Basado en guías SEC

1. Fibrilación Auricular
Dr. Andrés Ebensperger
Residente Medicina Interna
Universidad de Chile
Hospital del Salvador
Miércoles 12 de Juno de 2013

2. Definiciones
 La FA se define como una arritmia cardiaca con las
siguientes características:
 El ECG de superficie muestra intervalos R-R
«absolutamente» irregulares.
 No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se
puede observar una cierta actividad eléctrica auricular
regular en algunas derivaciones del ECG (V1).
 La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es
decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares,
suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).

3. Epidemiología
 Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente.
 1-2% de la población general.
 La prevalencia de la FA aumenta con la edad:
 0,5% a los 40-50 años.
 5-15% a los 80 años.
 Más frecuente en hombres.
 El riesgo de sufrir FA a lo largo de la vida está entorno
al 25% en las personas que han alcanzado la edad de
40 años.

4. Epidemiología

5. Detección
 Sospecha por ritmo irregular.
 Características registradas en ECG de 12 derivaciones o 30
segundos en tira de ritmo.
 Frecuencia cardiaca calculada sobre la tira de ritmo de 10
segundos.
 El riesgo de complicaciones relacionadas con la FA no es
diferente entre los episodios de FA cortos y las formas
persistentes de la arritmia.
 Importante detección FA paroxística.
 Episodios cortos de taquicardia auricular pida, pueden no estar
relacionados con complicaciones licas, a menos que
su n exceda varias horas.

6. Curso temporal

7. Clasificación

10. Manejo
 Objetivo: reducir los ntomas y prevenir las complicaciones
graves asociadas a la FA.
 La n de las complicaciones relacionadas con la FA
se basa en el tratamiento tico, el control de la
frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las
enfermedades cardiacas concomitantes.
 Estos tratamientos mismos aliviar los
ntomas, pero el alivio tico puede requerir un
tratamiento adicional de control del ritmo mediante
n, rmacos tmicos o n.

11. Manejo Antitrombótico
 Se han identificado factores de riesgo nicos y
ficos que pueden estar relacionados con
un riesgo aumentado de ACV en la FA.
 Factores de riesgos:
 Antecedentes ACV/TIA.
 Tromboembolia.
 Edad.
 n.
 Diabetes mellitus .
 C a estructural.

12. Manejo Antitrombótico
 La presencia de n lica VI de moderada a
grave en ETE es el nico factor independiente
fico de riesgo de ACV.
 En la ETE, los predictores independientes de ACV y
tromboembolia son:
 Presencia de un trombo en la cula izquierda (RR:
2,5).
 Placas rticas complejas (RR: 2,1).
 Ecocontraste neo (RR: 3,7).
 Velocidades bajas en la orejuela izquierda (≤ 20 cm/s)
(RR: 1,7).

13. Estratificación riesgo ACV

19. Aspirina vs placebo
 Ocho estudios nicos independientes aleatorizados y
controlados (n: 4876).
 Tratamiento a una n no
significativa del 19% en la incidencia de ACV.
 Aspirina produjo una n del riesgo absoluto del 0,8%
anual en los ensayos nicos de n primaria y un
2,5% anual en la n secundaria.
 Aspirina n a una n del 13% en los
ACV discapacitantes y una reducción del 29% en los ACV
no discapacitantes.

20. Aspirina vs placebo
 Cuando se incluyeron los resultados de todas las
comparaciones de rmacos antiplaquetarios vs
placebo en un lisis, el tratamiento
antiplaquetario redujo los ACV en un 22%.
 Dosis bajas de aspirina < 100 mg son s seguras
que las dosis altas (como 300 mg), teniendo en cuenta
que las tasas de hemorragia con dosis altas de
aspirina son significativas.
 Si se usa aspirina, es razonable utilizar dosis en el
extremo inferior del intervalo permitido (75-100 mg
diarios).

