1. INFECCIONES EN EL RECIEN NACIDO Curso de Pediatria Código MH0464 Promoción ingresantes 2004 UNMSM 15 de setiembre del 2009 Profesor Dr. Roberto Shimabuku

3. Salud del Neonato : una clave para la supervivencia infantil Cada año nacen 130 millones de niños 10,8 millones mueren antes de cumplir 5 años de edad 4 millones mueren antes de las 4 semanas de vida, 3/4 en la primera semana Un número similar son natimuertos . 99 % mueren en paises pobres o de ingresos moderados Fuente: Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO. Geneva: WHO, 2005

4. Fuente: WHO 2005

5. Causas directas de mortalidad neonatal Infecciones 36 % Sepsis , neumonia 26 % Tétanos 7 % Diarrea 3 % Prematuridad 27 % Asfixia 23 % Malformaciones congénitas 7 % Otros 7 %

6. BAJO PESO AL NACER El bajo peso al nacer (< 2 500 g), puede deberse a prematuridad o retardo de crecimiento intrauterino . En ambos casos son causa indirecta de muertes neonatales , especialmente debidas a infecciones El bajo peso al nacer representa el 14 % de los nacimientos pero son causa indirecta del 60 al 80 % de muertes neonatales .

7. MAGNITUD INTERNACIONAL DEL PROBLEMA Incidencia de sepsis neonatal 6 por 1000 NV (2-21) Tasa de letalidad 1 a 69 % Incidencia de meningitis neonatal 1 por 1000 NV (0,33 – 2,8) Tasa de letalidad 45 % (13 a 59 %) Regiones: Sur y sureste asiatico, Africa, parte de Oceania, Oriente medio, Latinoamerica y Caribe Fuente: Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24:1-21.

10. Sepsis es un sindrome clinico caracterizado por signos sistémicos de infección acompañado de bacteremia en los primer mes de vida. Meningoencefalitis es generalmente una secuela de bacteremia y junto con la sepsis comparten una común etiología y patogénesis

11. Características Peculiares de las Infecciones Neonatales 1. Formas diversas de transmisión: transplacentaria, vertical, nosocomial, UCI 2. Menor capacidad de respuesta a las infecciones 3. Enfermedades neonatales complican el diagnóstico y tratamiento de las infecciones 4. Manifestaciones muy variadas: formas subclínicas, malformaciones, alteraciones focales, infecciones sistémicas.

13. Conferencia Internacional sobre Definiciones de Sepsis 2001 SEPSIS: SIRS (sindrome de respuesta inflamatoria sistémica) + infección SEPSIS SEVERA: sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. SHOCK SEPTICO: sepsis e hipotensión arterial Ref. Cri Care Med 2003, 31(4): 1250 -6

14. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica Dos o más de las siguientes condiciones : *Inestabilidad térmica: hipotermia (<35 C), fiebre (>38,5 C) * Disfunción respiratoria: taquipnea , hipoxemia (PaO 2 < 70 mmG) * Transtorno cardiaco: taquicardia, retraso del llenado capilar (> 3 seg) , hipotensión arterial . * Anomalias de la perfusión: oliguria (< 0,5 ml/Kg/h), acidosis metabólica (pH < 7,25) * Alteración del estado de conciencia Semin Pediatr Infect Dis 2001; 12:5-16

15. EN EL PERU LA MORTALIDAD NEONATAL ES DE 18 POR 1000 NV ( Y REPRESENTA EL 55 % DE LA MORTALIDAD INFANTIL): 11,000 por año Las causas principales son: asfixia , infecciones y malformaciones congénitas Fuente : ENDES 2000, INEI, Lima, Perú En el Hospital del Niño, las primeras causas de mortalidad neonatal en el último quinquenio fueron: infecciones y malformaciones congénitas Fuente: Of.Est. Inf. INSN

16. Etiopatogenia de las infecciones bacterianas ascendentes En el útero: * Infección amniótica  aspiración  neumonía  bacteriemia * Infección amniótica  Ingestión  colonización digestiva  bacteriemia En el parto: * Secreciones vaginales  aspiración  neumonía  bacteriemia * Secreciones vaginales  ingestión  colonización digestiva  bacteriemia

18. Bacteriología asociadas con meningitis neonatal El patrón de gérmenes es cambiante a lo largo del tiempo y lugares, de hospital a hospital y de una comunidad a otra Estreptococos beta hemoliticos grupo B, Escherichia coli , Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae , Streptococcus coagulasa-negativo, Proteus spp, Listeria monocytogenes , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter spp, Haemophilus spp, Neisseria meningitidis , Salmonella species Hospitales USA; Europa (Fuente: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 6th ed. Remington / Klein/Wilson/Baker ; 2006)

