trauma duodenopancreatico

1. TRAUMA DUODENOPANCREÁTICO
DR. PEDRO AMAT TRUJILLO
TUTOR: DR. RICARDO ROSSI M.

2. CONTENIDOS
 Epidemiología
 Anatomía
 Etilogía y mecanísmos
 Clasificaciones
 Clínica
 Estudio y diagnóstico
 Manejo y tratamiento
 Complicaciones y manejo
 Conclusiones
 Bibliografía

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Trauma pancreático(TP) en 3-5% de traumas abdominales cerrados.
 En trauma abdominal penetrante: TP presente en 2% de los por arma blanca, 6% por arma de fuego.
 80% en <40 años, más común en hombres.
 Por lo general politraumatizados, paciente grave, lesiones asociadas de otros órganos en 50-90% de los casos.
 Mortalidad global 5-30%, 2/3 en forma precoz (<48 hrs) por lesiones hemorrágicas, lesión pancreática
responsable de 5–10% de total de muertes.
 Retraso en diagnóstico >4 días, mortalidad supera el 50%.

4. LESIONES ASOCIADAS A TP
Traumatismo abierto Traumatismo cerrado
Hígado 42% Hígado
Estómago 40% Bazo
Grandes vasos 35% Duodeno
Intestino delgado y colon 29%
Duodeno 18%
“Management of combined pancreatoduodenal injuries”. Feliciano DV et al. Ann Surg.

5. MORBILIDAD Y COMPLICACIONES DE TP
 Fístula pancreática determinada por lesión de Wirsung. (10.25% global)
 Pancreatitis postTraumática y Pseudoquistes 10% global.

6. ANATOMÍA Y RELACIONES
 Organos fijos suceptibles
a avulsión: Higado, Bazo,
Pancreas, 2da-3ra porción
Duodeno.
 Ubicación: L1-L4

7. ETIOLOGÍA Y MECANISMOS
TP
Abierto
Arma Blanca
Arma de fuego
Cerrado
Desaceleración
Trauma directo

8. CLASIFICACIÓN DE MOORE (AAST)

10. CLASIFICACIÓN DE LUCAS

11. CLÍNICA LESIÓN NO SOSPECHADA
 Asintomático inicial (20%) Abdomen agudo
 Dolor abdominal progresivo
 Vómitos o mala tolerancia oral
 Sepsis / shock séptico
 Examen físico: Signos de irritación peritoneal, signos de cullen y grey turner.

12. ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO
 Laboratorio:
 Enzimas pancreáticas baja sensibilidad y especificidad.
 Elevación inicial en solo el 50% de casos
 Elevación luego de 3 hrs del trauma
 Imagenológico:
 Eco FAST : sin utilidad, líquido libre
 TC abdomen pelvis: GS en urgencia. S 85% en 1ras 24 hrs. Falla en 40% grado. Repetir en 48 hrs. Diagnóstico de solo 50%
lesiones del Wirsung.
 ColangioRNM + RM abdomen: Útil en sospecha lesión del Wirsung. Sensibilidad optima > 72 hrs postTm. Desventaja: tiempo y
disponibilidad.
 ERCP: examen más sensible para diagnóstico lesión ductal. Diagnóstico y terapéutico. Operador dependiente. Riesgo de PA
postERCP.

13. SIGNOS SUGERENTES AL TC

14. GRADO DE LA LESIÓN?

16. ERCP : CLASIFICACIÓN DE TAKISHIMA

18. TRATAMIENTO CON
TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE

19. LAPAROTOMIA DE URGENCIA: PACIENTE INESTABLE HD
 Indicaciones: Compromiso hemodinamico / shock, Hemoperitoneo evidente, arma de fuego, triada de la
muerte (coagulopatía/ hipotermia/ acidosis), >5 UGR
 LMSUI Cirugía de control de daños
 Procedimientos complejos sobre el pancreas estan prohibidos (grandes resecciones, anastomosis,
reconstitución de tránsito).
 Drenaje amplio

20. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: PACIENTE ESTABLE CON
SOSPECHA LESIÓN PANCREATODUODENAL
 Objetivos: Control hemorragia y contaminación / exposición-
localización del daño / debridamiento tejido desvitalizado /
control secreciones pancreáticas
1. LMSUI
2. Exposición pancreática
3. Signos sugerentes de lesión
4. Puntos a considerar/toma de desiciones
5. Reparación/ técnica quirurúrgica

