SEPSIS NEONATAL THE LANCET (1).pd<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<

1. Carga de la sepsis neonatal
Definición de sepsis neonatal
Sepsis neonatal
Seminario
Epidemiología y definición de sepsis neonatal.
1
Correspondencia a:
Dr. Andi L Shane, Emory
Children's Center, División de
Enfermedades Infecciosas
Pediátricas, Atlanta, GA. 30322, EE. UU.
División de Enfermedades Infecciosas,
Enfermedades Infecciosas, Departamento
de Pediatría, a nivel nacional
Facultad Universitaria de Medicina,
ashane@emory.edu
S0140­6736(17)31002­4
Hospital de Niños, Estado de Ohio
Escuela de la Universidad Emory de
(Prof. PJ Sánchez MD); y
Departamento de Pediatría,
Columbus, Ohio, EE. UU.
Atención médica de Atlanta, Atlanta,
escuela de medicina mcgovern,
Medicina y pediatría
Universidad de Texas, Salud
Divisiones de Neonatología y
20 de abril de 2017
(Prof. BJ Stoll, MD)
http://dx.doi.org/10.1016/
Publicado en línea
GA, EE.UU. (AL Shane MD);
Houston, Texas, Estados Unidos
www.thelancet.com Publicado en línea el 20 de abril de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736(17)31002­4
Esto es especialmente evidente en los bebés prematuros cuyas estancias prolongadas en el hospital y la necesidad de procedimientos invasivos
los colocan en mayor riesgo de infecciones hospitalarias. Clínicamente, a menudo hay poca diferencia entre la sepsis causada por un patógeno
identificado y la sepsis causada por un patógeno desconocido. Los diagnósticos independientes del cultivo, el uso de puntuaciones de predicción
de la sepsis, el uso prudente de antimicrobianos y el desarrollo de medidas preventivas, incluidas las vacunas maternas, son esfuerzos en curso
diseñados para reducir la carga de la sepsis neonatal.
El término sepsis neonatal se utiliza para designar una afección
sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico (levadura) que se asocia
con cambios hemodinámicos y otras manifestaciones clínicas y produce
una morbilidad y mortalidad sustanciales. A pesar de años de
experiencia clínica en la atención de recién nacidos con sepsis
confirmada o sospechada, aún persisten desafíos, incluida la ausencia
de una definición consensuada de sepsis neonatal.1
La sepsis neonatal se ha clasificado como de aparición temprana o
de aparición tardía según la edad de aparición y el momento del
episodio de sepsis. Las manifestaciones clínicas de las infecciones de
aparición temprana suelen aparecer dentro de las primeras 72 h de
vida;1 algunos médicos definen las infecciones de aparición temprana,
especialmente las debidas a estreptococos del grupo B (EGB), como
infecciones que ocurren antes de los 7 días de edad. Las infecciones
de aparición temprana se adquieren antes o durante el parto y suelen
representar una transmisión vertical de madre a hijo. Las infecciones
de aparición tardía se presentan después del parto, o más allá de los 3
a 7 días de edad, y se atribuyen a organismos adquiridos por
interacción con el ambiente hospitalario o la comunidad. En algunas
situaciones, los organismos atribuidos a la sepsis de aparición tardía
pueden adquirirse en el parto, pero con manifestación clínica de
infección después de las 72 h de vida. En los lactantes a término de
edad gestacional extremadamente baja y de alto riesgo, muchos de
los cuales tienen estancias hospitalarias prolongadas, la designación
de sepsis de aparición tardía podría aplicarse a cualquier episodio de
sepsis desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, independientemente
de la edad en el momento del episodio. En el caso de las infecciones
por EGB, el inicio tardío a menudo se refiere a la enfermedad que
ocurre entre 1 semana y 3 meses de edad, y las infecciones que se
desarrollan después de los 3 meses de edad se denominan infecciones de inicio muy tardío.2
La sepsis neonatal es la causa de una morbilidad y mortalidad sustanciales. Las estimaciones precisas de la carga de sepsis neonatal varían
según el entorno. Se han informado estimaciones diferentes de la carga de morbilidad en los países de ingresos altos en comparación con los
informes de los países de ingresos bajos y medianos. Las manifestaciones clínicas varían desde infección subclínica hasta manifestaciones
graves de enfermedad focal o sistémica. La fuente del patógeno podría atribuirse a una infección intrauterina, a la adquisición de la flora materna
o a la adquisición posnatal en el hospital o la comunidad. El momento de la exposición, el tamaño del inóculo, el estado inmunológico del lactante
y la virulencia del agente causal influyen en la expresión clínica de la sepsis neonatal. La inmadurez inmunológica del recién nacido puede
provocar una respuesta deficiente a los agentes infecciosos.
Las estimaciones precisas de la carga de sepsis neonatal varían según
el entorno, con diferentes estimaciones de la carga entre países de
diferentes niveles de ingresos. Definir la tasa de sepsis neonatal es
importante y se ha complicado por la variación en los denominadores
utilizados. Al comparar las tasas de sepsis neonatal, es importante
tener en cuenta si el denominador se compone del número total de
nacidos vivos u otra medida, como el número de admisiones
hospitalarias. Como se señaló, es importante considerar si se informan
tasas de sepsis neonatal basadas en la población o en hospitales. En
los EE. UU., la incidencia de sepsis bacteriana neonatal varía de una
a cuatro infecciones por cada 1.000 nacidos vivos, y la ubicación
geográfica y los cambios temporales a lo largo del tiempo explican la
variación. Los bebés varones nacidos a término tienen una mayor
incidencia de sepsis que las niñas nacidas a término, aunque esta
asociación no se ha observado en bebés prematuros. Un estudio de
la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil
y Desarrollo Humano (NICHD) Eunice Kennedy Shriver documentó
tasas de sepsis de aparición temprana confirmada por cultivo entre
casi 400.000 nacidos vivos en los centros de la red.3 La tasa general
de sepsis de aparición temprana, definido como un cultivo bacteriano
de sangre o LCR positivo en menos de 72 horas de edad, fue de 0,98
infecciones por 1000 nacidos vivos.
Tradicionalmente, la definición de sepsis ha incluido el aislamiento de
un patógeno a partir de un líquido corporal normalmente estéril, como
la sangre o el líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, como las
características clínicas de la sepsis pueden ser inducidas por potentes
citocinas proinflamatorias, el término síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) también se ha utilizado para describir la sepsis
neonatal.
Andi L Shane, Pablo J Sánchez, Barbara J Stoll
Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
comentarios de los revisores pares.
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane y PubMed
en busca de publicaciones en inglés desde el 1 de enero de 2010 hasta
el 1 de enero de 2017, pero también se incluyeron artículos de gran
prestigio y de referencia común publicados antes de estas fechas. Se
utilizó el término de búsqueda “sepsis neonatal”. También buscamos en las
listas de referencias de publicaciones identificadas por la estrategia
de búsqueda y seleccionamos aquellas que consideramos relevantes. Se
citan artículos de revisión y capítulos de libros para brindar a los lectores
más detalles y más referencias de las que este Seminario pudo brindar.
acomodar. Nuestra lista de referencias fue modificada en base a
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2. 2
Fisiopatología y agentes causantes de la
sepsis neonatal.
Seminario
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Sepsis de aparición temprana
Sepsis de aparición tardía o adquirida
Causas de la sepsis neonatal.
La mayoría de los bebés con infecciones por EGB nacieron a término
(73%), aunque el 81% de aquellos con infecciones por E coli fueron
prematuros; las tasas de infección aumentaron al disminuir el peso al nacer.
