Este documento es una solicitud de participación en un programa de becas para prácticas y salidas escolares en el Centro Universitario del Sur. El estudiante debe proporcionar información personal, académica y de contacto, así como detalles de la institución o empresa anfitriona. El estudiante acepta las obligaciones del programa y el coordinador de su carrera avala que cumple los requisitos.

1. Centro Universitario del Sur
Secretaría Académica
Coordinación de Servicios Académicos
PROGRAMA DE BECAS
PRACTICAS Y SALIDAS ESCOLARES
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN
FECHA:________________ FOLIO: _____________
1. Información Personal
Nombre (apellido paterno/apellido materno/ nombre(s) )
Sexo
Estado Civil
Lugar de nacimiento (ciudad/estado/país)
Fecha de nacimiento
Teléfono del estudiante
/ /
día mes año
Local ( )
Celular ( )
Domicilio permanente (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad)
Correo electrónico (legible)
2. Persona a contactar en caso de emergencia
Nombre
Relación o parentesco
Teléfono
Casa ( )
Trabajo ( )
Celular ( )
Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / ciudad / código postal/Ciudad)
Correo electrónico (legible)
3. Información Académica
Código del estudiante
Carrera
Promedio Global
Nivel de estudios
Técnico TSU
Licenciatura Posgrado
Semestre Actual
Total de créditos del programa
Número de créditos cursados
Fecha prevista para graduación
4. Información de las prácticas o salidas escolares
Institución o Empresa
Población y País
Nombre del supervisor de las prácticas
Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad/País)
Teléfono
( )
Periodo de la estancia (indicando fecha de inicio y de término, dd/mm/aaaa)
Página web o correo electrónico
FOTO
Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000
Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018
www.cusur.udg.mx

2. Centro Universitario del Sur
Secretaría Académica
Coordinación de Servicios Académicos
Describa brevemente las actividades que desarrollará durante su estancia:
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El alumno declara:
Conozco y estoy de acuerdo en los términos bajo los cuales se otorga esta beca, soy consciente de que al presentar la documentación requerida acepto las obligaciones establecidas en la presente Convocatoria de Becas para Prácticas y Salidas Escolares, entre las que se encuentran las siguientes:
a. Realizar las prácticas o salidas escolares en el periodo autorizado por la Comisión de Condonaciones y Becas;
b. Remitir a la Unidad de Becas e Intercambios del Centro Universitario del Sur, un informe de las actividades y prácticas realizadas durante la estancia, avalado por el supervisor de prácticas;
c. En caso de no cumplir con las obligaciones anteriores, me comprometo a rembolsar el monto de la beca otorgada dentro del término que la Comisión de Condonaciones y Becas del Centro Universitario del Sur determine.
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Nombre y Firma del Estudiante
AVAL DEL COORDINADOR DE CARRERA
Como coordinador de la carrera de ______________________________________________________________________________, por este medio avalo que el estudiante____________________________________________________________________________, con número de código ____________________ cumple con los requisitos necesarios para realizar prácticas o salidas escolares.
Atentamente:
___________________________________________
Nombre y Firma del Coordinador de Carrera
Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000
Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018
www.cusur.udg.mx