Neumologia

1. Neumonía
Ref.: UpToDate Julio A Ramirez MD,FACP
Dheila Bond,MD 8-diciembre- 22
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72
DR. AÑAMURO 2023
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES
FACULTAD DE MEDICINA

2. Neumonía Objetivo didáctico
Introducción. Definiciones
1) Epidemiología
2) Factores de riesgo
3) Microbiología microbioma pulmonar
4) Patogénesis
5) Clínica
6) Diagnostico Severidad y sitio de
tratamiento
7) Pruebas microbiológicas
8) Radiología
9) Diagnostico diferencial
10) Tratamiento

3. Introducción
1) Es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en todo el
mundo con presentación clínica
desde neumonía leve con fiebre y tos
productiva , a grave con dificultad
respiratoria y sepsis
Clin Infect Dis. 2007 Mar 1

4. Clasificación: Por sitio de adquisición
1.- Neumonía adquirida en la comunidad-
fuera del hospital (NAC)
2. Neumonía Hospitalaria(HAP) se
produce en entornos hospitalarios abarca:
a) HAP ocurre =+48 hs después del ingreso al hospital
b) NAVM (neumonia asociaada a
ventilacion mecanica) ocurre en =+48 hs después
de que se intubo al paciente en el hospital
UpToDate -2023

5. Clasificación por etiología
Neumonía atípica Neumonía causada por
patógenos bacterianos "atípicos" ¶
Neumonía por aspiración Neumonía resultante de la
entrada de líquido gástrico u orofaríngeo, en las vías
respiratorias inferiores
Neumonitis química Aspiración de sustancias (p.
ej., líquido gástrico ácido) que provoca,daño en via respiratoria
independientemente de la infección bacteriana
Neumonía por aspiración bacteriana Una
infección activa causada por la inoculación de grandes
cantidades de bacterias en los pulmones a través del
contenido orogástrico.

6. Neumonía asociada a centros de atención
medica HCAP (ya no se usa) como:
En hogares de ancianos ,centros de
hemodiálisis (patógenos multirresistentes)
Por uso inapropiado de antibióticos
Deben ser tratados igual que los de
Neumonía adquirida en la comunidad
UpToDate -2022

7. EPIDEMIOLOGIA
a) las NAC es una de las causas + comunes en la
practica medica. 2da causa de hospitalización.
Causa mas común de muerte
b) En USA 650 x100.000 son hospitalizados
anualmente, 9% se rehospitalizan por nueva NAC el
mismo año.
N Engl J Med 2014;371(17):1619

8. FACTORES DE RIESGO
EDAD AVANZADA > de 65 años,3
veces mas,se internan el 2% de adultos de
interna anualmente
Deterioro de defenzas de las vías
respiratorias macroaspiracion de
contenido gástrico y microaspiracion de
vías respiratorias superiores AVC
convulsiones alcohol, anestesia disfagia
TABAQUISMO 58% (Alcoholismo (+ de
80 gr/dia), opiáceos
Continua

9. Comorbilidades: provocan mayor riesgo de
hospitalizaciónEPOC,bronquiectasias,asma,Insf.Car
diaca,AVC,Diabetes,desnutricion,Inmunocomprome
tidos
Infecciones virales pueden provocar neumonía viral
primaria ,predisponen a N. bacteriana secundaria
Otros factores:
Hacinamiento(prisiones,refugios,exposicion a
toxinas ambientales(solventes pinturas, gasolina)
Continuación

10. MICROBIOLOGIA : causas mas comunes de NAC
(Bacterias y virus ) en 62% no se aislan: 3
categorias (varia con geografía ,vacunaciones)
A) Bacterias Típicas :
S.Pneumoniae -Haemophilus influenzae -Moraxella
Catarralis-S. Aureus- Estrptococo del grupo A
B) Bacterias Atípicas : Resistente a
betalactamicos:
LEGIONELLA spp - MYCOPLASMA PNEUMONIAE 1 - CLAMIDIA
PNEUMONIAE CLAMIDIA PSITTASI -COXIELLA BURNETII EXPOSICION
A AGUA CONTAMINADA, A AVES ENFERMAS
C) VIRUS RESPIRATORIOS COVID- 19 CAUSA IMPORTANTE DE NAC
VIRUS DE GRIPE A y B - CORONAVIRUS 2 (SARS-CoV-2 -RINOVIRUS-VIRUS PARA
INFLUENZA-ADENOVIRUS Influenza A y B – ADENOVIRUS.
uptodate-2023

