medicina y salud

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SOAPIE Modelo de registros clínicos
4 pag.

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SOAPIE Modelo orientado al problema)
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos,
la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los
objetivos. Así como plan de alta si aplica, En este sistema, la información está enfocada los problemas del paciente.
NEMOTECNIA SOAPIE
S Significa datos subjetivos; se obtiene de la entrevista al paciente, familia, otros profesionales, etc. Incluyen
los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente
La señora J.A. “cuando le doy de lactar a mi bebe, no me sale mucha leche por eso no se llena, y es por eso que
le doy leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días, a mi hijo anterior también le daba la
misma leche”
O Significa datos objetivos; se obtiene de la observación (examen físico; por patrones, sistemas, necesidades,
céfalo-caudal), registros. Consiste en los hallazgos obtenidos en la valoración, se descubren por el sentido de
la vista, oído, tacto y olfato.
Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena cantidad de leche
A Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o potencial, siempre va el R/C para determinar los factores
determinantes o condicionantes, va el código del diagnóstico de la NANDA
Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia materna exclusiva)
P Significa planeación, se realiza con el objetivo de planificación, comprende lo que la enfermera planifica hacer
La señora J.A. será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva
I Significa intervención, se registra la(s) acción(es) realizados en el usuario, se refiere a ejecutar el plan
diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados
Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna, consecuencias del uso del biberón
y diferencias entre la leche materna y otras leches maternizadas o sustitutos
E Significa evaluación o resultados esperados, se evalúa la eficacia de las intervenciones efectuadas se registra
en presente, concluye con la firma N, o N˚ de cedula profesional o de empleado
La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva
Ejemplo 1:
S “Tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”
O Temperatura de 38.5˚C, diaforesis, rubicundez
A Hipertermia relacionada con proceso infeccioso
P Disminuir la temperatura corporal
I  Control físico de temperatura con horario
 Administración de antipiréticos prescritos
 Administración de líquidos por vía oral
 Reportar cualquier eventualidad
E La respuesta observada en el paciente es la disminución de temperatura a 37.2˚C
Ejemplo 2:
S El paciente “refiere sentirse débil y decaído”, “refiere pérdida de peso”
O Peso 60 Kg, talla 1.85, presenta vomito dos ocasiones en 30 minutos
A Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiente ingesta de nutrientes (yeyunostomia) y
presencia de vómitos que se evidencia por pérdida de peso
P La paciente mejorara la ingesta de alimentos con apoyo del equipo de salud, la paciente disminuirá los vómitos
con el apoyo del equipo de salud en 5 días
I  Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas cantidades cada 3 h.
 Valorar estado de hidratación diariamente
 Controlar y observar la sonda nasogástrica con horario
 Controlar los vómitos según hora alimentaria