Los organismos más comunes asociados con la sepsis neonatal de
aparición temprana son Streptococcus agalactiae (GBS) y Escherichia
coli. En casi 400.000 nacidos vivos de
Entre 2006 y 2009, en centros neonatales académicos de EE. UU., 389
recién nacidos tuvieron infección temprana (0,98 casos por 1.000
nacidos vivos), de los cuales el 43% se debió al SGB (0,41 por 1.000
nacidos vivos) y el 29% a E coli. (0,28 por 1.000 nacidos vivos).
La formación de abscesos, ventriculitis, infartos sépticos, hidrocefalia y
derrames subdurales son complicaciones de la meningitis que ocurren
con mayor frecuencia en los recién nacidos.13
Entre 1988 y 2006 se observaron 2,5 millones de admisiones
hospitalarias relacionadas con sepsis (30,8 por 1.000 nacidos vivos) en
bebés menores de 3 meses de edad en un estudio transversal de los
registros contenidos en la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de
EE. UU.4 . Los autores observaron que los episodios de sepsis neonatal
clínica disminuyeron después de la implementación generalizada de la
profilaxis antimicrobiana intraparto (PIA) que fue paralela a la
disminución de la sepsis neonatal de aparición temprana por EGB. Se
produjo una disminución modesta pero constante en las tasas de
admisión hospitalaria de bebés nacidos a término, y en menor medida
de bebés prematuros, durante el período de vigilancia.4 En comparación,
un estudio retrospectivo de la Red Neonatal Canadiense sobre sepsis
de inicio temprano,5 definida como una infección bacteriana aislado del
cultivo de sangre o LCR obtenido de bebés en las primeras 72 h de
vida que fueron admitidos en unidades de cuidados intensivos
neonatales, reveló una tasa de sepsis neonatal de inicio temprano de
6,8 por 1000 admisiones entre 2003 y 2005 y 6,2 por 1000 admisiones
entre 2006 y 2008. De manera similar a las observaciones en los EE.
UU., los autores observaron una reducción significativa del SGB y una
mayor tasa de aislamiento de organismos distintos del SGB como
posibles causas de sepsis neonatal de aparición temprana.5
La sepsis neonatal de inicio temprano ocurre en el útero debido a una
bacteria transplacentaria o, más comúnmente, ascendente que ingresa
al útero desde el ambiente vaginal después de la ruptura de la
membrana. Además, el recién nacido puede infectarse al exponerse a
bacterias, virus u hongos potencialmente patógenos durante su paso
por el canal del parto. El canal del parto humano está colonizado por
organismos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos que pueden
transmitirse verticalmente a partir de una infección ascendente del
líquido amniótico o una infección natal del recién nacido6 durante el
trabajo de parto o el parto.7
s, con tasas inversamente relacionadas con el peso al nacer (10,96 por
1000 nacidos vivos para 401­1500 g de peso al nacer, 1,38 para
1501­2500 g de peso al nacer, 0,57 para >2500 g de peso al nacer).3
La tasa de letalidad en general fue del 16%, pero estaba inversamente
relacionada con la edad gestacional: 54% entre las 22 y 24 semanas,
30% entre las 25 y 28 semanas, 12% entre las 29 y 33 semanas y 3%
entre las 37 semanas. gestación. Aunque el 9% de los bebés con SGB
La colonización por Ureaplasma spp del tracto respiratorio de bebés
prematuros se ha asociado con displasia broncopulmonar. La
comprensión de la asociación entre la corioamnionitis materna y los
resultados neonatales es un área de investigación activa por parte de
los equipos de investigación materna y neonatal.12
La corioamnionitis se debe a la invasión microbiana del líquido amniótico,
a menudo como resultado de una rotura prolongada de la membrana
corioamniótica. El síndrome clínico de corioamnionitis puede incluir
signos y síntomas maternos (fiebre, leucocitosis, secreción turbia u
olorosa y dolor a la palpación en la parte inferior del abdomen) y signos
fetales (la taquicardia es la más común). La corioamnionitis también
puede presentarse asintomáticamente con anomalías patológicas o de
laboratorio que respaldan el síndrome. La tasa de corioamnionitis
histológica está inversamente relacionada con la edad gestacional al
nacer y directamente relacionada con la duración de la rotura de
membranas.8–11 Ureaplasma parvum y Ureaplasma urealyticum,
ambos micoplasmas genitales, son las bacterias más comunes aisladas
de placentas con
corioamnionitis histológica y por líquido amniótico.
La corioamnionitis, a menudo denominada infección intraamniótica,
es una inflamación aguda de las membranas fetales, presumiblemente
debido a una infección bacteriana.
Durante los primeros 3 meses de vida, el sistema inmunológico innato,
incluidos los fagocitos, las células asesinas naturales, las células
presentadoras de antígenos y el sistema del complemento, brindan una
defensa contra los patógenos. La función disminuida de los neutrófilos
y las bajas concentraciones de inmunoglobulinas aumentan la
susceptibilidad de los recién nacidos prematuros a infecciones invasivas.
A medida que los bebés crecen, quedan expuestos a organismos
ambientales que podrían ser patógenos para quienes tienen un sistema
inmunológico inmaduro. El contacto con el personal del hospital, los
familiares, las fuentes nutricionales y el equipo contaminado representan
oportunidades de exposición a patógenos. La contaminación de las
manos es la fuente más común de infecciones posnatales en los bebés
ingresados en el hospital, lo que subraya la importancia de la higiene
de las manos.
La sepsis neonatal puede ser el resultado de infecciones por
microorganismos bacterianos, virales o fúngicos (principalmente levaduras).
Las infecciones del torrente sanguíneo de aparición tardía ocurren
con mayor frecuencia en recién nacidos con acceso venoso central que
en lactantes sin acceso venoso central que generalmente son de mayor
edad, y es más probable que estas infecciones se atribuyan a
organismos grampositivos, incluidos estafilococos y estreptococos
coagulasa negativos. La mayoría de los casos de meningitis son
infecciones de aparición tardía resultantes de diseminación hematógena
a través del plexo coroideo hacia el SNC; con menos frecuencia, la
meningitis de aparición tardía se debe a diseminación contigua como
resultado de contaminación de defectos abiertos del tubo neural, tractos
sinusales congénitos, dispositivos ventriculares o heridas penetrantes
causadas por monitores del cuero cabelludo fetal.
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3. 3
Factores de riesgo infantiles
Seminario
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Factores de riesgo
La sepsis neonatal de aparición tardía también podría estar asociada
con GBS, E coli, otros aerobios gramnegativos o
El factor neonatal más importante que predispone a una infección que
podría provocar sepsis es la prematuridad o el bajo peso al nacer. Los
lactantes prematuros con bajo peso al nacer tienen una incidencia de
infección entre 3 y 10 veces mayor que los lactantes nacidos a término
con peso normal. La disfunción inmune y la ausencia de anticuerpos IgG
maternos adquiridos por vía transplacentaria en bebés prematuros podrían
aumentar el riesgo de infección. Además, los bebés prematuros a menudo
requieren un acceso intravenoso prolongado, intubación endotraqueal u
otros procedimientos invasivos que proporcionen una puerta de entrada o
deterioren los mecanismos de barrera y eliminación, lo que los coloca en
un mayor riesgo de infecciones adquiridas en el hospital.
