Este caso describe un hombre de 77 años que desarrolló shock hipotensivo y bloqueo cardíaco después de tomar claritromicina para una infección respiratoria mientras ya tomaba nifedipino. Aunque inicialmente se sospechó de shock séptico, los hallazgos sugieren que la interacción entre claritromicina e nifedipino, que inhibe el metabolismo del nifedipino, causó una toxicidad farmacológica con vasodilatación y bloqueo cardíaco. El paciente se recuperó rápidamente con hemofiltración para

1. SHOCK SÉPTICO VS
FARMACOLÓGICO
Clarithromycin–Nifedipine Interaction as Possible Cause of
Vasodilatory Shock
Manuel Gerónimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, José M Jiménez-Vizuete,
Manuel Cortiñas-Sáez, and Ramón Peyró-García
Ann Pharmacother 2005;39:538-42

3. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES I
 Varón, 77 años
 Exfumador
 DM II mal control
 Bronquitis crónica
 Hipercolesterolemia
 Ateromatosis
 HTA difícil control (170-180/70-80)
 Amlodipino 10mg/d + lisinopril 20mg/d + hidroclorotiazida 12’5mg/d
 Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d
 Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d + amlodipino 10mg/d
 IRC

4. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES II
 Ingresos hospitalarios
 Sept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelas
 Oct-03: HTA y debilidad
 ECG: RS
 Ecocardiograma: alteración de relajación
 Clcr: 28ml/min
 Creatinina 1’9mg/dl
 Tto: doxazosina 8mg/12h + nifedipino liberación lenta
60mg/12h + captoprilo 25mg/12h
 Situación basal
 Disnea mínimos esfuerzos
 Edemas maleolares ocasionales

5. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
 Día 0 (Nov-03)
 Consulta Atención Primaria
 Clínica: “tos y ahogo”
 Tto: claritromicina 500mg/12h + mucolítico
 Día 2
 Consulta de nefrología
 Asintomático, TA 140/70
 Tto: doxazosina 8mg/d + valsartán 80mg/12h +
nifedipino liberación lenta 60mg/12h
 Urgencias
 Clínica: obnubilación, disnea, dolor abdominal
 Ingreso en Medicina Interna

6. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
 Día 2: Medicina Interna
 Clínica
 Disminución de nivel de consciencia
 Hipotensión (80/40) y bradicardia (40)
 Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6lpm)
 Extremidades frías, no edemas, no pulsos
 Afebril

7. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
 Día 2: Medicina Interna
 Pruebas complementarias
 ECG: ritmo idioventricular 48lpm, QRS estrecho
 Rx tórax: normal
 Acidosis metabólica hiperpotasémica
 Ph 7’13, bic 18, lactato 15’7, K 7’5
 Insuficiencia renal (Crea 2’9, urea 116)
 Hiperglucemia (320), hiponatremia (128),
hipocalcemia (0’89)
 No leucocitosis (8000, 85% PMN)
 No alt. coagulación ni enzimas cardíacas ni
transaminasas, no cuerpos cetónicos
 Actitud: IOT e ingreso en Reanimación

8. ECG AL INGRESO

9. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
 Día 3: Reanimación
 Hipotensión (90/50) con fluídos
 Catéter de arteria pulmonar
 Exclusión de shock cardiogénico
 Compatible con shock séptico
 Dx presunción
 shock séptico 2º foco respiratorio
 Tto
 Supresión antihipertensivos
 Antibioterapia: claritro y cefuro
 Hemofiltración
 NA 0’5 µg/kg/min

11. CASO CLÍNICO
REANIMACIÓN
 Día 3 a 6
 En 2h-4h
 Corrección de acidosis e hiperpotasemia
 Persistencia de bloqueo e hipotensión
 Aumento de NA 3 µg/kg/min
 Lectura hemodinámica 5h: RVS muy bajas
 En 4-6h
 Normalización paulatina de FC y TA
 Retirada en paralelo de NA
 Lectura hemodinámica 20h: tendencia normalización
 Rápida mejoría y alta a planta

15. CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA
 Día 7 a 15
 TA controlada, afebril, hiperglucemia
 Resultados microbiológicos
 Hemocultivos neg
 Urocultivo neg
 Legionella neg
 BAL: C.albicans <10000UFC (no relevante)
 Reinterrogado previo al alta
 1 mes evolución
 Disnea hasta ser de reposo
 Oliguria, ortopnea con tos y expectoración blanquecina
 No edemas maleolares
 Revisión consulta de nefrología (junio 2004)
 Descontrol TA con nifedipino 60mg/d y furosemida 40mg/d

16. VÍA CLÍNICA COMÚN EN SHOCK
 Obnubilación
 Insuficiencia renal
 Acidosis metabólica con hiperpotasemia
 Dolor abdominal

17. ¿SHOCK SÉPTICO?
 Clínica compatible con infección: PSÍ
 Shock: SÍ
 Microorganismo causal: NO
 SIRS
 FR>20rpm: SÍ
 Tª>38ºC ó <36ºC: PSÍ
 Leucos>12000 ó <4000/mm3: NO
 FC>90lpm: NO
 Bloqueo cardíaco
 Hiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NO
 Hiperglucemia
 DM y estrés: SÍ
 Resolución en días: NO

18. ECG EN HIPERPOTASEMIA

19. ¿SHOCK FARMACOLÓGICO?
 INTERACCIÓN NIFEDIPINO-CLARITROMICINA
 Base farmacológica
 Nifedipino sustrato de CYP3A4 (Lip 1995)
 Claritromicina inhibe CYP3A4 (Tsuruta 1997)
 Soporte bibliográfico
 Modelo animal
 Nifedipino y eritromicina/claritromicina/rokitamicina
(Tsuruta 1997)
 Práctica clínica
 Felodipino-eritromicina (Liedholm 1991)
 Verapamilo-claritromicina (Kaeser 1998)
 Verapamilo-eritromicina (Goldschmidt 2001)

20. TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS
HIPOTENSIÓN
 Extensión de efecto farmacológico
 Inhibe flujo de Ca2+ musculatura lisa vascular
 Pearigen 1991
 Vasodilatación dosis dependiente (Donnelly 1994)
 Shock y muerte (Lip 1995)
 Sinergismo farmacodinámico
 Alfa-1-bloqueantes, IECA (Pearigen 1991)
 Monitorización invasiva
 Ausencia de datos

21. TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS
HIPOTENSIÓN
 Mujer de 78 años, shock (TA 80/40)
 Autolisis
 Amlodipino 430mg
 Benazeprilo 250mg
 Mononitrato isosorbide 2g
 Mirtazapina 600mg
 Monitorización invasiva (fluidos y NA)
 Bajas RVS (389 dyn.s.cm-5)
 Elevado GC (8’9 l/min)
 Weisgerber 2003

22. TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS
BLOQUEO CARDÍACO
 Extensión efecto farmacológico (Pearigen 1991)
 Cronotropismo neg NA
 Dromotropismo neg NAV
 ECG: BAV, QRS estrecho
 Ocurre frec en intoxicaciones (Ramoska 1993)

23. TOXICIDAD
CALCIOANTAGONISTAS
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 Vasodilatación ►trasudación ►disnea
 Descrito edema bilateral no cardiogénico
 (Lip 1995)
 HIPERGLUCEMIA
 Secreción de insulina Ca-dependiente
 Frec en toxicidad por dihidropiridinas
 (Lip 1995)

24. RECUPERACIÓN DE TOXICIDAD
 Lenta
 Nifedipino liberación lenta
 Inhibición metabólica y ↑t1/2
 Amplio Vd (Kelly 1992)
 Rápida
 Hemofiltración ruta añadida de eliminación
 Poro 20000-5000Da / Pm fármacos<2000Da
 Schetz 1995
 Cantidad corporal de fármaco no excesiva

25. ¿SHOCK
SÉPTICO?
NO SÍ
¿SHOCK
FARMACOLÓGICO?
SÍ
NO,
OTRA ETIOLOGÍA
¿EXISTEN MÁS?