.

2. 1

3. 2
RÓMULO SOLER VAILLANT, (Guantánamo, 1936): Es graduado de
Medicina (1964) en la Universidad de La Habana. Doctor en
Ciencias , Profesor Titular y Consultante de Cirugia del Hos-
pital de Emergencias “Freyre de Andrade” y de la Facultad
Docente “Calixto García Íñiguez” de la Ciudad de La Haba-
na. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Cirugía, de su
Sección de Trauma. Miembro de Honor de la Sociedad Ibe-
rolatinoamericana de Cirujanos (SILAC), de la Federación
Latinoamericana de Cirugía (FELAC) y de la Sociedad Pana-
mericana de Trauma.

4. 3
TEMAS PARA LA DOCENCIA EN CIRUGÍA GENERAL
Autor: Rómulo Soler Vaillant
Dr. en Ciencias y Profesor Titular de Cirugía General
Colaboradores:
Ramiro Pereira Riverón
Dr. en Ciencias Médicas y Profesor Titular de Neurocirugía
Juan Carlos Pérez Cárdenas
Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica
Víctor Losa Águila
Profesor Instructor de Ortopedia y traumatología
Saturnino Ramos González
Pastor Armando Villavicencio Crespo
Especialistas de Cirugía General
Griselda Virgen Naranjo Castillo
Lic. en Enfermería, Especializada en Unidades Quirúrgicas
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5. 4
Edición: Neyda Izquierdo Ramos y María Pacheco
Diseño de cubierta: Yadyra Rodríguez Gómez
Diseño interior y realización: Bárbara A. Fernández Portal
Emplane digitalizado: Bárbara A. Fernández Portal
© Sobre la presente Edición: Rómulo Soler Vaillant, 2008
© Editorial:

6. 5
ÍNDICE
Prefacio / 7
Abdomen agudo / 9
Síndrome peritoneal (peritonitis) / 10
Pancreatitis aguda / 20
Obstrucción intestinal / 29
Bibliografía / 43
Traumatismo. Principios básicos / 46
Evaluación del traumatizado / 47
Índices pronósticos / 56
Traumatismos del cuello / 62
Trauma torácico / 79
Traumatismo del abdomen / 109
Lesiones exsanguinantes / 109
Vísceras huecas / 119
Sistemas de atención al traumatizado / 130
Bibliografía / 141
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7. 6
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8. 7
PREFACIO
Satisfacer las necesidades de información mediante textos, revistas
especializadas, uso de la informática, clases, conferencias, simposios,
congresos; requieren de un noble esfuerzo por parte de los docentes.
El profesor Rómulo Soler Vaillant, autor de varios textos dentro
del campo de la cirugía, dirige sus esfuerzos y el de sus colabora-
dores en esta obra con el fin de plantear una nueva contribución a la
formación del personal médico, aportando los elementos básicos im-
prescindibles que deben incentivar a la profundización de estos edu-
candos.
Este libro no va dirigido a los lectores con conocimientos superio-
res y experiencias en el campo de la CIRUGIA GENERAL; el autor
busca apoyado en su experiencia profesional y docente, aportar en
esta asignatura de una manera amena, con gráficos, esquemas, di-
bujos y con el uso de un lenguaje claro y directo mostrar lo más
objetivo de la Cirugía General, exponiéndolos brevemente en varios
capítulos.
Como buen clínico observador con sus explicaciones precisas nos
va llevando mediante análisis teóricos a la obtención de los conoci-
mientos en lo que respecta al abdomen agudo no traumático y reco-
nocer las lesiones en los traumatizados.
En sus ideas enfatiza acerca de la interpretación, clasificación y
tratamiento en los pacientes cuyos elementos etiológicos son de
diversas índoles de trauma a lo que añade de la descripción del sis-
tema de evaluación y pronóstico, los que llenan al texto de un esti-
mable valor didáctico para su empleo en la docencia.
Démosle bienvenida a este material con el ánimo del reconoci-
miento al aporte que el mismo producirá en la formación de nues-
tros futuros médicos.
Pedro Monreal Acosta
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular en Ortopedia
y Traumatología
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9. 8
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10. 9
ABDOMEN AGUDO
Es el proceso de carácter grave, de evolución rápida que se
desarrolla en la cavidad peritoneal y que casi siempre exige la
intervención quirúrgica urgente. Se agrupa:
1. Inflamatorio o perforativo (síndrome peritoneal).
2. De causa obstructiva (síndrome obstructivo).
3. Proceso vascular o hemorrágico (trombosis mesénte-
rica, síndrome hemorrágico).
Presentándose como:
• Síndrome peritoneal • Síndrome hemorrágico
• Pancreatitis aguda • Trombosis mesénterica
• Obstrucción intestinal
Clasificación sindrómica
• Peritoneal • Oclusivo
• Hemorrágico • Mixto o indefinido
De acuerdo a los síntomas el abdomen agudo puede adop-
tar otra clasificación:
Con sintomatología
Definida Indefinida
Peritoneal De torsión
Hemorrágico Perforativo
Obstructivo
Grandes dramas abdominales
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Vólvulo total de intestino delgado
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11. 10
Clasificación evolutiva
Período inicial Período final
Anorexia Deshidratación
Constipación Trastornos electrolíticos
Epigastralgia Síndrome toxinfeccioso
Flatulencia por la peritonitis generalizada
Náuseas Muerte por disfunción
Vómitos múltiple de órganos (DMO)
Febrícula
Período de estado
Síntomas y signos propios de los diversos síndromes
del abdomen agudo
SÍNDROME PERITONEAL (PERITONITIS)
La peritonitis es la inflamación de una parte o de toda la cavi-
dad abdominal por invasión bacteriana o irritación química.
La peritonitis es un síndrome que agrupa a un conjunto de
entidades nosológicas diversas en su etiología y comportamien-
to, con un gran denominador comun: la inflamación de una
parte o de todo el peritoneo. En la mayoría de los casos se
traduce por dolor a la descompresición abdominal. La perito-
nitis es considerada generalizada cuando el proceso inflama-
torio generalmente de causa séptica se ha diseminado por toda
la cavidad abdominal y localizada cuando se limita a una zona
restringida, pudiendo ser en cualquiera de esta dos forma:
aguda o crónica.
Cualquier causa que de origen al abdomen agudo desenca-
dena una serie de síntomas y signos variados, de ellos el que
siempre está presente es el dolor abdominal. Concomitando
con el dolor puede encontrarse, vómitos, diarreas, estreñimien-
to, distención abdominal, shock, hipotensión arterial, fiebre,
hemorragia gastrointestinal y síntomas urinarios, los que no
siempre se presentan unidos, sino que dependen de la causa
del abdomen agudo y de su período evolutivo, además de
existir enfermedades que simulan un abdomen agudo.
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12. 11
Enfermedades que simulan abdomen agudo:
• Adenitis mesentérica
• Cólico biliar
• Afecciones renouretales
• Dolor úterovárico
• Neumonía, pleuritis
• Fiebre tifoidea
• Acidosis diabética
• Sicklemia
• Crisis gástrica (tabes)
• Enterocolitis
• Meningitis
• Porfiria aguda
• Intoxicación plúmbica
Síndrome peritoneal
Tipos
Primaria: La enfermedad peritoneal no es debida a focos
sépticos dentro de la cavidad peritoneal.
Secundaria: Causas frecuentes: apendicitis, úlcera perfora-
da, colecistitis aguda y otras.
Terciaria: Mecanismos de defensa inadecuados o infeccio-
nes intercurrentes ante las cuales el organismo del paciente
no logra detener la infección.
Abdomen agudo (peritonitis)
• Se observa a cualquier edad. Mayor incidencia entre los
15 y 40 años.
• Con característica clínica y diagnóstica diferentes en el
anciano y en el embarazo.
• Infrecuente en el primer año de la vida.
• Más común en los varones.
Afecciones que provocan peritonitis secundaria
—Apendicitis aguda, epiploitis.
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13. 12
—Colecistitis, pancreatitis guda.
—Perforación gastroduodenal.
• úlcera
• tumor
• trauma
—Hernia estrangulada.
—Vólvulo, invaginación intestinal.
—Vólvulo gástrico.
—Procesos ginecológicos .
• salpingitis
• piosalping roto
• torsión de un tumor o quiste de ovario
—Infarto mesentérico.
—Perforación diverticular o tífica.
—Meckelitis.
—Rotura de absceso intraabdominal.
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen
agudo, constituyendo el 30 o 40 % de las causas de urgencias
no traumáticas. Comienza con un proceso inflamatorio agu-
do del apéndice cecal. Es frecuente entre los 9 a 10 años y
hasta los 30, su mayor incidencia es entre los 15 y 40 años.
En su etiología interviene como mecanismo inicial, la
obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apén-
dice, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e
invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguido de per-
foración, dando lugar al mecanismo final la infección. Existen
otros mecanismos etiopatogénicos por ejemplo: obstrucción
por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular,
hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y la torsión del
apéndice.
El trauma sobre la región apendicular ha sido invocado
como posible agente etiológico. Pero lo más probable es que
el traumatismo evidencie o agrave un proceso ya establecido.
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14. 13
Síntomas y signos de la apendicitis aguda
—Dolor vago o difuso
• epigastrio
• periumbilical
• en fosa ilíaca derecha (FID), en la cual el dolor se hace
fijo
—Náuseas y vómitos
—Constipación (60 %) o diarreas
—Aumento del pulso acorde a la evolución y el estadio
clínico
—Blumberg, Rousing, Cope, Chapman
—Diferencia de la temperatura axilorectal mayor de un
grado
—Tacto rectal – vaginal (doloroso, caliente, abombado)
—Leucocitosis
Fig. 1. Signos de apendicitis aguda.
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15. 14
Diagnóstico diferencial
—Adenitis mesentérica
—Procesos ginecológicos
• salpingitis
• metroanexitis
• cólicos uterinos
• aborto en curso
Fig. 3. Dolor en el punto de
Mc Burney, signo de
apendicitis aguda.
Fig. 2. Posiciones frecuentes que
puede adoptar el apéndice cecal.
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16. 15
—Inflamación de un divertículo de Meckel
—Perforación de una úlcera gastroduodenal
—Crisis ulcerosa, pancreatitis
—Colecistitis aguda, cólico biliar
—Enteritis regional (Crohn)
—Tuberculosis intestinal
—Litiasis renoureteral derecha
—Pielonefritis, crisis de Dieltz
—Perforación tífica
—Epiploitis aguda
Perforativo: síntomas que expresan reacción del peritoneo
cuando una víscera hueca, un quiste o un proceso séptico
vierte su contenido en la cavidad abdominal.
Tratamiento. Varía de acuerdo con la localización de la per-
foración:
—Duodeno: sutura y epiploplastia.
—Vesícula: colecistectomía.
—Por un divertículo de Meckel: resección.
—Diverticulitis dando un cuadro de sepsis o perforativo
(colon izquierdo): drenaje y colostomía.
Fig. 4 Neumoperitoneo por úlcera duodenal perforada.
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17. 16
Torsión de un órgano o víscera intraabdominal
Puede llegar a producir peritonitis y es el resultado del movi-
miento giratorio que experimenta un órgano sólido, tumor o
quiste sobre su propio meso o pedículo; con estrangulación
de los vasos contenidos en los respectivos mesos o pedículos.
Torsión ginecológica
Dolor brusco con exacerbaciones, localizado en abdomen infe-
rior con shock peritoneal (palidez, sudores fríos, taquicardia).
Puede instalarse un íleo intestinal (distensión abdominal).
Facilita el diagnóstico: el antecedente del quiste.
