El documento describe el abdomen agudo hemorrágico, que implica sangrado libre en la cavidad peritoneal. Las etiologías incluyen causas traumáticas como lesiones hepáticas o esplénicas, y no traumáticas como embarazo ectópico o quiste ovárico roto. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal y anemia rápida. La evaluación incluye exámenes físicos, de laboratorio como hemograma, y pruebas de imagen como ecografía y TAC abdominal para detectar líquido lib

1. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
INTRODUCCIÓN
El abdomen agudo hemorrágico representa una forma de presentación del abdomen agudo
quirúrgico y la misma es muchas veces dramática y un desafio para cualquier médico que trabaja en un
Servicio de admisión y guardia de urgencias.
La hemorragia intra peritoneal o Abdomen agudo hemorrágico implica un conjunto de signos y
síntomas que orientan al médico a la sospecha diagnóstica de un sangrado libre en peritoneo y que
básicamente se acompaña de una anemia de instauración rápida que puede ser evidente clínica o
laboratorialmente en algún momento de la evolución.
Una gran diferencia ante estos cuadros, consiste en saber si existe o no "antecedente
traumático", pues las lesiones presentan situaciones diagnosticas y terapéuticas bien diferenciadas y a
veces, en sentidos diametralmente opuestos.
CONCEPTO
Sangrado libre en cavidad peritoneal; cuya magnitud suele ser sospechada por el grado de
anemia que ocasiona.
ETIOLOGÍAS
Se puede afirmar en general que se clasifican en:
a) Traumáticas
b) No traumáticas.
Traumáticas: las lesiones de vísceras macizas por excelencia son las responsables en su mayoría. El
hígado por la gran superficie que abarca en el abdomen, ocupa el primer lugar como órgano macizo
lesionado cuando el trauma es abierto (heridas por arma de fuego o arma blanca); en tanto el bazo por
la fragilidad de su parénquima, es el más vulnerable cuando el trauma es cerrado, Las lesiones de
mesenterio, y de grandes vasos abdominales, pueden también ser responsables de hemoperitoneo,
pero muy por detrás en frecuencia que los citados más arriba,
No traumáticas: Su presentación en el sexo masculino es una rareza, siendo en el sexo femenino de
muy frecuente presentación, sobre todo las relacionadas al área ginecológica; y fundamentalmente el
embarazo extrauterino o ectópico complicado (no olvidar sus formas de presentación:
 Aguda: rotura cataelismica;
 Subaguda: aborto tubario
 Crónica: hematocele pelviano) y el quiste de ovario roto.
El quiste folicular roto y el aborto tubárico son causas de hemoperitoneo a veces importantes, que
ameritan su exploración quirúrgica en casos de dudas diagnosticas: para el primero de estos dos
cuadros, orientan su evocación las características menstruales; presentación durante la mitad del ciclo

2. menstrual y el retraso de la menstruación. Indagar siempre los tres últimos ciclos menstruales: fecha de
aparición, duración y concomitantes.
Otras etiologias menos frecuentes son la rotura de aneurisma abdominal y la rotura de tumores
hepáticos etc.
CUADRO CLÍNICO
Motivo de consulta: Podemos referir que los síntomas más frecuentes son: el dolor abdominal,
pérdidas rojas por vagina, mareos y/o lipotimia, raramente distensión abdominal o masa abdominal
pulsátil
Antecedentes de la enfermedad actual: En los cuadros traumáticos y no traumáticos, el dolor es
el síntoma cardinal, habitualmente de instalación brusca, mal localizado, de intensidad variable, que
puede ser atenuado con medicación antalgica. Puede estar acompañada de nauseas y vómitos, siendo
estos de carácter reflejo sin traducir organicidade.
Es importante el antecedente traumático o no de la afección yes trascendental la alteración o no
del sensorio. La sospecha de lesión contusa de víscera maciza se da en el contexto de cualquier paciente
politraumatizado con o sin signos de lesión externa, pero más fundamentalmente en trauma del
abdomen superior. Para los casos de heridas tiene mucho valor la dirección del agente lesional(sean
armas de fuego o armas punzo cortantes) En los casos traumáticos averiguar; el mecanismo de trauma,
tiempo de evolución del trauma, medidas de reanimación y respuesta a la misma.
Frecuentemente los pacientes refieren mareos y ocasionalmente lipotimia y estos usualmente
relacionados al grado de anemia aguda que ocasionan. En casos no debidos a trauma, y en el sexo
femenino suele referirse pérdidas rojas por vagina, de relación y características variables con relación al
ciclo menstrual. Deberá insistirse en antecedentes de la vida sexual, características menstruales, ciclos,
regularidad, cantidad y duración, concomitantes, empleo de anticonceptivos, hemorragias inter
menstruales, dolor en bajo vientre, dolor en hipocondrio, u omalgia.
Antecedentes remotos de enfermedad actual: los casos debidos a trauma pueden ser referidos,
y no son infrecuentes las lesiones de bazo que se manifiestan con importante sangrado a la semana del
traumatismo(hemorragia esplénica en un segundo tiempo), o el sangrado espontáneo de un antiguo
hematoma subcapsular hepático. El antecedente de masa pulsátil es importante ante un paciente que
ingresa por dolor abdominal y estado de shock.(aneurisma de Aorta abdominal).
Para casos no relacionados a trauma y en el sexo femenino es fundamental determinar los
caracteres menstruales e insistir en el retraso menstrual para un probable diagnóstico de embarazo
extrauterino complicado, dato éste muy frecuentemente negado, no referido u olvidado por las
pacientes. El antecedente de sensación de cuerpo extraño o peloteo en bajo vientre puede ayudar para
la sospecha de quiste de ovario roto. Para el sangrado de tumores hepáticos puede ayudar la sensación