21. EXPOSICIÓN PANCREÁTICA
1. Apertura de epiplon menor (colección
en transcavidad de los epiplones)
2. Apertura de bolsa omental por
curvatura mayor gástrica (cara anterior
de pancreas)
3. Descenso de angulo hepático del colon
4. Maniobra de Kocher (cabeza ant y post)
5. Descenso raiz mesocolon (borde
inferior y cara posterior pancreas)
(CUIDADO vasos colicos medios)
6. Apertura ligamento gastrocólico
(CUIDADO vasos cortos)

22. SIGNOS SUGERENTES DE TP/ PUNTOS A CONSIDERAR
 Sangre en transcavidad de los pepiplones
 Hematoma peripancreático
 Bilis en transcavidad (trauma duodenal/via biliar)
Puntos a considerar
Estado de conducto de Wirsung
Estado de vía biliar
Estado de ampolla de Vater/lesión duodenal
Porción del pancreas afectado
Condiciones generales del paciente

24. LESIÓN PANCREÁTICA AISLADA SIN LESIÓN DE WIRSUNG
(GRADO I-II AAST)
 70% de casos
 DRENAJES AMPLIOS en contacto con
glándula.
 Rafia de cápsula si esta afectada 
hemostasia/sutura reabsorbible 4/5-
0.

25. LESIÓN DISTAL DE WIRSUNG O FRACTURA PANCREÁTICA DISTAL
GRADO III AAST
 Distal = a la izquierda de vasos mesentéricos
superiores
 Tratamiento: pancreatectomia distal +/-
esplenectomía + drenaje

26. ESPLENOPANCREATECTOMÍA DISTAL
 Pancreatectomía distal = de proximal a distal. Conservar vasos cortos/
ligadura proximal de art. Esplénica. (riesgo de isquemia bazo <10%)
 Esplenopancreatectomía distal= de distal a proximal.
1. Ligadura vasos esplenicos y vasos cortos
2. Movilización del bazo (lig esplenorenal, esplenofrénico, esplenocólico)
3. Sección pancreática en tejido sano
4. Ligadura a vasos marginales y de Wirsung de ser visible.
5. Drenajes

27. ESPLENOPANCREATECTOMIA PANCREATECTOMÍA DISTAL

28. LESIÓN PANCREÁTICA DERECHA/CABEZA CON PROBABLE LESIÓN DE WIRSUNG
GRADO IV – V (AAST)
 Manejo depende de coexistencia de lesión duodenal
 Duda sobre lesión de Wirsung: US intraop , ERCP intraop, canulación de
ampolla
 Sin lesión duodenal asociada:
1. Debridamiento tejido desvitalizado/ aseo/ hemostasia
2. Drenaje amplio anterior y posterior
3. Reintervención en 2do tiempo con entorno quirúrgico óptimo vs. Endoprotesis
vs. Fístula conducida

29. LESIÓN PANCREÁTICA GRADO IV-V + LESIÓN DUODENAL
 Lesión duodenal compleja = >75% de circunferencia
 Lesión grado V 50-100% mortalidad
 Lesión duodenal no compleja + sin lesión de
wirsung (clase IV A de Lucas):
1. Regularizar bordes lesión duodenal
2. Rafia primaria de lesión duodenal (sutura absorbible 3
/4-0 continua en dos planos)
3. Gastrostomía o SNG aspirativa de descarga
4. Drenaje amplio anterior y posterior
5. Yeyunostomía distal para alimentación

30. LESIÓN DUODENAL COMPLEJA SIN LESIÓN DE WIRSUNG
 Tratamiento de elección: debridamiento de bordes. Anastomosis duodenoyeyunal en Y de roux + drenajes.

31. LESIÓN DUODENAL COMPLEJA + LESIÓN DE WIRSUNG
CLASE IV B DE LUCAS
 Tratamiento de elección: Duodenopancreatectomía
en 2 tiempos + yeyunostomia vs. Rafia primaria +
exclusión pilórica + drenajes.
 Exclusión pilórica:
1. Sutura primaria lesión duodenal
2. Cierre de píloro sutura absorbible (jareta) a través
de gastrotomía vs. Stapler
3. Gastroyeyunoanastomosis temporal

32. MORTALIDAD DE DPC EN 1 TIEMPO EN TP

33. DUODENOPANCREATECTOMIA EN 2 TIEMPOS
 Indicaciones: trauma extenso cabeza pancreática, injuria pancreatoduodenal
combinada severa +/- lesión vía biliar, destrucción ampolla de vater,
hemorragia incontrolable.
 Paciente de alta mortalidad por lesiones múltiples (30-40%)
 Técnica quirúrgica:
1. Colecistectomía
2. Disección pedículo hepático  sección y ligadura colédoco
3. Sección y ligadura arteria gastroduodenal
4. Antrectomía
5. Maniobra de Kocher
6. Sección duodenal distal a lesión + rafia
7. Sección cabeza pancreática
8. Gastroyeyunoanastomosis vs yeyunostomía
9. Drenajes amplios
Current Therapy of Trauma and Critical Care. Juan A Asensio, Donald D Trunkey; 2008.