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 Coordinar las ingestas nutricionales
 Administrar antieméticos indicados
E La paciente recibe la alimentación fraccionada y los tolera moderadamente, se observa disminución de los
vómitos
Ejemplo 3:
S Recibo paciente orientado en las tres esferas, refiere dolor torácico esporádico e intranquilo
O Masculino de 13 años con sobrepeso (IMC de 28.5 kg/m2), accesos de tos productiva, dificultad respiratoria al
esfuerzo y en reposo
A Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dolor, cansancio, ansiedad manifestado por disnea y tos
P Permeabilidad de las vías respiratorias, mantener el estado respiratorio y la ventilación.
I  Colocar en posición para el alivio de disnea (semifowler) cuando corresponda
 Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de
la exhalación
 Observar si hay disnea y suceso que la mejoran o empeoran
E Paciente tranquilo, con notoria mejoría respiratoria, tos esporádica
Ejemplo 4:
S Encuentro paciente orientada, menciona sentir fatiga, disnea y palpitaciones fuertes en el pecho, se observa
con ansiedad y temor
O  Tensión arterial 200/90 mmHg
 Glucosa capilar de 161 mm/dl
Presenta disnea por esfuerzo, campos pulmonares comprometidos, sibilancias basales derecha
A  Riesgo de deterioro de la función cardiovascular relacionado con diabetes mellitus, hipertensión arterial,
obesidad y sedentarismo
 Riesgo de nivel de glicemia inestable relacionado con estado de salud físico comprometido, la actividad
física es inferior a la recomendada según edad y sexo
 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor, cansancio, ansiedad relacionado con disnea y tos
P  Control de riesgo: modifica el estilo de vida para reducir riesgo
 Mantiene el control del nivel de glicemia
I  Asesoría nutricional
 Administración de medicamentos
 Administrar insulina según prescripción
 Observar su hay signos y síntomas de hiperglucemia
 Vigilar los niveles de glucosa en sangre
 Colocar en posición para el alivio de disnea (semifowler) cuando corresponda
E Mejoría notable en niveles de glucosa 122mm/dl y tensión arterial de 130/50 mmHg
Ejemplo 4:
S Encuentro paciente orientado, inicio su padecimiento el día de hoy al caer de altura de cinco metros (cayo de
pie y sobre un costado). Refiere dolor a nivel abdominal y de tobillo derecho
O  Masculino de 43 años de edad.
 Tensión arterial 110/90 mmHg
 Glucosa capilar 125 mg/dl
 Exploración física: intranquilo, facies dolorosas, Glasgow 15, pupilas reactivas
A Deterioro de la movilidad física relacionado con limitación de la amplitud de movimientos
P  Ambular: silla de ruedas
 Impulsa la silla de ruedas con seguridad
 Impulsa la silla de ruedas en distancias cortas
I Cambio de posición: silla de ruedas

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 Determinar el espacio de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del paciente, en función
de su estado de salud
 Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas, si procede
 Enseñar al paciente a trasladarse desde la cama a la silla de ruedas, si es posible
E Mejoría notable en la movilidad y el descenso del dolor
Ejemplo 5:
S Se encuentra paciente consiente y orientada, refiere no estar agusto con su alimentación
O Femenina de 40 años
 Tensión arterial de 120/80 mmHg
 Glucosa capilar de 81 mg/dl
A  Disposición para mejorar la nutrición relacionado con manifestaciones de deseos de mejorar la nutrición
 Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con patrones
alimentarios disfuncionales
P  Estado nutricional
 Ingestión de nutrientes
 Ingestión alimentaria
 Relación peso/ talla
I Enseñanza: dieta prescrita
 Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita
 Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita
E Mejoría de la paciente en adieta llevada a cabo
Ejemplo 6:
S Encuentro paciente orientada en las tres esferas, refiere dolor en la zona lumbar baja debido a caída
O Masculino de 86 años
 Tensión arterial 100/80 mmHg
 Glucosa capilar 99 mg/dl
 Temperatura 36.5˚C
A  Deterioro de la deambulación relacionado con deterioro cognitivo y fuerza muscular insuficiente
P Movilidad:
 Mantenimiento del equilibrio
 Mantenimiento de la posición corporal
 Ambulación
I Terapia de ejercicios: ambulación
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y facilite la deambulación y evite
lesiones
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado
E Mejoría del paciente en la ambulación
Ejemplo 7:
S Masculino de 6 años de edad, consciente y orientado
O  Riesgo de sobrepeso
 IMC de18.3
A  Riesgo del desequilibrio nutricional relacionado con inadecuada alimentación saludable
P Se lograra disminuir el riesgo de desequilibrio nutricional
I  Educar acerca de una alimentación saludable a la madre de familia y al escolar
E Se logró disminuir el riesgo de desequilibrio nutricional

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Ejemplo 8:
S El paciente refiere “sentir mucho calor, destápeme un poco y écheme agua en los pies”
O  Temperatura 38.5˚C, se observa a la paciente con intensa diaforesis, incomoda, piel caliente al tacto
A El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de la temperatura
P Controlar de la temperatura corporal
I  Valorar la temperatura cada 2 horas
 Aplicación de medios físicos
 Administrar antipirético por orden prescrita
 Incrementar ingesta de líquidos vía oral
 Brindar comodidad y confort
E La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura, se continua con vigilancia