1. Caso clínico
Paciente varón de 59 años
AP: NAMC, no fumador. HTA
Tto. domiciliario: Enalapril 5 mg al día
desde hace 2 meses.
EA: Tos seca de varias semanas de
evolución, diaria y sin patrón diario
definido.
3. Caso clínico
Evolución: se interpreta como posible
reacción adversa al antihipertensivo. Se
retira y se pauta amlodipino 5 mg al día.
A las 2 ss refiere no mejoría clínica
Entonces se solicita RX de tórax PA y L,
analítica básica y se inicia tto con
cloperastina clorhidrato y posteriormente
codeína. Y se deriva a ORL.
4. Caso clínico
Resultados de RX normal, exploración con
fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales
normal y analítica normal (Bx, Hg, VSG,
TSH, PCR, transaminasas, orina).
La clínica persiste sin mejoría.
Se realiza Espirometría con test
broncodilatador en CS – normal.
Se deriva a Neumología y se pauta
pantoprazol a 40 mg día para descartar
ERGE.
5. Caso clínico
Neumólogo valora como AB, inicia Tto con B2
agonistas de larga duración y esteroides inhalados.
Tras 2 ss de Tto y 3 meses desde el inicio de cuadro
persiste la tos seca, como única sintomatología.
No S. constitucional, ni esputos patológicos.
Se sospecha Neoplasia y se indica análisis con
marcadores tumorales: antígeno carcino-
embrionarioa (CEA) y antígeno carbohidratado (CA
19.9), los únicos disponibles en AP.
6. Caso clínico
Resultados CEA 375 ng/ml (0-4,60) y CA
19.9 153 U/ml (0-37).
Se deriva a urgencias para ingreso y
estudios
Se realiza TAC tóraco – abdominal :
consolidación parenquimatosa en
segmentos posteriores de LII, sin
adenomegalias mediastínicas ni nódulos ni
masas.
8. Caso clínico
La broncoscopia: carina engrosada, árbol
bronquial izquierdo: engrosamiento con aspecto
infiltrativo del espolón de segmento 6 y 10
realizándose Bx.
Dx definitivo: adenocarcinoma de pulmón estadío
IV.
El paciente desarrolla derrame pleural masivo
izquierdo, realizándose toracocentesis con
colocación de tubo de drenaje y pleurodesis.
Finalmente fallece a los 6 meses de inico de
clínica.
9. TOS CRONICA
Oxana Rebryk
MIR 3 MFyC
2013
Marzo 2013
10. Conceptos
“La Tos es un reflejo provocado por la
estimulación (inflamatoria, mecánica, química o
térmica) de los nervios sensitivos de las paredes
de las vías respiratorias, laringe, tráquea y
bronquios que provoca una espiración explosiva
que facilita la limpieza del árbol bronquial de
secreciones y cuerpos extraños”.
Guía AP Semfyc
11. Conceptos
Tos aguda < de 3 semanas
(vírica o bacteriana)
Tos subaguda 3-8 semanas
Tos crónica > 8 semanas
12. Epidemiología
Motivo frecuente de consulta AP (10-20%)
Prevalencia 14-40% en adultos no
fumadores.
1ª causa de consulta pediátrica en España
22,6%, por delante de la fiebre.
10-20% de las consultas de neumología
extrahospitalaria.
7% de los pacientes tienen interferencia
en su actividad diaria.
13. Etiología
En general Tos crónica en no
fumadores
.Tabaco .Goteo nasal posterior
.ORL…..GNP (GNP) 34%
.Enf. Vía aérea: .AB 28% – niños 1ªcausa
AB, EPOC … .RGE 18%
.NAC, TBC, Tumores .B. crónica 5%
.Pleuritis .Bronquiectasias 4%
.ICC, TEP .IECAS (5-20%), Ca
broncogénico 2%, ICC,
.Pleuritis
psicogénica
.RGE, IECAS, BB
.Tos psicógena
14. Síndrome de goteo postnasal GPN
Es la causa más frecuente de tos.
Engloba diversos procesos inflamatorios
del área rinosinusal :. rinitis
. sinusitis
. poliposis
con irritación de la vía aérea superior por el
escurrimiento de secreciones de ésta área.
15. Asma bronquial
Síndrome clínico caracterizado por
hiperreactividad del árbol traqueobronquial
frente a diferentes estímulos.
Esta definición incluye la condición de asma
sin obstrucción reversible como es la Tos
asma equivalente
16. Reflujo gastroesofágico (RGE)
- Microaspiración del contenido esofágico
dentro de la laringe y el árbol
traqueobronquial, ó por irritación local de
receptores de la tos del esófago inferior ,
mediado por el nervio vago .
