trastornos personalidad DSM-5

1. Los trastornos de
personalidad según el
DSM 5
Olalla Varela Besteiro
Psicóloga Clínica Especialista

2. Un apunte histórico sobre los TP
Clasificación de los TP según el DSM-IV-TR
Clasificación de los TP según DSM 5
Modelo híbrido categórico-dimensional:
o Valoración del funcionamiento
o Valoración de los rasgos de personalidad
o Valoración de las categorías diagnósticas
Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos
Caso clínico
Conclusiones
ÍNDICE

3. Un apunte histórico de los Trastornos de Personalidad
• Cuatro temperamentos descritos por Galeno (170 a. C.):
- Melancólico, Flemático, Sanguíneo y Colérico
• Pecados Capitales (600 a. de C.)
• Juan Huarte de San Juan  Primera clasificación de
personalidad (1575)
• Kurt Schneider  Primera clasificación de
personalidades anormales (1923):
- Base de los modernos Trastornos de Personalidad
- Entidades separadas de otros trastornos mentales
• Siglo XX: modelo religioso, modelo sociológico y modelo
académico.
• Perspectivas actuales: biológica, psicodinámica y
psicocultural.

4. Clasificación de Trastornos de Personalidad: DSM-IV-TR
• Primeras versiones DSM: modelo psicodinámico.
• Sistema multiaxial: ejes I, II, III, IV y V.
• Perspectiva CATEGORIAL: grupos A, B y C.
• K. Schneider: entidades patológicas individuales y
delimitadas entre sí. “Tener o no tener el trastorno”.
• Satisfacción de un número de criterios.
• Diferencias cualitativas y cuantitativas.
• La severidad satisface muy poco el criterio diagnóstico
• Un diagnóstico (heterogéneo) y solapamiento con otros.

5. • Remoción del sistema multiaxial: en un mismo nivel los ejes I, II y III.
• Sección II “Diagnósticos oficiales”: sin modificación del DSM-IV-TR  CATEGORIAL.
• Sección III “Modelos y Trastornos Emergentes”:
- Modelo alternativo de los TP  CATEGÓRICO-DIMENSIONAL:
*La satisfacción de ciertos rasgos o disposiciones
*Diferencias cuantitativas entre los trastornos
*Severidad como concepto demarcatorio
*Diagnósticos múltiples y compatibles
Clasificación de Trastornos de Personalidad: DSM 5

6. Cómo diagnosticar según el modelo
CATEGORIAL (Sección II)
• Presencia de MALESTAR
clínicamente significativo y
deterioro funcional
• Valoración basada en
CONDUCTAS
• Importancia de la psicobiografía,
historia clínica, informadores
externos
• Entrevistas estructuradas SCID-II e
IPDE
Cómo diagnosticar según el modelo
CATEGÓRICO-DIMENSIONAL (Sección III)
• Importancia del FUNCIONAMIENTO
interpersonal e intrapersonal
(LPFS)
• Valoración basada en la
SEVERIDAD de RASGOS y
dimensiones
• 6 CATEGORÍAS específicas de TP
definidos dimensionalmente por
rasgos
• Autoinformes: PID-5
Clasificación de Trastornos de Personalidad: DSM 5

7. Modelo híbrido categórico-dimensional
A. VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
• Mediante la anamnesis, información y exploración complementaria, valorar el
funcionamiento según la escala LPFS:
• Si existe afectación moderada o grave del funcionamiento se procederá a valorar los
rasgos y dominios de personalidad.
INTEGRIDAD DEL SELF
IDENTIDAD: vivencia de uno mismo como único, diferenciado del otro
AUTODIRECCIÓN: capacidad para fijar y cumplir metas a corto y largo
plazo ajustándose a un patrón normativo interno
ÁMBITO INTERPERSONAL
EMPATÍA: capacidad para entender y tolerar motivaciones ajenas y vislumbrar los
efectos de la propia conducta en el otro
INTIMIDAD: deseo de cercanía y capacidad para la conducta recíproca

