Generalidades y Manejo Medico, Ca de la Unión Esofago Gastrica

1. Cáncer de Esófago
Dr. Yamil López Chuken
Med Interna / Oncología Medica
@yamilchuken

2. Financial Disclosures
Yamil López Chuken MD
Profesor Asociado Oncología Médica
Director Investigación Vinculada
Centro Universitario Contra el Cáncer
Hospital Universitario “ Dr. José E. González”
Consultor/Expositor Extra Académico
- Pfizer - ONCARE Treatment
- Novartis Center.
- Bristol.
- Jansen
2

3. Anatomía
• Esófago inicia desde esfínter
cricofaríngeo a unión
gastroesofágica
• Se separa de la columna a nivel
de T4
• Mide de 20 a 25 cm
• 2 cm de diámetro
• Dividido en porción cervical,
porción torácica y porción
abdominal

4. Anatomía
4

5. Linfático
• Ganglios yugulares internos
• Ganglios intercostales
• Ganglios traqueobronquiales
• Ganglios yuxtaesofágico y
frénico superior
• Ganglios mediastinales
posteriores
• Ganglios gástricos y celiacos

6. Ganglios Linfáticos unión GE
6

7. Histología
• Mucosa
– Muscular de la mucosa
• Submucosa
• Muscular
– Circular interna
– Longitudinal externa
 1/3 superior.- músculo esquelético
 1/3 medio.- músculo estriado y liso
 1/3 inferior.- músculo liso
• Adventicia **

8. Epidemiología
• Octavo cáncer más
frecuente (456,000
casos nuevos).
• Enfermedad fatal en
la mayoría de los
casos. (Sexta causa
Muerte)
• Riesgo en la vida de
padecer Ca de
esófago 0.05%
• Sobrevida 5 años
17.5%

9. Epidemiología
9
Incidencia en México 2004-2006

10. Distribución Geográfica
10
•Alta incidencia (16 veces) “CINTURON DE CANCER ESÓFAGO”
Iran, Norte China, Mongolia, Este de Africa  90% Escamosos

11. Epidemiología
• Edad media de diagnóstico.- 69 años
• Células escamosas.- más común en negros 3:1
• Adenocarcinoma más común en hombres blancos
• La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedades
avanzadas

12. Epidemiología
12

13. 13

14. 14

15. Etapas Tempranas Dx´s en México
15

16. Localización
16
• 50 % Tercio Medio y
Proximal
• 50 % afección en tercio distal
Ca de células escamosas.- cuerpo del esófago
En los 60´s  90% actual 40%
Adenocarcinoma predomina en tercio distal
60% total de los casos

17. Etiología y factores de riesgo
CARCINOMA ESCAMOSO
• Alcohol y tabaco 80-90%.
• Factores Dietéticos
– Aflatoxinas (Fumonicina B1)
– Nuez de betel
– Ingesta de alimentos muy calientes
– Compuestos N Nitroso (carcinogénicos animales)
• Enfermedad esofágica pre existente :
– Acalasia
– Estenosis caustica
– Tylosis
• Anomalías Genéticas
– Mutación p53, EGRF amplificado, Perdida alelo
3p y 9q

18. 18

19. 19
Etiología y factores de riesgo
ADENOCARCINOMA
• ERGE
• Obesidad (HR 2.3 con IMC > 30)
• Tabaquismo (HR2-3)
• Zollinger Ellison Sindrome
• Esófago Barrett
– 40-125 veces riesgo Ca esofago
– Trasformación maligna 0.5% anual.
– Al desarrollar Displasia la incidencia acumulada
de cáncer a 5 años
– Displasia de bajo grado  4 % (EDS c/6m)
– Displasia de alto grado  59 % (EDS c/3m)

20. Patrones diseminación
• No hay capa serosa,
diseminación local puede
ocurrir tempranamente.
• Disemina linfáticamente 70%
– T1  14-21% GL positivo al
dx´s
– T2 40-60% GL positivo al
dx´s
• Hay metástasis a distancia en
el 30 %
– Pulmón, hígado, pleura,
hueso más fctes.
20

21. Afección nodal por sitio del Tumor Primario
21

22. PATOLOGÍA
SOBRE EXPRESION DE HER 2 NEU
Adenocarcinoma 15-30 % /// Escamosos 5-13%
La expresión del HER en ca de esófago no es clara y su valor predictivo tampoco

23. Signos y síntomas
• Disfagia 90%
• Pérdida de peso 60%
• Tos
• Odinofagia
• Dolor
• Ardor retroesternal
• Ronquera
• Neumonía
• Hemoptisis