11. • Bacterias varían con:
exposiciones epidemiológicas
1) agua contaminada –
legionella
2)aves –Chlamydia Psitasis
3)Higiene dental deficiente a
flora oral anaerobios
4)imnunocomprometidos se
amplia el espectro

12. MICROBIOMA PULMONAR
Los neumococos y bacterias procedentes de la
nasofaringe ,inhaladas alcanzan los espacios
alveolares que no son estériles allí están
los
Microbiomas pulmonares (microbios que
residen en los alveolos G – anaerobios
estreptococos microaerofilos) Regulan
la respuesta inmune ,se afectan
por virus y el humo
UpToDate -2022

13. Microbioma pulmonar
Descubierto por técnicas
independientes de cultivo
( secuenciación del gen del acido
ribonucleico ribosoma (ARNr) de
alto rendimiento
ANV Rev. Physiol.2016;78:481

14. Microbioma pulmonar
(NAC)

15. Patogenesis
Tradicionalmente por infección de bacterias, virus
de persona a persona por gotitas. Menos
frecuentes por aerosoles (legionella)
Colonizan la nasofaringe y por microaspiracion
llegan a los alveolos
Con el microbiana pulmonar el patógeno
compite con los microbios residentes para
replicarse si el microbioma se
altera(disbiosis)puede desarrollarse la
neumonía La respuesta inmune determina la
gravead de la neumonía

16. NAC - PATOGENESIS
 Es la inflamación
aguda de los
alvéolos pulmonares
(parénquima)por
bacterias o virus
 localizada en las porciones
dístales al bronquiolo
terminal próximo a la pleura
visceral
 Transmision por gotitas
inhaladas ,mas raro por
aerosoles(legionella).Compiten
con los microbiomas pulmonares.
e inmunidad
Infect Dis Clin North Am 2004
pleura
1
18

17. NEUMONIA lobar EXTRAHOSPITALARIA - HISTOPATOLOGIA
LAENNEC 1838
EVOLUCION ANATOMOPATOLOGICA
1) CONGESTION
2) HEPATIZACION ROJA
3) HEPATIZACION GRIS 2-3 DIAS TERMINA“CRISIS”SIN
FIEBRE “ESTERTORES REDUX”

18. Relleno por exudado
inflamatorio
Alvéolo normal
Poros de khon

19. PRESENTACION CLINICA
Varia ampliamente desde una forma leve a una
grave con sepsis y dificultad respiratoria
respuesta inmune del paciente
Signos ,sintomas pulmonares :Tos, disnea, dolor
torácico pleurítico con expectoración herrumbrosa , nuco
purulenta –bacteriano
taquipnea estertores/crepitantes ,frémito tactil,
egofonia,matidez a la percusión, sd de
condensación, soplo tubarico
Sistemicos: Escalosfrios, fatiga malestar
general, anorexia,Leucocitosis con desvió a la
izquierda o leucopenia
JAMA 1999;278
continua

20. Marcadores de inflamación como la
sedimentación de eritrocitos,proteinaC
reactiva y procalcitonica pueden aumentar
sepsis con hipotension falla renal ,hepáticaL
CAP es la principal causa de sepsiscon
hipotensionalteracion mental,disfuncxion
renal hepatica,trobocitopenia
ancianos Con signos y sintomas
poco aparentes desorientacion,sin fiebre
ni leucocitosis Es necesaria la RX de torax
JAMA 1999;278
continuación