8. B. VALORACIÓN DE LOS
RASGOS DE PERSONALIDAD
PID-5 (The Personality Inventory for DSM-5)
- Cinco dominios o dimensiones
(para retrato general de la personalidad)
- 25 facetas-rasgo
(para explorar patología de la personalidad)
- Posibilidad de valorar rasgos resilientes
además de psicopatológicos
- Posibilidad de comparar rasgos con la
población general (debido a la distribución
continua de los rasgos)

9. C. VALORACIÓN DE LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
CINCO DOMINIOS
AFECTIVIDAD NEGATIVA
DESAPEGO
ANTAGONISMO
DESINHIBICIÓN
PSICOTICISMO
SEIS CATEGORÍAS ESPECÍFICAS DE TP
ANTISOCIAL
LÍMITE
NARCISISTA
EVITATIVO
OBSESIVO-COMPULSIVO
ESQUIZOTÍPICO

10. Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos
• MODELO CATEGORIAL
Ventajas
Efectivo a la hora de conceptualizar un síndrome y de transmitir la información a
otros clínicos.
Entrevistas clínicas validadas. Los test son una herramienta fácil de usar y
clínicamente significativas.
Con el enfoque politético del DSM-IV-TR, una vez cumplidos los criterios mínimos
(la mitad más uno, independientemente de cuáles sean en concreto), se podrá
llevar a cabo el diagnóstico de TP.

11. • MODELO CATEGORIAL
Inconvenientes
Heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico.
Los TP se perpetúan por consenso y tradición, no por validez empírica.
Solapamientos y diagnósticos múltiples.
Escaso ajuste entre pacientes y prototipos.
Baja fiabilidad temporal.
Entrevistas clínicas están sujetas a fuentes de distorsión: dependen de
variaciones entre entrevistadores.
Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos

12. • MODELO DIMENSIONAL
Ventajas
Flexible, específico y presta mayor atención al nivel de gravedad.
Refleja mejor la naturaleza continua de los rasgos y sus interrelaciones.
Evita solapamientos y diagnósticos múltiples.
Los modelos dimensionales cuentan con una base empírica sólida.
La evaluación del funcionamiento y rasgos proporciona una predicción del curso
de muchos trastornos mentales, además del TP.
Eliminaría la estigmatización asociada al diagnóstico de trastorno de personalidad.
Cuestionarios autoinformados menos tiempo que las entrevistas estructuradas y
mayor comodidad.
Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos

13. • MODELO DIMENSIONAL
Inconvenientes
No existe acuerdo en cuanto al número y naturaleza de las dimensiones a incluir.
Existe escaso apoyo empírico para la elección de los rasgos.
No existe aclaración sobre la elección de las seis categorías o tipos de trastornos.
Se desestimaron los criterios generales de trastorno por resultar difícilmente
operativizables.
Los autoinformes son muy vulnerables a manipulación debido a la falta de
reconocimiento del problema, la escasa motivación, la simulación o la deseabilidad
social.
Excesiva complejidad, poco práctico.
Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos

14. CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta
- Paciente mujer de 48 años con sintomatología depresiva, dificultades
relacionales y riesgo de exclusión social.
• Antecedentes psiquiátricos
- Primer contacto con psicología a la edad de 28 años.
- Ingreso de 4-5 días en Unidad de Agudos de Asturias (sin fecha).
- Seguimiento psiquiátrico desde 1995 por síndrome depresivo.
- Ingreso en la Unidad de Agudos y posteriormente de Subagudos del HSM (abril/mayo
2009):
• Trastorno de la personalidad no especificado y Trastorno Bipolar tipo II.
- Ingreso en Unidad de Subagudos de CASJD el 22/10/2014 por clínica depresiva:
• Trastorno depresivo mayor recurrente y rasgos de personalidad límite.
- Seguimiento ambulatorio en CSMA.

