal
en el SUH. Es bien conocido que la FA tiende a autoperpetuarse a través del remodelado
eléctrico y anatómico que ocurre rápidamente tras el inicio de la arritmia y que explica que la
cardioversión, tanto farmacológica como eléctrica, obtenga mejores resultados cuanto antes se
realice.

3. Cardiopatía estructural.
En ausencia de un ecocardiograma, puede estimarse con seguridad que no hay cardiopatía
significativa para el uso de fármacos Antiarrítmicos (FAA), si todos los siguientes datos son
normales: anamnesis, exploración física, ECG (aparte de la FA) y radiografía de tórax.
En ausencia de cardiopatía significativa, se puede usar los FAA más potentes y eficaces para la
cardioversión aguda, los de clase I-C, preferentemente por vía intravenosa, ya que se asocia
gran efectividad (88-90%) con una buena tolerabilidad en estos pacientes (si persiste la FA, se
recomienda la cardioversión eléctrica antes de sobrepasar el límite de seguridad de las 48 h).
Para los pacientes cardiópatas, sobre todo con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, la
utilización de FAA de clase I-C no es segura por su depresión de la contractilidad y riesgo de
proarritmia,

4. Mantenimiento del ritmo sinusal.
Tras la restauración del ritmo sinusal, en más del 70% de los pacientes la arritmia recurrirá en 1
año si no se prescribe tratamiento

Restauración del ritmo sinusal en la fibrilación auricular

Manejo global de la FA en los
Servicios de Urgencias
Martín A, Merino JL, del Arco C, Martínez J, et Guías para el manejo de la fibrilación
auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-26

Martín A, Merino JL, del Arco C, Martínez J, et Guías para el manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-26

Objetivo del control de frecuencia en la
fibrilación auricular.

Pautas para el control de frecuencia
Además de controlar los desencadenantes (fiebre, hipoxemia, etc.), el principal factor de decisión es que haya insuficiencia
cardiaca aguda en el momento de la vista a emergencia, ya que esta es la situación que limita el uso de fármacos con efecto
inotrópico negativo.
En este grupo de pacientes se debe tratar primero la insuficiencia cardiaca, sin apresurarse a instaurar un tratamiento específico
para el control de la frecuencia, ya que la respuesta ventricular rápida puede ser a menudo una respuesta adaptativa en este
cuadro clínico y no precisa más tratamiento.
Si a pesar de ello se considera necesario reducir la respuesta ventricular, se recomienda administrar Digoxina por vía
intravenosa. Para los demás pacientes se debe utilizar bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos en caso
de contraindicación, ya que son los fármacos más efectivos y rápidos y que permiten un control de la frecuencia al esfuerzo y,
por tanto, una mejor calidad de vida.

Profilaxis de la tromboembolia arterial en urgencias
• En episodios de menos de 48 h de duración y en ausencia de valvulopatía mitral o antecedentes de embolia,
se debe administrar una dosis de heparina antes de la cardioversión, pero después no es necesaria la
anticoagulación
• Si la FA tiene más de 48 h de duración o no se conoce su fecha de inicio y en pacientes con valvulopatía mitral
o embolia arterial previa, se debe anticoagular durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la
cardioversión
 Se puede adoptar una estrategia alternativa mediante ecocardiograma transesofágico que descarte la
existencia de trombos, administrar una dosis de heparina antes de la cardioversión y prescribir
anticoagulación un mínimo de 4 semanas tras ella

Profilaxis de la tromboembolia arterial en urgencias
 Si se realiza una cardioversión emergente, se debe administrar una dosis de heparina antes
de la cardioversión y continuar con anticoagulación oral un mínimo de 4 semanas después. Si la
anticoagulación oral se realiza con dicumarínicos, se debe continuar con heparina hasta que el
INR sea 2-3.
• No se debe hacer diferencias en la pauta de anticoagulación entre el aleteo (flutter) y la
fibrilación auricular.
• No se debe hacer diferencias por el tipo de cardioversión (eléctrica, farmacológica o
espontánea)
• Se debe manejar a los pacientes que presenten una cardioversión espontánea a ritmo sinusal
siguiendo las mismas pautas indicadas para la cardioversión eléctrica o farmacológica

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