Se han informado variaciones geográficas, con una incidencia relativamente
menor de infección por C. parapsilosis en Europa en comparación con
América del Norte y Australia.30 Al igual que con otras infecciones
neonatales, los factores de riesgo incluyeron prematuridad, colonización
gastrointestinal y cateterismo vascular, lo que sugiere que el control de la
transmisión en el hospital ambiente podría prevenir la colonización y la
infección.31 En una cohorte observacional prospectiva de 1.515 bebés
con 1.000 g de peso al nacer o menos que recibieron atención en uno de
los 19 centros médicos académicos de EE. UU., se produjo candidiasis
invasiva en 137 (9%) bebés con marcado centro­infección. variabilidad
entre centros. Los factores de riesgo potencialmente modificables
incluyeron catéteres venosos centrales, administración de antibióticos
prenatales y de amplio espectro, incluidas cefalosporinas de tercera
generación, administración de emulsión lipídica intravenosa,
corticosteroides posnatales, medicamentos antiácidos y la presencia de
un tubo endotraqueal.32
(generalmente adquirido por vía transplacentaria), Haemophilus influenzae
no tipificable y bacilos entéricos gramnegativos distintos de E. coli también
han sido implicados en la sepsis neonatal de inicio temprano, al igual que
Candida spp, que a menudo se asocia con una erupción eritematosa
cutánea.15, dieciséis
Sin embargo, en la unidad de cuidados intensivos neonatales, los
estafilococos coagulasa negativos son los patógenos aislados con mayor
frecuencia en recién nacidos con sepsis de aparición tardía.18–21
son
sepsis y el 33% de los lactantes con sepsis por E coli murieron, el riesgo
de muerte no fue significativamente mayor para los lactantes con sepsis
asociada con infección por E coli en comparación con la sepsis asociada
con infección por EGB después del ajuste por edad gestacional. Este
estudio prospectivo mostró que, aunque el SGB sigue siendo el patógeno
más frecuente de infección de inicio temprano, ha habido un cambio del
SGB a E coli como el patógeno más importante asociado con la infección
de inicio temprano en bebés prematuros y de muy bajo peso al nacer. A
pesar de las pautas nacionales para el uso de antibióticos intraparto para
reducir la transmisión vertical de la infección por EGB, se perdieron
oportunidades notables para la quimioprofilaxis intraparto del EGB.3,14
Aunque es menos frecuente que el EGB y E coli, Listeria monocytogenes
Infección por L monocytogenes . La incidencia de listeriosis neonatal ha
disminuido sustancialmente en los últimos años.17
Además, las concentraciones neonatales más bajas de 25­hidroxivitamina
D se han asociado con la sepsis de aparición temprana.33
El VHS neonatal puede ser el resultado de una infección por el VHS­1 o
el VHS­2, y el VHS­1 se vuelve más prevalente a medida que aumentan
las infecciones genitales debidas al VHS­1.24–26
(SARM). La edad gestacional media de los lactantes fue de 27 semanas
y el peso medio al nacer fue de 850 g. El S. aureus general
Afecta al SNC o puede diseminarse afectando al hígado, los pulmones y
las glándulas suprarrenales, y comienza entre los días 5 a 9 de vida.
Staphylococcus aureus también se asocia con sepsis de aparición tardía,
más comúnmente en recién nacidos con catéteres de acceso vascular.
Por ejemplo, en 117 episodios de sepsis por S. aureus en lactantes en 13
unidades neonatales del Reino Unido, ocho (7%) episodios se atribuyeron
a S. aureus resistente a la meticilina.
Las causas virales más comunes de sepsis son las infecciones por el
virus del herpes simple (VHS) y por enterovirus, las cuales se asocian con
mayor frecuencia con presentaciones tardías. Las infecciones neonatales
por HSV se asocian con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Las
manifestaciones de infecciones pueden resultar en presentaciones
similares a la sepsis y pueden localizarse en la piel, los ojos y la boca.
Los hongos, en particular las levaduras, han sido implicados en un
número cada vez mayor de infecciones sistémicas, generalmente
adquiridas durante una estancia hospitalaria prolongada de recién nacidos prematuros.
Además, Neiserria meningitidis. Ureaplasma spp y Mycoplasma hominis
se han asociado con sepsis, meningitis, neumonía, osteomielitis y
abscesos cerebrales de aparición temprana. La prevalencia de patógenos
varía considerablemente según el entorno internacional, y una carga
notable la aportan los organismos gramnegativos en zonas de escasos
recursos.23
Candida spp es la tercera causa más común de sepsis neonatal de
aparición tardía en recién nacidos con bajo peso al nacer (<1500 g), con
la aparición de Candida parapsilosis como un patógeno importante en
recién nacidos con acceso venoso central.
Los recién nacidos con infecciones por enterovirus pueden desarrollar
meningoencefalitis, miocarditis y hepatitis, después de una mala
alimentación, letargo, fiebre, irritabilidad, hipoperfusión e ictericia. Los
lactantes menores de 10 días de edad que están expuestos a echovirus,
parechovirus y virus coxsackie del grupo B a través de la excreción
materna no pueden generar una respuesta inmune sustancial y, debido al
momento de la infección materna reciente, generalmente no se benefician
de la transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos.27–29
la incidencia fue de 0,6 por 1.000 nacidos vivos y de 23 por 1.000 nacidos
vivos en lactantes de menos de 1.500 g. El 94% de los episodios se
clasificaron como de inicio tardío, ocurriendo más de 48 h de vida; Los
siete episodios clasificados como de inicio temprano se atribuyeron a
MRSA. La mitad de los lactantes presentaron signos de sepsis no
localizados y la mitad de los lactantes tenían acceso venoso central en el
momento de la infección por S. aureus.22 Otras causas infrecuentes de
sepsis tanto temprana como tardía Streptococcus pyogenes, Neisseria
gonorrhoeae, Enterococcus faecalis y en neonatos de la comunidad,
Streptococcus pneumoniae.
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Debido a que la PCR es una técnica muy sensible y rápida, se
aplica cada vez más a fluidos corporales directamente sin la
necesidad de cultivar primero los agentes causales (tabla 2).
Las observaciones han demostrado que el síndrome de dificultad
respiratoria secundario a la deficiencia de surfactante puede estar
presente con neumonía bacteriana.
El examen de la placenta prestando atención a la patología
podría sugerir inflamación intrauterina tanto crónica como aguda.
Aunque los cultivos placentarios podrían revelar bacterias
potencialmente patógenas, es probable que tal hallazgo represente
exposición fetal en lugar de infección verdadera, y no debería ser
el motivo de una terapia antibiótica prolongada del lactante.
Reanimación en El parto, incluida la intubación
endotraqueal emergente o la inserción de un catéter vascular
umbilical, se asocia con un mayor riesgo de infección bacteriana.
Esta infección podría deberse a la exposición a organismos
asociados con la colonización materna en el momento del
nacimiento o a la adquisición de patógenos translocados durante
los procedimientos asociados con la reanimación.
Las infecciones del tracto urinario no ocurren en las primeras 72
h de edad y, por lo tanto, la aspiración de la vejiga suprapúbica o
el cateterismo urinario no se realizan como parte de la evaluación
de la sepsis neonatal de inicio temprano. Sin embargo, las
infecciones del tracto urinario son comunes en los lactantes de
mayor edad a término y prematuros y se debe considerar una
fuente urinaria en las presentaciones tardías de sepsis.40
Más recientemente, el uso de PCR múltiple en muestras positivas
de hemocultivo puede identificar organismos bacterianos y fúngicos
comunes, así como genes de resistencia a los antimicrobianos a
las pocas horas de crecer el organismo.38 Se ha utilizado una
tecnología similar en muestras de LCR para mejorar el tiempo
necesario para la identificación de organismos bacterianos. 39
Las complicaciones posteriores de la sepsis pueden incluir
insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia
cardíaca, shock, insuficiencia renal, disfunción hepática, edema o
trombosis cerebral, hemorragia o insuficiencia suprarrenal,
disfunción de la médula ósea (neutropenia, trombocitopenia,
anemia) y coagulación intravascular diseminada (paneles 1 y 2,
apéndice).