3. de masa en hipocondrio derecho referido por el paciente o el conoci-miento de ser portador de tumor
en dicho órgano.
Habitos funcionales: los hábitos alimentarios, urinarios y defecatorios por lo general no son
orientativos ni especificas. El antecedente de alcoholismo puede hacer suponer alguna discrasia
sanguínea, sobre todo si existen signos de insuficiencia hepática. El antecedente de ingestión de
medicación anti coagulante podría inducir a la sospecha de sangrados abdominales ante traumatismos
leves sobre todo ante éstas situaciones vitales
EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: Es muy importante determinar los signos vitales en todos los
pacientes que acudan a los centros hospitalarios. Este reflejo médico nos ayudará a poder encasillar a
los pacientes en:
 Con hemodinamía estable
 Con hemodinamía inestable.
La determinación de la Presión arterial en diferentes posiciones: con el paciente en posición de
pie, sentado y en decúbito(acostado), el pulso arterial central y periférico , ayudaran enormemente para
clasificar al paciente y evaluar pautas de conducta médica. No olvidar nunca que las dos grandes
extremas urgencias en Medicina lo constituyen la obstrucción de las vías aéreas y las hemorragias
severas exsanguinantes, y en donde la vida del paciente esta cerca del óbito si no se toman las medidas
diagnosticas y terapéuticas pertinentes. Estos dos cuadros médicos peligran la vida humana , al
disminuir o desapa-recer el flujo de oxigeno al cerebro. Déficit de oxígeno cerebral mayor a cuatro a seis
minutos es compatible con muerte cerebral y por tanto muerte del paciente. La inestabilidad
hemodinámica se traduce por hipotensión arterial, taquicardia, palidez de piel y mucosas, sensación
de desvanecimiento o lipotimia, debilidad general; así el paciente " se siente morir" al llegar al centro
hospitalario y en la realidad no está lejos de ello.
INSPECCION
Generalmente es normal. Pueden encontrarse sin embargo, distensión abdominal leve o
moderada, poca excursión respiratoria y si hubo traumatismo se pueden observar lesiones cutáneas
como escoriaciones o equimosis regionales. Puede evidenciarse además una masa pulsátil lateralizada a
la izquierda en los aneurismas aorticos del abdomen y la presencia de hipo puede sugerir irritación del
diafragma por sangre. Es interesante observar las mamas del paciente femenino, ya que la presencia de
las glándulas de Morgagni con mamas turgentes nos orientará hacia un posible embarazo. La inspección
ocular de los genitales externos de la mujer también nos orientaría para descartar embarazos.
PALPACION
El dolor abdominal es la regla en éste abdomen agudo quirúrgico. El dolor se presenta con sus
diferentes gradaciones; leve y poco importante en los pequeños sangrados, hasta dolor severo y que
podría peligrar la estabilidad hemodinámica del paciente en los sangrados mayores e importantes. A la

