trauma

1. TRAUMA HEPATICO
Y ESPLÉNICO
FRANMIS VILLENA PÉREZ
Dr: MC. Uceda Martos César Ismael
CIRUGIA II

2. ANATOMIA TOPOGRAFICA

3. TRAUMA HEPATICO
DEFINICION:
 Lesión del hígado por trauma cerrado o
penetrante, tanto del abdomen como de la parte
inferior del tórax derecho.
 La mortalidad asociada con el trauma cerrado es
mayor, del orden de 25%, que con el trauma
penetrante
 La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se
acrecienta según la severidad del trauma y la
presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

4. Clasificación
SEGÚN LA CAUSA:
 Trauma cerrado
- Compresión brusca
- Desaceleración
- Hematoma subcapsular o intrahepática
- Disrupción de la capsula de Glisson
- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)
- Componente penetrante (fractura costal)
 Trauma penetrante
- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)
- Por arma cortopunzante

8. a - Hematomas: únicos o múltiple con un centro de
alta
densidad rodeado de otro de baja densidad. Diferentes
trabajos han comunicado una frecuencia de hasta un
12% de hematomas subcapsulares con una capacidad
de resolución hasta de ocho semanas. Los
intraparenquimatosos pueden tardar hasta 6 meses en
curarse.
b - Laceraciones: son lesiones lineales o en ramas.
c - Fragmentación: se produce por avulsión no realza
con
el contraste.
d - Hemorragias periportales. Hipodensas. Suelen
aparecer hasta en el 65% de los pacientes.

9. TRAUMA HEPATICO
LESIONES GRADO I.
O HEMATOMA
O SUBCAPSULAR MENOR
DEL 10%
O DESGARRO
O CAPSULAR MENOR DE UN
CM.

10. TRAUMA HEPATICO
LESIONES GRADO II.
O HEMATOMA
O SUBCAPSULAR 10 – 50%
O INTRAPARENQUIMATOSO
MENOR DE 10 CM
O DESGARRO
O CAPSULAR 1 a 3 CM
O MENOR DE 10 CM

11. TRAUMA HEPATICO
LESIONES GRADO III.
O HEMATOMA
O SUBCAPSULAR MAYOR
50%
O EXPANSION
SUBCAPSULAR
O ROTO
O DESGARRO
O INTRAPARENQUIMATOSO
MAYOR 10 CM.
O EXPANSION
O PROFUNDIDAD MAYOR
DE 3 CMS

12. TRAUMA HEPATICO
LESIONES GRADO IV.
O DESGARRO
O RUPTURA DEL
PARENQUIMA ENTRE
25 A 75%
O AFECTA DE UNO A
TRES SEGMENTOS

13. TRAUMA HEPATICO
LESIONES GRADO V.
O DESGARRO
O RUPTURA DEL
PARENQUIMA AFECTA
MAS DEL 75%
O MAS DE TRES
SEGMENTOS
O VASCULAR
O LESIONES VENOSAS
YUXTAHEPATICAS
O GRANDES VENAS
O CAVA RETROHEPATICA
O VENAS HEPATICAS CENTRALES
MAYORES

14. Diagnóstico
 Sintomatología no
especifica (múltiples
lesiones asociadas)
 Hipovolemia
 Abdomen distendido
 Anemia

15. Diagnóstico
 TRAUMA PENETRANTE
- Dirección del proyectil
- TAC en pacientes estables
 TRAUMA CERRADO
- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación
- Fracturas costales o signos de trauma sobre
el hemitórax inferior derecho
- Inestabilidad hemodinámica o shock franco
- Punción o lavado peritoneal positivos para
sangre o bilis

16. Diagnóstico
 Ultrasonografía
 TAC
 Lavado peritoneal diagnóstico
 Arteriografía (rol importante en el manejo
no operatorio de la hemorragia y la
hemobilia)
 Resonancia magnética
 Laparoscopia
 Laparotomía exploratoria

17. Tratamiento
Orientado a:
Control de la hemorragia
Prevención de la infección
(principal causa de muerte en pacientes
con trauma hepático es la hemorragia con
desangramiento; la segunda es la sepsis,
intra o extra abdominal.)