Torsión del epiplón
Accidente poco frecuente. Su sintomatología corresponde a
un cuadro abdominal agudo. Se inicia con dolor brusco e in-
tenso en el abdomen; vómitos, sin fiebre o escasa. La clínica
de la torsión del epiplón produce una epiploitis aguda y los
síntomas suelen ser: dolor constante o a tipo cólico y su loca-
lización tiende a estar ubicada en la fosa ilíaca derecha. Al
explorar el abdomen, éste se haya ligeramente distendido y
se palpa una masa de consistencia pastosa que simula un plas-
trón. El tratamiento consiste en la resección de la porción tor-
cida del epiplón.
Fig. 5 Laparotomía por
un cuadro abdominal
agudo.
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18. 17
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda, constituye la cuarta causa de ingreso hos-
pitalario en nuestro medio a través de las urgencias en ciru-
gía, anteponiéndose la apendicitis aguda, la obstrucción de
causa mecánica de intestino delgado o grueso y el dolor ab-
dominal por úlcera gastroduodenal perforada o de origen ines-
pecífico.
En su comienzo es un proceso mecánico (cálculo impacta-
do) evolucionando generalmente hacia la infección bacteria-
na, con mayor frecuencia después de los 45 a 50 años; común
en la mujer e infrecuente en el niño.
Causas predisponentes: obstrucción a nivel del cuello de la
vesícula o del conducto cístico por cálculos, proceso inflama-
torio, neoplasia, acodadura, parásitos o estaxis biliar.
Fig. 6 Zonas de dolor (colesistitis aguda).
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19. 18
El dolor es un síntoma constante, puede oscilar desde moles-
tia en epigastrio o región subcostal derecha, hasta hacerse in-
soportable con irradiación a hombro o espalda, acompañado
de náuseas y vómitos. Fiebre alta o hipotermia en las formas
gangrenosas, con estado tóxico, ictericia, taquicardia. Con fre-
cuencia la vesícula es palpable (Signo de Murphy positivo).
Fases evolutivas:
—Cólico biliar.
—Hidropesia vesicular (hidrocolecisto).
—Colecistitis aguda.
• empiema vesicular.
• plastrón.
• perforación (peritonitis biliar).
• íleo biliar.
—Colecistitis filtrante.
—Colecistitis en el curso de intervenciones quirúrgicas
intra o extraabdominales.
La colecistectomía es la operación ante una colecistitis agu-
da y puede ser, a abdomen abierto (laparotomía) o por video
laparoscopía.
Fig. 7 Aire en vesícula y en el resto del tractus biliar.
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20. 19
El cuadro clínico por íleo biliar es la de una obstrucción en
íleon terminal, lo que origina un abdomen agudo. Se trata,
por lo general, de una mujer con antecedentes de enferme-
dad litiásica vesícular, que al exacerbarse la sintomatología
produce un impacto en el cístico que la lleva a una colecistitis
aguda, dado por dolor en hipocondio derecho, vómitos, fie-
bre y subictero, así como contractura, defensa y tumor pal-
pable en dicha región. La vesícula biliar (inflamada, séptica)
se adhiere al estómago o al duodeno con comunicación entre
las mismas (fístula biliar), produciendo un cuadro obstructivo.
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21. 20
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una enfermedad de etiopatogenia aún
hoy no del todo aclarada y con una gravedad preocupante, ya
que alrededor de 10 al 20 % evolucionan con complicaciones
severas y con un alto índice de mortalidad. Su presentación
clínica es variable, desde un suave episodio de molestias ab-
dominales de evolución espontánea hasta una grave condi-
ción acompañada de hipotensión arterial, secuestro de líquidos,
trastornos metabólicos, sepsis y muerte.
Fig. 1. Pancreatitis aguda.
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22. 21
La pancreatitis aguda (PA), es una afección grave que se
desarrolla por un proceso de autodigestión cuando las enzimas
pancreáticas activadas anormalmente en su interior entran
en contacto con el parénquima glandular. Se manifiesta como
un abdomen agudo y se caracteriza por edema pancreático,
con zonas de necrosis adiposa más o menos extensa y he-
morragia.
Más del 90% de los pacientes con pancreatitis aguda siguen
un curso clínico de resolución espontánea respondiendo a me-
didas de apoyo, sin embargo el 10% de los mismos desarro-
llan una afección que pone en peligro su vida, asociada por
inflamación severa, hemorragia o necrosis con significativa
mortalidad a pesar del mejor tratamiento aplicado.
La pancreatitis aguda puede observarse a cualquier edad,
en el niño es infrecuente y generalmente de etiología infec-
ciosa, traumática o hereditaria, se presenta principalmente
entre los 40 y 50 años. Cuando se relaciona con el alcoholis-
mo se desarrolla tempranamente. Puede tratarse de enfermos
obesos, hipertensos, con antecedentes de alcoholismo, litiasis
biliar o posterior a una comida abundante en grasa son presa
de dolor abdominal violento, sudoración profusa y vómitos.
La clínica de la pancreatitis aguda es variable en gravedad y
depende de las alteraciones estructurales de la glándula; si el
proceso es intracapsular, el dolor es en el epigastrio.
Cuando la hemorragia y el exudado se extienden, el dolor
se irradia hacia atrás y los flancos (signo de Mayo Robson), en
ocasiones, hacia el hombro izquierdo. En la pancreatitis
hemorrágica el abdomen puede estar contracturado y eviden-
ciarse signos de shock; además provoca náuseas, vómitos, dis-
tensión abdominal e ictericia.
Por lo general la pancreatitis aguda se inicia de manera sú-
bita, con dolor violento y colapso grave, simulando perfora-
ción gastroduodenal o trombosis mesentérica, en otra ocasión
se manifiesta con signos y síntomas menos alarmantes: dolor
en hipocondrio derecho como una colecistitis aguda o tipo
cólico con distensión abdominal y vómitos, aparentando una
obstrucción de intestino delgado.
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23. 22
Fig. 2. Área de necrosis y hemorragia (pancreatitis aguda).
Fig. 3. Digestión enzimática de la grasa mesentérica
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24. 23
En la medida que el proceso se agrava, los vómitos se ha-
cen constantes y biliosos. En ocasiones hay hipo, fiebre mo-
derada o hipotermia. Pulso rápido, que con el progreso de la
enfermedad se hace filiforme.
En la pancreatitis aguda por lo general el abdomen no acom-
paña los movimientos respiratorios, está distendido y es más
marcado en epigastrio. Instalado el proceso inflamatorio
necrótico se puede observar en los flancos una coloración
azulada debido a sangre extravasada (signo de Grey-Turner)
o periumbilical (signo de Cullen), o verdosa si existe un cole-
peritoneo (signo de Ransohoff).
En la pancreatitis podrá encontrarse:
—Hemoconcentración, leucocitosis.
• shock
• deshidratación
—Hipocalcemia, cloropenia y alcalosis (debido a los vómi-
tos) y cierto grado de hiperglicemia.
• La amilasa alcanzará cifras elevadas en las primeras
24 a 48 horas, no así la lipasa.
• Estudios radiológicos.
• Ultrasonido, TAC.
Los Rx de tórax pueden demostrar atelectasia pulmonar o
derrame pleural izquierdo. Los de abdomen podrán revelar
cálculos en la vesícula, coledoco o en el conducto pancreático.
También distensión segmentaria de colon ascendente, trans-
verso (separado uno del otro) y de intestino delgado. El ultra-
sonido podrá señalar: cálculo biliar, dilatación de conductos,
edema pancreático o líquido en cavidad abdominal, como se
muestra en las figuras 4 y 5.
Ante el cuadro de pancreatitis severa con presencia de lí-
quido en tórax o abdomen, hipotensión arterial o leucocitosis
progresiva y elevación de la temperatura se debe indicar la
tomografía axial computadorizada (TAC). En esta situación la
evaluación de gravedad mediante el APACHE II y la TAC son
de utilidad durante todo el proceso, ejemplo de ello en las
figuras 6 y 7.
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25. 24
Fig. 6. Colección líquida en región sudfrénica izquierda (pancreatitis aguda).
Fig. 4. Distensión de intestino delgado. Fig. 5. Distendido y cortado el colon
derecho del transverso.
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26. 25
Fig. 7. Dilatación del estómago, colecisto pancreatitis con íleo segmentario
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
es indicación de esfinterotomía y extracción de cálculos en
pacientes que no mejoran su cuadro clínico durante el perío-
do de 24 a 48 horas. de hospitalizados.
Criterios y pronósticos de Ramson
Es importante identificar la severidad de la enfermedad y el
riesgo de muerte. Por lo que deben adecuarse los once crite-
rios de Ramson, los cuales han demostrado un mayor valor
para estimar la gravedad de esta enfermedad. La presencia de
tres o más criterios se asocia con elevada mortalidad. Los que
presentan 5 o 6 índices pronósticos alcanzan una mortalidad
de 100 %. Los pacientes con uno o dos criterios pronósticos
no deben presentar mortalidad y requieren solo tratamiento
de apoyo. La aplicación de este sistema de puntaje permite la
identificación de gravedad temprana.
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27. 26
Criterios pronósticos
Al ingreso Siguientes 48 h
1. Edad 55 años 1. Caída del hematocrito 10 %
2. Leucocitos 16 000 mm3
2. Elevación del nitrógeno ureico
por encima de 5 mg/dl ( 1,8
mmol/l)
3. Glicemia 200 mg/dl 3. Calcio sérico por debajo de 8
o de 11 mmol/l mg/dL (1,9 mmol/L)
4. DHL 350 UI/L 4. PO2
60 mm de Hg
5. TGO 250 U/dL 5. Déficit de base 4 mEq/L
6. Secuestro de líquidos de
más de 6 L
COMPLICACIONES
Locales
—Necrosis e infección.
—Absceso pancreático.
—Seudoquiste pancreático.
—Otras:
• hemorragias.
• fístulas.
• ascitis.
• compresiones.
• disrupción del conducto pancreático principal.
Sistémicas
—Fallo cardiocirculatorio (shock).
—Insuficiencia.
• respiratoria.
• renal.
• hepatocelular.
—Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas.
• hiperglicemia.
• hiperlipemia.
• hipocalcemia.
• acidosis metabólica.
—Hemorragia gastroduodenal.
—Alteración de la coagulación.
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28. 27
—Encefalopatía pancreática
—Oculares (retinopatía de Purtcher)
—Digestivas (íleo, úlcera de estrés)
TRATAMIENTO
En la pancreatitis aguda el primer objetivo es mantener al pa-
ciente en ayuno hasta tanto no disminuya las manifestacio-
nes de inflamación aguda, como serán el alivio del dolor, signos
de irritación peritoneal, normalización de la amilasa sérica,
retorno del apetito y del bienestar del paciente.
En casos graves se requiere en ocasiones de 8 a 10 o más
litros de reemplazo de líquidos (primeras 24 horas), por au-
mento de la permeabilidad vascular y pérdidas de líquidos
hacia el retroperitoneo.
RECOMENDABLE
—Canalización de vena profunda.
—Sonda vesical.
—Monitoreo.
—Reposición de líquidos.
• solución salina fisiológica. Potasio cuando exista me-
jora del gasto urinario.
• coloides.
• albúmina, si 30 g/L.
• sangre fresca (hematíes) si De 100 g/L.
• plasma fresco congelado.
MEDIDAS GENERALES
—Control del dolor.
—Meperidina (100 mg cada 4—6 horas).
—Procaína (2 g / 24 h en infusión).
—Bloqueo simpático (epidural o esplácnico).
—Supresión de la alimentación enteral.
—Aspiración nasogástrica continua.
—Antibioticoterapia.
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29. 28
Soporte
—Inotrópico, si la reanimación con líquidos no logra los
resultados esperados, sospechar disfunción miocárdica.
• Si hipocontractilidad: indicar dobutamina.
• Si hipotensión mantenida con reposición adecuada.
de líquidos: indicar dopamina.
—Respiratorio.
—Renal.
—Nutricional.
En la pancreatitis aguda biliar, la CPRE y la papilotomía
con extracción de cálculos, 24 a 72 horas del inicio de los sín-
tomas produce mejoría con disminución de la sepsis biliar y
la mortalidad.
Intentar disminuir la secreción pancreática
—Somatostatina (octreotide efectivo en el manejo de las
fístulas intestinales y pancreáticas).
—5 -fluoracilo, 250 mg en 500 ml de dextrosa al 5 % por
día (1 a 3 dosis).
—Inhibir las proteasas (trasylol y plasma fresco).
—Reducir los niveles de prostaglandinas (indometacina).
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30. 29
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La mortalidad y morbilidad en este proceso obstructivo era
muy alto en el pasado siglo, aunque ha mejorado y disminuido
en la actualidad, debido a nuevos y mejores medios auxiliares
de diagnóstico y a el mejor conocimiento de su fisiopatología,
a una terapéutica eficaz pero aún es preocupante dándose cifras
de 3,5 y hasta 6 o 7 % de mortalidad.
Existen tasas de mortalidad de 1 % en la oclusión simple y
de 20 a 30 % aproximadamente en la obstrucción con estran-
gulación.
SÍNDROME OBSTRUCTIVO U OCLUSIVO
Se define como el conjunto de síntomas y signos, consecuen-
cia de la interrupción o disminución del tránsito intestinal y
de su contenido. Es la segunda causa de abdomen agudo qui-
rúrgico.
La obstrucción intestinal puede ser:
• Por obstrucción mecánica de la luz intestinal.
• Por parálisis de los músculos intestinales (íleo paralítico).
• Trastornos vasculares (oclusión vascular mesentérica).
Clasificación
—Simple. Obstruido el paso del contenido intestinal.
—Estrangulación (compromiso vascular). Disminución
de la irrigación sanguínea del segmento afectado, lo
que puede llevar a la gangrena y a la perforación.
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31. 30
—Según su duración en agudas, subagudas y crónicas.
—Topográfica:
• Altas de intestino delgado (duodeno-yeyuno) y bajas
de íleon terminal (prececal).
• Oclusión de intestino grueso.
—Frecuencia. Las de intestino delgado (ID) se presentan
3 ó 4 veces más que la de intestino grueso.
—Mortalidad. En la oclusión simple la tasa de mortali-
dad es de 1 a 2 y en la estrangulación puede alcanzar
hasta cifras de 30 %.
OCLUSIÓN MECÁNICA
Causas
• Bridas y adherencias.
• Hernias internas o abdominales y de la región ingui-
nocrural.
• Vólvulo de intestino delgado o grueso.
• Hipertrofia congénita del píloro.
• Invaginación intestinal.
• Proceso inflamatorio o tumoral que disminuya la luz
intestinal.
• Compresión extrínseca del intestino.
• Obstrucción de intestino delgado o colon posradiación.
• Íleo biliar.
• Paquetes de áscaris lumbricoides o de fitobezoar que
ocupen la luz intestinal.
• Impacto fecal.
Las características clínicas de la oclusión mecánica varían acor-
de al grado de obstrucción, al nivel del segmento comprome-
tido y a sus causas. Existirá dolor a tipo cólicos, vómitos,
constipación evolutiva, no expulsión de heces ni gases. Dis-
tensión abdominal.
El dolor es de comienzo repentino, a tipo cólico, con carac-
terísticas de ser intermitente, por lo general se localiza en epi-
gastrio y centroabdominal cuando la obstrucción es de ID.
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32. 31
Puede ser continuo con exacerbaciones (cólicos). Dolor
sobre el asa intestinal que sufre y ligera defensa de la pared
abdominal, borborigmos. Pulso taquicárdico, cambios ten-
sionales, oliguria, tendencia al shock. Ante esta situación pen-
sar en íleo mecánico con compromiso vascular
Los vómitos aparecen de forma persistente, alimenticios, lue-
go biliosos, finalmente fecaloideos. Más precoces cuando más
alta es la oclusión.
La no expulsión de heces ni gases, es un síntoma constante;
precoz cuando más baja es la oclusión. La incapacidad de eli-
minar heces o gases es un signo confiable, su ausencia no es
determinante de que exista una obstrucción, ya que en una
obstrucción total o parcial puede que el enfermo tenga una o
dos deposiciones y el elimine gases después del comienzo de
la obstrucción, al igual puede existir una asa estrangulada con
defecación minutos antes.
Fig. 1. Obstrucción intestinal
de causa mecánica.
Examen del abdomen
Se aprecia distensión abdominal generalizada o localizada en
un asa (signo de Von Whal), útil para el diagnóstico del vól-
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33. 32
vulo, con ondas peristálticas visibles, coinciden con el dolor
cólico, la palpación puede provocarlas (inconstantes).
En fase temprana, aumento de los ruidos intestinales. Apa-
gados o ausentes en fase tardía y en la estrangulación, ade-
más, defensa de la pared abdominal y dolor a la
descompresión. Por el tacto rectal, ausencia de heces o la pre-
sencia de una masa tumoral o fecaloma.
En presencia de obstrucción los RX mostrará un intestino
delgado distendido, con niveles hidroaéreos dentro de las asas
obstruidas. El gas observado en ID define las válvulas conni-
ventes, las cuales ocupan todo el diámetro transverso de la
imagen intestinal, a diferencia del colón que ocupará una parte
del diámetro del intestino «haustras».
La característica radiográfica del íleo paralítico (IP) es que
la distensión es generalizada, toma estómago, intestino delga-
do y colon. Además en ocasiones en el IP los niveles hidroaé-
reos pueden estar presentes causando confusión aunque son
más centrales que en los casos de obstrucción mecánica La
diferencia radiológica entre la oclusión mecánica y el íleo para-
lítico es la ausencia de gas en el recto en la oclusión mecánica.
Fig. 2. Dilatación de asas intestinales delgadas (oclusión alta).
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34. 33
Distensión generalizada en el íleo paralítico. Centro abdo-
minal o a nivel de los flancos en la oclusión mecánica.
Bridas y adherencias
Las bridas son estructuras conjuntivas entre los órganos ab-
dominales y la pared del abdomen, que pueden provocar un
cuadro oclusivo. Frágiles y laxas (vascularizadas), otras veces
se presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos, pre-
ferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epi-
plón y la pared abdominal.
Las adherencias pocas veces tienen su origen congénito. Se
forman a causa de traumatismos, infecciones de la cavidad
abdominal y poslaparotomías entre 90 a 95 % de los casos.
Clínicamente las adherencias no se manifiestan hasta que
se produce la obstrucción. El cuadro clínico dependerá de las
asas ocluidas y si existe o no compromiso vascular.
Fig. 3. Fijación del intestino delgado por brida a la columna vertebral y al colon
ascendente
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35. 34
Hernias internas o abdominales
Hallazgo en laparotomías de urgencia por oclusión intestinal.
por lo general el orificio herniario es una estructura anatómi-
ca existente.
La hernia interna (HI) esta formada por la entrada de una
víscera a través de una abertura peritoneal o mesentérica; el
orificio herniario es una estructura anatómica ya existente
(hiato de Winslow, fosa paraduodenal). Sin embargo, son fac-
tores importantes también las anomalías congénitas.
Hernias paraduodenales
—Fosa duodenal superior (Epinger) e inferior (Treitz).
—A nivel de la 3ra. vértebra dorsal (fosa paraduodenal
de Lanzert).
—A la izquierda de la 4ta.porción del duodeno(fosa duo-
denoyeyunal).
—Fosa retroduodenal inferior y duodenal posterior (alta).
Fig. 4. Oclusión alta por bridas (postapendicectomía). Dilatación de asas delgadas
con niveles hidroaéreos.
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36. 35
Hernias paracecales
—Transmesentéricas; transmesocólicas o transepiploicas.
—A través del hiato de Winslow.
—Retroanastomóticas.
Fig. 6. Hernia transmesentéricas.
Fig. 5. Hernia del hiato de Winslow.
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37. 36
Hernia estrangulada
La hernia estrangulada tiene mayor ocurrencia entre los 30 y
los 60 años. Más frecuente en el hombre. El agente estrangu-
lante lo constituye el anillo anatómico de la región herniada.
En la inguinal, es el cuello del saco herniario, que se encuen-
tra engrosado y rígido. El órgano estrangulado habitualmen-
te es el intestino delgado, sigue el epiplón o ambos, raramente
el colon.
Es difícil de establecer su frecuencia. La hernia inguinal se
estrangula con una frecuencia de 2 a 3 %; la crural de 15 a 20
%; con la hernia umbilical e incisional el dato es impreciso. La
hernia inguinal es la observada con mayor frecuencia.
La incarceración y estrangulación es inusual en las hernias
directas pues el saco carece de cuello o anillo herniario, no así
como lo presenta la hernia indirecta.
En la hernia incarcerada el contenido intestinal es imposi-
ble de reintegrar a la cavidad abdominal, pero su aporte san-
guíneo está conservado. Como no es fácil distinguir entre una
hernia incarcerada o estrangulada, debe procederse como si
se tratara de una hernia complicada.
Fig. 7. Hernia inguinal incarcerada.
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38. 37
Fig. 9. Hernia de Maydl o en W, el asa
central es estrangulada por las asas
aferentes y eferentes
Fig. 8. Estrangulación herniaria.
Se diferencia la hernia irreductible porque el contenido del
saco herniario no puede devolverse a la cavidad abdominal o
lugar de procedencia. Incarcerada o atascada es la hernia no
reductible que puede evolucionar hacia la estrangulación.
VÓLVULO DE INTESTINO
Se define como la torsión de una porción o asa de intestino alre-
dedor de su mesenterio. Además es definido como la torsión de
un asa intestinal sobre su eje vascular mesentérico. Frecuente
en intestino delgado, colon sigmoides y ciego (íleocecal).
La clínica varía según la evolución y al grado de compro-
miso vascular. Cuando en el vólvulo participan el ciego y seg-
mentos extensos de yeyuno-íleon (gran drama abdominal) el
cuadro clínico es muy grave, principalmente por los efectos
que provoca la pérdida de sangre (secuestro) y la presencia
de ésta y líquido en la cavidad peritoneal.
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39. 38
El dolor es súbito e intenso (oclusión completa); otras veces
intermitente y poco intenso hasta que la torsión queda estableci-
da. Hay distensión abdominal y vómitos acompañando al dolor.
Pueden volvularse diferentes segmentos del colon, el sig-
moides es el más afectado, le sigue el ciego. La torsión del
colon transverso es excepcional al igual que la de los ángulos.
Se han descrito vólvulos después de largos períodos de
constipación, por excesivo peristaltismo (purgantes) y durante
el embarazo a causa del desplazamiento gradual del colon por
el útero grávido o después del parto.
El diagnóstico del vólvulo del sigmoides se sostecharía por
el cuadro clínico y se confirma por la radiografía simple del
abdomen, lo que mostrará el sigmoides enormemente
distendico y ocupando generalmente la parte central del ab-
domen. En lo casos que halla indicación de realizar estudio
contrastado del colon, pordrá encontrarse una imagen típica
en forma de pico de flauta o de ave
INVAGINACIÓN INTESTINAL
La Invaginación o intususcepción es cuando penetra una par-
te del intestino en la luz de su porción suprayacente. Éste es
contraído de forma anormal y se introduce por la presión de
una onda peristáltica en el segmento inmediato donde queda
Fig. 9. Vólvulo del ciego
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40. 39
Fig. 12. Invaginación o intususcepción intestinal.
Fig. 11. Imagen en pico de ave
observada en el vólvulo del sig-
moides (estudio contrastado).
atrapado, avanzando cada vez más y llevando consigo al me-
senterio lo cual, da lugar aún cuadro de abdomen agudo por
obstrucción.
Ocurre a cualquier edad, frecuente en niños menores de
2 años. En el lactante el cuadro clínico es típico y de poco
error diagnóstico. El dolor abdominal es a tipo cólico y de
aparición brusca alternando con intervalos asintomáticos. Se
refuerza si se presenta evacuación de moco sanguinolento
por el recto, vómitos y la presencia de una masa abdominal
palpable.