4. palpación superficial podría encontrarse hiperestesia cutánea. A la palpación profunda podríamos
encontrar dolor abdominal, defensa muscular y signos de irritación peritoneal (signo del rebote
abdominal) en forma localizada o difusa según la cantidad y distribución sanguínea en la cavidad
abdominal. El dolor a la descompresión abdominal es lo clásico en éstos cuadros y traduce la irritación
peritoneal química no purulenta o peritonismo.
La defensa muscular es de pequeña o moderada
magnitud. La palpación en posición
genupectoral, se puede emplear para determinar
si una tumoración es pulsátil por sí
misma(aneurisma) o bien si los latidos son
transmitidos por la aorta abdominal,
desapareciendo los latidos en ésta posición. Ver
Fig. 1
PERCUSIÓN
Es dolorosa y ello traduce irritación peritoneal. Con la percusión de la zona líquida
sanguinolenta tendremos zonas de mátitez abdominal y si el líquido se acumula en las zonas
abdominales declives encontraremos zona de mátidez de concavidad superior
AUSCULTACIÓN
No son orientadores para el cuadro y normalmente los ruidos hidroaéreos están presentes.
TACTO VAGINAL
Antes de realizar el tacto vaginal se hace necesario ganar la confianza del paciente y explicar
pormenorizadamente la necesidad de realizar éste examen genital y que es lo que se va a buscar y ganar
con dicha practica. Evaluar zona hímenal. Si la membrana hímenal está intacta dificilmente pensaremos
en embarazo o la posibilidad de realizar tacto vaginal. El tacto vaginal puede ser unidigital o bidigital y
para ello se evalua la cavidad vaginal. En cuanto a la vagina se examina temperatura, paredes,
consistencia, tumoraciones, ocupación entre otros. La palpación del cuello uterino es fundamental
importancia. Así se determina consistencia del cuello uterino, que puede estar reblandecido en el
embarazo ectópico como en el embarazo normal. Las características del cuello uterino en cuanto a
orifico externo e interno también son determinantes. Así el orificio externo, es permeable al dedo en
maniobras abortivas y la forma de salida de la sangre: coágulos o sangre fresca nos inducirá a plantear
diagnósticos diferenciales. Los fondos de sacos podrían estar dolorosos en la ocupación sanguinolenta.
El Douglas puede estar abombado y dolorosa(grito del Douglas o signo de Proutz). La palpación bi
manual: con una mano abdominal y otra mano genital ayudará a descartar tumoraciones del ovario y
del Utero.

5. TACTO RECTAL
El dolor en el Douglas es exquisito por la presencia de sangre en el fondo de saco abdominal más
declive.
SIGNOS TIPICOS DEL HEMOPERITONEO:
 Geneau de Mussy o dolor a la descompresión en todo el abdomen, por irritación que produce la
sangre en el peritoneo parietal.
 Grito del Douglas es la expresión de irritación del peritoneo del fondo de saco de Douglas al
tacto vaginal o rectal
 Signo de Kehr es el dolor en el hombro izquierdo por irritación del hemidiafragma izquierdo por
la sangre.
"Debido a la baja confiabilidad en el examen fisico y al riesgo de una lesión inadvertida, se
considera que el trauma cerrado en especial, y sobre todo cuando hay depresión o pérdida del sensorio,
ya sea, por alcohol, drogas o traumatismo craneoencefálico concomitante, es el más peligroso y
traicionero entre los diferentes tipos de trauma abdominal." El Valor Predictivo Positivo es de 29.5 a
48.4%. El Valor Predictivo Negativo es de 50% a 74.2%
En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de los factores de riesgo
relacionados, el médico de urgencias está obligado a:
 Realizar una historia clínica y un examen fisico completo.
 En ausencia de signos in-mediatos, realizar un se-guimiento del paciente por lo menos durante
24 horas.
 Realizar los exámenes paraclinicos apropiados cuando el caso lo requiera.
METODOS AUXILIARES
Laboratorios:
 Hemoglobina (Hb)
 Hernatócrito (Hto)
 HemOgrama (Hmg)
 Amilasas
Exámenes Radiológicos:
 Rx. de Tórax
 Rx. de Abdomen
 Rx. de Pelvis
 Rx. Cervical Lateral
 Ultrasonido
 TAC