34. DPC EN 2 TIEMPOS

35. LESIÓN AISLADA 3RA-4TA PORCIÓN DUODENAL
 Tratamiento de elección: Resección de segmento afectado + anastomosis duodenoyeyunal en Y de roux

37. TRATAMIENTO TP POR
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO

38. CONCEPTOS
 Entidad y contexto distinto a trauma abierto.
 Posibilidad de mayor estudio
 Mayor alternativas terapéuticas
 Toma de desiciones en relación a compromiso de Wirsung, duodeno y Condiciones del paciente.
 Sin lesión de Wirsung morbilidad <20% y mortalidad <5%.
 Tratamiento diferido>24 hrs se asocia a 80% morbilidad y 11.1% mortalidad.
“Management of pancreatic trauma”. Girard E. et al. J Visc Surg 2016.

39. MANEJO
Trauma cerrado
Ausencia lesión
ductal
Tratamiento
médico
Seguimiento
extricto
primeras 48 hrs
Sospecha de
lesión ductal
Diag. precoz Endoprótesis
Diag. Tardío o
lesión
duodenal
Cx

40. TRATAMIENTO MÉDICO
 Para lesiones grado I-II
 Tratamiento similar a pancreatitis aguda edematosa
 Pilares:
1. Reposo digestivo
2. SNG en caso de vomitos
3. Hidratación/ aporte hidroelectrolitico ev
4. Analgesia
5. Seguimiento clínico extricto
6. Control imagenológico en 48 hrs
7. ATB no recomendado
8. Análogo de somatostatina (Octreotide) solo en sospecha de lesión ductal.

42. COMPLICACIONES TP
complicaciones
PA postraumática
Pseudoquiste
pancreático
Estenosis duodenal Pseudoaneurismas Trombosis portales

43. PA POSTRAUMÁTICA
 Pacientes graves politraumatizados
 Mortalidad hasta 40%
 Tratamiento médico de soporte
 Drenaje percutaneo o transgástrico de colecciones
 Indicación quirúrgica: Inestabilidad HD, lesiones asociadas  Necrosectomía, aseo qx, Drenaje amplio
retroperitoneal.

44. PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS POSTTRAUMÁTICOS
 Incidencia elevada: 30-48% de TP manejados médicamente.
 Se curan espontaneamente en 25% de los casos.
 Puede diagnosticarse tardíamente semanas luego de trauma
 Clínica:
 Trastornos de vaciamiento gástrico
 Dolor
 Elevación enzimas pancreáticas
 Verificar siempre indemnidad de Wirsung  ERCP

45. TRATAMIENTO PSEUDOQUISTES
Tratamiento
Sin lesión
Wirsung
<5 cm Seguimiento
>5 cm,
sintomáticos,
Sépsis
Drenaje vía más
cercana
Lesión Wirsung
Distal
Drenaje externo
vs. endoscópico
Proximal
Lesión
obstructiva?
No
Prótesis por
ERCP + drenaje
Si Cirugía
“Tratamiento de los traumatismos agudos”. Sabiston, Tratado de cirugía. R. Shaun Martin. Cap. 16.

46. CONCLUSIONES
 Importancia fundamental en diagnóstico precoz.
 Estudio inicial preferir TC abdomen pelvis C/C
 Compromiso de Wirsung y duodeno importante para la toma de desiciones.
 Preferir intervención breve, control de daños, nunca DPC en un tiempo.
 Trauma cerrado mayor posibilidad de estudio y alternativas terapéuticas.
 Seguimiento de complicaciones

47. BIBLIOGRAFÍA
 Tratados EMC. “Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas”. E.
Girard. Capítulo Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Vol 33. 2017.
 “Tratamiento de los traumatismos agudos”. Sabiston, Tratado de cirugía. R. Shaun Martin. Cap. 16.
 ”Management of duodenal and pancreatic trauma in adults”. Paul M. Maggio et al. Uptodate 2020.
 “Management of pancreatic trauma”. Girard E. et al. J Visc Surg 2016