21. Otras combinaciones
 ACTIVE W:
 TAC fue superior a la n de clopidogrel s aspirina
 n del RR del 40%
 Sin diferencias en los episodios
 ACTIVE A:
 Episodios vasculares mayores se redujeron en los pacientes que
recibieron aspirina-clopidogrel que con la monoterapia de aspirina
RR = 0,89
 Principalmente por una n relativa del 28% en la tasa de
ACV en el tratamiento combinado.
 La significativamente; el 2 frente al
1,3% anual, RR = 1,57, de forma similar a lo observado en el
tratamiento con TAC.

22. Otras combinaciones
 Tratamiento de aspirina s clopidogrel quizás se pueda considerar
una medida provisional cuando el TAC es poco apropiado.
 No como una alternativa al TAC en pacientes que tengan riesgo
elevado de hemorragias.
 Se han estudiado las combinaciones de TAC con tratamiento
antiplaquetario, pero no se han observado efectos beneficiosos en
los ACV micos o episodios vasculares, aunque se ha
evidenciado una mayor tasa de hemorragia.
 Por lo tanto, en pacientes con FA que sufren un ACV isquémico a
pesar de la dosis ajustada de TAC (INR 2-3), se puede considerar
aumentar la intensidad de la anticoagulación hasta un intervalo de
INR más elevado, de 3-3,5, en vez de añadir un fármaco
antiplaquetario, teniendo en cuenta que el riesgo apreciable de
hemorragias mayores se inicia con INR > 3,5.

23. Aspirina vs TAC
 Se ha demostrado que TAC es significativamente superior, con
una n del RR del 39%.
 El estudio Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged
(BAFTA) ha demostrado que el TAC (objetivo INR 2-3) son
superiores a 75 mg/ a de aspirina para reducir el objetivo
principal de ACV fatal o discapacitante, HIC o embolia arterial
nicamente significativa en un 52%, sin diferencias en el riesgo
de hemorragias mayores entre warfarina y aspirina.
 Cuando se consideraron los estudios nicos realizados
previamente al estudio BAFTA, el riesgo de hemorragia
intracraneal con las dosis ajustadas de warfarina era el doble que
con aspirina, aunque el aumento de riesgo absoluto era o
(el 0,2% anual).

24. Situaciones especiales
 n auricular stica:
 El riesgo de ACV en la FA stica no es diferente del
de la FA persistente o permanente.
 Por lo tanto, los pacientes con FA stica deben
recibir TACO n su n de riesgo.
 Enfermedad vascular estable:
 La adición de aspirina a los anticoagulantes no reduce el
riesgo de ACV o episodios vasculares (incluido el infarto
de miocardio), pero aumenta sustancialmente los
episodios gicos.

25. Situaciones especiales
 n perioperatoria:
 El riesgo de sangrado nicamente relevante debe ser sopesado frente al
riesgo de ACV y tromboembolia en cada caso antes de la administ n
de un TAC de puente.
 Warfarina, (VM: 36-42 h) debe interrumpirse unos 5 as antes de la
cirugía.
 El TAC debe restaurarse a las dosis «normales» de mantenimiento (sin
una dosis de carga) la noche de la a (o la ana siguiente),
asumiendo que la hemostasia es correcta.
 En pacientes portadores de lvulas nicas o FA con riesgo
elevado de tromboembolia, el manejo puede ser tico.
 En este tipo de pacientes se debe considerar una n
puente con dosis uticas de heparinas de bajo peso molecular o
heparina no fraccionada durante la n temporal del TAC.

26. Situaciones especiales
 SCA y/o PTCA:
 La ausencia de TAC se asocia a un aumento de la
mortalidad y de los episodios cardiacos adversos
mayores, sin diferencias significativas en las tasas de
sangrado.
 La prevalencia de hemorragias mayores con el
tratamiento triple (TAC, aspirina y clopidogrel) es de un
2,6-4,6% a los 30 as y aumenta hasta un 7,4-10,3% a
los 12 meses.
 Por lo tanto, el tratamiento triple tiene un balance riesgo-
beneficio aceptable siempre que se aplique por un
periodo corto (unas 4 semanas) y que el riesgo de
sangrado sea bajo.

27. Situaciones especiales
 ACV agudo:
 Se debe manejar adecuadamente HTA no controlada antes de
iniciar el tratamiento tico.
 Realizar TAC o RNM para excluir hemorragia.
 En ausencia de hemorragia, se puede iniciar TACO s de
2 semanas.
 En pacientes con FA y TIA, el tratamiento anticoagulante debe
iniciarse lo antes posible en ausencia de infarto o hemorragia
cerebrales.
 Flutter Auricular
 la tromboprofilaxis en los pacientes con flutter auricular debe
seguir las mismas guías que en los pacientes con FA.

28. Cardioversión
 Riesgo de tromboembolia s de una n.
 Utilizar n antes de una n electiva en la
FA > 48 h o en la FA de n desconocida.
 TAC (INR 2-3) al menos durante 3 semanas antes de la
n.
 TAC debe continuarse durante un nimo de 4 semanas s
de la n debido al riesgo de tromboembolia por
n AI tras n
 En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA,
el TAC debe continuarse toda la vida independiente del
mantenimiento del ritmo sinusal s de la n.

29. Cardioversión
 FA de menos de 48 h, la n se puede
realizar con HNF i.v. seguida de heparina de bajo peso
molecular en n o nea.
 En pacientes con factores de riesgo de ACV el TACO
debe iniciarse s de la n y
continuarse de por vida.
 No se precisa n oral en los pacientes sin
factores de riesgo lico.

30. Cardioversión
 FA de s de 48 h de n e inestabilidad
mica (angina, IAM, shock, EPA), se debe
realizar una n inmediata.
 Administrar HNF o HBPM antes de la n.
 s de la n, es necesario iniciar
TACO y continuar con la heparina hasta que el INR
alcance el intervalo utico (2-3).
 La n del TACO (4 semanas o toda la vida)
depende de la presencia de FR de ACV.

37. Manejo FC
 Manejo agudo:
 FC objetivo: 80 lpm reposo, 110 lpm ejercicio.
 En ausencia de preexcitación, se recomienda la
administración e.v de BB o AC no DHP para enlentecer la
respuesta ventricular de la FA.
 Administración e.v de digitálicos o amiodarona para
controlar la FC en pacientes con FA e IC concomitante o
hipotensión.
 En preexcitación la Procainamida o la Amiodarona son
los fármacos preferidos
 Cuando haya FA preexcitada, están contraindicados los
BB, AC no DHP, digoxina y adenosina.

38. Manejo FC
 Manejo agudo:
 Digoxina: está indicada en pacientes con IC y disfunción
ventricular izquierda y pacientes sedentarios.
 Se puede conseguir el control de la FC mediante la
administración de amiodarona v.o. cuando las otras
medidas no han sido efectivas o estén contraindicadas.

39. IA
IA
IB
IB

41. IAIA

45. Cierre percutáneo orejuela izquierda
 La orejuela izquierda se considera el principal foco de
trombogénesis auricular (90% FA no valvular).
 La oclusión del orificio de la orejuela izquierda puede
reducir el desarrollo de trombos auriculares y ACV en
pacientes con FA.
 Pacientes con contraindicaciones para la
anticoagulación crónica, se les debe considerar
candidatos a la oclusión de la orejuela izquierda.
 Se ha planteado que el cierre de la orejuela podría
disminuir el riesgo de embolias.
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010

46. Cierre percutáneo orejuela izquierda
 Existen distintas técnicas para excluir la orejuela
izquierda por vía quirúrgica y percutánea:
 Vía quirúrgica:
 Pocos datos y con resultados erráticos, lo que se ha
atribuido a la difilcutad del cierre completo de la orejuela.
 Vía percutánea:
 Ha demostrado reducir el riesgo de AVE embólico,
incluso a largo plazo.
 Alto número de complicaciones (perforación de la
aurícula izquierda o migración del dispositivo).
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010

47. Dispositivo Watchman
Dispositivo Amplatzer
Cardiac Plug (ACP)
Cierre percutáneo de orejuela
izquierda
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010

48. Fibrilación Auricular
Dr. Andrés Ebensperger
Residente Medicina Interna
Universidad de Chile
Hospital del Salvador
Miércoles 12 de Juno de 2013