6. Otros:
 Laparoscopla
 LPD- Lavado peritoneal diagnóstico
LABORATORIO: el hemograrna o bien la hemoglobina y hematócrito traducen la hemorragia y
la anemia de diversa gravedad, la crasis sanguínea puede revelar discrasias varias. La química sanguínea
es más bien útil para ver un contexto general del paciente. El estudio de BHCG es importante ante la
sospecha de embarazo normal o ectópico. En cuadros severos existe disminución importante de
hemoglobina y hematócrito.
IMÁGENES: Ante la sospecha de un abdomen agudo hemorrágico es interesante poder
realizar la ecografia a éstos pacientes y su mayor utilidad es la detección de líquido libre en el abdomen:
sangre u otro fluido según el contexto patológico y puede guiar para punciones del mismo. Además
puede informar sobre masas anexiales o parauterinas: sólidas, quisticas o mixtas. Otra observación
adicional es la dilatación aneurismática de la aorta y así detectar líquido perisacular al inicio de su
rotura. Otras veces podría informar de lesiones del hígado o bazo en las situaciones de traumas. El
médico de emergencias debe estar preparado para determinación sonográfica de fluidos abdominales
(FAST) y por tanto debe ser el líquidologo de la urgencia hospitalaria.
La Punción del Douglas es imperativa para llegar a un diagnóstico correcto y se la practica por
vía vaginal, muchas veces sin anestesia alguna, por la presentación dramática del cuadro abdominal con
shock importante, y en donde la extracción de material sanguinolento que no coagula y que presenta el
" signo de la escarapela" sella el diagnóstico "de hemoperitoneo".
La Punción abdominal en fosa ilíaca izquierda es otra opción de diagnóstico, pero no es la
primera opción por presentar mayores complicaciones para su realización y poseer menor sensibilidade.
El lavado peritoneal diagnóstico (LPD), es una opción diagnóstica preconizada en trauma
abdominal. La presencia de sangre > 10 cc. de entrada, o de un material líquido que laboratorialmente
presenta Glóbulos rojos >100.000/mm3 o Glóbulos blancos >500 /mm3 o bien la presencia de pus,
bilis, amilasa positiva, heces, liquido intestinal obliga a una laparotomía.
CONTRAINDICACIONES DE LPD
Absolutas
 Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Abdomen agudo.
 Neumoperitoneo.
 Heridas de diafragma.
 Lesiones del tubo digestivo en la tomografia

7. Relativas
 Obesidad mórbida.
 Cirugía abdominal previa.
 Segundo o tercer trimestre del embarazo.
 Coagulopatía.
 Cirrosis avanzada.
INDICACIONES DEL LPD
 Hipotensión
 Taquicardia
 Anemia inexplicada.
 Examen fisico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico
 Alteraciones del sensorio o déficit neurológico por trauma raquimedular.
 Examen fisico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores, fractura
de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
 Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
 Observación imposible por prioridad de otros procedimientos.
La tomografía axial computarizada (TAC) es un complemento del estudio ecográfico, tiene
menor fidelidad para detectar líquido libre, pero brinda mayor precisión para estadificar los grados de
lesiones viscerales en trauma. Pueden solicitarse con o sin contraste, siendo más ilustrativos los
primeros.
La laparoscopia: es un elemento diagnóstico formidable que en ocasiones se vuelve terapéutico
cuando las posibilidades de hemostasia o de ectomias de focos de sangrado son posibles, como en el
embarazo ectópico complicado o el quiste de ovario roto entre otros. La laparotomia exploradora
constituye en algunos casos el medio de llegar a un correcto diagnóstico de la patología abdominal
aguda.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PERITONITIS: cuadro inflamatorio donde la fiebre está siempre presente. La historia clínica por
lo general sugiere el órgano primariamente afectado que luego generalizó. Al examen físico la
contractura es evidente. los ruidos hidra-aéreos están ausentes, el laboratorio denota infección y en
ocasiones la Radiografía abdomi-nal muestra neumoperitoneo en caso de perforación de víscera hueca

8. Cuadro de Comparaciones entre Ultrasonidos(ecografía), Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
HEMATOMA RETROPERITONEAL: puede simular perfectamente un sangrado intraperitoneal,
pero el tacto vaginal y rectal no muestran dolor, la ecografía no muestra liquido libre en el abdomen
siendo la TAC el estudio que señala el hematoma y orienta en su magnitud terapéutica.
PANCREATITIS: el antecedente biliar suele ser recogido ( pancreatitis aguda de origen biliar) y
el dolor suele ser en barra o solo en el abdomen superior. La amilasemia elevada es de valor
trascendental, la ecografía puede señalarla y la TAC permite certificarla y clasificarla.
INFARTO DE MESENTERIO: domina el cuadro tóxico, la distensión abdominal. Los ruidos
hidroaéreos son negativos; habitualmente los pacientes presentan fibrilación auricular o son cardiópatas
conocidos(causa embólica). El tacto rectal puede retirar heces teñidas con sangre y el Douglas no es
doloroso
Cuadro de Presentamos un cuadro de orientadores serniológicos, para plantear la
determinación exacta en cuanto a diagnóstico diferencial y del problema médico a tratar: