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Sesión
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), guías GOLD
Dr. Iván Omar Peñafiel Quinteros
Residente (R2) de Alergia e Inmunología clínica
Profesor asesor:
Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez
15 de enero 2019
INTRODUCCIÓN
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
• Enfermedad/síndrome heterogéneo caracterizado por
síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo
aéreo.
• Es debido a anomalías de las vías respiratorias o
alveolares, causadas por una exposición significativa a
partículas o gases nocivos, influenciado por factores del
huésped, incluido el desarrollo pulmonar anormal.
• Las comorbilidades significativas pueden tener impacto en
la morbilidad y mortalidad.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
INTRODUCCIÓN
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
Inflamación crónica
Pérdida fijación pulmonar a v. aérea
Cambios estructurales
Adelgazamiento v. aérea pequeña
Destrucción parenquimatosa
↓ recoil elástico pulmonar
↓ capacidad de apertura v. aérea
espiratoria
↓ flujo aéreo
↓ función mucociliar
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
INTRODUCCIÓN
2001
Primerprogramaconevidenciacientífica
Globaliniciativeforchronicobstructivelungdisease.
1998
Primerreporteconevidenciacientífica
Globalstrategyfordiagnosis,managementand
preventionofchronicobstructivelungdisease.
2006 2011
Primerarevisiónupdateevidenciacientífica
GuíaGOLD
2002
Goldsciencecommitee
Segundarevisiónupdateevidenciacientífica
GuíaGOLD
Update2013
Update2014
Update2015
Update2016
2017
TercerarevisiónGOLDREPORT
2020
ULTIMArevisiónupdateevidenciacientífica
GOLDREPORT
SimposioCIBA,Basel:enfisema,bronquitiscrónica
1959 1965EPOC:W.Briscoe9thAspenEmphysemaConference.
Update2019
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
3°- 4° causa de muerte (3 millones/año)
BOLD: 11.7%
USA: 30 millones adultos (12%)
126.000 muertes/año
2014
BOLD: 2010: 385 millones de casos: prevalencia global: 11.7%; 2030: estimado de 4.5 millones muertes/año.
• Alta morbilidad
• Alta discapacidad
5° causa DALY
2° causa USA DALY
• Altos costos salud
(UE: 38 billones)
(USA: 52 millones)
DALY:Disabil-Adjusted Life Year
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Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
Factores relacionados con la enfermedad
EPOC
FACTORES DEL INDIVIDUO
• Genética
• Déficit α1-antitripsina
• Gen MMP-12 y glutatión S-transferasa
• Asociaciones estudios genoma ampliado
(Fenotipos FEV1 o FEV1/FVC) marcadores
receptores α nicotínicos ACO
• Proteína interacción Hedgehog (HHIP).
• Edad y sexo (> 40, mujeres, prematurez)
• Hiperreactividad bronquial
• Crecimiento y desarrollo pulmonares
• Posición socio-económica (pobreza en tercer
mundo)
• Asma e hiperreactividad de v. aérea
• Bronquitis crónica
FACTORES DE RIESGO
• Exposición a partículas
• Humo de tabaco
• Biomasa (3 billones la usan)
• Polución urbana del aire
(PM 2.5/10. ej: NO2)
• Contaminación atmosférica en espacios
interiores (biomasa mujeres)
• Cambio a combustible más limpios ↓ riesgo.
• Exposición laboral
• Infecciones infancia, tuberculosis, VIH
• Colonización P. aeruginosa ↑ riesgo
hospitalizac y mortalidad por exacerbaciones
(Eklof 2019)
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Factores relacionados con la enfermedad
Exposición a partículas nocivas
Tabaco/marihuana (pipa, cigarro, pipa agua/fumadores pasivos)
• Factor más común
• relación alteración función pulmonar,
• síntomas respiratorios
• Mayor mortalidad que no fumadores
EPOC.
• Disminución progresiva FEV1
• Fumar en embarazo: riesgo fetal:
• crecimiento
• desarrollo pulmonar
• Alteración sistema inmunitario
Exposición ocupacional
Partículas orgánicas/inorgánicas, agentes químicos, humo (factor sub-estimado !)
USA: 19-31% casos EPOC
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Bagdonas E. Novel aspects of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD. Int Journal of COPD 2015:10 995–1013.
