Asma: Diagnóstico y Tratamiento (2020)
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Presentación sobre las últimas guías (GINA 2020 y la guía española GEMA 5.0 2020) sobre Asma, con un enfoque en el diagnóstico y tratamiento, pero se aborda la definición, fisiopatología, clasificaciones, fenotipos y control del paciente con diagnóstico de asma.
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- 1. Instituto Mexicano Del Seguro Social Centro Médico Nacional SIGLO XXI Edwin Daniel Maldonado Domínguez R2 Alergia e Inmunología Clínica ASMA: Diagnóstico y tratamiento
- 2. Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por una inflamación crónica de la vía aérea. Se define por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo e intensidad, junto con una limitación variable en el flujo espiratorio. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 3. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 4. • Afecta del 1 al 18% de la población en diferentes países: Estonia 2% India 4.1% Australia 11.9% Irlanda 32% Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 5. EN: • 7% de la población padece asma • Representa 8.5 millones de mexicanos Guía Mexicana del Asma. Neumol Cir Torax, 2017;76(supl 1):s1-s136
- 6. Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos” de asma Alérgico No alérgico Del adulto Con limitación persistente del flujo aéreo Con obesidad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 7. Factor de riesgo Asociación Atopia OR: 3.5 Menarquia temprana OR: 1.08 Obesidad OR: 1.50 Hiperrespuesta bronquial OR: 4.2 Rinitis OR: 4.16 Huésped Factor de riesgo Asociación Prematuridad OR: 2.81 Lactancia OR: 0.88 (protector) Tabaco OR: 1.85 Dieta de la madre OR: 0.54 (protector) Dieta del lactante OR: 0.66 (protector) Perinatales GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 9. Síntomas Demostrar una limitación del flujo espiratorio Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Se basa en:
- 10. Disnea Sibilancias Opresión torácica Tos • Más de 1 • Aparecen por la noche o muy temprano • Varían en tiempo e intensidad • Tienen desencadenantes identificados Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 11. Irritantes Risas Cambio de clima Alérgenos Ejercicio Infección Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 12. Tos aislada Producción crónica de esputo Disnea asociada a mareo o fosfenos Dolor torácico Disnea asociada a ejercicio con inspiración ruidosa Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 13. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF Incremento de función pulmonar posterior a tratamiento Prueba de ejercicio positiva Reto bronquial positivo Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas Patrón obstructivo. FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 14. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF • No uso de SABA >4 horas o LABA >15 horas • 10-15 minutos posterior a 200-400 mcg de Salbutamol • Incremento del FEV1 >12% y >200 mL del basal • Niños: FEV1 >12% • Medición de PEF 2 veces al día por 2 semanas • Variabilidad >10% • Niños >13% Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 15. Incremento de la función pulmonar tras 1 mes de tratamiento Prueba de ejercicio positiva • Incremento del FEV1 >12% y >200 mL (o PEF >20%) del basal después de tratamiento antiinflamatorio • No haber tenido infecciones respiratorias • Adultos: caída del FEV1 de >10% y >200 mL del basal • Niños: caída del FEV1 de >12% del predicho, o PEF >15% Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 16. Reto bronquial positivo Variación excesiva de función pulmonar entre visitas • Caída del FEV1 >20% sobre el basal con los siguientes retos: - metacolina - histamina • Caída del FEV1 >15% sobre el basal con los siguientes retos: - hiperventilación - solución hipertónica - reto con manitol • Adultos: variación del FEV1 >12% o >200 mL entre visitas sin infección respiratoria • Niños: variación del FEV1 >12% ó PEF >15% entre visitas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 17. ¿Por qué es importante corroborar el diagnóstico de asma? Evitar el sobre tratamiento En 1/3 de los pacientes con diagnóstico clínico de asma no se puede demostrar el diagnóstico Menos probabilidad de diagnóstico de asma en pacientes sin prueba de función pulmonar Hasta un 2% de los pacientes tienen enfermedad cardiorrespiratoria y no asma Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 18. Historia personal y familiar: - Comienzo de síntomas durante infancia - Historia de atopia Exploración física: - Normal - Sibilancias espiratorias - Silencio respiratorio Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 19. • En pacientes con atopia mayor probabilidad de asma alérgico • No útiles en todos los fenotipos • Uso de pruebas cutáneas o medición de IgE específica • Siempre correlacionar con la historia Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 20. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 21. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 22. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo Se confirma el diagnóstico de asma. Síntomas respiratorios variables pero no limitación variable del flujo espiratorio Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h) - Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas - Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3 meses y luego repetir espirometría. Si no hay resúesta, regresar al tratamiento previo y buscar otra etiología. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 23. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, no limitación variable del flujo espiratorio Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es normal, considerar otro diagnóstico. Considerar disminuir el tratamiento. - Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma diagnóstico. - Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses Disnea persistente y limitación persistente del flujo espiratorio Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico. Considerar sobreposición ASMA/EPOC Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 24. Edad Síntomas Condición 6-11 años • Síntomas repentinos, sibilancias unilaterales • Infecciones recurrentes, tos productiva • Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis • Soplos cardiacos • Pretérmino, síntomas desde nacimiento • Tos excesiva, síntomas gastrointestinales • Cuerpo extraño • Bronquiectasias • Disquinesia ciliar primaria • Enfermedad cardiaca congénita • Displasia broncopulmonar • Fibrosis quística 12-39 años • Disnea, estridor inspiratorio • Mareo, parestesias, suspiros • Disnea, historia familiar de enfisema en la familia • Obstrucción laríngea inducible • Hiperventilación • Bronquiectasias • Fibrosis quística • Deficiencia de alfa 1 antitripsina 40+ años • Tos, esputo, disnea, antecedente de tabaquismo • Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos • Tratamiento con IEACA • Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor • Disnea súbita, dolor torácico • EPOC • Falla cardiaca • Tos asociada a medicamentos • Enfermedad pulmonar parenquimatosa • Embolismo pulmonar Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 25. Objetivos • Control de síntomas • Minimizar riesgo de mortalidad • Evitar exacerbaciones • Evitar obstrucción persistente del flujo espiratorio • Valorar efectos adversos del tratamiento Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 26. Medicamentos controladores: Reducen inflamación y riesgo de exacerbaciones, control de síntomas e impiden deterioro de función pulmonar Medicamentos de rescate: Se indican para síntomas en agudo, según sea necesario, o previo al ejercicio Terapia suplementaria: Se considera cuando los pacientes persisten con síntomas y/o exacerbaciones a pesar de tratamiento óptimo con medicamentos controladores Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 27. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos y adolescentes
- 28. 6-11 años Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 30. pMDI: cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco
- 31. ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de Beclometasona (pMDI) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide (pMDI) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 - Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Propionato de Fluticasona (pMDI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Furoato de Mometasona (DPI) 200 400 Furoato de Mometasona (pMDI) 200-400 >400 100 200 La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 32. Formoterol: 12-24 mcg/12 horas (máximo 48 mcg/día) o hasta 72 mcg si se usa de rescate Salmeterol: 25 mcg/12 horas (máximo 100 mcg/día) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 33. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 34. El tratamiento del asma ofrece mayor beneficio que riesgo Uso seguro de dosis habituales de ICS y LABA No se recomienda disminuir dosis durante embarazo Monitorización cada mes Teofilina y Montelukast: no asociación con malformaciones Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 35. Considerar bajar dosis una vez que se mantenga el control por 3 meses Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y exacerbaciones Si persisten los síntomas y/o exacerbaciones incrementar la dosis pero primero valorar problemas comunes como técnica, adherencia, comorbilidades y exposición a alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org 70-80% de los pacientes NO saben usar su inhalador
- 36. Disminuir la dosis de corticoesteroide inhalado un 25-50% cada 3 meses Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 37. Termoplastía bronquial • Paso 5 • Broncoscopias con un pulso de radiofrecuencia • Disminuye exacerbaciones, no el pronóstico Vitamina D • Bajos niveles se asocian con alteración de la función pulmonar • Suplementar si < 25 nmol/L • Se requieren más estudios Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 38. Cese de tabaquismo Actividad física Evitar exposición ocupacional Medicamentos que exacerban síntomas Dieta y control de peso Evitar alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 39. 1.- Valorar el control del asma Control en las últimas 4 semanas, identificar factores de riesgo para exacerbación, medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después y luego cada 1-2 años 2.-Valorar problemas con el tratamiento Documentar en que paso nos encontramos, vigilar técnica, revisar si el paciente tiene un plan de acción escrito para asma 3.- Comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, reflujo, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 40. CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS En las últimas 4 semanas, el paciente ha presentado: Bien controlado Parcialmente controlado No controlado • ¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Ninguno 1-2 de estos 3-4 de estos • ¿Despertares nocturnos por asma? • ¿Uso de SABA más de 2 veces por semana? • ¿Limitación de actividades por asma? Herramienta de control de síntomas de GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 41. SEGÚN GEMA
- 42. Herramientas numéricas para el control de asma: • Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control, validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma ACQ Asthma Control Questionnaire ACT Asthma Control Test Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 44. ACQ
- 45. Se valora de forma retrospectiva dependiendo del nivel del tratamiento que se requiere para control de síntomas Se valora una vez que el paciente está en tratamiento controlador y, de ser posible, en la dosis mínima Puede variar a lo largo del tiempo Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
- 46. Asma leve Asma moderado Asma severo SEVERIDAD SEGÚN GINA:
- 47. SEVERIDAD SEGÚN GEMA: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
- 48. GEMA 4.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2015. Disponible en: https://www.semg.es
Notas del editor
- Varía ostensiblemente en el mundo, oscila entre el 2 % de Tartu (Estonia) y el 11,9 % en Melbourne (Australia). Además, la prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses varía entre el 4,1 % en Mumbai (India) y el 32 % en Dublín (Irlanda)3,4. Según un estudio del Global Burden of Disease 2015, la prevalencia del asma ha aumentado, en todo el mundo, desde 1990 a 2015 en un 12,6 %. Por el contrario, la tasa de mortalidad estandarizada por edad ha disminuido casi un 59 % en ese mismo periodo5 . Este aumento de prevalencia afecta sobre todo a personas de mediana edad y a mujeres, y puede explicarse por un aumento del asma alérgica, con estabilización de la no alérgica
- En México, de acuerdo a la OMS, el 7% de la población padece asma, lo cual significa aproximadamente 8.5 millones de mexicanos enfermos por este padecimiento respiratorio crónico.
- Deben distinguirse los factores asociados a la aparición de síndrome asmático de aquellos que son desencadenantes de síntomas o de agudizaciones de asma. Dieta suplemento de vitamian S
- 6. El epitelio inicia la respuesta a sustancias inhaladas secretando citocinas como Thymic Stromal Lymphopoietin (TSLP), IL-33 y IL-25, que son cruciales para la activación del sistema inmunitario innato tipo 2 (tabla 1.4)59,60. Una vez activadas las células linfoides innatas de tipo 2, secretan citocinas proinflamatorias tipo 2 como la IL-4, IL-5 y la IL-13, que asumen el rol de iniciar y mantener la respuesta T2 (tabla 1.5). Por otro lado, las células dendríticas promueven el desarrollo de linfocitos T-helper (Th2) con secreciones de citocinas tipo 2 anteriormente descritas. Estudios recientes muestran que no todos los pacientes desarrollan la inflamación Th2, sino que también hay otras moléculas como la IL-17 y el IF-γ, que intervendrían en la denominada asma Th2 bajo. Las moléculas que hacen posible este proceso inflamatorio se resumen en la tabla 1.6. Los pacientes con asma pueden presentar un fenómeno, denominado remodelación de las vías respiratorias, que incluye: engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco, que se asocia a una progresiva pérdida de la función pulmonar69. Algunos de estos procesos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y pueden conducir a una obstrucción bronquial en ocasiones irreversible69. Estos cambios pueden ser consecuencia de una respuesta reparadora a la inflamación crónica o pueden aparecer independientemente del proceso inflamatorio70
- CVF: capacidad vital forzada. La máxima cantidad de aire que puede ser exhalada de manera forzada después de una inspiración máxima. Más 1 de los siguientes
- Usar el mismo espirómetro porque puede haber una variación del 20% en los resultados de diferentes espirómetros
- Solo en adultos el primero Ejercicoo se usa cuando: espirometría en reposo es normal, o bien, para pacientes que presentan síntomas respiratorios únicamente al realizar ejercicio. A. Ya existen protocolos establecidos, en bandas sin fin.
- Adultos En niños puede incluir infecciones respiratorias
- La utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para el diagnóstico del asma es menor que en el adulto, ya que la mayoría de los niños con asma (incluidas formas moderadas o graves) presenta un FEV1 dentro de los valores de referencia31,32. Pueden contribuir al diagnóstico, aunque su normalidad no lo excluye. No discriminan suficientemente el nivel de gravedad33. Con el método adecuado, es posible obtener espirometrías forzadas fiables en niños a partir de los tres años de edad. Por encima de los 5-6, el diagnóstico funcional del asma es similar al del adulto. En el niño, FEV1 /FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 21,34. En los niños, la obstrucción se define por un cociente de FEV1 /FVC < 85-90 % (fig. 2.2)
- Dosis alta de esteroide se recomienda máximo por un periodo de 3-6 meses
- pressured metered dose inhaler Dry poder inhaler
- DPI polvo seco pMDI cartucho presurizado
- Comorbilidades: obesidad, SAHOS, reflujo, rinitis, RSC, alergias, ansiedad