La historia materna proporciona información importante sobre la
exposición a enfermedades infecciosas, colonización bacteriana,
inmunidad (natural y adquirida) y factores de riesgo obstétricos
(prematuridad, rotura prolongada de membranas de 18 h o más,
corioamnionitis e infecciones del tracto urinario). Las tasas de
ataque de sepsis neonatal aumentan sustancialmente en los recién
nacidos con bajo peso al nacer en presencia de corioamnionitis
materna. Los factores que influyen en cómo y si la colonización
infantil produce enfermedades, incluidos la prematuridad, las
enfermedades subyacentes, los procedimientos invasivos, el
tamaño del inóculo, la virulencia del organismo infectante, la
predisposición genética, el sistema inmunológico innato, la
respuesta del huésped y la adquisición de anticuerpos IgG maternos
transplacentarios, no se completamente entendido. La aspiración
o ingestión de bacterias en el líquido amniótico puede provocar
neumonía congénita o infección sistémica, con manifestaciones
frecuentemente aparentes antes del parto (sufrimiento fetal y
taquicardia), durante el parto (apnea, dificultad respiratoria y shock)
o después de un período de latencia de unos pocos años. horas a
1­2 días (dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica o
shock). Además, la bacteriuria materna por EGB, indicativa de una
gran carga de colonización por EGB, representa un riesgo notable
de adquisición de infección neonatal por EGB.
Tradicionalmente, la sepsis neonatal confirmada por laboratorio se
diagnostica aislando el agente causal de un sitio corporal
normalmente estéril (sangre, LCR, orina y líquidos pleural, articular
y peritoneal; tabla 2). Para optimizar el diagnóstico, son esenciales
muestras de volumen adecuado obtenidas asépticamente. Para
los hemocultivos, se debe obtener un mínimo de 0,5 a 1 ml de
sangre, preferiblemente de dos venopunciones diferentes en dos
sitios distintos. Es más probable que haya verdaderos patógenos
presentes en ambas muestras de cultivo. En presencia de un
catéter venoso central, lo ideal sería obtener hemocultivos
simultáneamente, uno de un catéter periférico y otro de un catéter
vascular, para poder evaluar el tiempo diferencial hasta la
positividad.35 Esto facilita la identificación de la bacteriemia
periférica versus la del torrente sanguíneo relacionada con el
catéter. infecciones y tiene implicaciones para el manejo clínico.
Debido a que algunos organismos pueden detectarse sólo en el
LCR y no en la sangre en el momento de la evaluación de la
sepsis, en los recién nacidos sintomáticos la evaluación de la
sepsis también debe incluir un procedimiento de punción lumbar.36
Los sistemas automatizados de hemocultivo monitorean
continuamente las muestras y alertan cuando hay señales positivas.
detectado, lo que facilita el procesamiento posterior para la
identificación de patógenos. La espectrometría de masas de tiempo
de vuelo por ionización y desorción láser asistida por matriz
(MALDI­TOF) puede ayudar con la identificación temprana de
organismos a partir de hemocultivos, lo que permite la terapia
antibiótica dirigida en el contexto de infecciones del torrente sanguíneo.37
Las presentaciones no infecciosas de insuficiencia orgánica
pueden imitar la presentación clínica de la sepsis neonatal.
Los recién nacidos con sepsis bacteriana pueden mostrar signos y
síntomas inespecíficos o signos focales de infección, incluyendo
inestabilidad de temperatura, hipotensión, mala perfusión con
palidez y piel moteada, acidosis metabólica, taquicardia o
bradicardia, apnea, dificultad respiratoria, gruñidos, cianosis,
irritabilidad, letargo, convulsiones, intolerancia alimentaria,
distensión abdominal, ictericia, petequias, púrpura y sangrado
(tabla 1). Los síntomas iniciales pueden ser pocos y pueden incluir
apnea sola o taquipnea con retracciones, aleteo nasal, gruñidos o
taquicardia.
Además, pueden coexistir causas infecciosas y no infecciosas en
el mismo huésped. Por ejemplo, clínico
Seminario
4
Consulte en línea el apéndice
Factores de riesgo maternos
Diagnóstico
Signos y síntomas clínicos de sepsis neonatal.
Diagnóstico convencional
Diagnóstico independiente del cultivo
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Algoritmos de diagnóstico
Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics34 con autorización de Elsevier.
Los investigadores han intentado desarrollar y validar las llamadas
puntuaciones de sepsis incorporando diferentes combinaciones de
parámetros de respuesta inflamatoria, evaluaciones de laboratorio y
hallazgos del examen físico, pero una sola puntuación no ha
demostrado ser consistentemente confiable. En un estudio
observacional prospectivo50
Los sistemas de amplificación cuantitativa en tiempo real (qPCR)
basados en ADN ribosómico 16S bacteriano tienen un valor predictivo
negativo muy alto y los resultados suelen estar disponibles de manera
oportuna. Además, una muestra de pequeño volumen suele ser
suficiente y la prueba se puede realizar en tejidos quirúrgicos y fluidos
corporales como derrames pleurales y ascitis. Las desventajas de la
qPCR incluyen la imposibilidad de realizar pruebas de susceptibilidad
y una alta sensibilidad que no diferencia entre infección activa e
infecciones recientes que se han resuelto.41 La posibilidad de
detectar contaminantes también es alta y, por lo tanto, la correlación
clínica con los resultados es obligatoria.
Otras pruebas de diagnóstico que miden una respuesta inflamatoria
incluyen la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT), la
haptoglobina, el fibrinógeno, los marcadores proteómicos en el líquido
amniótico, las citocinas inflamatorias (incluidas la interleucina 6, la
interleucina 8 y el factor de necrosis tumoral α) y marcadores de la
superficie celular (incluido el subtipo CD14 soluble [presepsina] y el
neutrófilo CD64).46,47 La PCR tiene
Se ha utilizado como marcador de respuesta humoral a la infección
bacteriana. Debido a la necesidad de síntesis hepática de PCR antes
de que se observen concentraciones apreciables, se ha informado
una disminución de la sensibilidad cuando la PCR se mide al inicio
de un proceso infeccioso, que ocurre antes de que haya ocurrido el
tiempo adecuado para el metabolismo hepático. Las mediciones
seriadas de PCR en combinación con otros reactivos y marcadores
de fase aguda, como los niveles de procalcitonina e interleucina
(interleucina 6 e interleucina 8), podrían mejorar la precisión de la
detección de un proceso infeccioso.48,49 De manera similar al
recuento de leucocitos, la ausencia de anomalías seriadas tiene un
alto valor predictivo negativo, lo que respalda la interrupción del
tratamiento con antibióticos.