15. • Psicobiografía.
Natural de Asturias. Menor de cuatro hermanos.
8 años:
Fallece madre
(NEO mama)
18 años:
Pierde relación
con hermanos
Se va a París.
5 años en París:
Diferentes proyectos inacabados.
Pareja.
Dificultades relacionales y laborales.
Vuelve a Asturias con 23 años.
24 años:
Se va a Madrid
durante un año.
Estudia joyería.
25 años:
2 años en Roma.
Estudia patronaje.
Retoma relación.
Ruptura.
28 años:
Vuelve a Asturias
con su padre.
Negocio de
restauración.
Lesión espalda.
38 años: Andorra.
Rialp.
43 años:
se muda con su
padre a Tremp.
46 años:
Fallece padre
(ACV)

16. PARANOIDE 3
ESQUIZOIDE 3
ESQUIZOTIPICO 4
HISTRIONICO 6
ANTISOCIAL 1
NARCISISTA 4
LIMITE 6
OBSESIVO-COMPULSIVO 5
DEPENDENCIA 6
EVITACION 8
Impulsividad
Relaciones intensas poco duraderas
Evitación de situaciones sociales
Preocupación de no gustar
Miedo a quedarse sola
Fácilmente influida por lo que le rodea
Ataques de ira
DIAGNÓSTICO DESDE EL MODELO CATEGORIAL
Entrevista clínica:
* Psicobiografía e historia clínica: inestabilidad emocional, relacional, laboral y familiar.
* Malestar clínicamente significativo y deterioro en las áreas social y laboral
* Conductas:
* Exploración complementaria (IPDE):
* No existen informadores externos
DIAGNÓSTICOS MEDIANTE DSM-IV-TR:
* Trastorno límite de personalidad
* Trastorno de la personalidad por evitación
* Trastorno de la personalidad por dependencia
VENTAJAS:
- Conductas fácilmente operativizables en diagnósticos
- Cómodo y rápido, fácil de transmitir a otros profesionales
INCONVENIENTES
- Heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico
- Solapamiento de varios diagnósticos
- Poca fiabilidad temporal y entre evaluadores: cada evaluador priorizará
un diagnóstico diferente basándose en toda la información obtenida

17. DIAGNÓSTICO DESDE EL MODELO DIMENSIONAL
1. EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
Anamnesis y exploración complementaria (escala LPFS) (no existen informadores externos):
 Integridad del Self:
- IDENTIDAD: AFECTACIÓN GRAVE:
Experimentación intensa de vacío. Dificultades en la diferenciación con el otro, fusionalidad.
- AUTODIRECCIÓN: AFECTACIÓN MODERADA:
Objetivos son un medio de obtener la aprobación externa, carecen de coherencia con su yo, inestables.
Las expectativas personales son excesivamente altas. Idealización de proyectos.
Capacidad deteriorada para reflexionar sobre la experiencia interna.
 Ámbito Interpersonal:
- EMPATÍA: AFECTACIÓN MODERADA:
Hiper-sintonía con la experiencia de otros. Excesivamente autorreferencial debido al self devaluado.
Desconocimiento del efecto de la propia conducta en los demás o valoración poco realista del mismo.
- INTIMIDAD: AFECTACIÓN GRAVE:
Está presente el deseo de establecer relaciones en la comunidad y en la vida personal.
Capacidad para relaciones positivas y duraderas afectada significativamente.
Las relaciones se basan en una fuerte necesidad absoluta de los otros o en creencias de abandono.
Las emociones que participan en la interrelación con los otros alternan entre miedo / rechazo y
deseo desesperado de vincularse con el otro.