21. Biomarcadores Séricos
Proteína C Reactiva (PCR) valor
normal <10mg/l elevado en
Neumonia (sensib . de 40 a90%
Procalcitonina (N <0.5 ng/ml)
sensib.38 a91% elevación distingue
infección de origen bacteriano de
viral .usado tambien , para suspender
antibióticos

22. Evaluación Radiológica
 El Consenso del 2007 y 2019 de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas
(IDSA)
 y de la Sociedad Americana de Tórax
(ATS)
 Considera que debe efectuarse una
radiografía de tórax en todo paciente con
sospecha de Neumonía
Clin Infect Dis 2007;44

23. Radiografía de tórax
 “Gold Standard” de la neumonía (opacidad
heterogénea) con broncograma aéreo
 Rx con: Opacidad heterogénea lobar y
brocograma aereo (bacterias típicas)
 RX con: Opacidad intersticial difusa y bilateral
(bacterias atípica virus)
 Por radiografía no debe diferenciarse Neumonía
bacteriana de no bacteriana
Clin Infect Dic 1994;18

24. Opacidad heterogénea NEUMONIA .TIPICA (neumococo)
broncograma aereo

25. (Engrosando)

26. TAC tórax
NEUMONIA típica CON
BRONCOGRAMA AEREO
OPACIDAD HETEROGENEA

29. TAC
vidrio deslustrado

30. NEUMONIA Adquirida en la Comunidad
COMPLICACIONES POR:
(Edad, comorbilidades , inmunodeficiencia)
1) ABSCESOS PULMONARES
2) DERRAME PARANEUMONICO (45%)
empiema
3) Septicemia 25%
4) PERICARDITIS – ARTRITIS
5) MENINGITIS

31. DEFINICION DE LA SEVERIDAD
L a severidad es el factor mas importante
Para el tratamiento
1) A) ambulatorio
2) B) hospitalización
Puede ser clínico y usando Scores
MEDICINE (Baltimore) 2007;86:103

32. INDICES DE SEVERIDAD
 PSI (Índice de Severidad de
Neumonía) mas completo y
complicado
 CURB – 65 mas practico

33. Calculator: Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for
Adults (mas preciso)
1. Sex
M (0 points)
F (-10 points)Demographic factors
Age (1 point for each year)
Nursing home resident (10 points)Comorbid illnesses
Neoplastic disease (30 points)
Liver disease (20 points)
Congestive heart failure (10 points)
Cerebrovascular disease (10 points)
Renal disease (10 points)Physical examination findings
Altered mental status (20 points)
Respiratory rate >= 30/minute (20 points)
Systolic blood pressure < 90 mmHg (20 points)
Temperature < 35 degrees C or >= 40 degrees C (15 points)
Pulse >= 125/minute (10 points)Laboratory and radiographic findings
Arterial pH < 7.35 (30 points)
Blood urea nitrogen >= 30 mg/dL (11 mmol/L) (20 points)
Sodium < 130 mEq/L (20 points)
Glucose >= 250 mg/dL (14 mmol/L) (10 points)
Hematocrit < 30 percent (10 points)
Partial pressure of arterial oxygen < 60 mmHg or oxygen saturation < 90% (10 points)
Pleural effusion (10 points)
2.
Total Criteria Point Count:
REQUIERE 20 VARIABLES
References
 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et. al. A prediction rule to

34. INDICE PSI , mas preciso
Puntaje Fine Letalidad a
los 30 días
Sugerencia Lugar Tratamiento
- I (Menor 50 años, sin
comorbilidades, examen físico
normal).
0,1 a 0,4% Ambulatorio
LEVE
< 70
puntos
II 0,6 a 0,7% Ambulatorio
LEVE
70 – 90
puntos
III -IV 0,9 a 2,8% Evaluar según juicio clínico
MODERADO
90 – 130
puntos
III - IV 4,0 a 10% Hospitalizar MODERADO
>130
puntos
IV - V >10% UCI
SEVERO

35. Fácil usouso

36. Leve
PSI: I o II
o
BORDE-65: 0
¶
Cuidado ambulatorio
•Pruebas de COVID-19
durante la pandemia
•Pruebas de influenza
(cuando la incidencia es alta
y los resultados cambiarían
el manejo)
Δ
•De lo contrario, generalmente no se
necesitan pruebas.
Moderado
PSI: III o IV
o
CURB-65: 1
¶
a 2
sala medica
general
•Hemocultivos
•Tinción de Gram y cultivo de
esputo
•Antígeno estreptocócico en
orina
•Prueba de legionela
◊
•Panel viral respiratorio durante
la temporada de virus
respiratorios
§
•Prueba de COVID-19
¥
•Prueba de detección del VIH
‡
Severo
PSI: IV o V
o
BORDE-65: ≥3
y/o
Cumplimiento de
criterios ATS/IDSA para
ingreso en UCI
†
UCI
•Hemocultivos
•Tinción de Gram y cultivo de esputo
•Prueba de antígeno estreptocócico
en orina
•Prueba de legionela
◊
•Panel viral respiratorio
§
•Especímenes de broncoscopia para
tinción de Gram, tinción de hongos,
aerobios, cultivo de hongos y pruebas
moleculares (cuando sea factible)**
•Prueba de COVID-19
¥
•Prueba de detección del VIH
‡

37. Atención ambulatoria
con signos vitales normales
neumonía leve puntaje PSI de I a
II CURB 65 - 0 o 1 por edad
mayor a 65 años

38. INGRESO HOSPITALARIO
LOS PACIENTES CON SATURACIONES
PERIFERICAS DE OXIGENO<85% (LA PAZ)
CON PSI IGUAL O MAYOR DE III Y
CURB-65 = > 1 O PUNTAJE = >2 edad > a 65 HOSPITALIZAR
UPTODATE -2022

39. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR A UCI
Deben ser admitidos si cumplen un
criterio mayor y tres menores
CRITERIOS MAYORES:
a) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE REQUIERE
VENTILACION MECANICA
b) SEPSIS QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR
CRITERIOS MENORES:
• ESTADO MENTAL ALTERADO - HIPOTENSION-
TEMPERATURA < A 36GC – FR > 30 P/M – PO2/FIO2< 250 -
NITROGENO UREICO EN SANGRE(BUN)> 20 MG/DL –
LEUCOCITOS< 4000CEL/MCL – RECUENTO DE
PLAQUETAS< 100.000/ML –INFILTRADOS
MULTILOBULARES
• Uptodate -2022

40. 1) El consenso del 2007-2019 de la
IDSA/ATS En pacientes externos que no
se hospitalizan determino que:
2) Un estudio bacteriológico y cultivos rutinario es
opcional en casos no complicados
3) En todos los casos debe efectuarse test
para COVID -19
4) por que se resuelven en un 90% con
tratamiento empírico
Clin.Infect Dis 2007;44

41. • Pacientes con NAC moderada
hospitalizados solicitar:
-Hemocultivos, tinción gram y
cultivo en esputo, prueba de
antígeno urinario para S
Pneumoniae-
PCR para legionella,antigeno
urinario.
Pruebas de SARS-CoV-2

42. NAC grave UCI broncoscopia
p/analisis microbiologicos
con neumonía cavitaría
baciloscopia, estudio micologico
en inmunocomprometidos
pruebas para virus pneumocystis
jirovecii,micologicos

43. PCR
(no aprobado por la DFA)
Polymerasa Chain Reaction
Sensibilidad 76 a 85% en :
 Bacterias atípicas mycoplasma,
Legionella, Chlamydia
 Virus Influenza A y B ,rinovirus humano,
coronavirus covid-19

44. Diagnostico diferencial
Falla cardiaca con edema
cardiogenico -TEP-hemorragia
pulmonar-atelectasia-Neumonitis
química por aspiración-CA
pulmonar-colagenopatia-
vasculitis-bronquiectasias
agudas

45. TRATAMIENTO
40 a50% de pacientes con NAC
tienen etiología desconocida y el
tratamiento es EMPIRICO
apuntando al mas probable germen
que varia con la severidad de la
Neumonía , epidemiologia local

46. Pacientes ambulatorios (leve) (empírico)
Deben cubrir S.pneumoniae, germenes
atípicos. Comorbilidades, fumadores
T.< de 65 años amoxicilina mas un
macrolido, intolerancia a betalactm.
la,usar Fluroquinolonas(levoflox.Moxifl.)
Tiempo :la mayoria 5 dias mas tiempo
no tiene beneficios

47. Pacientes Hospitalizados
Sala General (moderado)
Empírico para S.aureus B.
entéricos, G – ,patógenos típicos,
atipicos
tto. iniciar dentro de las 4 hs para
evitar >mortalidad
continua

48. Paciente sin sospecha MRSA o
Psedomona
Betalactamicos mas macrolidos
monoterapia con fluoroquinolona
Con Pseudomona
piperazilina,ceftazidima,imepemen+
ciproflx o levofloxacina
continuacion

49. Pacientes con MRSA
Vancomicina,linezolid
Tratamiento antiviral para
influenza oseltamivir

50. Ingreso a UTI (grave)
No usar monoterapia. Iniciar
tratamiento dentro dela primera
hora
Sin Pseudomona y MRSA
Betalactamico+macrolido,betactamico
+fluoroquilona
(empírico)
continua

51. UCI con MRSA
Agregamos Vancomicina ,Linezolid
CON Pseudomona sumar
piperazilinaceftazidima
ciprofloxacina ,levofoxacina
tratamiento antiviral
(oseltamivir)para influenza
continuación

52. (ATS)
- ATS
claritromicina
(empirico)
l
leve
moderadoo
severo

53. GLUCOCORTICOIDES
Su uso como coadyuvante en
NAC es controvertido ATS IDSA
no lo recomiendan de rutina Solo
en caso de inflamación
exagerada como shock séptico,
que requieran vasopresores
severa Insuficiencia respiratoria
por 5 días

54. La procalcitonina para suspender
el tratamiento:
(valor normal hasta 0,5ng/ml )
¶ No se han determinado con
precisión los umbrales
óptimos. Algunos expertos usan un
umbral más bajo, típicamente 0.1
ng/mL cuando deciden suspender los
antibióticos.
.

55. Δ Las decisiones de suspender los
antibióticos deben tomarse en
combinación con el juicio clínico y
suponer que el paciente está estable
◊La inflamación sistémica debida a otras
causas, como quemaduras,
traumatismos, cirugía, pancreatitis, o
candidiasis puede provocar niveles
elevados de procalcitonina
PROCALCITONINA

56. NEUMONIA NO RESOLUTIVA
No mejoran con al menos 7 a 9
días de tratamiento por:
Infección loculada-Obstruccion
bronquial- NAC por tuberculosis
- Diagnostico incorrecto
malignidad
Efectuar nueva valoración

57. Prevención : Dejar el habito
tabaquico
Vacuna antineumocócica
a) Adultos sanos ≥ 65 años.
b) Portadores de enfermedades crónicas:
 Cardiopatías, EPOC, diabetes, nefropatías,
 cirrosis hepática, alcoholismo
 Desnutridos
c) Inmunocomprometidos, incluyendo infección
por VIH.

58. Vacuna antiinfluenza (gripe H1 N1)
Tiene una duración de un año
1) Adultos sanos ≥ 65 años.
2) Portadores de enfermedades crónicas:
Cardiopatías, EPOC, diabetes, nefropatías, cirrosis
hepática, alcoholismo
3) Inmunocomprometidos
4) Pacientes institucionalizados (geriátricos).
5) Personal de la salud y cuidadores de enfermos.
6) Viajeros a áreas geográficas de epidemia.

59. PREVENCION
los 3 pilares de la prevención son:
1.- Dejar el habito tabaquico
2.- Vacunación antiinfluenza
3.-Vacuna antineumococo

60. Illimani desde Tiquina
GRACIAS