Este documento describe el tratamiento del cáncer de esófago. Discute la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, estadificación, opciones quirúrgicas y no quirúrgicas de tratamiento para diferentes estadios de la enfermedad. En particular, señala que la quimiorradioterapia es el enfoque inicial recomendado para la mayoría de los pacientes con enfermedad clínica T3-4 o ganglios positivos. La cirugía solo se considera para pacientes seleccionados con enfermed

1. DR. ISRAEL UGARTE PIANYA
MR. CIRUGIA ONCOLOGICA
TRATAMIENTO DE CA DE
ESOFAGO
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• Es el 8vo cáncer más común y la sexta causa de muerte más común en todo el mundo.
• En EEUU, se diagnostican al año + de 21 000 casos de CA de esófago, con + de 16 000 muertes.
EPIDEMIOLOGIA

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 Factores hereditarios: presente en regiones con una alta incidencia de carcinoma de células escamosas (SCC).
 El síndrome de Peutz-Jeghers (PJS): sd autosómico dominante: múltiples pólipos hamartomatosos en el TGI,
pigmentación mucocutánea.
 Las mutaciones de la línea germinal en el gen supresor de tumores PTEN causan afecciones autosómicas dominantes,
como el síndrome de Cowden.
 Carcinoma de células escamosas:
 Tabaquismo y alcohol:
 Factores dietéticos: compuestos N-nitroso, La masticación de nueces de areca o betel quid.
 Enf. esofágica subyacente: acalasia y estenosis cáusticas.
 Gastrectomía previa
 Gastritis atrófica
 Virus del papiloma humano (VPH): serotipos 16 y 18
 Tilosis
 ADENOCARCINOMA
 ERGE y otras causas de exposición al ácido esofágico: miotomía quirúrgica, dilatación con globo del esfínter esofágico
inferior o esclerodermia
 Tabaco y alcohol.
 Obesidad y síndrome metabólico
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA

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DIFERENCIAS PATOBIOLOGICAS
 Carcinoma de células escamosas: > se encuentran en la mitad del esófago.
 SCC surge de pequeñas excrecencias polipoides, epitelio desnudo o placas
(LESIONES TEMPRANAS).
 LESIONES AVANZADAS: masas infiltrantes y ulceradas, circunferenciales.
 La invasión de los GL locales ocurre temprano porque los vasos linfáticos están
ubicados en la lámina propia. El tumor se disemina a los ganglios linfáticos
regionales a lo largo del esófago, el área celíaca y adyacente a la aorta.
 La invasión de estructuras locales: fístulas (tráquea). La erosión de la aorta se
asocia con HDA masiva.
 Mtts a distancia en hígado, los huesos y los pulmones en casi el 30% de los
px. Además, la invasión de la médula ósea se detecta en el 40%.

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HISTOPATOLOGIA
● Adenocarcinoma: > se localizan cerca de la unión
esofagogástrica (UEG).
● Puede presentarse como una úlcera, un nódulo, un patrón
mucoso alterado o ninguna anomalía endoscópica visible.
● Mtts en los GL ocurren temprano. La afectación de los G
celíacos y perihepáticos es más común con AC debido a la
ubicación común del TU en la UEG.

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CLINICA
• Disfagia: ocurre cuando el diámetro de la luz es < de 13 mm
(reducción de aprox. el 70% del diámetro de la luz).
• Perdida de peso
• Odinofagia: 20% de los pacientes.
• regurgitación de saliva o alimentos no contaminados por
secreciones gástricas.
• fístulas traqueobronquiales: tardia, tos intractable,
neumonias recurrentes.
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DIAGNOSTICO
• Examen patológico (7 biopsias).
• Biopsia endoscópica: CA de esófago tempranos: placas superficiales, nódulos o
ulceraciones.
• Las lesiones avanzadas: estenosis, masas ulceradas, masas circunferenciales o
grandes ulceraciones
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DIAGNOSTICO
La ecografía endoscópica (EUS) es el método preferido para la
estadificación locorregional.
Tomografía computarizada (TC) con contraste del cuello, el
tórax y el abdomen

