1) La tuberculosis es una enfermedad pulmonar crónica causada por Mycobacterium tuberculosis que es la principal causa infecciosa de muerte a nivel mundial. 2) La respuesta inmune a las micobacterias la llevan a cabo los linfocitos Th1 que estimulan a los macrófagos para destruir las bacterias, aunque esta respuesta también genera daño tisular. 3) La tuberculosis puede manifestarse como una infección primaria o una reactivación de una infección latente, dependiendo del estado inmunológico del hué

1. TB

2. Tuberculosis (definición): enfermedad pulmonar crónica/sistémica causada etiológicamente x M. tuberculosis, principal
causa infecciosa de muerte a nivel mundial
• Fuente de contagio: personas con TB activa (secreciones respiratorias),orofaríngea o intestinal (M. bovis) x leche
contaminada
Epidemio: 10 millones de infectados en 2018, 1.3 millones de muertos sola y 300.000 con VIH
• Mortalidad disminuye 3% x año y casos son de países extranjeros
• Prevalente en pobreza, hacinamiento con enfermedades debilitantes. EEUU: adultos mayores, inmigrantes,
hacinamiento (prisiones, casas de acogida, centro de cuidado) y pacientes con sida
• Tener enfermedades: diabetes, linfoma Hodgkin, enfermedades pulmonares crónicas (silicosis), IRC, desnutrición,
alcoholismo, inmunodeficiencia
• Infección M. tuberculosis vs Enfermedad activa: infección es presencia de bacterias, sintomática (enfermedad activa)
o no activa (´latente); adquiridas x contacto entre personas x vía aérea de caso activo a huésped susceptible
• Personas sanas (tuberculosis 1° es asintomática o fiebre o derrame pleural), con consecuencia de nódulo
fibrocalcificado (con microorganismos viables en estado latente) que se activan con inmunosupresión
(letal/transmisible).

3. Patogenia: Evolución de infección en inmunocompetente sin exposición previa se da por respuesta de linfocitos T a
micobacterias. Controlan respuesta inmune y generan lesiones patológicas (cavitaciones, granulomas caseosos). Infección x
M. tuberculosis tiene fases, de infección a macrófagos a respuesta de Th1 (combate y provoca daño tisular). 1° momento, la
bacteria replica sin obstáculos en macrófagos y luego respuesta celular genera contención de proliferación x macrófagos
1. Penetración en macrófagos: x fagocitosis mediante receptores como lecitina fijadora de manosa y CR3(receptor del
complemento de tipo 3)
2. Replicación en los macrófagos: bacteria no permite maduración de fagosoma y formación de fagolisosoma, bacteria se
replica en vesícula sin contacto microbicida del lisosoma. Bloqueo de fagolisosoma se da x proteína del huésped
(coronina a la membrana del fagosoma). Activa fosfatasa calcineurina, que evita fusión fagosoma/lisosoma. En 1° fase
de tuberculosis 1° (< 3 semanas) bacteria prolifera en macrófagos alveolares y espacios aéreos, da bacteriemia y
diseminación múltiple. Pese a ello, paciente es asintomático o tiene síndrome gripal leve.
3. Inmunidad innata: Varios PAMS de M. tuberculosis son reconocidos x inmunidad innata, lipoarabinomanano se une a
TLR2 y nucléotidos CpG no metilados a TLR9. Amplifican respuesta innata y adaptativa
4. Respuesta Th1: 3 semanas después de infección se da respuesta de linfocitos Th1, activan macrófagos y les dan rol
bactericida. Esto porque antígenos de la bacteria van a drenaje de ganglios linfáticos y son presentados a linfocitos T.
Diferenciación de linfocitos Th1 depende IL12 e IL18 producidas de CPAS. Estimulación TLR2 da producción de IL12 x
células dendríticas
5. Activación de macrófagos x linfocitos Th1 y destrucción de bacterias: linfocitos Th1 en ganglios linfáticos y pulmones
generan IFN-y, el cual activa macrófagos para contener infección x M. tuberculosis. 1° estimula maduración de
fagolisosoma en macrófagos infectados, con exposición a ácido y oxidante. 2° estimula óxido nítrico (NO) sintetasa que
genera NO. Este se combina con oxidantes y da compuestos reactivos nitrogenados (para destrucción de micobacterias).
3° IFN-y moviliza péptidos antimicrobianos (defensinas). 4° IFN-y promueve autofagia para captación y destrucción de
orgánulos dañados y bacterias IC como M. tuberculosis

4. 6. Inflamación granulomatosa y daños tisulares: Respuesta x Th1 estimula destrucción de micobacterias x macrófagos, pero
también da lugar a formación de granulomas y necrosis caseosa. Macrófagos activados se diferencian y dan “histiocitos
epitelioides” que forman granulomas, estas células se fusionan y dan células gigantes. En algunos pacientes, respuesta
detiene infección antes de daños tisulares y enfermedad manifiesta. Otros: infección progresa x edad avanzada o
inmunodeficiencia y respuesta inmune sostenida da necrosis caseosa. Macrófagos activados dan TNF y quimiocinas para
reclutar monocitos. AR + anti TNF da riesgo de reactivación de TB
7. Predisposición del huésped a la enfermedad: Sida es 1° factor de riesgo para pasar a enfermedad activa x pérdida de
control inmune. Otra inmunosupresión: glucocorticoides, inhibidores TNF, trasplantes (órganos sólidos/células madre) dan
riesgo aumentado como IR o desnutrición. Mutaciones raras: pérdida de proteína B1 receptor de IL12 da tuberculosis grave
e infección sintomática x infección avirulenta (atípica/avium) o BCG. Susceptibilidad mendeliana a enfermedad
micobacteriana
Resumen: respuesta a micobacteria se da x linfocitos Th1, estimula macrófagos para destruir bacterias. Respuesta es eficaz,
pero genera destrucción tisular. Reactivación de infección o reexposición en huésped sensibilizado activa defensas, pero da
necrosis tisular. Hay relación de inmunidad con T y resistencia (tuberculina – después de +) es signo de mal pronóstico que
muestra que resistencia al patógeno ha desaparecido

6. Características clínicas: Tb clínico divide en dos tipos de distinta fisiopatología. Tb primaria x 1° infección y 2° con previa
infección x micobacteria.
• TB primaria: enfermedad de persona no expuesta, no sensibilizada. 5% hacen enfermedad significativa. Patógeno es de
fuente exógena. Infección es eliminada x mayoría de individuos, aunque algunos progresivo. Dx dificultoso en
comparación con TB secundaria (x cavitación en ápice). TB 1° progresiva parece neumonía bacteriana consolidación
lobular, adenopatía hiliar, derrame pleural. Diseminación linfática y hematógena da meningitis tuberculosa y tuberculosis
miliar.
• TB secundaria: enfermedad en huésped sensibilizado. Puede darse poco tiempo después de TB primaria o en meses o
años (infección inicial) con defensa baja. Frecuente x reactivación de infección latente o reinfección exógena
aprovechando debilidad o inóculo de bacilos (desbordando respuesta). Reactivación frecuente en baja prevalencia. Tb 2°
afecta vértice de lóbulo superior en uno o ambos pulmones. Con hipersensibilidad previa, bacilos dan respuesta tisular
rápida para matar. Ganglios linfáticos regionales no importantes en Tb secundario como 1°. Cavitación aparece rápido
(inevitable sin tratamiento) y abertura de cavidades a vías respiratorias da riesgo de infección x que esputos tienen
bacterias.
• + sobre TB 2°: puede ser asintomático, si no, clínica es insidiosa. 1° fase con síntomas sistémicos x citocinas de
macrófagos activados (TNF) que generan malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre. General: fiebre es baja e
intermitente (aparece tarde y luego remite) + sudoración nocturna. Agrava afección pulmonar: expulsando + esputo (1°
mucoides, luego purulentos). ½ casos hay grado de hemoptisis. Existe dolor pleurítico x infección a superficies pleurales
Extrapulmonares: diversas y dependen de órgano.
Resistencia: resistencia a fármacos es frecuente, se trata con 4 fármacos generalmente. Si infección es pulmonar, se tiene
pronóstico bueno, menos con cepas multirresistentes o en individuos debilitados.

