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1. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Sesión 12
CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

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“Los dos lugares menos confortables del ámbito
psiquiátrico son los manicomios y el capítulo
de la nosología”.
López Sánchez

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• LA NOSOLOGÍA tiene como objeto:
• El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de su curso.
• Describe y ordena los trastornos
• Constituye un elemento necesario para comprender las causas de
estos trastornos y las formas de tratarlos
• Es la base de la etiología y la terapéutica
• Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica
psiquiátrica
• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la psiquiatría
depende de la observación de los síntomas y síntomas subjetivos
referidos por los pacientes
Nosología psiquiátrica

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• DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual implica,
una comprensión de las causas de los trastornos.
• Los sistemas de clasificación para los diagnósticos psiquiátricos
tienen como objetivos: distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro,
proporcionar un lenguaje común y explorar las causas aún
desconocidas de muchos Trastornos Mentales
Diagnóstico psiquiátrico

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Según la naturaleza se utilizan diversos términos:
• Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una alteración
orgánica identificada
• Trastorno como modificación del estado de salud aunque los síntomas no
sean necesariamente de naturaleza orgánica
• Padecimiento es una alteración de la salud que supone sufrimiento como
angustia o dolor
• Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca una
disminución de habilidades o pérdida de ellas
¿Qué es enfermar?

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En la psicopatología clásica distinguían dos modos de aprehender el
acontecer psíquico patológico:
• Explicar :a partir de la observación, estudian las correlaciones y
elaboran unas hipótesis causales (método de las ciencias de la
naturaleza)
• Comprender: a partir de la observación de los fenómenos elaboran
relaciones de sentido con el individuo (método de las ciencias de la
cultura)
La explicación establece relaciones causales
La comprensión establece relaciones de sentido
Psicopatología

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Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios:
• La desviación estadística de conducta respecto a la población
general
• La presencia de lesión o disfunción fisiológica
• La desventaja biológica
• La desviación del conjunto de creencias socialmente aceptadas
¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo
“anormal”

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Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando:
 Hay una ausencia de salud o desviación de la norma ideal
(OMS)
 Desviación de la normalidad desde un punto de vista
estadístico
 Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas tanto
cognitivos, afectivos, motivacionales
 Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar psicológico
 Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento social
 Existen factores etiológicos claros
El conjunto de estos criterios permite determinar lo que es
un trastorno mental
Puede existir un trastorno mental

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Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un
comportamiento o grupo de comportamientos, que en la mayoría de
los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad
del individuo(CIE 10)
Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, patrón
psicológico o conductual, clinicamente significativo, que aparece en
un individuo y que se asocia con un malestar o un
deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente mayor de
producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-
R)
Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si
mismos son contemplados, salvo que sean una síntomas de
esa disfunción
Definición de trastorno mental

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Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y su
relación con la biografía del paciente
• El proceso: Aparición de una modificación de la conducta del
paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del paciente
• El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos caracteres de
la personalidad del paciente
• El brote: inicio de unos síntomas que han de desarrollarse más
tarde y que previamente no existían
• La fase: aparición de síntomas que previamente ya se habían
manifestado
Formas evolutivas de los trastornos mentales

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La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos
Mentales con los objetivos de:
• Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas de sus
semejanzas y diferencias
• Servir a la comunicación científica
• Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas
• Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas
• Permitir predicciones sobre prevención, evolución y respuesta al
tratamiento
¿Qué es la nosotaxia?

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Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas y
operativas, generó un consenso centrado en estos criterios:
• Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos
característicos
• Criterios de exclusión para diferenciar los distintos trastornos
• Estudios familiares
• Estudios de laboratorio
• Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del diagnóstico
Criterios diagnósticos

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Clasificación etiológica: según la causa o la etiología
Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas de
presentación
Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría morbosa
claramente delimitada entre la normalidad u otros trastornos
Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la continuidad
del trastorno o dimensión
Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay más de un
trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y dual
Tipos de clasificación

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• Convertir la propia clasificación en objeto de estudio
• Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón
• Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos lo que
suponen para la persona enferma
• Estigmatizar a la persona enferma
Aspectos negativos de las clasificaciones

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Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos
perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda relación
comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.
Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones comportamentales que originan
sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia, abarcan múltiples aspectos
de las funciones psicológicas, aunque generan tensión subjetiva son experimentadas como
propias.
Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas, sin pérdida
del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de introspección.
Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del
funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y deterioro de la
memoria como característica. Pérdida de la capacidad de introspección.
Los estados límite: cuando las características de los trastornos estaban entre las psicosis y las
neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad.
Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de capacidades superiores
por falta de desarrollo o por pérdida.
En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastorno
adaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la infancia
Clasificaciones psiquiátricas básicas

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Clasificaciones multiaxiales actuales
En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado
a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA
publica la primera edición del DSM .
Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar
la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la
comunicación entre profesionales.
Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de
los trastornos.
La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y
estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en
criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de
estadísticos y de investigación.
Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la
presentación de las enfermedades.

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Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS)
Eje A) diagnóstico clínico
Eje B) incapacidades
Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios
Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA)
Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad.
Eje III: enfermedades médicas.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico, social y ocupacional).
Escala GAF.

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Clasificación según gravedad del trastorno
• Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del
funcionamiento.
• Moderado. Los síntomas están entre leve y grave
• Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves
que perturban fuertemente el funcionamiento
• En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el
trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma
• En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno
pero es relevante señalar el trastorno.

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CIE 10(OMS)
La CIE está publicada en 3 versiones
1. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un
sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes
apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican
síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o
provisional)
2. Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías
que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para
seleccionar poblaciones más homogéneas
3. Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25
categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y
se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.

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DSM IV-R (APA)
Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines
estadísticos.
Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una
clasificación numérica (295.34)
Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado)
Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de
los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características
culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico
diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física.

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Fiabilidad y Validez
Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las
clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico.
Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una
prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad
interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos
(Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o
criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de
concordancia o variabilidad.
Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas
miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente.
Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para
el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del
diagnóstico.

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Métodos de entrevista
Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera
estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones
que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios.
En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas
semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor
entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados
síntomas están presentes o no.

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Criterios diagnósticos operativos
Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico
tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios
descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión
Son los criterios operativos
Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la
clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado.

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Métodos diagnósticos estandarizados
La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la
observación de la conducta del paciente.
La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad
de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación,
también en la práctica clínica habitual.
Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios,
escalas, test.
Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente
se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un
instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.

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Diagnóstico y clasificación en la práctica
clínica
“Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica,
una comprensión de las causas de los trastornos”
En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la
anamnesis y la exploración psicopatológica.
Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno
y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno.
Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico
diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un
diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender
como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además
se han de valorar los factores estresantes y el grado de funcionamiento

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Características de una buena clasificación
•Exhaustividad
•Conceptualización o definición
•Denominación
•Criterios de clasificación
•Ordenamiento de la clasificación

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Ventajas de la nosología descriptiva
Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque
descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y
asociaciones profesionales.
Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios
diagnósticos se basan en:
•Descripción clínica
•Exámenes de laboratorio
•Diagnóstico diferencial
•Estudios catamnésicos
•Estudios familiares
•Respuesta al tratamiento