24. Diagnóstico
• Estándar de oro Endoscopía Superior con biopsia
– Numero de biopsias y sensibilidad
 1  93%
 4  95%,
 7  98% + cepillado-100%. (falsos negativos son de 17%)
– Cromoendoscopía (indigo carmina, Lugol, Azul de Metileno
ayudan en pacientes de alto riesgo (Barrett).
• El RHP debe incluir grado de invasión y grado histológico
• Realizar estudios de extensión tumoral
– TAC toraco abdominal
– PET**
– EUS

25. TAC

26. TAC NORMAL TAC CA ESOFAGO
26

27. TAC Y PET
27

28. 28

29. 29

30. US Endoscópico
30

31. Ultrasonido endoscópico
• Extremadamente acertado para establecer la profundidad del
tumor (>90 %)
• Técnica más acertada para el estadiaje locorregional de un
cáncer de esófago
• Herramienta invaluable para determinar el T y el N
• exactitud T 85% y N 75%

32. Estadificación TNM

34. 34

35. 35

36. 36

37. 37

38. 38

39. Pronóstico
• La sobrevida promedio después de una esofagectomía es de 15 a 18
meses
• No hay diferencia en sobrevida entre adenocarcinomas y de cel
escamosas
• Sobrevida a 5 años
• In situ .- 52 %
• Etapa I.- 42 %
• Etapa II.- 29 %
• Etapa III.- 15%
• Etapa IV.- 3 %

40. Tratamiento del Ca Esofágico
40

41. 41
MANEJO DEPENDE DE:
•Sitio de enfermedad.
•Extensión de enfermedad
•Comorbilidades
•Preferencia de Paciente

42. Cirugía
• Enfermedad localizada al
dx´s únicamente  22%
• Enfermedad locorregional
con N+  30%
• Resto entre no resecable y
metastásico  50%
• Tipos
- Resección Endomucosa
- Transhiatal
- Ivor –Lewis (transtoracica )
- Tri-incisionales
- Minimamente invasiva
42

43. 43

44. 44

45. Unión GE
45
AJCC 7a Edición
TUMOR ESOFÁFICO
Tumores que se extienden en la unión GE o en
el Cardias dentro de los 5 cm de la unión GE
TIMOR GASTRICO
Tumores Gástricos > 5cm de la UGE ó aquellos
dentro de los 5 cm del cardias SIN extensión en
el esofago.

46. Unión GE Siewert
Tipo I PROXIMAL UGE (-5 a
1cm proximal al cardia)
Tx Gastrectomía subtotal
+ esofagectomía y
linfadenectomía
regional
Tipo II Sobre UGE (1 cm
proximal y 2 distal del
cardias)
Gastrectomía total ,
esofagectomía distal +
linfadenectomía regional
Tipo III Distal a GE (2-5 cm
distal UGE en cardias)
Gastrectomía total ,
esofagectomía distal +
linfadenectomía regional
46

47. Esofagectomía transhiatal
• Se puede utilizar para extirpar cáncer de
esófago cervical , torácica y UEG
• Laparotomía media superior + incisión en
cuello izquierdo , posteriormente se
diseca el esófago a través del hiato
diafragmático ,la anastomosis se realiza
un pull –up gástrico
• Desventajas
– NO se realiza una linfadenectomia
completa torácica

48. Ivor – Lewis esofagectomía transtoracica
• Indicación: Puede utilizarse
para extirpar canceres en el
tercio inferior del esófago
• Este procedimiento combina
laparotomía con una
toracotomía derecha y una
anastomosis esofágica
intratoracica ; Este enfoque
permite visualizar el esófago
torácico y permite realizar
linfadenectomia completa
• Desventajas : limitación en la
longitud de esófago proximal

49. Esofagectomia Tri-incisional
• Combinan los enfoques trastoracico y
trashiatal esofagectomía total +
linfadenectomia
• Los principios oncológicos quirúrgicos
TORACOTOMIA :
LAPARATOMIA
INCISION DE CUELLO
Ann Thorac Surg 2001;72:1918

50. D.-Esofagectomía mínimamente invasiva (MIE )
• Técnica para reducir las
complicaciones
• Esofagectomía =
combinada laparoscópica
+ toracoscopica
• Etapas tempranas
• Mortalidad 1.4%
• Menor tiempo de estancia
hospitalaria

51. SVG , SLP no estadísticamente significativos
Toxicidad a favos de trans hiatal

52. Linfadenectomia
• No se ha establecido el numero mínimo de ganglios linfáticos que
deben de ser resecados.
El mayor recuentro de ganglios s se asocia a mayor supervivencia

53. RADIOTERAPIA  CIRUGIA

54. Radioterapia Cxs
Autor Año N. Pacientes Dosis RT Sobrevida a 5
años
Launois 1981 67
57
40Gy
Control
9.5%
11.5%
Huang 1986 83
77
40Gy
Control
45.5%
25%
Gignoux 1987 102
106
33Gy
Control
16%
10%
Nygaard 1992 108 35Gy
Control
21%
9%
Arnott 1992 176 20Gy
Control
9%
17%