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ESTADIFICACION
T TUMOR
Tx Tumor primario no evaluable.
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Displasia de alto grado, definida como células malignas confinadas al epitelio
por la membrana basal.
T1 Tumor invade la lamina propia, la muscularis mucosae o la submucosa
T1a El TU invade la lamina propia o la muscularis mucosae
T1b El TU invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscularis propia
T3 El tumor invade la adventicia.
T4 El TU invade otras estructuras adyacentes
T4a El TU invade la pleura, pericardio, vena ácigos, diafragma o el
peritoneo
T4b TU invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo
vertebral o las vías respiratorias.
N GANGLIO LINFATICOS REGIONALES
NX No se pueden evaluar los GL regionales
N0 Sin metástasis en GL regionales
N1 Mtts en 1 o 2 GL reionales
N2 Mtts en 3 o 6 GL regionales
N3 Mtts en 7 o mas GL regionales
M METASTASIS DISTANTE
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis distante

10. TRATAMIENTO
• CRITERIOS PARA RESECCIÓN:
• Esofagectomía como 1ra línea de Tx:
• Paciente con lesiones clinicas T1N0M0
• Pacientes con T2N0M0?
• Esofagectomía después de QT neoadyuvante o quimiorradioterapia: indicaciones para
quimiorradiacion inicial:
• Px con TU esofágicos torácicos o de unión esofagogástrica y compromiso de espesor total
(T3) del esófago con o sin enfermedad ganglionar.
• Px seleccionados T4a: (pericardio, pleura y/o diafragma) que pueden resecarse en bloque y
sin evidencia de mtts a órganos (hígado, colon).
• Contraindicaciones relativas para esofaguectomia:
• Edad avanzada: > morbilidad PO
• Enfermedad comórbida: aumentan el riesgo y merte PO.
• Indicadores de irresecabilidad
• Enfermedad mtts, T4b
• o diseminación de ganglios linfáticos extrarregionales

11. TRATAMIENTO:
• PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS:
• Resección del cáncer de esófago cervical: > Tx principalmente con QT y RT.
• Si fracasa QT/RT u optan por cirugía: extirpar faringe, laringe, tiroides, esófago
proximal.
• Esta Cx de una etapa y 3 fases requiere: incisiones cervicales, abdominales y
torácicas y una traqueostomía terminal permanente.
• Si hay suficiente margen en el esfínter esofágico superior, realizamos 1
esofagectomía triincisional con una anastomosis suturada a mano.

12. TRATAMIENTO
• RESECCIÓN DEL CÁNCER TORÁCICO: tercio 1/2 o inferior del esófago,
requieren una esofagectomía total, debido al riesgo de lesiones salteadas en
la submucosa.
• ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL: resección de los CA de esófago
cervical, torácico y de la unión esofagogástrica.
• Incisión en la línea media superior y una incisión en el cuello izquierdo.
• Se realiza una disección roma del esófago torácico a través del hiato
diafragmático en la parte superior y del cuello en la inferior.
• Una anastomosis cervical se crea con mayor frecuencia con un enfoque
gástrico pull-up.
• Las desventajas incluyen la imposibilidad de realizar una
linfadenectomía torácica completa y la falta de visualización de la
disección torácica media.

13. TRATAMIENTO
• Esofagectomía transtorácica de Ivor-Lewis: resecar cánceres en el tercio inferior
del esófago.
• combina una laparotomía con una toracotomía derecha y una anastomosis
esofagogástrica intratorácica.
• Permite la visualización directa del esófago torácico y permite al cirujano realizar
una linfadenectomía torácica completa.
• Preferimos un abordaje Ivor-Lewis mínimamente invasivo a una toracotomía.