18. 2. EVALUACIÓN DOMINIOS Y RASGOS DE PERSONALIDAD
Debido a que existe afectación moderada o grave del funcionamiento:
 PID-5 (The Personality Inventory for DSM-5):
DOMINIOS
Emocionalidad Negativa 61%
Desapego 55%
Antagonismo 48%
Desinhibición 43%
Psicoticismo 61%
EMOCIONALIDAD NEGATIVA
Labilidad emocional 76%
Ansiedad 59%
Ansiedad Separación 81%
Perseveración 67%
Sumisión 67%
DESAPEGO
Afectividad restringida 43%
Retraimiento 47%
Anhedonia 54%
Depresividad 64%
Evitación intimidad 50%
Suspicacia 48%
ANTAGONISMO
Manipulación 53%
Deshonestidad 47%
Grandiosidad 50%
Búsqueda atención 38%
Insensibilidad 33%
Hostilidad 50%
DESINHIBICIÓN
Impulsividad 72%
Distractibilidad 70%
Temeridad 55%
Irresponsabilidad 38%
Rigidez Perfeccionista 80%
PSICOTICISMO
Creencias inusuales 76%
Excentricidad 59%
Desregulación cognitiva
y perceptiva 81%

19. 3. EVALUACIÓN CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
Los rasgos de personalidad significativos conformarían el Trastorno Límite de Personalidad
según los criterios propuestos en la Sección III (DSM 5):
Los rasgos de personalidad sin embargo no conforman ningún otro tipo de trastorno de
personalidad según este modelo, en contraposición con lo que ocurría al basarnos en conductas
con el modelo categorial.
En caso de que los rasgos no conformen ningún tipo de trastorno de personalidad, identificar si
está presente algún trastorno de personalidad especificado por rasgo.
A. Deterioro moderado o grave en el
funcionamiento de la personalidad, que
se manifiesta por dificultades en dos o
más de las siguientes cuatro áreas:
1. Identidad
2. La conciencia de dirección
3. Empatía
4. La intimidad
B. Cuatro o más de las siguientes siete características patológicas
de personalidad, por lo menos una de las cuales debe ser (5)
impulsividad, (6) temeridad, u (7) hostilidad:
1. Labilidad emocional
2. Ansiedad
3. Ansiedad de separación
4. Depresividad
Especificadores: características de personalidad adicionales.
El nivel de funcionamiento de la personalidad también se puede especificar.
5. La impulsividad.
6. Temeridad
7. La hostilidad
DIAGNÓSTICOS MEDIANTE MODELO HÍBRIDO DSM 5:
* Trastorno límite de personalidad
VENTAJAS:
- Se evitan solapamientos y diagnósticos múltiples
- Mayor fiabilidad temporal y entre evaluadores
INCONVENIENTES
- Rasgos difíciles de operativizar
- Autoinforme vulnerable a manipulación
- Mayor complejidad

20. • Los TP se encuentran actualmente en una encrucijada que compete a la
teoría, investigación y conceptualización.
• El desconcierto sembrado por el DSM-5 puede resultar provechoso a
largo plazo.
• La unanimidad promovida por DSM y CIE limita el avance del
conocimiento. Sin embargo, los dilemas que conllevan la definición y
medida de las personalidades patológicas se han considerado un avance
hacia un inevitable cambio de paradigma, hacia una conceptualización
más flexible de la patología, flexibilidad inherente a los propios rasgos de
personalidad debido a su distribución en un continuo.
Conclusiones

21. • Gutiérrez, F., & Vilar, A. (2014). Trastornos de la personalidad en el DSM-5.
Medicina Psicosomática Y Psiquiatría de Enlace - Revista Iberoamericana de
Psicosomática, (110), 49–52.
• Esbec, E., & Echeburúa, E. (2014). La evaluación de los trastornos de la
personalidad según el DSM-5 : recursos y limitaciones, 32, 255–264.
• Esbec, E. Echeburúa, E. (2011). Artículo especial la personalidad en el DSM-
V. Actas Esp Psiquiatr 2011, 39(1), 1–11.
• American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (5ª ed). Arlington, VA: Author.
Bibliografía

22. “Bajo mi punto de vista lo más
crónico es la forma de ser y no
la enfermedad, hay que utilizar
la forma de ser como
instrumento de cambio”.
Diego Vico. Psiquiatra
Psicoterapeuta.
Hospital Virgen de las Nieves.
Granada.
Muchas gracias