FISIOPATOLOGÍA
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
FISIOPATOLOGÍA
Barnes PJ Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):183-92
Dr. Peñafiel
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FISIOPATOLOGÍA
Elastólisis
Cels dentríticas
L. T helper
Lee SH. (2007) Antielastin autoimmunity in tobacco smoking-induced emphysema. Nat Med 13(5):567–569
Autoinmunidad e inflamación en EPOC/ENFISEMA
Dr. Peñafiel
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FISIOPATOLOGÍA
Wedzicha JA, Seemungal TA (2007) COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention. Lancet 370:786–796
Dr. Peñafiel
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DIAGNOSTICO
SÍNTOMAS
• Disnea
• Tos crónica
• Esputo (30%)
FACTORES RIESGO
• Huésped (>40 años)
• Tabaco
• Ocupacional
• Polución
ESPIROMETRÍA
necesaria para
el diagnóstico
Realizar buena historia clínica !Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
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DIAGNÓSTICO
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CRAIC Mty
Pellegrino R,Interpretative strategies forlungfunctiontests. EurRespirJ2005; 26(5): 948-68.
ESPIROMETRÍA
• Diagnóstico
• Evaluación de la gravedad de obstrucción
(pronóstico/deterioro rápido)
• Seguimiento
Selección de fármacos
Dx diferencial
No farmacológico
Dr. Peñafiel
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ESPIROMETRÍA
↓
↓
Criterio de limitación flujo aéreo:
FEV1/FVC <70 post broncodilatador
(% reversibilidad no es útil)
VanDijk W.Clinical relevance offixed ratiovslower limitofnormalofFEV1/FVCin COPD: CanCOLD cohort.Annals offamilymedicine 2015; 13(1): 41-8.
Dr. Peñafiel
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ABORDAJE
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
(Basado en VEF1 post-broncodilatador)
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
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CRAIC Mty
EVALUACIÓN DE LA DISNEA
Sólo me falta de aire con ejercicio extenuante.
Me falta de aire cuando aumento mi actividad o subo
con inclinación.
Camino más lento que las personas de mi misma edad
por falta de aire, o tengo que detenerme para respirar
cuando camino a mi propio paso.
ESCALA DE DISNEA MRC MODIFICADA
Por favor marca en la tabla cual aplica para ti (sólo 1 casilla)
Me detengo para respirar después de caminar 100 m o
después de caminar pocos minutos.
Me falta mucho el aire como para salir de casa o me
falta el aire al vestirme o desvestirme.
Modified British Medical Research Council (mMRC)
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TEST DE EVALUACIÓN DEL EPOC
(COPD Assessment Test= CAT™).
• Mide la discapacidad en la salud del EPOC
• Puntaje de 0-40
• >10 Considerar medicamento regular
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TOS
ESPUTO
OPRESIÓN
DISNEA
ESFUERZO
ACTIVIDAD
HOGAR
CONFIANZA
SUEÑO
ENERGÍA
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES DEL EPOC
• Exacerbación: Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento
adicional.
• Clasificación
– Leve: SABD (broncodilatador)
– Moderada: SABD, antibióticos, +/- corticoesteroides
– Grave: hospitalización, urgencias, se relaciona con insuficiencia respiratoria aguda.
– Frecuentes: > 2/año (relacionado con ATCD de eventos tratados previamente).
• Riesgo de exacerbaciones
– GOLD 2 (20%)
– GOLD 3 (riesgo más alto)
– GOLD 4, riesgo grave
• Eosinofilia: marcador de riesgo de exacerbación y predictor del efecto de CSI
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COMORBILIDADES
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Sd metabólico
Ansiedad
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HERRAMIENTA DE ABORDAJE ABCD REFINADA
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CRAIC Mty
EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS:
• Cribado de deficiencia de alfa 1 antitripsina (AATD)
– Paciente joven <45 años, área alta prevalencia.
– Enfisema panlobular basal
– Si concentración es anormal (<20% , sugestiva de deficiencia homocigótica)
• Radiografía de tórax
• Tomografía axial de tórax
• Capacidad de difusión y volúmenes pulmonares (pletismografía, difusión helio).
• Oximetría/Gasometría arterial (si sat <92%: gasometría)
• Prueba de ejercicio y evaluación de actividad física (prueba de marcha de 6 minutos)
• Escalas compuestas
– BODE (Índice de masa corporal, obstrucción, disnea, ejercicio).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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CRAIC Mty
PREVENCIÓN
• Suspender tabaquismo
– SUSTITUTOS DE REEMPLAZO DE LA NICOTINA
– Alerta con VAPING (E-cigarette) !
– PRODUCTOS FARMACOLÓGICOS: Vareniclina,
bupropion, nortriptilina, clonidina.
– Estrategias de apego
• Vacunas
– Influenza
– Neumococo 23-Valente, polisacáridos
• <65 años con VEF1 <40%, comorbilidades
– Neumococo 13-Valente, conjugada
• >65 años
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PREGUNTE
ACONSEJE
EVALÚE
ASISTA
ORGANICE
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
• Reducir síntomas,
• Reducir frecuencia de
exacerbaciones graves
• Mejorar la tolerancia
al ejercicio y estado
de salud
• No hay evidencia de
medicamentos que
modifiquen el
deterioro a largo
plazo de la función
pulmonar.
Individualizar el tratamiento
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Mejora VEF1, volumen pulmonar,Disnea,estado salud, exacerb/hospitalizaciones
No relación con mortalidad, tendencia función pulmonar
Vilanterol
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
Antimuscarínicos
• Bloquea Receptor M3
acetilcolina (constricción)
SAMA:
• Bloquea Receptor M2
(inh neuronal vagal)
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Tiotropio: Mejora VEF1, mejoría exacerbaciones moderadas
No relación con tendencia decline función pulmonar, riesgo CV.
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
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non-selective phosphodiesterase inhibitors
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
USO REGULAR O SEGÚN SEA NECESARIO SABA O SAMA
SABA/SAMA
superior a
monoterapia
LABA y LAMA mejorar función, disnea,
estado de salud, reduce
exacerbaciones (Evidencia A)
LAMA, reducción de
exacerbación,
hospitalizaciones vs
LABA
LABA+LAMA >VEF1 y
reduce síntomas, crisis
Tiotropio mejora
la eficacia de
rehabilitación
Teofilina efecto
broncodilatador EPOC
estable
(BENEFICIO MODESTO)
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung
Disease(2020)
https://goldcopd.org/wp-
content/uploads/2019/12/
GOLD-2020-FINAL-ver1.2-
03Dec19_WMV.pdf.
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
•Candidiasis oral
•Ronquera
•Equimosis
•Neumonía
•Tabaquismo activo, >55 años
•Historia de exacerbaciones o neumonía
•IMC <25 kg/m2
•Grado de disnea MRC pobre o limitación
de flujo grave
•<2% eosinófilos
•Catarata, disminución de densidad ósea.
Efectos adversos de CSI
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ROFLUMILAST
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
Dr. Peñafiel
CRAIC Mty
Nedocromil (modificador de leucotrienos), no
útil
Infliximab:
anti TNF: no útil, estudios produjeron lesiones.
Simvastatina: no útil
Vitamina D: No demostrado su beneficio en
exacerbaciones .
Antitusivos: no útiles
Incremento Alfa 1- antitripsina: útil en series
publicadas, usada en primer mundo.
Vasodilatadores: no útiles, pueden empeorar el
Pronóstico.
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TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
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CRAIC Mty
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
REHABILITACIÓN
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TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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MANEJO DEL EPOC ESTABLE
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MANEJO DEL EPOC ESTABLE
Tabaquismo
Contaminación
intra y
extramuros
Exposición
ocupacional
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• Indicada ventilación no
invasiva en algunos casos.
• Si apnea obstructiva
Bipap/CPAP.
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Obstructive Lung Disease(2020)
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03Dec19_WMV.pdf.
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Seguimiento:
- Monitorear la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones
- VEF1, una vez al año
- Capacidad funcional
- O2 en reposo, gasometría
- Síntomas, exacerbaciones, estudios de imagen
- Tabaquismo, tratamiento
- Comorbilidades
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MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
Exacerbación: aumento de inflamación, volumen
de esputo purulento, tos y sibilancias.
Infecciones virales o
bacterianas
Factores ambientales
Susceptibilidad a
exacerbaciones
Dimensión seccional Arteria
pulmonar/aorta >1
Aumento de enfisema o
engrosamiento de la
pared, bronquitis crónica.
Leve
(broncodilatadore
s de acción corta)
Moderada (SABD
+ antibióticos y/o
corticoesteroides
orales)
Grave
(hospitalización y
urgencias (falla
respiratoria))
Duración 7-10 días, hasta
8 semanas
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FR Músculos
accesorios
Alteraciones
en Edo. Mental
Hipoxemia PaCO2
Sin falla respiratoria 20--30
- - O2 x Máscara
28-35%
-
Falla respiratoria
aguda
No peligro de vida
>30
+ - O2 x Máscara
25-35% 50-60
mmHg
Falla respiratoria
aguda – Peligro de
vida
>30
++ ++ O2 x Máscara
>40%
>60 mmHg,
acidosis pH
<7.25
GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN
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EXACERBACIONES
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INDICACIONES POTENCIALES PARA HOSPITALIZACIÓN
• Síntomas graves : Empeoramiento de disnea en reposo, ↑ FR, ↓O2,
confusión, somnolencia
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Aparición de síntomas nuevos (cianosis, edema periférico)
• Falla de respuesta al tratamiento
• Comorbilidades serias (falla cardiaca, arritmias nuevas)
• Soporte domiciliario insuficiente
• Recursos locales a considerarse
• Necesidad de CUIDADOS INTENSIVOS
• Disnea grave que no responde al tratamiento
• Alteraciones en estado mental
• Hipoxemia <40 mmHg, acidosis grave pH <7.25
• Ventilación mecánica invasiva
• Inestabilidad hemodinámica
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MANEJO DE EXACERBACIONES GRAVES/ NO PONEN EN PELIGRO LA VIDA
Valorar gravedad de síntomas, gasometría arterial, Rx tórax
Oxigenoterapia: monitorear/ Gases AV
• Aumente dosis/frecuencia broncodilatadores de acción corta
• Combine SABA con anticolinérgicos
• Considere uso de LABA/LAMA cuando paciente esté estable
• Use nebulizadores/ espaciadores cuando sea necesario
• Considere OCS
• Considere antibióticos orales si datos de infección bacteriana
• Considere necesidad de ventilación no invasiva.
• Monitoree balance hídrico
• Considere heparina subcutánea
• Identifique y trate comorbilidades.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Broncodilatadores
– Beta 2 agonistas Acción corta +/- anticolinérgicos
acción corta (IDM, o nebulizador) 5-7 días
• Glucocorticoides
– Prednisona 40 mg cada día x 5- 7días, budesonida
nebulizada
• Antibióticos
– Aminopenicilina + acido clavulánico, macrólidos,
tetraciclinas (Gram -)
• No se recomiendan metilxantinas
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INDICACIONES PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI)
Modo inicial en insuficiencia respiratoria
Éxito 80-85%
Indicaciones
Acidosis respiratoria (PaCO2 >45 mmHg pH <7.35 arterial)
Disnea grave, datos de fatiga respiratoria, aumento de
trabajo respiratorio o ambos.
Hipoxemia persistente
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INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
• Falla de VNI
• Hipoxemia que pone en peligro la vida.
• Estado posparo
• Inestabilidad hemodinámica
• Arritmia ventricular grave o supraventricular
• Alteraciones del estado de alerta
• Broncoaspiraciones masivas, vómito persistente,
incapacidad para remover secreciones
• Hipoxemia que pone en peligro pese a VNI.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
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• Educación, supervisión, contacto continuo
• Datos clínicos y de laboratorio
• Tratamiento de mantenimiento
• Técnica de inhaladores
• Disminución de medicamentos
• Necesidad de O2
• Tratamiento de comorbilidades
• Cita a las 4 semanas, seguimiento <12 semanas.
• Anormalidades clínicas
Criterios de alta
hospitalaria
• Adaptación a su entorno habitual
• Comprensión del tratamiento
• Técnica de inhaladores
• Necesidad de O2 a largo plazo
• Actividades físicas, síntomas, comorbilidades
1-4 semanas y
después 12-16
semanas
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
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Pronóstico pobre a largo plazo, después de una hospitalización, se asocia con 50%
de mortalidad a los 5 años.
Factores asociados
• Edad avanzada
• <IMC
• Comorbilidades
• Hospitalizaciones previas por exacerbaciones
• Exacerbación grave y necesidad de O2 al darse de alta.
PRONÓSTICO
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• EPOC es una enfermedad prevenible, frecuente que comporta alta
morbimortalidad, altos costos de salud y discapacidad.
• Su fisiopatología es multifactorial, asociándose principalmente a la
madurez y a la inhalación de tabaco/biomasa y otros factores de riesgo.
• Puede sobreponerse con asma, la espirometría es esencial para su
diagnóstico.
• Los síntomas cardinales son tos crónica, productiva y disnea.
• El tratamiento engloba una educación para el uso de medicamentos
broncodilatadores y antiinflamatorios, además de medidas no
farmacológicas.
CONCLUSIONES
Dr. Peñafiel
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"Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), guías GOLD"

  • 1. Sesión Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), guías GOLD Dr. Iván Omar Peñafiel Quinteros Residente (R2) de Alergia e Inmunología clínica Profesor asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez 15 de enero 2019
  • 2. INTRODUCCIÓN Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): • Enfermedad/síndrome heterogéneo caracterizado por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo. • Es debido a anomalías de las vías respiratorias o alveolares, causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos, influenciado por factores del huésped, incluido el desarrollo pulmonar anormal. • Las comorbilidades significativas pueden tener impacto en la morbilidad y mortalidad. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 3. INTRODUCCIÓN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Inflamación crónica Pérdida fijación pulmonar a v. aérea Cambios estructurales Adelgazamiento v. aérea pequeña Destrucción parenquimatosa ↓ recoil elástico pulmonar ↓ capacidad de apertura v. aérea espiratoria ↓ flujo aéreo ↓ función mucociliar Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 5. INTRODUCCIÓN Epidemiología 3°- 4° causa de muerte (3 millones/año) BOLD: 11.7% USA: 30 millones adultos (12%) 126.000 muertes/año 2014 BOLD: 2010: 385 millones de casos: prevalencia global: 11.7%; 2030: estimado de 4.5 millones muertes/año. • Alta morbilidad • Alta discapacidad 5° causa DALY 2° causa USA DALY • Altos costos salud (UE: 38 billones) (USA: 52 millones) DALY:Disabil-Adjusted Life Year Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 6. Factores relacionados con la enfermedad EPOC FACTORES DEL INDIVIDUO • Genética • Déficit α1-antitripsina • Gen MMP-12 y glutatión S-transferasa • Asociaciones estudios genoma ampliado (Fenotipos FEV1 o FEV1/FVC) marcadores receptores α nicotínicos ACO • Proteína interacción Hedgehog (HHIP). • Edad y sexo (> 40, mujeres, prematurez) • Hiperreactividad bronquial • Crecimiento y desarrollo pulmonares • Posición socio-económica (pobreza en tercer mundo) • Asma e hiperreactividad de v. aérea • Bronquitis crónica FACTORES DE RIESGO • Exposición a partículas • Humo de tabaco • Biomasa (3 billones la usan) • Polución urbana del aire (PM 2.5/10. ej: NO2) • Contaminación atmosférica en espacios interiores (biomasa mujeres) • Cambio a combustible más limpios ↓ riesgo. • Exposición laboral • Infecciones infancia, tuberculosis, VIH • Colonización P. aeruginosa ↑ riesgo hospitalizac y mortalidad por exacerbaciones (Eklof 2019) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 7. Factores relacionados con la enfermedad Exposición a partículas nocivas Tabaco/marihuana (pipa, cigarro, pipa agua/fumadores pasivos) • Factor más común • relación alteración función pulmonar, • síntomas respiratorios • Mayor mortalidad que no fumadores EPOC. • Disminución progresiva FEV1 • Fumar en embarazo: riesgo fetal: • crecimiento • desarrollo pulmonar • Alteración sistema inmunitario Exposición ocupacional Partículas orgánicas/inorgánicas, agentes químicos, humo (factor sub-estimado !) USA: 19-31% casos EPOC Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 8. Bagdonas E. Novel aspects of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD. Int Journal of COPD 2015:10 995–1013. FISIOPATOLOGÍA Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 9. FISIOPATOLOGÍA Barnes PJ Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):183-92 Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 10. FISIOPATOLOGÍA Elastólisis Cels dentríticas L. T helper Lee SH. (2007) Antielastin autoimmunity in tobacco smoking-induced emphysema. Nat Med 13(5):567–569 Autoinmunidad e inflamación en EPOC/ENFISEMA Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 11. FISIOPATOLOGÍA Wedzicha JA, Seemungal TA (2007) COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention. Lancet 370:786–796 Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 12. DIAGNOSTICO SÍNTOMAS • Disnea • Tos crónica • Esputo (30%) FACTORES RIESGO • Huésped (>40 años) • Tabaco • Ocupacional • Polución ESPIROMETRÍA necesaria para el diagnóstico Realizar buena historia clínica !Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 13. DIAGNÓSTICO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 14. Pellegrino R,Interpretative strategies forlungfunctiontests. EurRespirJ2005; 26(5): 948-68. ESPIROMETRÍA • Diagnóstico • Evaluación de la gravedad de obstrucción (pronóstico/deterioro rápido) • Seguimiento Selección de fármacos Dx diferencial No farmacológico Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 15. ESPIROMETRÍA ↓ ↓ Criterio de limitación flujo aéreo: FEV1/FVC <70 post broncodilatador (% reversibilidad no es útil) VanDijk W.Clinical relevance offixed ratiovslower limitofnormalofFEV1/FVCin COPD: CanCOLD cohort.Annals offamilymedicine 2015; 13(1): 41-8. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 16. ABORDAJE CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO (Basado en VEF1 post-broncodilatador) Leve Moderado Grave Muy grave Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 17. EVALUACIÓN DE LA DISNEA Sólo me falta de aire con ejercicio extenuante. Me falta de aire cuando aumento mi actividad o subo con inclinación. Camino más lento que las personas de mi misma edad por falta de aire, o tengo que detenerme para respirar cuando camino a mi propio paso. ESCALA DE DISNEA MRC MODIFICADA Por favor marca en la tabla cual aplica para ti (sólo 1 casilla) Me detengo para respirar después de caminar 100 m o después de caminar pocos minutos. Me falta mucho el aire como para salir de casa o me falta el aire al vestirme o desvestirme. Modified British Medical Research Council (mMRC) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 18. TEST DE EVALUACIÓN DEL EPOC (COPD Assessment Test= CAT™). • Mide la discapacidad en la salud del EPOC • Puntaje de 0-40 • >10 Considerar medicamento regular Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. TOS ESPUTO OPRESIÓN DISNEA ESFUERZO ACTIVIDAD HOGAR CONFIANZA SUEÑO ENERGÍA Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 19. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES DEL EPOC • Exacerbación: Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional. • Clasificación – Leve: SABD (broncodilatador) – Moderada: SABD, antibióticos, +/- corticoesteroides – Grave: hospitalización, urgencias, se relaciona con insuficiencia respiratoria aguda. – Frecuentes: > 2/año (relacionado con ATCD de eventos tratados previamente). • Riesgo de exacerbaciones – GOLD 2 (20%) – GOLD 3 (riesgo más alto) – GOLD 4, riesgo grave • Eosinofilia: marcador de riesgo de exacerbación y predictor del efecto de CSI Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 20. COMORBILIDADES Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Sd metabólico Ansiedad Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 21. HERRAMIENTA DE ABORDAJE ABCD REFINADA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 22. EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS: • Cribado de deficiencia de alfa 1 antitripsina (AATD) – Paciente joven <45 años, área alta prevalencia. – Enfisema panlobular basal – Si concentración es anormal (<20% , sugestiva de deficiencia homocigótica) • Radiografía de tórax • Tomografía axial de tórax • Capacidad de difusión y volúmenes pulmonares (pletismografía, difusión helio). • Oximetría/Gasometría arterial (si sat <92%: gasometría) • Prueba de ejercicio y evaluación de actividad física (prueba de marcha de 6 minutos) • Escalas compuestas – BODE (Índice de masa corporal, obstrucción, disnea, ejercicio). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 24. PREVENCIÓN • Suspender tabaquismo – SUSTITUTOS DE REEMPLAZO DE LA NICOTINA – Alerta con VAPING (E-cigarette) ! – PRODUCTOS FARMACOLÓGICOS: Vareniclina, bupropion, nortriptilina, clonidina. – Estrategias de apego • Vacunas – Influenza – Neumococo 23-Valente, polisacáridos • <65 años con VEF1 <40%, comorbilidades – Neumococo 13-Valente, conjugada • >65 años Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. PREGUNTE ACONSEJE EVALÚE ASISTA ORGANICE Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 25. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE • Reducir síntomas, • Reducir frecuencia de exacerbaciones graves • Mejorar la tolerancia al ejercicio y estado de salud • No hay evidencia de medicamentos que modifiquen el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. Individualizar el tratamiento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Mejora VEF1, volumen pulmonar,Disnea,estado salud, exacerb/hospitalizaciones No relación con mortalidad, tendencia función pulmonar Vilanterol Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 26. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Antimuscarínicos • Bloquea Receptor M3 acetilcolina (constricción) SAMA: • Bloquea Receptor M2 (inh neuronal vagal) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Tiotropio: Mejora VEF1, mejoría exacerbaciones moderadas No relación con tendencia decline función pulmonar, riesgo CV. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 27. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. non-selective phosphodiesterase inhibitors Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 28. USO REGULAR O SEGÚN SEA NECESARIO SABA O SAMA SABA/SAMA superior a monoterapia LABA y LAMA mejorar función, disnea, estado de salud, reduce exacerbaciones (Evidencia A) LAMA, reducción de exacerbación, hospitalizaciones vs LABA LABA+LAMA >VEF1 y reduce síntomas, crisis Tiotropio mejora la eficacia de rehabilitación Teofilina efecto broncodilatador EPOC estable (BENEFICIO MODESTO) TRATAMIENTO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp- content/uploads/2019/12/ GOLD-2020-FINAL-ver1.2- 03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 29. •Candidiasis oral •Ronquera •Equimosis •Neumonía •Tabaquismo activo, >55 años •Historia de exacerbaciones o neumonía •IMC <25 kg/m2 •Grado de disnea MRC pobre o limitación de flujo grave •<2% eosinófilos •Catarata, disminución de densidad ósea. Efectos adversos de CSI Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. ROFLUMILAST TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 30. Nedocromil (modificador de leucotrienos), no útil Infliximab: anti TNF: no útil, estudios produjeron lesiones. Simvastatina: no útil Vitamina D: No demostrado su beneficio en exacerbaciones . Antitusivos: no útiles Incremento Alfa 1- antitripsina: útil en series publicadas, usada en primer mundo. Vasodilatadores: no útiles, pueden empeorar el Pronóstico. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 31. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE REHABILITACIÓN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 32. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 33. TRATAMIENTO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 34. TRATAMIENTO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 35. TRATAMIENTO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 36. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 37. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 38. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 39. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Tabaquismo Contaminación intra y extramuros Exposición ocupacional Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 40. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 41. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 42. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 43. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 44. MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 45. • Indicada ventilación no invasiva en algunos casos. • Si apnea obstructiva Bipap/CPAP. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 46. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp- content/uploads/2019/12/GOL D-2020-FINAL-ver1.2- 03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 47. Seguimiento: - Monitorear la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones - VEF1, una vez al año - Capacidad funcional - O2 en reposo, gasometría - Síntomas, exacerbaciones, estudios de imagen - Tabaquismo, tratamiento - Comorbilidades MANEJO DEL EPOC ESTABLE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 48. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES Exacerbación: aumento de inflamación, volumen de esputo purulento, tos y sibilancias. Infecciones virales o bacterianas Factores ambientales Susceptibilidad a exacerbaciones Dimensión seccional Arteria pulmonar/aorta >1 Aumento de enfisema o engrosamiento de la pared, bronquitis crónica. Leve (broncodilatadore s de acción corta) Moderada (SABD + antibióticos y/o corticoesteroides orales) Grave (hospitalización y urgencias (falla respiratoria)) Duración 7-10 días, hasta 8 semanas Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 49. FR Músculos accesorios Alteraciones en Edo. Mental Hipoxemia PaCO2 Sin falla respiratoria 20--30 - - O2 x Máscara 28-35% - Falla respiratoria aguda No peligro de vida >30 + - O2 x Máscara 25-35% 50-60 mmHg Falla respiratoria aguda – Peligro de vida >30 ++ ++ O2 x Máscara >40% >60 mmHg, acidosis pH <7.25 GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 50. EXACERBACIONES Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 51. INDICACIONES POTENCIALES PARA HOSPITALIZACIÓN • Síntomas graves : Empeoramiento de disnea en reposo, ↑ FR, ↓O2, confusión, somnolencia • Insuficiencia respiratoria aguda • Aparición de síntomas nuevos (cianosis, edema periférico) • Falla de respuesta al tratamiento • Comorbilidades serias (falla cardiaca, arritmias nuevas) • Soporte domiciliario insuficiente • Recursos locales a considerarse • Necesidad de CUIDADOS INTENSIVOS • Disnea grave que no responde al tratamiento • Alteraciones en estado mental • Hipoxemia <40 mmHg, acidosis grave pH <7.25 • Ventilación mecánica invasiva • Inestabilidad hemodinámica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 52. MANEJO DE EXACERBACIONES GRAVES/ NO PONEN EN PELIGRO LA VIDA Valorar gravedad de síntomas, gasometría arterial, Rx tórax Oxigenoterapia: monitorear/ Gases AV • Aumente dosis/frecuencia broncodilatadores de acción corta • Combine SABA con anticolinérgicos • Considere uso de LABA/LAMA cuando paciente esté estable • Use nebulizadores/ espaciadores cuando sea necesario • Considere OCS • Considere antibióticos orales si datos de infección bacteriana • Considere necesidad de ventilación no invasiva. • Monitoree balance hídrico • Considere heparina subcutánea • Identifique y trate comorbilidades. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 53. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Broncodilatadores – Beta 2 agonistas Acción corta +/- anticolinérgicos acción corta (IDM, o nebulizador) 5-7 días • Glucocorticoides – Prednisona 40 mg cada día x 5- 7días, budesonida nebulizada • Antibióticos – Aminopenicilina + acido clavulánico, macrólidos, tetraciclinas (Gram -) • No se recomiendan metilxantinas Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 54. INDICACIONES PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) Modo inicial en insuficiencia respiratoria Éxito 80-85% Indicaciones Acidosis respiratoria (PaCO2 >45 mmHg pH <7.35 arterial) Disnea grave, datos de fatiga respiratoria, aumento de trabajo respiratorio o ambos. Hipoxemia persistente Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 55. INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA • Falla de VNI • Hipoxemia que pone en peligro la vida. • Estado posparo • Inestabilidad hemodinámica • Arritmia ventricular grave o supraventricular • Alteraciones del estado de alerta • Broncoaspiraciones masivas, vómito persistente, incapacidad para remover secreciones • Hipoxemia que pone en peligro pese a VNI. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 56. • Educación, supervisión, contacto continuo • Datos clínicos y de laboratorio • Tratamiento de mantenimiento • Técnica de inhaladores • Disminución de medicamentos • Necesidad de O2 • Tratamiento de comorbilidades • Cita a las 4 semanas, seguimiento <12 semanas. • Anormalidades clínicas Criterios de alta hospitalaria • Adaptación a su entorno habitual • Comprensión del tratamiento • Técnica de inhaladores • Necesidad de O2 a largo plazo • Actividades físicas, síntomas, comorbilidades 1-4 semanas y después 12-16 semanas Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 57. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 58. Pronóstico pobre a largo plazo, después de una hospitalización, se asocia con 50% de mortalidad a los 5 años. Factores asociados • Edad avanzada • <IMC • Comorbilidades • Hospitalizaciones previas por exacerbaciones • Exacerbación grave y necesidad de O2 al darse de alta. PRONÓSTICO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2020) https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf. Dr. Peñafiel CRAIC Mty
  • 59. • EPOC es una enfermedad prevenible, frecuente que comporta alta morbimortalidad, altos costos de salud y discapacidad. • Su fisiopatología es multifactorial, asociándose principalmente a la madurez y a la inhalación de tabaco/biomasa y otros factores de riesgo. • Puede sobreponerse con asma, la espirometría es esencial para su diagnóstico. • Los síntomas cardinales son tos crónica, productiva y disnea. • El tratamiento engloba una educación para el uso de medicamentos broncodilatadores y antiinflamatorios, además de medidas no farmacológicas. CONCLUSIONES Dr. Peñafiel CRAIC Mty