14. TRATAMIENTO
• Esofagectomía triincisional: combina abordajes transhiatal y transtorácico en una
esofagectomía total transtorácica con una linfadenectomía torácica y una anastomosis
esofagogástrica cervical.
• Permite realizar una linfadenectomía completa de dos campos (mediastínica y abdominal
superior) bajo visión directa y una anastomosis esofagogástrica cervical
• Toracotomía: 1ro toracotomía posterolateral derecha o toracoscopia para evaluar la
resecabilidad. Se realiza una resección en bloque: esófago y los ganglios linfáticos
mediastínicos y abdominales superiores.
• Laparotomía: se explora para descartar enfermedad mtts y se moviliza el estómago en
preparación para la construcción del conducto gástrico.
• Incisión en el cuello: cuello izquierdo para la anastomosis esófago-gástrica, reduce el
riesgo de lesión del NLR.

15.  RESECCIÓN DEL CÁNCER DE LA UNIÓN
ESOFAGOGÁSTRICA: esofagectomía con gastrectomía parcial o una
gastrectomía extendida, con o sin toracotomía.
 margen gástrico (distal) de 4 cm, un margen esofágico de 5 cm y la
resección de al menos 15 ganglios.
 El abordaje quirúrgico contemporáneo para el cáncer de la UEG se basa
en clasificación de Siewert del adenocarcinoma de la UEG.
TRATAMIENTO

16.  ENFERMEDAD CLÍNICA T3-4a O CON GANGLIOS POSITIVOS
 Descripción general de nuestro enfoque inicial sugerido:
● Recomendamos la terapia de modalidad combinada, en lugar de Cx sola, independientemente de la histología.
● Para la > de los px, quimiorradioterapia (QRT) concurrente.
● Sugerimos el régimen semanal de dosis bajas de carboplatino más paclitaxel
TRATAMIENTO

17. TRATAMIENTO: METASTASIS, IRRESECABLE
● QT, paclitaxel, docetaxel.

18. ● El objetivo de este estudio es evaluar la exactitud diagnóstica en el estadiaje clínico del
cáncer de esófago localizado. Para ello, el estadiaje clínico se ha comparado con el
estadiaje anatomopatológico.
MÉTODO Estudio observacional retrospectivo de los px intervenidos de esofagectomía por
neoplasia en un hospital terciario de referencia entre 01/2003 y 09/2019. Se han incluido
aquellos pacientes con estadios localizados que fueron sometidos a cirugía como primera
maniobra. Se han excluido los que recibieron neoadyuvancia para evitar sesgos de
infraestadiaje

19. ● ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se han comparado los estadios preoperatorios cT y cN y la combinación de
ambos (cTNM) con el estadio patológico (pT, pN, pTNM), considerado el
método de referencia. Se han evaluado la TC y la EUS para cT y cN, y la PET
únicamente para cN. Además, el estadio pT se ha correlacionado con la
longitud tumoral descrita en el EG.
RESULTADOS Se incluyeron 63 pacientes, tabla 1. El estadiaje clínico fue
correcto en 16 casos (25.4%). Hubo sobreestadiaje en 21 pacientes (33.2%) e
infraestadiaje en 26 (41.3%). Vista la baja exactitud del estadiaje clínico, se ha
analizado el rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas complementarias
para los estadios T y N.

20. TRATAMIENTO: METASTASIS, IRRESECABLE
● USE en 43 px, diagnostico fue correcto en 20 px (exactitud 46.6%)y 23 no fue
correcto.
TC se realizo en todos los pacientes, el estadiaje cT fue correcto en 22 px (34.9%),
ESTADIAJE GANGLIONAR
TC cN fue correcto en 42 px (exactitud 66.7%)
USE se realizo a 42 px, fue correcto en 22 px. (exactitud 52.4%)
PET se realizo en 17 px, el estadiaje ganglionar fue correcto en 12 px (exactitud 70%)
DISCUSIÓN en nuestro estudio el estadiaje clínico fue correcto en una cuarta parte de los
px, con las implicaciones terapéuticas y pronósticas que eso puede conllevar.
CONCLUSIONES A pesar de las diversas herramientas diagnósticas empleadas, su exactitud
en el cáncer de esófago localizado es limitada, con las implicaciones terapéuticas y
pronósticas que ello tiene.

21. Gracias…… 21