Hubo una variación notable en el tratamiento empírico con 43
regímenes antibióticos diferentes observados.50 Se desarrolló un
algoritmo de estratificación cuantitativa para el riesgo de sepsis de
aparición temprana en recién nacidos con 34 semanas de gestación
o más utilizando un enfoque bayesiano.51 Se recopilaron datos
maternos e infantiles. de más de 600.000 nacimientos vivos ocurridos
Aunque el recuento de leucocitos tiene limitaciones en términos de
sensibilidad, una proporción de neutrófilos inmaduros a neutrófilos
totales de 0,2 o más ha sido sugestiva de una infección bacteriana.42
Se encontró que la puntuación I/T² era predictiva cuando se usaba
en combinación con recuento completo de leucocitos. recuentos de
células sanguíneas obtenidos a más de 4 h de edad.43 Sin embargo,
los recuentos anormales de leucocitos también podrían deberse a la
exposición fetal a la inflamación intrauterina y no a la sepsis como se
observa con frecuencia después de la corioamnionitis materna.44
Parece que el principal beneficio del recuento de leucocitos es su
valor predictivo negativo, ya que los valores seriados normales hacen
poco probable que un cultivo de sangre o de LCR sea positivo.
También vale la pena señalar que los valores de leucocitos son
dinámicos durante las primeras 12 h de vida, por lo que las mediciones
en serie durante 24 h podrían ser más informativas que una sola evaluación.45
que inscribió a 113 bebés con una edad media de 14 días y un peso
al nacer de 1500 g o más, de cinco países europeos, el valor
predictivo de los criterios desarrollados por un panel de expertos para
identificar la sepsis de aparición tardía comprobada por cultivo fue
del 61% (IC del 95%: 52­ 70). 69 bebés tenían un organismo aislado
de estafilococos coagulasa negativos (28, 24 enterobacterias, 11
otros organismos Gram positivos y seis organismos Gram negativos
no fermentativos).
Otras pruebas de diagnóstico no basadas en cultivos comúnmente
utilizadas incluyen el recuento total y diferencial de glóbulos blancos
(WBC), los recuentos absolutos e inmaduros de neutrófilos y la
proporción de neutrófilos inmaduros a totales (I/T²).
•Respiratorio: frecuencia respiratoria superior a 60 respiraciones.
•Musculoesquelético: edema o eritema que recubre los huesos o
disminución de la actividad o fontanela abultada
Panel 1: Manejo integrado de las enfermedades infantiles
• Cardíaco: mala perfusión o pulso rápido y débil
articulaciones
por minuto, gruñidos, tiraje severo del pecho al inhalar o cianosis central
distensión o emesis
menos de 35,5°C (o siente frío)
(AIEPI) y criterios de la OMS para infecciones graves en niños
•Otro: temperatura superior a 37∙7°C (o sensación de calor) o
•Gastrointestinal: ictericia, mala alimentación, dolor abdominal.
hospital_care/en/
o purulencia
•Neurológico: convulsiones, somnolencia o pérdida del conocimiento,
•Dermatológicos: pústulas cutáneas, eritema periumbilical,
Irritabilidad, letargo, temblores, convulsiones, hiporreflexia,
hipotonía, reflejo de Moro anormal, respiración
irregular, fontanela llena o llanto agudo.
Oliguria
sistema
Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura o
sangrado
Adaptado de OMS: Libro de bolsillo sobre atención hospitalaria para niños: Directrices para
el tratamiento de enfermedades infantiles comunes.
SNC
sistema
Síntomas
Palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia,
hipotensión o bradicardia.
Gastrointestinal
General
sistema
hematológico
Sistema respiratorio Apnea, disnea, taquipnea, retracciones, aleteos,
gruñidos o cianosis
Distensión abdominal, vómitos, diarrea o
hepatomegalia.
Cardiovascular
Tabla 1: Signos y síntomas iniciales de infección en recién nacidos
Fiebre, inestabilidad de temperatura; “no le va bien”,
mala alimentación o edema
Sistema renal
5
Para las Directrices para la
adolescente/documentos/niño_
manejo de enfermedades
infantiles comunes ver http://
www.who.int/maternal_child_
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6. Seminario
6
en 14 hospitales entre 1993 y 2007 se identificaron 350 recién
nacidos con sepsis neonatal de inicio temprano que fueron
emparejados en frecuencia con 1063 neonatos de control sin sepsis
neonatal de inicio temprano. La población neonatal se dividió en tres
grupos mediante un esquema de estratificación de riesgo: administrar
antibióticos empíricos (4,1% de todos los nacidos vivos, 60,8% de
todas las sepsis neonatales de aparición temprana y una incidencia
de sepsis de 8,4 por 1000 nacidos vivos). ; observar y evaluar (11,1%
de los nacimientos, 23,4% de todas las sepsis neonatales de
aparición temprana y 1,2 por 1.000 nacidos vivos); y observación
continua (84,8% de los nacimientos, 15,7% de todas las sepsis
neonatales de aparición temprana y 0,11 por 1.000 nacidos vivos).
Se estimó que la aplicación de este esquema reduciría el tratamiento
con antibióticos de entre 80.000 y 240.000 recién nacidos
anualmente
en los EE. UU. 51 Está disponible una calculadora en línea de sepsis
neonatal de inicio temprano para predecir la probabilidad de infección
de inicio temprano y guiar las decisiones con respecto al inicio de la terapia con antibióticos.51,52
Las infecciones debidas a bacilos gramnegativos productores de β­
lactamasas de espectro extendido requieren tratamiento con
carbapenémicos, como meropenem. El tratamiento con piperacilina­
tazobactam y ampicilina­sulbactam se utiliza cada vez más entre los
lactantes ingresados en
El tratamiento de las infecciones neonatales se puede dividir en
terapia antimicrobiana para los patógenos sospechosos (empíricos)
o conocidos (definitivos). Consideración de las primeras
La presentación y exposición de inicio o inicio tardío (estado
comunitario versus hospitalizado en el momento del inicio de los
síntomas) afectan la elección de antimicrobianos. Los componentes
más importantes son una anamnesis y un examen físico minuciosos
y completos, así como cultivos de muestras clínicas. Aunque es
preferible obtener cultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana
para optimizar la recuperación de los organismos, la administración
de la terapia antimicrobiana no debe retrasarse indebidamente para
la recolección de muestras en recién nacidos gravemente enfermos
con shock séptico. En general, el tratamiento empírico debe guiarse
por los patrones de resistencia a los antimicrobianos de los aislados
bacterianos comúnmente detectados en la unidad de cuidados
intensivos neonatales o en entornos comunitarios. El tratamiento
empírico inicial de las infecciones bacterianas de aparición temprana
debe consistir en ampicilina y un aminoglucósido (por lo general
gentamicina), reservando las cefalosporinas de tercera o cuarta
generación para la sospecha de meningitis por gramnegativos.
Terapia empírica
Gestión
Para la sepsis del recién nacido
calculadora ver https://
calculadora de sepsis neonatal.
*Procesos patológicos o condiciones que aumentan el riesgo de infección o pueden superponerse con
signos de sepsis.
Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics34 con autorización de Elsevier.
•Citocinas: interleucina 6, interleucina B, factor de necrosis tumoral
•Función de la médula ósea: neutropenia, anemia,
Evidencia de otros procesos patológicos*
•Enfermedad metabólica, por ejemplo, galactosemia.
productos, dímero D
•Cultivo de un sitio normalmente estéril (sangre o cerebroespinal).
Infección materna durante la gestación o el parto (tipo y duración de la
terapia antimicrobiana):
•Taquicardia fetal (angustia)
Neisseria gonorrhoeae o virus del herpes simple
velocidad de sedimentación
•Malformaciones congénitas (enfermedad cardíaca, defecto del tubo neural)
•Aspecto general y estado neurológico.
•Acidosis metabólica
•Edad de inicio de la infección (en el útero, al nacer, posnatal temprano, tardía)
•Corioamnionitis: diagnóstico clínico o histológico
• Presencia confirmada de un microorganismo en tejido o líquido.
•Acceso vascular
•Disminución de la función hepática o lesión
•Autopsia
•Baja edad gestacional o peso al nacer
•Reducción de alimentación, heces, producción de orina y extremidades.
•Cirugía
aspiración)
Evidencia de enfermedad focal o sistémica.
kaiserpermanente.org
trombocitopenia
Estudios de laboratorio
Panel 2: Evaluación de un recién nacido para detectar sepsis
•Duración de la rotura de la membrana
•Leucocitosis: aumento de la proporción de neutrófilos inmaduros:totales
•Pleocitosis en LCR o líquido sinovial o pleural
Intervención medica:
•Infección del tracto urinario
•Alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
líquido [LCR])
Evidencia de enfermedad multiorgánica y sistémica.
•Enfermedad del tracto respiratorio (síndrome de dificultad respiratoria,
•Signos vitales anormales
•Enterocolitis necrotizante
•Detección molecular (sangre, orina o LCR)
•Colonización materna con estreptococos del grupo B,
•Ubicación en el momento del inicio de la infección (hospital,comunidad)
•Intubación endotraqueal
•Disminución de la función pulmonar
•Múltiples bebés de una sola gestación
movimiento
Evidencia de inflamación
•Nutrición parenteral
•Enfermedad del sistema de órganos
•Serología materna o neonatal (sífilis,toxoplasmosis)
•Entrega complicada
Historia (factores de riesgo específicos)
Evidencia de infección
•Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva, eritrocitos
•Coagulación intravascular diseminada: degradación de la fibrina.
•Disminución de la función renal
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7. Terapia dirigida
Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics34 con autorización de Elsevier. Rutina se refiere a un ensayo o parámetro que generalmente está disponible y se usa ampliamente. En investigación se
refiere a un ensayo o parámetro que está siendo evaluado para su uso y aplicabilidad clínica. *LCR=líquido cefalorraquídeo. EOS=septicemia de inicio temprano. LOS=septicemia de aparición tardía.
MHC II=complejo mayor de histocompatibilidad clase II. TNF α = factor de necrosis tumoral α. VPN=valor predictivo negativo. WBC = recuento de glóbulos blancos. PCR=proteína C reactiva.
Seminario
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria adquiridas
en una unidad de cuidados intensivos neonatales tienen más
probabilidades de ser causadas por estafilococos coagulasa
negativos y, con menor frecuencia, por S. aureus y bacterias
gramnegativas. Aunque las infecciones del torrente sanguíneo
debidas a estafilococos coagulasa negativos en recién nacidos
prematuros se asocian con una morbilidad sustancial a corto
plazo, así como con un deterioro del desarrollo neurológico a
largo plazo, no se asocian con una mayor mortalidad. Con la
mejora de las técnicas de hemocultivo que proporcionan
resultados de cultivo en tiempo real, se podría iniciar una terapia
empírica limitada con un antibiótico antiestafilocócico β­
lactámico, como la nafcilina combinada con un aminoglucósido,
en bebés no colonizados con MRSA y modificarla si la
recuperación del patógeno sugiere una cobertura antimicrobiana
alternativa. . Se ha demostrado que esta estrategia reduce el
uso de vancomicina en la unidad de cuidados intensivos neonatales.58,59
cuando se sospechan y se diagnostican. Se puede considerar
el tratamiento antimicótico empírico con anfotericina desoxicolato
en lactantes de alto riesgo con factores de riesgo de candidiasis
invasiva. La participación de un médico especialista en
enfermedades infecciosas pediátricas, un farmacéutico con
experiencia en infecciones neonatales y el uso de una guía que
contenga la dosificación neonatal según el peso y la edad
gestacional optimiza el uso de antimicrobianos. Las mediciones
máximas y mínimas de los antimicrobianos podrían ser útiles
para minimizar la toxicidad si el antimicrobiano se administrará
durante más de 2 a 3 días y en el tratamiento de infecciones
particulares, como la meningitis, donde se necesita la penetración del LCR.
Las mediciones mínimas podrían estar indicadas en bebés con
función renal o hepática comprometida.
Una vez que se han identificado los patógenos y se conoce su
susceptibilidad, y se ha identificado el sitio o sitios de infección,
se debe administrar el antimicrobiano o los antimicrobianos más
apropiados. La penicilina o la ampicilina son eficaces contra el
SGB, y la gentamicina proporciona sinergia hasta que los
cultivos de sangre y LCR sean estériles, momento en el que se
puede suspender. La ampicilina sola es adecuada para L.
monocytogenes, aunque el aminoglucósido también proporciona
sinergia al inicio del tratamiento.
hospital en la unidad de cuidados intensivos neonatales; sin
embargo, la penetración de tazobactam en el SNC no es
confiable y no debe usarse para el tratamiento de la meningitis.
Sin embargo, el inhibidor de la β­lactamasa sulbactam, cuando
se combina con ampicilina, parece alcanzar concentraciones
elevadas en el LCR (tabla 3).53
Las infecciones por hongos, incluidas candidiasis, aspergilosis
y zigomicosis, deben tratarse de forma agresiva.
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Estándar de oro para la bacteriemia
septicemia
Leucocitos en LCR
Tabla 2: Diagnóstico basado en cultivo e independiente del cultivo para la sepsis neonatal
Parámetro
Generalmente refleja colonización.
Procalcitonina evaluada 2 a 12 h después de la infección, en
investigación
Trombocitopenia asociada con infección por hongos.
Cultura
Recuento absoluto de neutrófilos inmaduros
Aumento en meningitis por hongos; niveles bajos de glucosa
específicos para la meningitis bacteriana
Sangre
MHC II y TNF α
Los recién nacidos no infectados tienen una media de 10 células por
mm³, con un rango de hasta 20 células por mm³
Más útil para el VPN y la interrupción del tratamiento.
A >72 h de vida, >1 ml de orina
Buen VPN
CD64
LCR
Química del LCR
Índices de neutrófilos
Condiciones óptimas para la recolección de muestras.
Obtenido con preocupación por la nueva aparición de infección
del tracto respiratorio inferior
Recuento de plaquetas
Puntuaciones de los paneles de sepsis
Cultura
Después de las 12 h de vida, teniendo en cuenta la edad gestacional,
el método de parto, la altitud, la toma de muestras de sangre
arterial versus venosa y el tiempo transcurrido desde el nacimiento.
Reactivo de fase aguda: PCR PCR
Cultura
investigativo
recuento de células del LCR
terapia antimicrobiana
Optimizar la terapia antimicrobiana
Aumenta durante 24 h después de la infección, requiere 50 µL de
sangre, en investigación
Mejor sensibilidad pero menos especificidad que la PCR
7
Orina
Neutropenia
Concentraciones de proteína y
glucosa en el LCR.
Aplicabilidad para la sepsis neonatal.
Independiente de la cultura
Trombocitopenia y trombocitosis.
Múltiples pruebas de laboratorio
Cultura
Procalcitonina
La neutropenia es mejor predictor de sepsis que la
leucocitosis
0,5 a 1 ml de sangre total de dos sitios en el momento del inicio de los
síntomas
Ambos disminuyeron en corioamnionitis y
No predice meningitis comprobada por cultivo
No es útil para EOS; beneficios potenciales para LOS
Puntos de corte entre 2,38 y 3,62 sensibilidad, especificidad
y VPN óptimos para EOS
Reactivo de fase
aguda: procalcitonina
aspirado traqueal
A término <0,1 g/dl, con recién nacidos prematuros con
concentraciones más altas (70 a 80 % de la glucosa sérica)
Recuento absoluto de neutrófilos
Basado en la cultura
Hallazgos tardíos que ocurren después de que se hayan producido las
manifestaciones clínicas, generalmente >72 h después del inicio de la infección.
Función inmune
Después de 24 h de vida, en investigación.
Cuando sea clínicamente factible, >1 ml de LCR
Marcadores de neutrófilos
PCR evaluada entre 8 y 24 h después de la infección
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8. www.thelancet.com Publicado en línea el 20 de abril de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736(17)31002­4
Seminario
productoras de Enterobacteriaceae spp se tratan mejor con un
tratamiento con carbapenem, aunque el uso de cefepima
enterobacterias
se podría considerar. El tratamiento de las infecciones causadas por
especies productoras de carbapenemasas requiere consulta sobre
enfermedades infecciosas; puede ser necesario un régimen que
contenga carbapenem con colistina o tigeciclina en dosis altas o un
aminoglucósido.
Los enterococos deben tratarse con un antibiótico que contenga
penicilina, con la adición de un aminoglucósido si se documenta que
la sinergia proporciona efectos bactericidas y posantibióticos. El
aminoglucósido se puede suspender cuando los cultivos son
estériles o hay mejoría en el estado clínico. Las infecciones debidas
a enterococos resistentes a la ampicilina se tratan con vancomicina
sin la adición de un aminoglucósido.
La clindamicina, la ampicilina­sulbactam o el metronidazol son
apropiados para las infecciones por anaeróbicos; se prefiere el
metronidazol para las infecciones anaeróbicas que afectan al SNC.
Dado que la mayoría, si no todos, de los aislados de estafilococos
coagulasa negativos son resistentes a los fármacos β­lactámicos,
incluidas las penicilinas resistentes a la penicilinasa, la vancomicina
sigue siendo el fármaco de elección para las infecciones
comprobadas. Los casos con bacteriemia estafilocócica coagulasa
negativa persistente sin una fuente podrían beneficiarse de la adición
de rifampicina. Linezolid y daptomicina son terapias alternativas que
deben reservarse para el fracaso del tratamiento o la resistencia a
los fármacos de primera línea.
La duración exacta del tratamiento antimicrobiano no tiene pruebas
suficientes; sin embargo, como mínimo, se deben continuar los
antibióticos hasta que los cultivos sean estériles y haya recuperación
clínica. Por lo general, esto se traduce en un mínimo de 7 días para
las infecciones del torrente sanguíneo, 14 días para la meningitis
por grampositivos y 21 días para la meningitis por gramnegativos.
Para las bacterias entéricas gramnegativas, el tratamiento con
ampicilina (si es susceptible) o un aminoglucósido es suficiente. Sin
embargo, si se sospecha o confirma meningitis, se debe utilizar una
cefalosporina de tercera o cuarta generación (p. ej., cefotaxima,
ceftazidima o cefepima si se necesita cobertura contra Pseudomonas
spp) o un carbapenem (p. ej., meropenem). Infecciones invasivas
por β­lactamasa de espectro extendido (BLEE)­
Los enterococos resistentes a la vancomicina y el S. aureus
insensible a la vancomicina son patógenos emergentes resultantes
del uso generalizado de vancomicina. Aunque la vancomicina se
utiliza con frecuencia en unidades neonatales donde el SARM es
endémico, su uso puede reducirse limitando el tratamiento empírico
a recién nacidos con infección grave posiblemente debida a
estafilococos coagulasa negativos o SARM, y discontinuando el
tratamiento después de 48 h cuando los resultados del hemocultivo
sean estériles. . Cuando se dispone de resultados de susceptibilidad
y no hay evidencia de afectación endovascular o del SNC, la
clindamicina podría ser una alternativa adecuada para el tratamiento
de la bacteriemia no complicada y de las infecciones de piel y tejidos
blandos atribuidas a MRSA en un recién nacido. Se ha demostrado
que los bebés que han estado expuestos a antibióticos tienen
unidad. G­CSF=factor estimulante de colonias de granulocitos. GM­CSF=factor estimulante de granulocitos y macrófagos. BLF = suplementación con lactoferrina bovina. LGG=Lactobacillus rhamnosus GG. MBPN=muy bajo peso al nacer.
No se proporcionan duraciones recomendadas para las terapias no antimicrobianas ya que no hay evidencia suficiente para su uso. Adaptado de Nelson Textbook of Pediatrics34 con autorización de Elsevier. EOS=septicemia de
aparición temprana. SGB=estreptococo del grupo B. LOS=septicemia de aparición tardía. IVIG=inmunoglobulina intravenosa. ECA = ensayos controlados aleatorios. PIA=profilaxis antimicrobiana intraparto. UCIN = cuidados intensivos neonatales
Administración de penicilina o ampicilina 4 h antes del parto
neonatos en un gran ECA aleatorizado y doble ciego.
Gestión empírica
G­CSF 54,55 recombinante y
GM­CSF recombinante
Vancomicina más aminoglucósido; duración del tratamiento
Ampicilina más aminoglucósido; 10 días para bacteriemia; 14 días para
bacteriemia por EGB y meningitis no complicada; extenderse
a 21 a 28 días para infecciones complicadas
Aumenta la citotoxicidad dependiente de anticuerpos y mejora
la función neutrofílica, pero no hay evidencia de que la IVIG
y ningún efecto sobre LOS GBS
BLF es una glicoproteína de la leche humana que desempeña un
papel en la respuesta inmune innata. LGG mejora la actividad
de la lactoferrina.
8
Depende del patógeno y del sitio.
IVIG56
LOS
Terapia
Estrategias de prevención
Suplementación de BLF con un
probiótico, LGG57
Se justifican estudios confirmatorios adicionales.
EOS
Mejora el número y la función de los neutrófilos, pero no reduce
la infección cuando se administra como profilaxis ni mejora la
supervivencia cuando se administra como terapia.
Reduce con éxito las tasas de EOS debido al GBS;
Considere una cefalosporina de tercera generación (preferiblemente cefotaxima) o un carbapenem para la meningitis; adaptar
la terapia al patógeno; considerar la interrupción del tratamiento si el patógeno no está aislado
en sepsis sospechada o comprobada reduce la muerte
Profilaxis con fluconazol
Se pueden considerar alternativas a la vancomicina según la epidemiología local y la presentación clínica; se prefiere
un régimen basado en aminoglucósidos a las cefalosporinas dado el riesgo reducido de resistencia; considerar cefalosporina
si se sospecha meningitis, un carbapenem si al paciente se le ha administrado recientemente una cefalosporina de tercera
generación; y anfotericina por causas fúngicas; y adaptar el tratamiento al patógeno y considerar la interrupción del
tratamiento si el patógeno no está aislado
Evidencia insuficiente de diez ECA o cuasialeatorios para respaldar el uso en recién nacidos con sepsis confirmada o
sospechada
Más beneficioso en UCIN con altas tasas iniciales de candidiasis invasiva
Evidencia insuficiente para respaldar el uso clínico de G­CSF o GM­CSF como tratamiento o profilaxis para prevenir
infecciones sistémicas.
Administración de dosificación basada en el peso a recién nacidos de
menos de 1500 g
Estrategias de tratamiento no antimicrobianos
PAI14
La suplementación con BLF con y sin LGG redujo la incidencia de la primera LOS en 472 MBPN
Consideraciones adicionales
Tabla 3: Manejo y prevención de la sepsis neonatal
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9. Conclusiones y preguntas de investigación pendientes
5 Sgro M, Shah PS, Campbell D, et al. Sepsis neonatal de aparición temprana:
7 Lea JS, Cannon MJ, Stanberry LR, Schuval S. Prevención de la transmisión de
infecciones virales de madre a hijo.
9
1 Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Bizzarro MJ, Saiman L, Polin RA.
PJS ha recibido subvenciones de investigación de MedImmune, el Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver y el Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas fuera del trabajo presentado. BJS no declara tener intereses
en competencia.
4 Lukács SL, Schrag SJ. Sepsis clínica en recién nacidos y lactantes pequeños, Estados Unidos,
1988­2006. J Pediatr 2012; 160: 960–65.
tasa y patrón de organismo entre 2003 y 2008. J Perinatol 2011; 31: 794–98.
Referencias
Pediatr Crit Care Med 2014; 15: 523–28.
9 Buhimschi CS, Bhandari V, Dulay AT, et al. El mapeo proteómico de la sangre del cordón
umbilical identifica el patrón de "encendido" de la haptoglobina como biomarcador de
sepsis neonatal de aparición temprana en recién nacidos prematuros. PLoS One 2011;
Es hora de lograr una definición de consenso específica para neonatos de sepsis.
8 Wortham JM, Hansen NI, Schrag SJ, et al. Corioamnionitis e infecciones neonatales de
aparición temprana confirmadas por cultivo. Pediatría 2016; 137: e20152323.
Todos los autores contribuyeron a la preparación del manuscrito, revisaron y editaron el
contenido y están de acuerdo con el envío y la publicación. ALS tuvo acceso completo a
toda la información presentada y tuvo la responsabilidad final de la decisión de enviarla para su
publicación.
Krédiet TG. Tendencias a largo plazo en la epidemiología de la sepsis neonatal y la
susceptibilidad a los antibióticos de los agentes causales. Neonatología 2010; 97: 22­28.
6 Rampersaud R, Randis TM, Ratner AJ. Microbiota del tracto genital superior e inferior. Semin
Fetal Neonatal Med 2012; 17: 51–57.
Colaboradores
2 van den Hoogen A, Gerards LJ, Verboon­Maciolek MA, Fleer A,
6: e26111.
ALS es empleado de la Universidad Emory, que ha recibido subvenciones de investigación de los
Institutos Nacionales de Salud. ALS también ha recibido becas de viaje de la Sociedad Científica
Internacional de Probióticos y Prebióticos.
Pediatría 2011; 127: 817–26.
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2008; 38: 274–97.
Declaración de interés
3 Stoll BJ, Hansen NI, Sánchez PJ, et al. Sepsis neonatal de aparición temprana: la carga de la
enfermedad por estreptococos del grupo B y E. coli continúa.
Seminario
www.thelancet.com Publicado en línea el 20 de abril de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736(17)31002­4
Clinicaltrials.gov/ct2/results?ter
Para ensayos clínicos relacionados
con la sepsis neonatal, consulte https://
m=neonatal+sepsis&recr=Abierto
Terapias complementarias
tasas más altas de enterocolitis necrotizante, sepsis y morbilidad
que los lactantes que no han estado expuestos a antibióticos,
presumiblemente debido a la disbiosis intestinal inducida por la
exposición a antibióticos.60
Los organismos cocolonizadores y la vigilancia activa continua serán
importantes para monitorear esta preocupación.
La importancia de los estafilococos coagulasa negativos como
organismos colonizadores versus patógenos en el recién nacido
sigue siendo un área importante de investigación, especialmente
con la preocupación por la aparición de resistencia a la vancomicina.
Se han estudiado terapias que aumentan el número o mejoran la
función de los neutrófilos, incluidas las transfusiones de granulocitos,
el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM­
CSF), el G­CSF y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
Paradójicamente, los recién nacidos con sepsis en realidad tienen
altas concentraciones de G­CSF y GM­CSF circulantes a pesar de
los bajos recuentos de neutrófilos. Varios estudios no han podido
mostrar un efecto beneficioso consistente del GM­CSF o del G­CSF
sobre la mortalidad.54,55,61,62 Además, la administración oportuna
de transfusiones de granulocitos es problemática y no hay tiempo
suficiente para seleccionar a los donantes potenciales. En una
pequeña serie de casos se ha demostrado que la IVIG aumenta el
recuento de neutrófilos inmaduros en sangre, presumiblemente
debido a una mejor salida de los neutrófilos de la médula ósea. Sin
embargo, un estudio del Grupo Internacional de Estudio de
Inmunología Neonatal (INIS Collaborative Group)63 y una revisión
Cochrane56 en la que participaron más de 7.000 lactantes en total
mostraron que las infusiones de IG­IV no tienen ningún efecto sobre
la morbilidad inmediata o la mortalidad a largo plazo.
La pentoxifilina es un agente que mejora la microcirculación y
disminuye las concentraciones del factor de necrosis tumoral α
asociadas con la sepsis. Dos ensayos controlados aleatorios en 140
recién nacidos sugirieron que hubo mejores tasas de supervivencia
en los bebés que tenían sepsis confirmada por cultivo y recibieron
pentoxifilina.64 Se necesitarán ensayos adicionales a gran escala
para reproducir este beneficio potencial. Se están llevando a cabo
varios ensayos clínicos relacionados con la sepsis neonatal .
Aunque el objetivo final es la prevención de las infecciones
neonatales, el mantenimiento de un entorno neonatal limitado por
patógenos para los bebés prematuros sigue siendo un desafío, ya
que se necesita acceso vascular y soporte respiratorio a largo plazo.
Monitorear y evaluar los resultados a largo plazo de la sepsis
neonatal a medida que los recién nacidos envejecen sigue siendo
un desafío notable para la atención médica.
El uso de diagnósticos no basados en cultivos y puntuaciones de
sepsis para predecir y diagnosticar recién nacidos sépticos son
áreas de investigación activa. La próxima frontera para la
administración de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos
neonatales debe ser el desarrollo de estrategias para disminuir el
uso de antibióticos y minimizar los efectos adversos mediante un
estudio exhaustivo de la duración del tratamiento. A medida que
surge el conocimiento del microbioma neonatal, es primordial la
importancia de minimizar la exposición a los antibióticos para
disminuir la enterocolitis necrotizante, así como otras secuelas como
el asma, la obesidad, la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos neurológicos.
La anfotericina desoxicolato sigue siendo el tratamiento de
elección para la candidiasis invasiva cuando se considera la
meningitis; La anfotericina liposomal o una equinocandina
(caspofungina o micafungina) son opciones para la candidiasis
hepática o esplénica. El fluconazol podría ser una terapia eficaz
para organismos susceptibles.
El uso generalizado de la profilaxis antibiótica plantea interrogantes
sobre la aparición de resistencia entre
Los resultados exitosos del tratamiento dependen de la condición
subyacente del bebé huésped, la duración de los cultivos positivos,
la extensión de la enfermedad y la capacidad de eliminar la fuente,
si la infección está asociada con el acceso al catéter venoso central.
El agotamiento de la reserva de almacenamiento de neutrófilos se
ha asociado con un mal pronóstico y mortalidad en la sepsis neonatal.
Aunque la carga de sepsis de inicio temprano atribuida al SGB se
ha reducido debido a la implementación generalizada de exámenes
prenatales y la administración de antibióticos durante el parto,
todavía existen oportunidades perdidas para el diagnóstico y la
intervención.
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10. Seminario
Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 889–93.
Barreras: una nueva visión de la patogénesis de la sepsis. Sci Transl Med 2011; 3:
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