19. Etiología de las infecciones neonatales 1987: Salmonella , Klebsiella , S.epidermidis , E.coli , Shigella , S. pyogenes 1988-1992: S.epidermidis , Klebsiella , S.pyogenes , E.coli , Pseudomonas , Streptococcus spp, 1993-1997: Klebsiella , S.epidermidis , E.coli , Candida , Pseudomonas , S. aureus 1998-2002: S.epidermidis , Klebsiella , S. aureus , Candida , E.coli , Pseudomonas Fuente: An Fac med 2004; 65(1): 19-24

20. ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES Instituto Nacional de Salud del Niño, 1983-2002 Quinquenio Gram + Gram – 1983-1987 81 % 19 % 1988-1992 44 % 56 % 1993-1997 64 % 36 % 1998-2002 42 % 58 % Fuente : Servicio de Neonatología INSN, Lima

21. Hemocultivos positivos 2003-2005 Staphylococcus epidermidis 37 Pseudomonas 5 Streptococcus spp 5 Acinetobacter 4 Klebsiella 3 Candida spp 3 Corynebacterium , Streptococcus saprophyticus , Alcaligenes , enterococo, E.coli , S. aureus , Streptococcus fecalis 1 Fuente: Servicio de Neonatología, INSN

22. ETIOLOGIA DE LA INFECCION URINARIA EN NEONATOS, IESN, 1999-2003 Klebsiella 35 % E.coli 28 % Candida spp. 14 % Enterobacter 9 % S.epidermidis 7 % Pseudomonas sp. 3 % Fuente: Servicio de Neonatogía INSN

23. Urocultivos positivos 2003-2005 Escherichia coli 11 Klebsiella 7 S.epidermidis 2 S.aureus 1 Enterobacter 1 Candida spp 1 Fuente: Servicio de Neonatología, INSN

24. Organismos comensales , pueden invadir el torrente sanguineo. Incluyen a los Estafilococos coagulasa-negativos. Infecciones bacterianas mixtas , no son frecuentes. Presentes en abcesos (cerebro, hìgado, pulmón, neumonia aspirativa, empiema). Si hay varios gèrmenes, algunos pueden considerarse contaminantes.

25. Sepsis nosocomial LA PROCEDENCIA MAS FRECUENTE DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS SON LA CONTAMINACION DE LAS MANOS DEL PERSONAL HOSPITALARIO

26. Ruptura prolongada de membranas La duración de la rotura de membranas se relaciona con la aparición de corioamnionitis El punto de corte actual para alto riesgo de infección neonatal se sitúa pasadas las 18 horas

27. Epidemiología de las infecciones INFECCIONES NEONATALES SEGÚN EDAD DE COMIENZO Características Comienzo precoz Comienzo tardío Comienzo muy tardio Edad de comienzo 0 a 7 dias 7 a 30 dias más de 30 días Complicaciones maternas frecuentes infrecuentes variables Prematuridad frecuente variable habitual Fuente del microbio genitales maternos genitales maternos medio ambiente medio ambiente comunidad Clinica multiorgánica multiorgánica multiorgánica focal focal Lugar Nursería Cuidados intensivos Cuidados intensivos Cuidados intensivos Comunidad Comunidad Comunidad

28. Epidemiología Características importantes en la patogénesis de la sepsis y meningitis: * Susceptibilidad del huésped * Factores socio-económicos: pobreza * Prácticas obstétricas y de enfermeria: ingreso de padres y familiares a las nurserias

29. * Riesgo de bacteremia está asociado con procedimientos invasivos como : hiperalimentación, ventilación mecánica, catéteres centrales, catéteres periféricos, catéteres umbilicales * Infecciones provenientes del personal o padres: infecciones respiratorias y gastrointestinales. * Diseminación por gotitas de saliva, manos o heridas abiertas . * Uso de antibióticos, susceptibilidad antimicrobiana

30. Forma clínica de presentación Taquicardia fetal (FC >180 x min) Apgar bajo (<6,<7 a los 5 min) Disminución de la succión Pobre respuesta (“decaido”) “ no luce bien, sano”

31. Manifestaciones clínicas de sepsis Inestabilidad térmica, fiebre, “el niño no va bien”, rechazo al alimento, edema; distensión abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia,; apnea, disnea, aleteo nasal, quejido, cianosis; oliguria; palidez, piel moteada, fría; taquicardia, hipotensión, bradicardia; irritabilidad, letargia, hiporrreflexia,, hipotonía, llanto agudo, Moro anormal, fontanela llena; ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorragias

32. MANIFESTACIONES CLINICAS DE MENINGOENCEFALITIS Hipertermia (61%), letargia (50%), anorexia o vómitos (49 %), dificultad respiratoria (47 %), convulsiones (40%), irritabilidad (32 %), ictericia (28 %), fontanela abombada (28 %), diarrea (17 %), rigidez de nuca (15 %) , apnea (7%)

33. Diagnóstico diferencial Enterocolitis necrosante, , hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico isquémica, , convulsiones neonatales, sindrome de dificultad respiratoria, fístula traqueoesofágica, taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, sindrome de hipoplasia de corazón izquierdo, anemia intensa, hipoglicemia, enfermedades metabólicas

34. Datos de los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal 1983-2002 Género masculino 59 % Género femenino 41 % Prematuros 9 % Bajo peso al nacer 18 % Fuente: Archivos del Servicio de Neonatología, INSN

35. Datos de los pacientes diagnosticados con sepsis Aproximadamente la mitad de los neonatos hospitalizados en el Instituto ingresan al Servicio de Neonatología En los últimos 5 años ingresaron 1 341 neonatos de los cuales 223 (16,6 %) tuvieron alguna infección confirmada con cultivo. Sepsis o infección temprana representó el 37,7 % y sepsis o infección tardía el 62,3 % Fuente : Servicio de Neonatología IESN, 1999-2003

37. PATOGENESIS Líquido amniótico es bacteriostático. Luego del nacimiento las bacterias colonizan la piel, faringe, conjuntivas, genitales externos. La colonización y bacteremia ocurren : 1. Procedimientos dañando la integridad del amnios. amniocentesis, muestra de sangre umbilical percutánea, cerclaje cervical 2. Contaminación a través del pasaje por canal del parto. 3. Bacterias pueden ser introducidas por heridas de piel y mucosas: lugar de la circuncisión, corte de cordón umbilical, lesiones abiertas, abrasiones 4. Meningitis y abcesos resultan de bacteremia

38. Factores del huésped 1. Factores predisponentes : Bajo peso al nacer, prematuridad, RPM, parto séptico, traumático, hipoxia fetal, género masculino, infección materna periparto 2. Factores microbianos: tamaño del inóculo, virulencia del germen 3. Factores metabólicos: Hipoxia, acidosis: impiden desarrollar mecanismos de defensa, o facilitan colonización en tejido necrótico 4. Hipotermia 5. Primer gemelo 6. Cordón umbilical 7. Corticoides a la madre (?)

39. PATOLOGIA En sepsis rápidamente mortal , no hay notoria histológica de infección Hallazgos de bacteremia (mínimos): abcesos múltiples, vasculitis purulenta, identificación intravascular de bacterias Meningoencefalitis : pus en surcos y espacios subaracnoideos, ventriculitis (inflamación de plexos coroideos), vasculitis, edema cerebral, infartos, necrosis cortical, leucomalacia periventricular. Lesiones crónicas: hidrocefalia, encefalomalacia multiquística, porencefalia, atrofia cortical y de sustancia blanca.

40. DIAGNOSTICO: anamnesis Historia materna Madres que deben recibir quimioprofilaxis antibiótica intraparto 1. Trabajo de parto , menos de 37 semanas de gestación 2. Ruptura prematura de membranas, en prematuros 3. Fiebre materna intraparto, 38.1°C 4. Nacimiento múltiple 5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas

41. TECNICAS MICROBIOLÓGICAS Cultivos de sangre , LCR , orina , otros fluidos corporales (peritoneal, pleural, articular) “ Buffy coat ”(capa leucocitaria sanguinea): Gram (gram+) y azul de metileno (gram -) Aspirados gástrico, oido externo : gram en busca de bacterias,células inflamatorias. Amnionitis

42. METODO DE PUNCION LUMBAR Riesgos : hipoxemia, desórdenes de coagulación, infección local, aumento de presión intracraneana Punción ventricular (ventriculitis) Punción traumática,fallida

43. CARACTERISTICAS del LCR Prematuros 0 – 7 dias: células: 9 (4-18) proteinas: 100 mg% (50-138) 7-28 dias : células 9 (0-29) Proteinas: 115 mg % (65-150) A término 0-13 dias : células: 6 (0-15) proteinas: 67 mg % (52-120)

45. PRUEBAS DE LABORATORIO CULTIVOS 1. Neutropenia (< 5000/  L) 2. Relación inmaduros/total de neutrófilos (  0,2) 3. Proteina C reactiva (0-0,5 mg/dL) 4. Velocidad de sedimentación globular (>15 mm/h) 5. Niveles elevados de haptoglobulina (?) Philip AGS. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980, 65:1036

46. UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LAS PRUEBAS DE INFECCIÓN BACTERIANA RECUENTO DE LEUCOCITOS RECUENTO DE NEUTROFILOS PROPORCION DE DE NEUTROFILOS INMADUROS A TOTAL DE NEUTROFILOS + Anamnesis, examen físico , impresión clínica

47. Procedimientos diagnósticos Cultivos sangre, orina, LCR Hemograma Proteina C Reactiva Velocidad de sedimentación globular Radiografía de tórax LCR citoquímico Ecografia, TAC (opcionales)

48. Tratamiento Ampicilina y un aminoglicósido (amikacina, gentamicina) Cefalosporinas 7 a 10 dias Meningoencefalitis 21 dias Medidas de soporte

49. Dosis de antibióticos DOSIS mg/Kg e intervalos de administración Peso < 1 200g Peso 1 200 - 2 000 g Peso > 2 000 g Edad Edad Edad Via 0-4 sem 0 a 7 d > 7d 0 a 7 d > 7d Amikacina IV,IM 7,5 c/12 h 7,5 c/12h 7,5 c/8h 10 c/12 h 10 c/8 h Ampicilina IV,IM Meningitis 50 c/12h 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h Otras infecciones 25 c/12h 25 c/12h 25 c/8h 25 c/8h 25 c/6h Gentamicina IV,IM 2,5 c/18-24h 2,5 c/12-18h 2,5 c/8h 2,5 c/12h 2,5 c/8h

50. Madres que recibieron antimicrobianos intraparto 1. RN con signos de sepsis: evaluación y terapia completas 2. Rn a T, no sospecha ni signos de sepsis, con madres con dos o más dosis de antibióticos: sólo observación por 48 horas 3. RN sin signos de sepsis, con gestación de menos de 35 sem, y madres recibiendo una dosis de antibióticos: hemocultivo, hemograma, y observación por 48 horas o más

51. TRATAMIENTO EN EL NEONATO CON CULTIVOS NEGATIVOS 1. Si no hay signos de sepsis y no hay crecimiento bacteriano por 3 a 5 dias, suspender terapia . 2. Si hay signos de sepsis o fuerte sospecha (factores de riesgo) completar terapia antibiótica TRATAMIENTO DE NEONATOS CON MENINGITIS CON CULTIVO NEGATIVO PERO CITOQUIMICO POSITIVO (Meningitis aséptica) Debe descartarse terapia antimicrobiana previa, infecciones virales, intrauterinas crónicas, hongos

53. Complicaciones E ndocarditis, émbolos sépticos, abcesos, artritis sépticas u osteomielitis; candidemia: abcesos Pronóstico 10 –50 %; mortalidad más elevada en infecciones por gram negativos y hongos. En meningitis la mortalidad es del 20 al 25 %

54. PRONOSTICO Mortalidad Sulfonamidas, penicilina, cloranfenicol, estreptomicina: 60 % 1960s 40 a 50 % 1970s 20 % 1980s 10 % En meningitis: 20 a 25 %

55. PREVENCION PRIMARIA * Factores obstétricos : Control prenatal * Atención del parto en establecimientos de salud * Quimioprofilaxis: Credé * Factores maternos: lactancia materna * Inmunoprofilaxis: toxoide tetánico en madres gestantes

56. Prevención de infecciones nosocomiales I Normas de precaución para el contacto con pacientes. Evitar hacinamiento de pacientes. Reducir riesgo de contaminación de catéter. Cuidados de la piel. Limitar relación enfermera/paciente. Lavado de manos. Reducir número de punciones venosas y en el talón. Acortar el periodo de uso de cateteres y ventilación mecánica

57. Prevencion de infecciones nosocomiales II Minimizar la infección a través de catéteres (umbilical, venoso central, periférico): limpieza de la piel, mantener la esterilidad durante el procedimiento, minimizar toma de muestras, preparación estéril de líquidos IV, acortamiento de dias de permanencia del catéter.

58. Prevención de infecciones nosocomiales III * Cuidado de la Piel de los Recién Nacidos de muy bajo peso al nacer: evitar traumatismos * Educación del personal * Escuchar sugerencias * Vigilancia epidemiológica activa * El uso de guantes no sustituye el lavado de manos

59. PREVENCION en el hospital El lavado de manos es el medio más importante y eficaz para reducir las infecciones hospitalarias Antisepsis adecuada en uso de métodos invasivos: catéteres, toma de muestras Fuente: Nelson Tratado de Pediatria , Behrman et al; Saunders, Elsevier; 17a edición ;Madrid

60. SEPSIS BACTERIANA MINSA 2007