55. 59

56. 60
MANEJO RESULTADO SIGNIFICANCIA
QT /RT + CX VS CX (HR 0.78, 95% CI 0.70 to 0.88 Beneficio absoluto 9% a 2
años, es decir 1 de 11 están
vivos por su uso
QT + CX VS CX (HR 0.87, 95% CI 0.79 to 0.96 Beneficio absoluto 5.1% a 2
años; es decir 1 de 19 están
vivos por su uso
Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92
Metanalisis mas reciente con 24 EC Fase III con 4188 pxs

57. • Cooper et al. Hershkovich.
• RT (64 Gy en 32 fractions en
6.5 semanas)
• Vs
• RT (50 Gy en 25 fracciones
en 5 semanas) (2 ciclos de
5FU [1000 mg/m2 por día,
días 1 a 4, semanas 1 y 5 
cisplatino [75 mg/m2 día 1
de semanas 1 y 5]
 2 ciclos de QT 3 semanas
después de la concurrencia.
• Pacientes con ca esófago sin
evidencia de ganglios
mediastinales ni
supraclaviculares.
• Un grupo aleatorio y una
cohorte prospectiva.
• 90% células escamosas
• No hubo cirugía.

58. Tiempo a la falla local
55% vs 30% a 2 años
El estudio se cerró prematuramente con 121 pacientes cuando se descubrió una
ventaja en sobrevida en el brazo de Qt/RT 27 vs 0% a 5 años.
CONCLUSIONES
La terapia combinada (QT/RT) aumenta la sobrevida en pacientes con ca de esófago
(adenoca y epidermoide) T1-T3 N0-N1 comparado con RT como modalidad única.

59. Compilación de estudios

60. • Holandés
• Aleatorio
• 363 pacientes con ca
esófago o unión
• (86 epidermoide, 273
adenoca)
• QT/RT preoperatorio
Paclitaxel 50mg/m2 
carboplatino AUC 2  RT (41.4
Gy en 4 semanas)  Cirugía
• Vs
• Cirugía sola
• La cirugía 4 a 6 semanas
después del tratamiento
concomitante.

61. Sobrevida

62. CONCLUSIONES
La quimiorradioterapia preoperatoria mejora la
sobrevida en pacientes con ca esófago
potencialmente curables.

63. Px que ameritan intervención Qx
post QT/RT

64. • 172 Px
• 2 brazos de estudio:
– QT inducción + QT/RT 
Cx
– QT inducción + QT/RT
J Clin Oncol 2005; 23:2310-17

65. • Sobrevida a 2 años:
39.9 vs 35.4%
• Sobrevida media:16.4
vs 14.9 meses
A QT/RTCx B QT/RT sola
• A 2 años:
64.3 vs 40%

66. • Px que respondieron:
sobrevida a 3 años: 50%
sin importar modalidad
de Tx
• Px que no respondieron
con resección R0:
sobrevida a 3 años: 32%

67. • 444Px, aleatorizados 259
• T3, N0-1, M0; E. Torácico
• QT/RT radical vs QT/RTCx
• QT/RT
– 2 ciclos 5FU 800 mg/m2 +
CDDP 15 mg/m2 D1-5
– RT 46 Gy
• Px que respondieron se
aleatorizaron a
– Cx
– Continuar QT/RT (boost 20
Gy, dosis total de 66 Gy) 3
ciclos
J Clin Oncol 2007;25:1160-1168

68. • Sobrevida a 2 años: 34
vs 40%, p=0.44
• Sobrevida media: 17.7
vs 19.3 meses
No se demostró beneficio en OS
con la adición de Cx al Tx de QT/RT
vs QT/RT radical
** Epidermoides
** Respondedores

69. 75

70. 76

71. 77

75. 81

76. Conclusiones
• El beneficio de la terapia multimodal en lesiones distales T1 y T2 de la UGE
es incierto
– Algunos sugieren CX de esos paciente como único TX
– Pxs NO candidatos CX QT/RT radical opción viable.
• Enfermedad T3 ó > con N+ de la UGE son los más beneficiados del
tratamiento multimodal con QT/RT preoperatoria (Grado1A).
• QT PERI OPERATORIA es un manejo razonable para quien NO pueda tolerar
la terapia trimodal y tienen alta sospecha de enfermedad metastasica
oculta como N+, T3 ó >.
• La Esofagectomía posterior a QT/RT NO PROLONGA LA SOBREVIDA pero
disminuye 50% recaída local y a la mitad la necesidad de procedimientos
paliativos de obstrucción esofágica.
– Altamente recomendada en Adenicarcinomas
– Escamosos que NO logren una respuesta patológica completa