- Se reporta en un 75% la tos como único
síntoma de RGE
17. Diagnóstico
Estudio secuencial y ordenado y llega a su
curación en más del 90%
Descartar patología sugerida por una Rx
patológica ( infiltrado, masa, etc )
19. 1. Anamnesis completa
Antecedentes familiares:
.AB Enfermedad Actual
.Alergias
Antecedentes personales
. Tabaquismo .Forma de presentación
. EPOC .Momento de aparición
. AB, atopía, rinusinusitis .Síntomas acompañan
. RGE .Impacto en la calidad
. IECAS, BB de vida
. Enf Cardiovasculares
. Ocupación
20. Forma de presentación
Súbita - CE
Productiva – Infección, EPOC, carcinoma
Maloliente - Absceso pulmonar
Rosada y espumosa - EAP
Hemoptoica – TBC, CA, TEP
Seca – AB, IECAS, faringotraqueitis vírica
Persistente – AB, EPOC, BC
Paroxística – Tos ferina, CE
21. Momento de aparición
Nocturno - AB, RGE, IC, sinusitis
Desaparece por la noche – Psicógena
Al levantarse – GNP, EPOC, BC
Nocturna y diurna - IECAs, BB
Estacionalidad – AB
Tras comidas - RGE
22. Síntomas acompañantes
Epigastralgia y pirosis - RGE
Disnea - AB, ICC, EPOC
Fiebre - Infecciosa o neoplásica
Cambios de voz - causa ORL
Estornudos , rinorrea, dolor frontal ,
obstrucción nasal y/o fiebre – sinusitis
S.Constitucional , febrícula y sudoración
nocturna – TBC, neoplasia
23. 2. Exploración física
Estado general: Tº, nutrición, color
Exploración ORL:
. Otoscopia – tapones, pelos
. Rinoscopia – pólipos y rinitis
. GNP – moco en pared posterior faringe
. Puntos dolorosos - D/C sinusitis
. Laringe – ronquera, cambio de voz, estridor
. Tiroides y estructuras del cuello – D/C
compresión traqueal
24. 2. Exploración física
ACP :
.Secreciones
.Sibilancias en broncoespasmo, CE
.Estertores a la mitad de la inspiración
en BC
.Estertores finos al final de la inspiración
en fibrosis intersticial e IC
.RC patológicos y arritmias
25. 2. Exploración física
Acropaquias Signos Ca de pulmón
. Fibrosis pulmonar . S. Claude-Bernard-Hortner
. Fibrosis quística (miosis, enoftalmos y ptosis
. Bronquiectasias palpebral unilateral). S. cerv
. Ca pulmón . Parálisis diafragmática. N. frén
unilateral
. Adenopatías supraclaviculares
. Sibilancias localizadas
26. 3. Exploraciones complementarias
Iniciales en AP
Rx de tórax: Rx Senos: . Sinusitis
. 30 % casos anormal . Cornetes
. Excluir : Ca , fibrosis, . Quistes …
sarcoidosis
Espirometría: a todo Otras:
paciente con tos crónica:
. Normal .ECG- patología cardiaca
. Obstructivo : EPOC, .Prueba tuberculina -PPD
AB TBC
. Restrictivo : Enferm. .IBP (3-4 ss)– RGE?
intersticial
27. 3. Exploraciones complementarias
Posteriores en hospital
Ph metría: . Tos asociada a RGE (pH <4 )
. Útil fibrogastroscopia, bario del TGIS
Pruebas de provocación bronquial: si sospecha
de AB con PBD y Espirometría negativas
Citología y microbiología de esputo: .Proceso
maligno
.TBC
Tac y FBC: . Neumopatías
. Mediastinopatías, etc
Ecocardiografía : . Cardiopatía
28. 4. Algoritmo manejo Tos crónica
de TC Hª clínica
Suspender
Anamnesis
Tabaco e IECA
Explor. física
Causa evidente Causa no evidente Persiste Tos
Tratamiento
específico
Rx de Tórax Rx de Tórax
Persiste Tos
Rx de Tórax
29. Rx Tórax
Normal Anormal
Investigar las 3
Causas principales Investigar y tratar
De tos crónica
En No fumador
causa
30. 1.Goteo nasal
2.Asma 3.RGE
Posterior
Espirometría pH metría 24 h
Exploración física
Pruebas de Rx gastroduodenal
Rx de Senos y
provocación Fibrogastroscopia
o Rx de Cavum
Tratamiento
específico
31. Tratamiento
específico
Mejoría tos Persiste tos
Broncoscopia
TAC
Ecocardiograma
32. 5. Tratamiento No farmacológico
Abandono de tabaco
Sustituir IECAS - si causa mejoría en 4 ss
RGE - estilo de vida y medidas antirreflujo
33. 5.Tratamiento
Farmacológico
Sospecha de GPN:
. Anti H1 oral solo o asociado a
descongestionante – 1ss o corticoide nasal.
Tos por Asma:
.Beta 2 agonistas y/o corticoides inhalados.
RGE:
.IBP, antiácidos, medidas anti RGE
35. 6. Errores más frecuentes
Considerar la tos como
un síntoma menor
y olvidar que puede
tratarse de una
enfermedad grave
No considerar tracto
respiratorio superior,
Aparato digestivo, o fármacos
Administrar AB y antitusígenos como causa de tos
de forma indiscriminada
en la tos de larga duración
36. Cuando derivar ?
Signos de alarma:
Hemoptisis, fiebre prolongada, pérdida de
peso……..
Complicaciones:
Síncope tusígeno, hemoptisis, neumotórax,
fracturas costales, agotamiento físico………
Cambios en las características de la tos en
pacientes fumadores……!
37. 7. Consejos prácticos
El GNP es, después del tabaquismo, la causa más
frecuente de tos de larga evolución.
Un cambio en las características de la tos en
pacientes fumadores y/o EPOC debe ser signo de
alarma que obliga a descartar un Ca broncogénico.
Una Rx de tórax normal no descarta una
enfermedad pulmonar grave como causa de tos
crónica.
La derivación debe dirigirse según la sospecha
diagnóstica a neumo, otorrino, cardiología, etc.
38. Bibliografía
1. Guía de actuación en AP, 4ª edición
2. Manual de Harrison, 17ª edición
pag. 233-235.
3. Damia D, Plaza Moral V, Garrigues V,
cols. Tos crónica. Normativa Separ . Arch
Bronconeumol 2002 ;38 (5):236-45