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41. 40
ENFERMEDAD DE CROHN
Afección regional de carácter granulomatoso, no específica
de evolución variable, que se desarrolla en el tracto digestivo
y se caracteriza por toma del estado general, dolor abdomi-
nal, diarreas, fiebre, adelgazamiento y tendencia a la forma-
ción de fístulas.
En la enfermedad de Crohn pueden observarse crisis obs-
tructivas, en forma de ataques recurrentes dadas por el estre-
chamiento de la luz intestinal debido al engrosamiento de su
pared y a la cicatrización progresiva signo de la cuerda. Esta
estenosis facilita la obstrucción del segmento intestinal afec-
tado cuando se añade la inflamación.
La tuberculosis intestinal (en su fase hipertrófica), la sarcoi-
dosis y otras enfermedades granulomatosas pueden ser causa
de obstrucción intestinal.
Fig. 13. Estrechamiento de la luz intestinal (enfermedad de Crohn).
Diverticulitis del colon (plastrón-obstrucción)
Se presenta a veces con síntomas abdominales discretos. En
ocasiones el enfermo consulta por haber descubierto una masa
o tumor abdominal, o bien el médico la descubre en el exa-
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42. 41
men físico; lo cual es una peritonitis plástica inflamatoria al-
rededor de un divertículo perforado y constituido por asas
intestinales y epiplón. Evoluciona hacia la resolución, forma-
ción de abscesos, fistulización o la obstrucción. La oclusión
intestinal se produce por estenosis cicatrizal o inflamación.
Fig. 14. Divertículo perforado del sigmoides con plastrón fibroso cicatrizal.
TUMOR DE COLON
Causa de obstrucción intestinal. Por lo general hasta tanto el
tumor no haya alcanzado cierto tamaño no comienza su eta-
pa clínica: dado por molestias y cambios en el hábito intesti-
nal. Cuando adquiere volumen, compromete el tránsito
intestinal y provoca dolores cólicos, flatulencia, estreñimien-
to, crisis de diarreas, anorexia, náuseas y anemia por sangra-
do crónico (colon derecho).
En colon derecho puede presentarse: dispecsia la que se tra-
duce por malestar epigástrico, dolor en hipocondrio derecho,
flanco o fosa ilíaca derecha, en ocasiones diarrea. La anemia,
es el síntoma fundamental acompañada de una masa tumoral
en FID.
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43. 42
Fig. 15. En colon izquierdo el cuadro de obstrucción intestinal puede ser el signo
debut.
La complicación frecuente en este segmento es la anemia y la
abscedación tumoral. Infrecuente la obstrucción.
La forma más frecuente de que un tumor de intestino pro-
duzca una oclusión es por disminución tumoral o inflamatoria
de la luz intestinal.
Cuadro obstructivo, precoz y frecuente en colon izquier-
do, debido al diámetro estrecho y al contenido de heces sóli-
das y casi secas. El adenocarcinoma circular escirroso, común
en este segmento, favorece la obstrucción.
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44. 43
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47. 46
TRAUMATISMO
Principios básicos
En los traumatizados las lesiones influyen unas sobre otras y
se agravan por la asociación de sus efectos. La anoxia de ori-
gen central del traumatizado de cráneo se agrava por la pér-
dida de sangre, observada en el trauma abdominal por ruptura
de viscera maciza o por la dificultad respiratoria en un pa-
ciente con tórax batiente. Estas lesiones al agravarse se en-
mascaran y no se pueden definir en los servicios de urgencia,
lo que trae como consecuencia la aparición en lesionados de
cráneo, de extremidades, o con sangrado abdominal que da
al traste con la vida. Otras veces son lesionados del tórax o del
abdomen que caen en estado de coma, cuya causa es la lesión
cráneo-encefálica que pasó inadvertida.
Lo que demuestra que no siempre el predominio de las
lesiones puede definirse en las primeras 24 horas, ya que en
ocasiones se logra tardíamente.
La OMS conceptúa como un problema, la atención médi-
ca especializada a los traumatizados severos o graves y consi-
dera que su solución se encuentra con la creación de un
Sistema o Subsistema que plenamente desarrollado abarque
los siguientes aspectos:
• Prevención.
• Asistencia prehospitalaria.
• Asistencia hospitalaria.
• Rehabilitación.
El hospital de forma aislada poco puede hacer para evitar
el 50 % de las denominadas muertes inmediatas, si poco o
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48. 47
nada se hizo durante la recogida o rescate en la escena del
accidente.
Muchas veces, los accidentados son recogidos sin aplicar
ningún tipo de medida o de precaución y son trasladados en
el primer vehículo que aparece. Es así que traumatizados con
lesiones de la columna cervical, fractura del pelvis, herida de
corazón o sangrado importante son recibidos en cualquier
cuerpo de guardia. Otras veces se alarga el brazo de evacua-
ción y son trasladados a hospitales distantes que pueden ca-
recer de las especialidades básicas; por lo que la divulgación a
todos los niveles y por todos los medios debe llegar a la pobla-
ción sobre las medidas iniciales y salvadoras que deben reali-
zarse en esta fase, considerada como primaria o inicial; aunque
reconocemos que mucho se ha avanzado con el personal
médico, paramédicos y de las ambulancias a través de cursos
y del entrenamiento sistemático de los mismos.
Todo sistema puede ser considerado como elemento de un siste-
ma de orden más alto, al tiempo que sus elementos pueden
constituir un sistema de orden inferior. Por lo tanto el sistema
de trauma, será el conjunto de medidas organizativas y de
medios económicos-sociales y médicos sanitarios dirigidos a
prevenir accidentes y a mejorar constantemente la atención a
estos lesionados.
Debemos sobreenfatizar que con un sistema de atención
regionalizado se puede disminuir entre 20 y 40 % de las muer-
tes por trauma.
EVALUACION DEL TRAUMATIZADO
El trauma no distingue edad, ocurre súbitamente. El que asiste
al traumatizado se enfrenta a problemas y errores en su ma-
nejo. Es una enfermedad grave y afecta especialmente a los
más jóvenes, quienes son potencialmente los más producti-
vos de nuestras sociedades. La prevención es su mejor reme-
dio. El objetivo es reducir la mortalidad y morbilidad, que
puede conseguirse si se está bien entrenado.
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49. 48
El sistema de urgencia deberá tener como misión actuar en
la escena del accidente y prestarle al lesionado la asistencia
primaria, evaluando la gravedad de la lesión, preparándolo
para el transporte. Contará con personal calificado y entrena-
do, así como de ambulancias y ocasionalmente de helicópte-
ros que a través de la radio envíen información a un centro
determinado como destino de evacuación.
Exige una elevada preparación del personal que a la vez de
realizar el triage aplicará sus conocimientos con el objetivo de
salvar vidas y preparar al traumatizado para el transporte. Im-
plica estar entrenado, poseer experiencia, calma, sensatez y
capacidad de decisión.
La asistencia a los lesionados por trauma se desarrolla en la
escena del accidente, por lo que la atención al traumatizado
comprenderá:
• Fase prehospitalaria con tratamiento en el terreno y
transportación rápida.
• Fase hospitalaria.
• Fase de recuperación-rehabilitación.
Y debe lograr:
• Comenzar el tratamiento desde la escena del accidente.
• Dirigir al lesionado hacia el hospital específico.
• Acortar el tiempo de transportación.
Fig. 1. Sospecha de lesión de columna cervical. Inmovilización.
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50. 49
En el traumatizado severo el tratamiento definitivo debe
instituirse en un período de 60 minutos, hora dorada u hora
de oro desde que sufrió la lesión; de otra manera las probabi-
lidades de recuperación disminuyen
El tiempo de atención al traumatizado en la “hora dorada”
en la escena del accidente no debe exceder “los diez minutos
de oro”.
Lo fundamental en el tratamiento del traumatizado duran-
te este periodo son las medidas iniciales que se tomen en la
fase prehospitalaria y el transporte en el menor tiempo posi-
ble hacia una institución hospitalaria.
La evaluación es fundamental en el cuidado del traumati-
zado. Su objetivo, determinar en qué estado se encuentra el
lesionado en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte y
permite:
• Establecer parámetros de las condiciones respiratorias,
circulatorias y neurológicas.
• Determinar la presencia de condiciones que ponen en
peligro la vida e iniciar la resucitación.
• Manejar todas aquellas condiciones que requieran de
atención previa a la movilización del lesionado.
Durante la evaluación las prioridades se establecen sobre la
base de las lesiones sufridas, la estabilidad de los signos vita-
les y el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas.
Manejo
• Evaluación primaria rápida, resucitación y restauración
de las funciones vitales.
• Evaluación secundaria detallada.
• Iniciación de la atención médica definitiva.
En el lesionado por trauma, es primordial realizar la identi-
ficación y manejo de las condiciones que ponen en peligro la
vida. La mayoría de los traumatizados (80 %) presenta lesio-
nes simples; en estos casos habrá tiempo para la evaluación
inicial, tanto la primaria como la secundaria. En los casos de
lesionados severos o críticos se hará evaluación rápida y trans-
porte temprano al hospital.
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51. 50
Evaluar
Con la evaluación primaria se obtiene una idea del estado res-
piratorio, circulatorio y neurológico del lesionado y permite
identificar cualquier hemorragia externa.
Se determinará si está consciente, si se sostiene, si se mue-
ve espontáneamente o si no responde.
• El pulso (presencia, calidad, frecuencia).
• La respuesta verbal del lesionado habla sobre la vía aé-
rea si la ventilación es normal o alterada y el nivel de
conciencia.
• Coloración de la piel y rapidez del llenado capilar, re-
cogiéndose además información de si el lesionado pue-
de localizar dolor.
Fig. 2. Determinación del estado consciencia.
Escena del accidente
Incluye inmovilización, transporte y comunicación.
• Cuando el lesionado esté inmovilizado y estabilizado
deberá transportarse. El retardo con fines de comple-
tar la evaluación secundaria retrasa el tiempo para la
atención definitiva.
• Los que no se encuentren en condiciones críticas pue-
den recibir atención antes de su transporte, pero aún en
esta situación deben ser transportados rápidamente.
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52. 51
• El hospital al que se debe llevar al traumatizado se de-
terminará por la severidad de las lesiones.
• La comunicación con el Departamento de Urgencias
se iniciará con la mayor celeridad e incluye informa-
ción sobre el mecanismo de lesión, características del
escenario, número de lesionados y cualquier informa-
ción que permita al hospital coordinar sus recursos.
¿Está usted en lugar seguro?
De lo contrario traslade la víctima a un lugar adecuado y
sin peligros.
Evaluación primaria
A. Vía aérea con control de la columna vertebral
Evaluar la permeabilidad de la vía aérea, asegurarse de
que se encuentra permeable y no existe riesgo de obs-
trucción. Si está comprometida deberá ser abierta, ele-
vando el mentón o con levantamiento mandibular Poner
atención a la posibilidad de lesión cervical. El movimiento
excesivo de un traumatizado puede causar daño neuro-
lógico en presencia de fractura de columna.
Fig. 3. Manejo de la vía aérea en el traumatizado severo.
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53. 52
B. Ventilación
Exponer el tórax y evaluar la mecánica ventilatoria. La
oxigenación y ventilación incluye la administración de
volumen y concentración de oxígeno (FIO2
85). Si no
hay ventilación espontánea, suspender la evaluación y
comenzar maniobras de ventilación.
El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momento
en que el problema es identificado, incluye la adminis-
tración de altas concentraciones de oxígeno. Puede ser
necesaria la asistencia ventilatoria mediante mascarilla–
válvula–bolsa.
C. Circulación y control de la hemorragia
Con sólo palpar el pulso, el llenado capilar y la colora-
ción y temperatura de la piel, se puede obtener una ade-
cuada estimación del gasto cardíaco y del estado
cardiovascular.
—En hemorragia externa, si fallan las medidas iniciales
y como medida extrema, se puede utilizar el torni-
quete, si se aplica incorrectamente su uso puede incre-
mentar la pérdida sanguínea y provocar metabolismo
anaerobio.
—Los vendajes compresivos, la férula neumática o los
pantalones neumáticos antishock (PNA), son méto-
dos excelentes de control de la hemorragia.
Detenga el sangrado
—Lesión de extremidades. Retire el torniquete. Eleve el
miembro afectado. Presione la arteria. Taponee la he-
rida. Aplíque vendaje elástico (compresivos).
El calentamiento ayuda a detener el sangrado
—Proteja al lesionado del viento, retire las ropas moja-
das. Acomode al lesionado sobre un lecho seco y cu-
bra su cuerpo con ropas secas o frazadas.
—Solución Ringer endovenosa (40 °C). Si la víctima está
consciente ofréscale bebidas tibias o calientes.
• Lesión en el tórax. Frecuencia respiratoria (FR) mayor
de 30. Para valorar la gravedad de la lesión es
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54. 53
imporante relizar transportación temprana y rápida.
Si el lesionado se encuentra bajo medidas de apoyo
vital avanzado valorar descompresión de la cavidad
torácica mediante punción o la colocación de sonda
de drenaje torácico.
• Lesión abdominal. Tensión arterial (TA) menor de 90
o más baja. Realizar transportación rápida, canalizar
vena y comenzar a pasar líquido; por lo general estos
lesionados presentan lesión grave de vísceras maci-
zas intraabdominal o vascular. los cuales necesitan
laparotomía de control de daños.
D. Déficit neurológico
El nivel de conciencia puede ser explorado si se sigue la
nemotecnia AVDI, que establece:
A. Alerta
V. Responde a estímulo verbal
D. Responde a estímulo doloroso
I. Inconsciente
El nivel de conciencia disminuido alerta sobre:
• Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia o hipoper-
fusión)
• Lesión del SNC
• Sobredosis de drogas o alcohol
• Alteraciones metabólicas (diabetes, hepatopatías, en-
fermedades del tiroides)
Evaluar las características de las pupilas.
¿Son las pupilas redondas y de apariencia normal?
¿Reaccionan a la luz?
¿O están fijas y sin respuestas?
E. Exposición y examen.
En la evaluación primaria de todo traumatizado severo,
es importante exponer tórax, abdomen y extremidades,
y retirar toda ropa gruesa o constrictiva que pueda en-
mascarar una lesión o sitio de sangrado. Retirar las ropas,
si ésta es la única manera de completar apropiadamente
la evaluación.
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55. 54
Importante en la resucitación es el restablecimiento del sis-
tema cardiovascular a un estado de perfusión adecuado. Se
logra en ruta al hospital mediante reemplazo de volumen.
Evaluación secundaria
Exploración de cabeza a pies. El traumatizado severo no debe
ser retenido en el escenario para evaluación secundaria. Trans-
portarlo inmediatamente.
• Retirar la ropa.
• El abordaje de ver, oír y sentir debe ser llevado a cabo
para evaluar al lesionado.
• La evaluación de la cabeza, la cara y el cuello permite de-
tectar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría ósea,
hemorragias, defectos óseos de la cara y cráneo y anorma-
lidades de los ojos, párpados, oído externo y mandíbula.
• Evaluación clínica no radiológica de las lesiones óseas
• Una contusión sobre el esternón puede indicar: contu-
sión cardíaca o ruptura del corazón.
• Examen neurológico.
• En caso de que la vía aérea se encuentre obstruida y no
pueda ser rápidamente permeabilizada, deberá conside-
rarse la ventilación transtraqueal percutánea (VTP) con
un alto flujo de oxígeno y a cargo de personal entrenado.
• En la evaluación del estado hemodinámico del traumati-
zado, tres elementos proporcionan información:
— Estado de conciencia.
— Color de la piel.
— Pulso.
El manejo del traumatizado debe orientarse desde la esce-
na del accidente y radica en:
• Mantener una vía aérea permeable.
• Asegurar una adecuada función respiratoria.
• Estabilizar la hemodinámica dentro de límites normales.
• Y efectuar un balance completo de las lesiones en co-
lumna cervical, neurológica, torácica y abdominal.
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56. 55
Destacar que la “hora dorada” debe ser respetada o dismi-
nuida. Quien evalúa dispone de “10 minutos de oro” y debe
proporcionarle el manejo necesario al traumatizado en la es-
cena del accidente. No hay excusa para mantener al trauma-
tizado en el escenario con el objetivo de proporcionarle
asistencia. No significa atención deficiente, significa atención
eficiente en el escenario y durante el trayecto al hospital.
Fig. 4. Asistencia y auxilio por parte de la población.
Fig. 5. Asistencia prehospitalaria. Reanimación y traslado.
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57. 56
PRONÓSTICO EN EL TRAUMATIZADO
Los traumatizados presentan la asociación de varias afeccio-
nes traumáticas, concurrentes e interrelacionadas fisiopatoló-
gicamente, catalogándose según la etiología de las lesiones en
tres grandes grupos:
1. Por accidentes del tránsito.
2. Otros accidentes como caídas de altura, derrumbes,
de causa industrial, quemaduras y por aplastamiento.
3. Lesiones violentas dadas por diferentes tipos de armas
de fuego, cortantes, punzantes, mixtas, por objetos
romos, fragmentos de metralla y por la onda expansiva.
Categorías de gravedad
Traumatizados severos o graves
Con amenaza inmediata para la vida, por lo general son pa-
cientes muy graves constituyendo 5 % de todos los lesiona-
dos agrupando 50 % de los fallecidos.
Lesionados urgentes o moderados
No tienen amenaza inmediata para la vida, pero pueden evo-
lucionar hacia la severidad o terminar con una incapacidad
significativa. Comprenden entre 10 y 15 % de todos los lesio-
nados.
Lesionados no urgentes
No tienen amenaza inmediata para la vida ni riesgo de inca-
pacidad permanente. Representan 80 % de todos los lesiona-
dos.
El sistema de trauma
Es el conjunto de medidas y medios económicos-sociales y
médico-sanitarios dirigidos a la prevención de accidentes y a
mejorar constantemente la atención a los lesionados.
Su función básica consiste en disminuir las muertes inme-
diatas, tempranas y tardías. Se logra con:
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58. 57
• Medidas de educación y prevención.
• Adecuado tratamiento prehospitalario.
• Adecuado tratamiento hospitalario.
La evaluación pronóstica constituye un índice de predic-
ción de sobrevida de pacientes con trauma. Se registra en el
hospital basada en datos proporcionados.
Lo fundamental en el traumatizado severo será transpor-
tarlo en el menor tiempo posible hacia una institución hospi-
talaria, donde existan equipos de vigilancia y diagnóstico, así
como salones de operaciones y salas de cuidados intensivos.
La gravedad en el traumatizado severo es determinada por
la complejidad de las lesiones y por sus complicaciones. Otras
formas de medir la gravedad y emitir pronóstico están cons-
tituidas por la estabilidad hemodinámica del paciente, la le-
sión craneoencefálica o raquimedular y el grado de riesgo
anestésico.
Fig. 6. Trauma complejo por accidente del tránsito. Heridas en el cráneo y la cara,
contusión craneal. Fractura de la pelvis y el fémur.
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59. 58
Antecedentes
Clasificación de Sistema de evacuación
Gravedad (1962) médica (Arizona 1969)
En 1971, el Comité de Aspectos Médicos de la Seguridad
Automovilística (AMA), produce la Abbreviated Injury Scale
(AIS), la cual comprende lesión menor (l punto), crítica de su-
pervivencia incierta (5 puntos), lesiones fatales (6 a 9 puntos).
La AIS abarca lesiones
Generales Tórax y abdomen
Cabeza y cuello Extremidades y pelvis
Índices pronósticos
Los sistemas de puntuación para el pronóstico en el trauma
tienen como objetivo:
• Perfeccionar el campo de la evaluación.
• Señalar el tratamiento efectivo para reducir la morbi-
mortalidad.
• Servir como auditoría institucional.
Se dividen basados en:
• Parámetros fisiológicos: Trauma Score (TS).
• Severidad de las lesiones (AIS, Injury Severity Score
(ISS).
• Los que combinan distintos factores que influyen en el
pronóstico como la escala de CRAMS (circulación, res-
piración, abdomen y tórax, movimientos y sonidos) y
el TRISS).
Las escalas TRISS y ASCOT (A severity caracterization of
trauma) evalúan a probabilidad de supervivencia.
En 1974 se publica el Injury Severity Score (ISS) basado en
experiencias de la AIS. El ISS se define como la suma de los
cuadrados de los tres valores AIS en las tres áreas más severa-
mente lesionadas, cada una con valores que oscilan entre 1 y
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60. 59
5. El valor máximo es de 52
+ 52
+ 52
= 75. La puntuación ISS
tendrá un rango de 1 a 75. El 1 la mínima expresión, el 75 la
máxima lesión anatómica. Puntuación por encima de 16, equi-
vale a severidad. Mayor de 25, peligro inminente de muerte.
Si sobrepasa los 40, supervivencia incierta.
El ISS como criterio pronóstico no contempla la edad como
factor de riesgo. Letalidad para 50 % de los lesionados. Rela-
ción índice de gravedad / probabilidad de supervivencia está
influida por la edad, aún con ISS bajo. Falleciendo el 50 % de
los lesionados con valores de ISS de 40 % en edades de 16 a
40 años; con valores de 29 % en edades entre 45 y 54 años y
con valor de 20 % en edad mayor de 65 años.
Injury Severity Score (ISS)
Lesión Puntos
Esguince de la articulación del pie.
Excoriaciones 2
Fractura expuesta del fémur 4
Herida contusa de cara y cuello.
Fractura mandibular 3
Trauma torácico, dificultad respiratoria (hemoneumotórax) 5
Un Injury Severity Score (ISS) de 50 presentará un índice de
mortalidad cercano al 80 %. Los traumatizados severos con
varias lesiones presentarán valores mayores que los portado-
res de una lesión letal, como sección de aorta, ruptura cardía-
ca o fragmentación craneoencefálica. ISS = 52
+ 42
+ 32
= 25 +
16 + 9 = 50
Trauma score (TS)
Es el sistema graduado para estimar la severidad de la agre-
sión. El trauma score valora indicadores fisiológicos como:
• Frecuencia y esfuerzo respiratorio.
• Presión arterial sistólica.
• Relleno capilar.
• Estado neurológico (escala de coma de Glasgow).
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61. 60
A cada parámetro normal se le da un número alto y a las
disfunciones un número bajo. La severidad se estima por la
suma de los números. La puntuación más baja es 1 y la más
alta 16. Un TS de 13 o menor equivale al 10 % o más de riesgo
de muerte.
La escala de coma de Glasgow es una escala clínica y sirve
para calcular la profundidad y duración del deterioro de la
conciencia.
Glasgow
Apertura de los ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Aplicándola, los lesionados se clasifican
Severo: Glasgow igual o menor a 8 puntos
Moderado: Glasgow entre 9 y 12 puntos
Menor: Puntuación entre 13 y 15 puntos.
Champion y Sacco (1981) realizaron estudio sobre el TS en
combinación con la edad del paciente y el ISS creando el
TRISS, concluyendo que la combinación del índice fisiológi-
co (TS) más el anatómico (ISS) unido a la edad reduce el error
de clasificación.
Boyd (1987) introduce el TS revisado (TSR) tomando sólo
3 de los parámetros del TS:
—Frecuencia respiratoria
—Presión arterial sistólica
—Escala de coma de Glasgow.
Otras escalas:
—Índice de traumatismos
—Índice de probabilidad de supervivencia basado en la
gravedad de las lesiones anatómicas (ASCOT)
—Escala CRAMS
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62. 61
Escala CRAMS de gravedad en el traumatizado
Circulación
2 relleno capilar y TAS* 99 mm Hg.
1 relleno capilar lento o TAS* entre 85-99 mm Hg.
0 ausencia de relleno capilar o TAS* 85 mm.Hg.
Respiración
2 normal
1 anormal
0 ausente
Abdomen y tórax
2 abdomen y tórax no doloroso
1 abdomen o toráx doloroso
0 abdomen rígido, o volet costal o herida penetrante
Movimientos
2 obedece órdenes (normal)
1 respuestas al dolor y no hay posturas anómalas
0 no respuestas o hay postura anómalas
Sonidos
2 conversación normal
1 respuestas confusas o inapropiadas
0 sonidos incompresibles o ausentes
Putuación total: C+R+A+M+S
* tensión arterial sistólica.
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63. 62
TRAUMATISMO DEL CUELLO
El médico que trabaja en los servicios de urgencia se enfrenta
por lo general a un paciente traumatizado que puede tener
más de un área comprometida y con marcada gravedad; ante
esta situación prioriza la atención dejando para un segundo
tiempo otros aspectos que no comprometen la vida del lesio-
nado.
El cuello es una de estas áreas priorizadas; la lesión san-
grante, de columna cervical y la asfixia son los problemas a
evaluar; por lo que el manejo del trauma cervical es un punto
de controversia por parte del personal médico de urgencia,
con respecto al diagnóstico y al tratamiento a seguir.
El registro más antiguo de lesión penetrante del cuello se
encontró en el papiro de Edwin Smith; desde entonces el trata-
miento fue expectante hasta queAmbroise Paré (siglo XVI), cons-
tató el sangrado de una lesión del cuello, ligando la arteria
carótida común y la vena yugular interna, ambas laceradas.
En la Segunda Guerra Mundial se repararon las lesiones de
la carótida y se aconsejó la exploración sistemática de todas
las heridas de cuello en 851 pacientes con un 7 a 11 % de
mortalidad.
Fogelman y Steward publicaron en 1956 una larga serie de
lesiones civiles, en las que encontraron que la mortalidad en
pacientes explorados tempranamente fue de 6 % y en los que
se omitió o protergó la intervención quirúrgica fue de 35 %.
Este estudio estableció la modalidad de exploración en toda
herida que penetre el platisma del cuello.
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64. 63
Luego por resultados de estudios al azar propectivos y re-
trospectivos con 29 a 63 % de exploraciones negativas, se tomo
como conducta la exploración selectiva de las lesiones del cuello
por parte de los cirujanos.
El cuello desde el punto de vista anatómico presenta dife-
rentes regiones:
1. Anterior, la cual se divide en zonas suprahiodea e in-
frahiodea.
2. Lateral o denominada también región esternodeido-
mastoidea o carotídea.
3. Supraclavicular.
4. Posterior del cuello (zona de la nuca).
Los cirujanos desde el punto de vista anatomoquirúrgico,
lo dividen en tres zonas: I, II y III, relacionándolas con estruc-
turas del cuello, magnitud de la lesión y el cuadro clínico.
Las heridas en la zona II son de más fácil diagnóstico. Sin
embargo, las de zonas I y III necesitan por lo general de an-
giografía y abordaje por esternotomía o por prolongación
preauricular de la incisión de cuello.
Fig. 1. División en zonas del cuello.
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65. 64
El cuello es una de las regiones más expuestas del organis-
mo y contienen en un espacio reducido variados y numero-
sos órganos, algunos de los cuales son vitales; por lo que ante
un peligro inminente evidenciado por los sentidos, el sujeto
de forma instintiva flexiona la cabeza sobre el tronco y eleva
los hombros, reduciendo aún más el posible trauma.
Las lesiones traumáticas de cuello se clasifican en abiertas y
cerradas, a su vez en superficiales y profundas. Su frecuencia
es de 2 a 3 % cuando es por arma blanca, menor incidencia
las de fuego. Ambas por autoagresión o por acción homicida.
También por trauma cerrado.
Categorización de las lesiones del cuello
En el trauma cerrado, esta categorización se hará simultánea-
mente con la atención inicial y la evaluación de la vía aérea
(descartando lesión de columna cervical), así lo dividiremos
en cuatro grupos:
Grupo 1: Hematoma ó laceración laringotraqueal, sin fractu-
ra de laringe ó tráquea. El compromiso respiratorio es míni-
mo.
Grupo 2: Edema, hematoma, laceración de la mucosa con
exposición del cartílago y con leve ó moderada dificultad res-
piratoria.
Grupo 3: Edema difuso, gran laceración de la mucosa y ex-
posición del cartílago con posible fractura (desplazada ó no).
Inmovilidad de las cuerdas vocales y compromiso grave de la
vía aérea.
Grupo 4: Lesión grave por lesión vascular (carótida interna)
con espasmo o lesión de la íntima e infarto cerebral, asociada
o no con disrupción laringotraqueal. Fractura luxación de vér-
tebras cervicales con lesión medular (accidente del tránsito o
por caida de altura). Son urgencias prehospitalaria con mor-
talidad elevada.
Las lesiones penetrantes dependiendo del agente agresor
se categorizan en cuatro grados:
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66. 65
Grado 1 (menores): herida penetrante que no comprometen
las estructuras profundas; son las que no sobrepasan el
platisma del cuello. Por lo general no requieren ser explora-
das.
Grado 2 (moderadas): heridas penetrantes que sobrepasan el
platisma, afectando las estructuras vecinas pero sin signos y
síntomas de lesión vascular o de la vía aérea. Requieren ciru-
gía después de la evaluación secundaria y de los complemen-
tarios correspondientes.
Grado 3 (graves): herida con afectación de las estructuras pro-
fundas con lesión vascular o de la vía aérea, con o sin signos
neurológicos. Realizar cirugía urgente.
Grado 4 (crítico): herida con hemorragia exsanguinante o as-
fixia inminente. En estos lesionados por lo general sus heri-
das son aconsecuencia de las armas en general, de fuego,
cortantes o por fragmentos de metralla, falleciendo en el sitio
del accidente.
Fig. 2 Herida con hemorragia exsanguinante o asfixia inminente.
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67. 66
En el manejo de herida o trauma cerrado cervical el funda-
mento es establecer una vía aérea adecuada. Inicialmente
puede requerir aspiración de secreciones y de sangre, limpiar
la orofaringe de cuerpos extraños y tracción de la lengua, otras
veces de entubación endotraqueal.
Las heridas de partes blandas, muchas veces sólo son del
plano musculoaponeurótico. Las mismas tienden a ser apara-
tosas y sangrantes y la conducta será la exploración de la heri-
da, hemostasia, desbridamiento de los tejidos desvitalizados,
reparación del plano muscular y cierre por planos.
En lesión penetrante (baja) del cuello sospechar lesión
torácica. La apertura de la cúpula pleural creará dificultades
en su manejo. Pensar en esta situación, cuando al explorar la
herida, la presión positiva nos plantea un neumotórax por
lesión pulmonar.
En el manejo de herida o trauma cerrado cervical el funda-
mento es establecer una vía aérea adecuada. Inicialmente se
puede requerir aspiración de secreciones y sangre, limpiar la
orofaringe de cuerpos extraños y realizar tracción de la len-
gua, otras veces es obligatorio la entubación endotraqueal.
Fig. 3. Herida avulsiva de partes blandas.
Exploración, hemostasia y desbridamiento.
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68. 67
El trauma en la región de la cara y cuello puede producir
sección o desgarro extenso o no del tejido glandular parótideo
o del conducto de Stenon. Las heridas de partes blandas, que
comprometan el tiroides, glándulas parótidas y submaxilar
se tratarán mediante: desbridamiento, hemostasia y drenaje.
Sección o desgarro del tejido glandular parotídeo o de su
conducto, identificar el conducto (ambos cabos) y después
del desbridamiento suficiente y hemostasia, se repara bajo la
guía de un catéter, el que se dejará salir hacia la cavidad bucal.
Fig. 5. Herida con lesión de la parótida
y del conducto de Stenon.
Si se realiza radiografía simple en el traumatizado con posi-
ble lesión craneoencefálica o del cuello, se hará con protec-
ción de la columna cervical. Para observar fracturas cervicales,
proyectiles, fragmentos de metralla, esquirlas óseas y metáli-
cas, desplazamientos o estrechamientos de la tráquea y enfi-
sema subcutaneo, es de suma utilidad el uso de los RX, el cual
debe realizarse a dos vistas; anteroposterior y lateral cervical
y del tórax a fin de descartar lesiones concomitantes.
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69. 68
Fig. 4. Herida del cuello con lesión del ápice pulmonar (hemoneumotórax)
Columna cervical
En los que se sospeche lesión de columna cervical el examen
realizarlo con el paciente en posición supina sin ocasionar movi-
miento de la columna. No flexionar, extender o rotar el tronco.
Si está inconsciente y el trauma es por caída de altura o por acci-
dente automovilístico el riesgo de lesión alcanza hasta 10 %.
Signos de lesión de columna cervical en pacientes incons-
cientes:
• Facies dolorosa al estímulo por encima de la clavícula.
• Hipotensión arterial con bradicardia.
• Respiración diafragmática.
• Arreflexia flácida con esfínter anal atónico.
• Flexión, no extensión articular de los codos.
• Cuadriplejia-priapismo.
La lesión de la médula cervical puede tener secuelas per-
manentes. Su incidencia y característica demográfica no ha
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70. 69
tenido cambios significativos en la pasada década en lo refe-
rente al diagnostico y manejo del trauma raquimedular (TRM).
Las lesiones debidas a un TRM cervical grave que con frecuen-
cia requieren de tratamiento quirúrgico, son las luxaciones o
fracturas-luxaciones de la columna cervical baja (C3-C7) dado
por el mecanismo de flexión-distracción.
Fig. 7. Fractura vertebral 1. Por compresión, 2. Por flexión.
Fig. 6. Lesión medular por acción de proyectiles de arma de fuego.
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71. 70
Fig. 8 Técnica para alinear la columna por tracción. Lesión inestable por luxación
de la cuarta vértebra cervical y aplastamiento del disco C4-C5.
Avances en cuanto al diagnóstico y manejo de TRM
Los más significativos son:
—Recogida, inmovilización, reanimación desde el sitio
del accidente y transportación rápida.
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72. 71
—Empleo de corticoides en pacientes con déficit motor
de origen neurológico durante las tres primeras horas
posteriores al trauma.
—Contar con unidades para la atención del traumatiza-
do grave.
Para realizar la movilización y evaluar los problemas del
ABC, proteger manualmente la columna cervical.
Evitar hipotensión arterial. Provoca isquemia medular y pro-
bables secuelas irreversibles.
Disminuir la movilidad de la cabeza y el cuello durante la
transportación para evitar lesión por desplazamiento de vérte-
bras inestables. Transporte en camilla rígida o sobre una tabla.
Exploración del cuello
Está indicada la exploración del cuello en heridas del múscu-
lo cutáneo, hematoma en expansión o un enfisema subcutá-
neo en crecimiento con marcada asfixia y (o) neumotórax.
Fig. 9 Abordaje de los vasos del cuello, aorta descendente, subclavia y tronco
supra-aórtico.
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73. 72
Fig. 10 Reparación por sutura o resección y colocación de un injerto
venoso o sintético.
Durante la exploración por sangrado, hasta que no se aís-
len las estructuras vasculares no pinzar ni ligar a ciegas. Clási-
camente las incisiones del cuello deben ser amplias con
posibilidades de su prolongación hacia otras regiones, a su
vez pueden ser uni o bilaterales.
HERIDA VASCULAR
Los proyectiles, el arma blanca o contusión pueden lesionar
las arterias del cuello principalmente las carótidas o indireta-
mente por fracturas a estructuras vecinas. Las heridas de
carótidas son por lesión penetrante en 90 % de los casos. En el
trauma cerrado la carótida puede no presentar lesión visible
de su pared, reaccionando con espasmo. Estas heridas se re-
paran por sutura, resección del área dañada y reanastomosis,
por colocación de un parche de safena o sustituyendo las
disrupción por safena o prótesis.
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74. 73
Esófago
El tratamiento de las heridas del esófago dependerá de la mag-
nitud de la lesión y el tiempo transcurrido. Si menor de 6
horas y hay ausencia de colección purulenta perilesional; re-
paración y drenaje. Si mayor de 6 horas y sin colección
purulenta se hará fistulización de la lesión. En tal situación
La herida de la yugular anterior y la interna, carótidas y
subclavias provocan gran sangrado pudiendo ser inmediata-
mente fatales.
Todos los vasos del cuello pueden ser ligados, excepto la
carótida primitiva, la interna y las arterias vertebrales en al-
gunos casos.
Los vasos subclavios pueden ser expuestos mediante sec-
ción medial de la clavícula y requerir para su control toraco-
tomía o esternotomía. La ligadura de la vena subclavia es
tolerable no así la arteria, ante esta situación realizar:
• Reparación
• Injerto de safena o dacrón o injerto de cortocircuito en-
tre la subclavia de un lado y del otro; este proceder es
discutido y no aceptado por todos, o injerto entre la
carótida primitiva y la subclavia.
Fig. 11 Exposición
de los vasos subclavios
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75. 74
Fig. 13 Esofagostomía proximal con sutura distal del esófago ante herida extensa.
colocar un tubo de kehr u otro drenaje en la luz del esófago,
cerrando la brecha.
Las heridas del esófago cervical ocupan 5 % entre todas las
lesiones traumáticas del cuello con una mortalidad entre 10
y 20 % sobrepasando 40 % si se asocian a lesiones vitales.
Fig. 12 Exploración del cuello por herida del esófago.
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76. 75
En las heridas por arma de fuego además de las lesiones
asociadas, pueden presentarse grandes desgarros de la pared
esofágica no permitiendo su reparación. En esta situación, rea-
lizar esofagotomía proximal, fijación del segmento distal a la
piel o su sutura drenaje amplio cervical y gastrostomía o ye-
yunostomía alimentaria e intentar en un segundo tiempo la
reanastomosis.
Laringe-traquea
La laringe puede fracturarse al golpear el cuello contra el timón
de un automóvil, el manubrio de una bicicleta, por heridas
penetrantes, galopar o correr en bicicleta y topar bruscamen-
te contra una línea rígida. También cuando se realiza una tra-
queostomía alta con pericondritis del cartílago cricoides, dada
por la presión ejercida por la cánula.
El trauma cerrado puede producir lesión del cartílago
tiroides o del hueso hioides con hematoma o dislaceración de
la musculatura faringoesofágica. La TAC y la laringoscopía
ayudan a definir el estado del tracto aerodigestivo y de las
cuerdas vocales.
La cricotirotomía es un proceder para el abordaje inmedia-
to de la vía aérea y el mantenimiento de la vida, no es una vía
que permita una ventilación prolongada; es un paso previo
para la traqueostomía que permita una técnica anestésica ade-
cuada o una ventilación prolongada.
Las heridas de laringe y tráquea pueden producir trastorno
respiratorio severo, disfonía, estridor, esputos sanguinolentos,
disnea hasta cianosis y asfixia:
• En heridas de laringe, realizar cricotirotomía. Si laringe
y tráquea y se acompaña de lesión de columna, además
de mantener la vía aérea permeable, realizar fijación de la
columna cervical.
• En lesiones laríngeas mínimas (laceración o hematoma)
y fracturas no desplazadas de sus cartílagos se puede to-
mar una conducta conservadora.
• Si la herida en laringe es completa —reparación y tra-
queostomía.
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77. 76
Fig. 14 Traumatismo del cuello con lesión laríngea.
Fig. 15 Cricotirotomía quirúrgica.
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78. 77
• Si la lesión traqueal está por debajo de la zona de realiza-
ción de la traqueostomía Reparar a través toracotomía o
esternotomía media.
Otros casos que recoge la literatura médica es por ahorca-
miento, en estos casos se producen lesiones múltiples de las
estructuras del cuello y de sus componentes. Puede encon-
trarse desprendimiento de la íntima vascular, hasta avulsión,
incluyendo los nervios. La lesión de la vía aérea son de graves
a moderadas, en dependencia de la agresión lo lque será rápi-
damente mortal.
La gravedad de las heridas del cuello no sólo se limitan a la
hemorragia y a la asfixia, sino que pueden dejar secuelas en
su reparación provocando complicaciones molestas al paciente
e incluso la muerte.
Fig. 16 Intento suicida.
Fractura de C2, “fractura del colgado”, por caída prolonga-
da con una cuerda alrededor del cuello con el nudo en posi-
ción submentoniana produce esta lesión y la muerte.
Las heridas por arma blanca se consideran de baja energía,
las mismas tienden a ser localizadas en extensión no asi en
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79. 78
profundidad, cuando la situación es por auto agresión. No
obstante en todas las condiciones pueden crear daño incierto
sobre los tejidos, no lesionado más allá del trayecto de la heri-
da. Por lo general no dañan las grandes arterias, debido a que
son desplazadas al paso del cuchillo, no asi las grandes venas
las cuales son afectadas por lo común debido a su mayor diá-
metro y el no ser desplazadas.
Heridas aparentemente insignificantes del cuello pueden es-
conder lesiones potencialmente fatales de los grandes vasos,
vías aéreas, faringe o esófago. Explorar todas las heridas del
cuello cuando exista sangrado, hematoma en expansión, as-
fixia grave y sobre todo las que interesan el músculo cutáneo
(platisma), aunque existe casuística comprobada donde la ex-
ploración puede no realizarse siempre que se haga un
monitoreo adecuado.
Fig. 17 Herida penetrante del cuello por arma blanca.
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80. 79
TRAUMA TORÁCICO
El tórax por su situación y extensión es una de las regiones
más afectadas por los traumatismos, generalmente, origina-
dos a causa de heridas penetrantes entre 80 y 85 %, y el agen-
te causal son los proyectiles de armas de fuego de alta y baja
velocidad. La mortalidad por el arma blanca oscila entre 2 y
4 %. Armas de fuego entre 4 y 12 %
En período de paz el trauma no penetrante es la mayor causa
de lesión torácica, que obliga a la hospitalización y el porciento
mayor es a causa de los accidentes del tránsito desde 55 a 60 y
las caídas de altura entre 10 y 15 %. La mayoría de falleci-
mientos son a consecuencia de lesiones torácicas por insufi-
Fig. 17 Fracturas costales produciendo el clásico cuadro
de respiración paradójica.
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81. 80
ciencia respiratoria causadas por trastornos ventilatorio o al
intercambio inadecuado de gases, por lesiones del corazón, la
hemorragía por lesión de grandes vasos o en lesiones coexis-
tentes en otros órganos extratorácico.
Las lesiones torácicas son graves y no se presentan como lesio-
nes únicas en el traumatizado severo, sino a causa de lesiones
múltiples, la gravedad aumenta en las asociadas con las de
pulmón y las craneoencefálicas.
Las lesiones traumáticas del tórax alcanzan una frecuencia
entre 6 a 14 % con mortalidad de 25 %, constituyendo la se-
gunda causa de muerte en los traumatizados. No obstante 85 %
de estos traumas pueden ser manejados mediante medidas
conservadoras por la punción o aspiración torácica. Las lesio-
nes torácicas que pasan inadvertidas y no son reconocidas, se
deben a la mala evaluación o la evaluación incompleta, esto
trae efectos graves que afectan la ventilación y la respiración,
llevando al lesionado a la hipoxia y al shock.
Fig. 2 Trocar adosado a un dedo de guante.
Sistema de aspiración.
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82. 81
La fractura costal simple es la lesión más frecuente en el trau-
ma cerrado con un rango de 36 a 40 %. Los segmentos ante-
rolalerales de las costillas desde la 3ra. a la 9na., son las más
fracturadas.
Las fracturas de las costillas inferiores de la 10ma. a la 12ma.
pueden asociarse con lesiones del bazo, los riñones y el híga-
do. La 1ra. y 2da. son cortas, anchas y relativamente gruesas
y están bien protegidas por la escápula, la clavícula y los mús-
culos pectorales necesitándose una fuerza considerable para
fracturarlas. Un indicio de que tal fuerza es necesaria para
fracturar estas costillas se deduce del hecho de que 30 % de
los traumatizados que sufren fracturas de la 1ra. y 2da. costi-
llas mueren como consecuencia de lesiones asociadas, en este
caso descartar lesion de aorta y de bronquios.
Las fracturas costales no deben ser inmovilizadas con ad-
hesivo, ni por ningún otro tipo de vendaje circular que com-
prima el tórax ya que limita la expansión torácica y la
ventilación.
Todo niño con trauma del tórax y del tronco debe ser cuida-
dosamente monitoreado con vista a detectar signos de difi-
cultad respiratoria o shock; aún cuando no se encuentre nada
anormal, estos deben ser transportados sin retraso a un hos-
pital en donde puedan hacerles estudios radiológicos del tórax
y realizar una cuidadosa evaluación de la función cardiopul-
monar y ventilatoria. Es importante recordar que a diferencia
de los adultos las fracturas costales en los niños se asocian a
un alto riesgo de muerte, aunque estas se presenten como
lesión aislada. Se debe considerar que una o más fracturas
costales en el niño es indicativo de trauma multisistémico inde-
pendiente de la ausencia de otros signos se debe tener siem-
pre presente por el que lo asiste en la escena del accidente, la
posibilidad de contusión cardíaca debe estar latente en el niño
que recibe un trauma cerrado del tórax.
El pulmón es el órgano más lesionado en el trauma penetran-
te ( 60 %), constituyendo lesión grave, aunque más de 85 %
de estos lesionados pueden recibir asistencia médica, el resto
muere en las primeras etapas, o en el lugar del accidente sin
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poder recibir esta ayuda. De los que reciben asistencia, solo
necesitan toracotomía de 5 a 15 %, al resto se les aplica pun-
ción o sonda torácica conectada a un drenaje irreversible con
o sin sistema de aspiración.
A manera de información, una lesión muy importante es la
torsión del pulmón, la cual puede ser observada en contusio-
nes muy graves del tórax inferior, con ruptura del ligamento
triangular y rotación pulmonar evolucionando hacia la gan-
grena y la muerte.
A las lesiones del pulmón le siguen las vasculares, originan-
do un cuadro hemorrágico, falleciendo generalmente en el
lugar del accidente, de ellos reciben asistencia médica sólo
entre 10 a 15 %. Los pacientes con heridas cardíacas, su falle-
cimiento es más de 60 % en la primera hora, en otros casos
llegan a presentar taponamiento cardíaco. Si la lesión es del
corazón o de grandes vasos, el traumatizado por lo general
fallece de inmediato.
Las lesiones de tráquea, bronquios y esófago son menos
frecuentes, pero en su generalidad mortales. En las heridas
transfixiantes por arma de fuego, se debe sospechar lesión
esofágica en mediastino.
TÓRAX BATIENTE
Respiración paradójica
Lesión seria que puede aumentar la morbimortalidad y pre-
sentar lesiones asociadas graves y pulmón de trauma. Su fre-
cuencia oscila entre 8 y 12 % con una mortalidad de 25 %.
En caso de fracturas múltiples en 2 o más costillas —general-
mente en arco anterior y posterior— los segmentos fractura-
dos pierden su soporte óseo y después que el espasmo cede
se moverán paradójicamente sin sincronización con el resto
de la pared torácica. Durante la inspiración hay un incremen-
to en la presión negativa dentro de la cavidad torácica. El seg-
mento inestable será empujado hacia dentro por la presión
atmosférica en tanto el resto del tórax se expande.
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84. 83
Se considera tórax batiente, volet costal o toráx inestable
cuando se pierde la estabilidad de la pared torácica, funda-
mentalmente cuando las fracturas son múltiples, bilaterales o
las costillas están fracturadas en dos o más puntos y además
existe lesión esternal asociada.
Muchas veces el movimiento paradójico de la pared costal
en el tórax batiente puede observarse fácilmente, pero en oca-
siones el grado de movimiento paradójico y los signos clíni-
cos son variables durante las primeras horas debido al edema
de las partes blandas, al hematoma sobre todo en pacientes
musculosos u obesos con respiración superficial, por lo que
la sintomatología puede ser mínima o pasar inadvertida en-
mascarando la magnitud del movimiento.
Fisiopatología del tórax batiente
Las alteraciones que se producen son graves y se deben a que
durante la inspiración se produce aumento de la presión ne-
gativa intrapleural lo que da lugar a la retracción del segmen-
Fig. 27 Tórax batiente, respiración paradójica.
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85. 84
to de la pared torácica que ha perdido su solidez y lleva a la
disminución de la compliance toracopulmonar, incremento
del trabajo respiratorio, fatiga muscular y aumento del movi-
miento paradójico Esquema 1.
Paralelamente a este fenómeno producto del movimiento
paradójico y durante la espiración, la zona fracturada se abom-
ba moviéndose el mediastino hacia el lado lesionado. Inter-
viene, además en estas alteraciones fisiopatológicas del tórax
inestable, la presencia de fracturas costales dolor, tos inefectiva,
respiración superficial, retención de secreciones, disminución
de la ventilación alveolar y la atelectasia, como se muestra en
el Esquema 2.
Disminución de la compliance toracopulmonar
Aumento del trabajo respiratorio
y en la diferencia de la presión intrapleural
y atmosférica
Fatiga muscular
Aumento del movimiento paradójico
Esquema 1
FRACTURAS COSTALES
Tos Dolor Respiración
Interviene superficial
Retención de Disminución
Secreciones de la ventilación
Insuficiencia • Aumento de Shunt Atelectasia
respiratoria • de la compliance
• Aumento de los
trastornos de la
ventilación/perfusión
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Esquema 2
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86. 85
Cuando hablamos de disminución de la compliance nos referi-
mos al grado de adaptabilidad y de la reserva respiratoria, así
como a la capacidad funcional más reserva y a la adaptabilidad
de respuesta.
Realizado el diagnóstico de tórax batiente contamos con
varios métodos para estalibilizar el segmento afectado de la
caja torácica y mejorar el volumen ventilatorio y la eficiencia
respiratoria. Proceder útil que se aplicará desde el sitio del
accidente y durante la transportación, es acostar al lesionado
en la camilla sobre el hemitórax lesionado, otros consisten en
la colocación a presión de una almohadilla, empaquetamiento
con vendaje sobre el tórax batiente o tracción de partes blan-
das por medio de sutura gruesa o por pinzas de erinas, lle-
gando si fuese necesario al cerclaje y tracción costal.
Fig. 4 Procederes terapéuticos.
El tórax batiente puede presentarse de las siguientes for-
mas:
• Anterolateral,lateralyposterolateral(losmás frecuentes).
• Anterior (con un solo punto de fractura en cada costilla)
• Esternal (con fracturas costales anteriores —bilateral—
y luxación o separación condroesternal).
• Tórax flácido aplastamiento con fracturas múltiples en
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87. 86
varias costillas). Se observa en contusiones severas pro-
ducto de accidentes de vehículos de motor, por com-
presión y por caidas de altura.
El tratamiento en el tórax batiente está dirigido a conservar
la ventilación suficiente, disminuir la lesión pulmonar pro-
gresiva y prevenir las complicaciones.
El fundamento es estabilizar el segmento lesionado el que
se logra por:
• Compresión
• Tracción
• Osteosíntesis
• Fijador costal externo
• Estabilización neumática interna
Méndez Catasús, ha realizado con buenos resultados la fi-
jación del segmento batiente por medio de alambres de
Kirschener, además de las medidas propias que deben apli-
carse a los traumatizados torácicos, los que además de dar
fijeza extrema al tórax batiente, permite la movilidad y ejerci-
cios respiratorios del paciente. El método consiste en pasar 3-
4 alambres de Kirschener tomando partes blandas de la zona
batiente los cuales quedaran como férula externa.
Fig. 5 Fijación del tórax batiente por
medio de alambres de kirschner.
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88. 87
Clasificación
Tratamiento
• No requieren ventilación.
• Requieren ventilación para ser operados de alguna le-
sión traumática.
• Requieren ventilación.
• Elegibles para osteosíntesis.
Tratamiento a los no ventilados
Alivio del dolor — Bloqueo de nervios
— Peridural continua
Fisioterapia — Tos y ejercicios
Restricción de líquidos — 50 ml / h
O2
suplementario
Coloides no cristaloides ?
Esteroides?
Fijadores externos
Sobre la estabilización quirúrgica hay dos indicaciones discu-
tidas en la actualidad:
1. En toracotomías obligada (mandatorias) por hemotó-
rax masivo, ruptura traqueobranquial, esofágica u
otras, en las que solucionadas las causa que llevó a la
toracotomía, se realiza fijación de salida ante la
prresencia de un tórax móvil o inestable.
2. Tórax móvil multifragmentado (tórax flácido) con gran
movilidad de la pared costal o cuando existe un gran
desplazamiento posterior del tórax móvil originando
una gran deformidad
Estabilización neumática interna. Necesidad de ventilación a
pacientes con “volet costal severo” e insuficiencia respiratoria:
a) Resuelve la insuficiencia respiratoria
b) Estabiliza el segmento afecto.
Neumotórax cerrado
El neumotórax cerrado es causado por la presencia de aire en el
espacio pleural. Este puede provenir por un trauma cerrado
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89. 88
o en ocasiones penetrantes (sellado de inmediato), a menudo
se acompaña de hemotórax. Causado por lesión de pleura y
pulmón, debido a fractura costal y en ausencia de la misma,
por aumento brusco de la presión intrapulmonar con des-
garro bronquial, traqueal o esofágico o provenir de la cavidad
abdominal por lesión de víscera hueca y ruptura del dia-
fragma.
La clínica del neumatórax cerrado es variable y depende:
del tipo, magnitud y debido a las lesiones concomitantes; y el
mismo puede ser a tensión o hipertensivo, de suma gravedad
ya que en cada ciclo respiratorio aumenta la presión intra-
pleural y el colapso pulmonar con desviación del mediastino
y reducción de la capacidad respiratoria del lado sano, del
retorno venoso y del gasto cardíaco. Se podrá apreciar com-
promiso respiratorio, ingurgitación de las venas del cuello y
cianosis.
En el neumotórax de causa traumática cuando el escape de
aire no se controle por punción o pleurotomía se realizará
toracotomía. Es recomendable drenarlo por pleurotomía tan
pronto el paciente sea recibido en los servicios de urgencia.
Fig. 6 Neumotórax cerrado
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90. 89
Neumotórax abierto
La dificultad respiratoria en el neumotórax abierto (NA) de-
penderá de las dimensiones de la brecha, si es más pequeña
con relación a la tráquea, el lesionado tolerará la situación. Si
es mayor, el aire atravesará la herida pleurocutánea. El pul-
món durante la inspiración se colapsa y el aire pasa al otro
pulmón. En la espiración se invierte este proceso con pobre
intercambio de aire y la ventilación se hace prácticamente nula.
Cerrar el defecto con vendaje oclusivo hasta cubrir los bor-
des de la herida, asegurando tres de ellos. Esto hace que el
vendaje funcione como una válvula unidireccional. Cuando
inspira se adhiere oclusivamente sobre la herida, evitando
entrada de aire; cuando espira el margen no sellado permite
el escape de aire. Ocluir todos los márgenes puede convertir-
lo en neumotórax a tensión.
Fig. 7 Neumotórax abierto.
Hemotórax
El hemotórax, sangre en cavidad pleural por trauma abierto o
cerrado. Por herida del pulmón, vascular, corazón-pericardio,
diafragma o por lesiones asociadas entre órganos y vasos. Su
manejo está encaminado a recuperar rápidamente un trans-
porte de oxígeno adecuado; por lo que se procederá al drena-
je de la sangre y a la reposición de volumen.
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91. 90
La mayoría de los pacientes que sufren un hemotórax trau-
mático (HT) pueden ser tratados sin llegar a la toracotomía.
Muchos factores intervienen en la decisión de operar a un
paciente con hemotórax, el factor más importante para
deteminar es la cantidad de sangre drenada por el tubo de la
aspiración torácica; la pérdida de más de 1500 mL de sangre
en una hora por el drenaje torácico es considerado como he-
motórax masivo, siendo indicación de toracotomía. Si se ob-
tiene un litro en igual período de tiempo, esta justificada la
valoración quirúrgica. Se indicará la toracotomía, si continua
la perdida de sangre por el drenaje torácico con velocidad
mayor a los 200 o 300 mL durante 3 a 4 horas, o cuando se
agrava el ritmo de la hemorragia y si no es posible evacuar la
sangre del espacio pleural.
El hemotórax se clasifica según su magnitud, por medio de
una radiografía del lesionado en posición de pie:
Grado I (hemotórax pequeño), sangre por debajo del 6to. ó
7mo. arco costal anterior (borran el seno costofrénico).
Grado II (hemotórax mediano o moderado), la opacidad puede
llegar hasta el 4to. ó 5to. arco costal anterior.
Grado III (hemotórax masivo), por encima del 2do. arco costal
anterior, generalmente opacifica todo el hemitorax afectado.
Fig. 8 Hemotórax pequeño,
borra el seno costofrénico.
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Quilotórax traumático
Quilotórax, líquido quiloso en cavidad pleural por lesión del
conducto torácico. Afección poco frecuente y grave depen-
diendo del trauma y de los trastornos nutricionales a que da
lugar, lesionándose en el trauma de tórax o cuello debido a
herida o desgarro por hiperextensión de la columna o a lesión
directa. Puede acompañarse por otras lesiones graves y se ca-
racteriza clínicamente por derrame pleural persistente, que a
la punción aparece constituido por un líquido lechoso forma-
do por grasa emulsionada y linfa.
La acumulación de linfa en el espacio pleural da lugar a
alteraciones mecánicas respiratorias y circulatorias iguales al
hemotórax y su extracción repetida ocasiona una marcada
inanición, así como pérdidas de sustancias nutritivas. Si la
rotura del conducto torácico está por encima de la 1ra. o 2da.
vértebras torácicas o a nivel de la 6ta. a la 7ma. vertebras cer-
vicales (C6
-C7
), se producirá un quilotórax izquierdo. Por de-
bajo de este nivel la acumulación tendrá lugar en el lado
derecho.
El 50 % de estos lesionados son curados con tratamiento
conservador: punciones evacuadoras, equilibrio hidro-
electrolítico y metabólico, dieta hipograsa, transfusiones de
Fig. 9 Hemotórax masivo con
opacidad por encima del 2do.
arco costal anterior.
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93. 92
sangre y plasma. Las lesiones del conducto torácico que no
respondan al tratamiento conservador, necesitan de trata-
miento quirúrgico dado por toracotomía derecha baja, ligan-
do el conducto torácico, el que podrá realizarse por
toracotomía a cielo abierto o por videotoracoscopía.
Fig. 10 Lesión del conducto torácico por herida en la base del cuello.
Enfisema subcutáneo
El enfisema subcutaneo es la complicación que se observa por
el decolamiento de los espacios interticiales superficiales ori-
ginado por el aire que procede de una herida pulmonar, aun-
que también se debe a heridas de tráquea, proyectil de arma
de fuego, fragmentos de metralla o por una costilla. Surge
cuando el aire pasa a los tejidos subcutáneos de menor
resitencia, lo que puede ocurrir por tres vías diferentes:
• Por lesión de la pleura y de los músculos intercostales
• Debido a extensión de un enfisema mediastínico
• O por comunicación directa con alguna lesión externa.
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