7. Pruebas de TB: detectan bacteria o la respuesta de linfocitos T para enfermedad activa.
1. Sospecha: teñir extendido con ácido/alcohol y hacer cultivos de esputo
2. Cultivo en agar sólido da crecimiento en 3-6 semanas, en medio líquido en 2 semanas
3. Pruebas de sensibilidad antibiótica solo se puede hacer en cultivo
4. Amplificación de PCR de ADN de bacteria da diagnóstico + rápido (detecta presencia de bacteria y resistencia a rifampicina)
5. PCR y cultivo (+) en tinción ácido resistente son sensibles, - en pruebas negativas y en niños
6. Cultivo es referencia, pero se debe hacer PCR x sospecha de TB activa (resultado rápido)
7. Tuberculosis latente (prueba) detección de linfocitos T específicos o sensibilidad retardada a antígenos M. tuberculosis:
detectan con IFN-y (IGRA) o prueba de tuberculina (derivado de proteína purificada PPD)(Mantoux)
8. IGRA son invitro, donde linfocitos de pacientes son sometidos con antígenos de M. tuberculosis. Se valora producción de
IFN-y para grado de inmunidad
9. Prueba cutánea de tuberculina se da con inyección intercutánea de antígenos de M. tuberculosis que genera induración
visible y palpable, con dimensión máxima en 48-72 horas.
10. Resultado + de tuberculina o IGRA explica inmunidad de linfocitos T a antígenos micobacterianos, pero no distingue
enfermedad activa. Reacciones falsas – en: infección viral, sarcoidosis, desnutrición, linfoma de Hodgkin, inmunosupresión
y enfermedad TB activa
11. Prueba cutánea falsa +, se debe a infección x micobacterias atípicas o vacunación de bacilo Calmette-Guerin (BCG)(cepa
atenuada de M.bovis). IGRA falsos + son raros

8. TB y sida: TB es una causa de muerte en personas con sida
• Infección x VIH en cualquier estadio da riesgo de TB
• Uso de TAR (terapia antirretroviral) da menos riesgo de TB en VIH, aún así paciente tiene riesgo de TB sintomático
• Factor de riesgo: recuento bajo de TCD4 antes de TAR, importancia de respuesta inmune para evitar reactivaciones
• Manifestaciones pulmonares en TB ACTIVA + VIH infección: lesiones focales, infiltrados multifocales, afección apical
localizada + cavitación
• Problemas extrapulmonares se dan en grado de inmunosupresión, 10-15% en ligera o 50% en graves.
• Característica: frecuencia de extensión de esputo y tuberculina falsa – (anergia), falta de granulomas tisulares (fases
avanzadas VIH). Frecuencia de esputo – (raro, hay más carga bacteriana), debido a que cavitación y lesiones bronquiales son
grandes, que da excreción de esputo con más bacilos. Al contrario, sin destrucción de pared bronquial x hipersensibilidad de
linfocitos T disminuida da menor cantidad de bacilos en esputo.

10. Morfología: TB 1°
• Leche contaminada: TB 1° es pulmonar, bacilos van a espacios aéreos distales de parte inferior del lóbulo superior o parte
superior del lóbulo inferior (cerca de pleura). Cuando da sensibilización, hay zona de inflamación blanco/gris de 1-1.5 cm
con consolidación (foco de Ghon). Centro de foco tiene necrosis caseosa. Bacilos TB (libres o en fagocitos), migran a ganglio
linfático regional, adquiere aspecto caseoso.
• Combinación de lesión pulmonar parenquimatosa + implicación en ganglios linfáticos: complejo de Ghon (adenopatía)
• Primeras semanas se da diseminación linfática y hematógena a regiones corporales. 95% de los casos la respuesta inmune
celular controla infección. Complejo de Ghon se fibrosa y calcifica (Dx. radiológico) y a pesar de colonización orgánica no se
da lesiones
• Histo: zonas implicadas tienen reacción inflamatoria granulomatosa que forma tubérculos caseosos y no caseosos,
tubérculo es de tamaño microscópico, macroscópicamente cuando se unen entre sí. Granulomas rodeado de fibroblastos
(insertan linfocitos). Dentro: células gigantes multinucleadas, en inmunosuprimidos no hay granulomas típicos y en
macrófagos hay muchos bacilos

11. Morfología: TB 2°
• Lesión inicial es foco de consolidación (2cm de diámetro) cerca de pleura, Focos delimitados, firmes en consistencia y con
color gris/amarillenta y pueden tener caseificación central y fibrosis periférica. En inmunocompetentes, foco tiene
encapsulación fibrosa (cicatriz fibrocalcificada)
• Histo: lesiones activas dan tubérculos coalescentes con caseificación central, en fase exudativa inicial y formación de
granuloma caseoso (identificar bacilos con ácido resistencia), pero en fibrocalcificación disminuye. TB 2° localizada y apical
se cura con tejido fibrótico o post tratamiento o progresar x vías

12. Morfología: TB pulmonar progresiva
• Individuos de edad avanzada/inmunosuprimida
• Lesión apical se va a zonas contiguas de pulmón y llega a vasos y bronquios, da el vaciamiento caseoso y formación de
cavidad, tabicada de tejido fibroso. Daños en vasos da hemoptisis, con tratamiento bueno, proceso se detiene