19. INDICACIÓN:
 Grados I, II
 Estabilidad hemodinámica
 Integridad neurológica
 Definición de la lesión por TAC
 Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes
 Mínimo requerimiento de transfusiones
sanguíneas < a 2 unidades de sangre
Manejo operatorio

20. INDICACIÓN
Grados III, IV, V, VI
Inestabilidad hemodinámica
Descenso continuo del
hematocrito
Irritación peritoneal
Manejo operatorio

21. INSICIÓN (la que provea mejor exposición)
 Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.
EXPLORACIÓN
 Presencia de sangre o coágulos
 En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal
mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal esta
indicada.
MOVILIZACIÓN DEL HIGADO
 Mediante división de los ligamentos suspensorios
 Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
Manejo operatorio

22. O Las lesiones hepáticas complejas (grado III y IV) se
tratan mejor siguiendo los cincos pasos secuenciales
:
O a. Oclusión de la tríada portal (maniobra de Pringle)
O b. Fractura digital del parénquima
hepático(hepatotomía), con exposición de vasos y
conductos biliares para su ligadura selectiva.
O c. Debridamiento del tejido no viable.
O d. Colocación de un pedículo epiploico, con
conservación
O de su circuación.
O e. Drenaje cerrado por aspiración.

23. Manejo operatorio
control de la hemorragia
 En fracturas retrohepáticas, evitar retracción
anterior (exanguinación total)
 Empaquetamiento (evitar compresión vascular,
reintervención < 72 horas)
 Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)
 Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras
centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida)
 Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay
múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida;
2)cuando una cuagulopatía exige la terminación rápida de la
operación, el taponamiento y la reexploración subsecuente.)
 Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de
Sengstaken-Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72
horas)

24. Control de la hemorragia

25. Manejo OperatorioDESBRIDAMIENTO DE TEJIDO
DESVITALIZADO
 Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle
 Contraindicación: coagulopatía
COLOCACIÓN DE UN PEDICULO
VASCULARIZADO
DE EPIPLON
COLOCACIÓN DE DRENES
Dren se succión cerrada Jackson-Pratt

26. Manejo operatorio
otras técnicasHEPATECTOMIA
 Destrucción total del parénquima
 Lesión extensa que impida el taponamiento
 Lesión resecante
HEPATORRAFIA CON MALLA
CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)
TRANSPLANTE
AGENTES HEMOSTASICOS
- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)
- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)
- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

27. Shunt atriocava
 Trauma grado V, VI

28. Complicaciones
Sangrado pos-operatorio
Abscesos
Fístula arterio-portal intrahepática
Fístula biliar
Bilioma
Bilemia

29. CARACTERISTICAS GENERALES
O El bazo es un órganos sólido, altamente
vascularizado localizado en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen.
O Pesa entre 75 y 159 gramos.
O Filtra entre un 10 a 15% del volumen sanguíneo
total cada minuto.
O Aproximadamente el 25% de las plaquetas totales
se encuentran en el bazo.
TRAUMA
ESPLENICO

30. MECANISMOS DE LESION
O TRAUMA CONTUSO
O TRAUMA PENETRANTE ( afecta también de
forma importante intestino delgado y colon)
O LESION IATROGENICA ( durante cirugías de
urgencia, colonoscopias).
O Ha and Minching realizaron un estudio de lesión
esplénica post colonoscopía, documentaron 66
pacientes, de los cuales 47% sufrieron un
hematoma, 47% una laceración y el resto ruptura
esplénica.

31. GRADOS DE LESION Organ
Injury Scaling (OIS)
O GRADO I · HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE
SUPERFICIE.
LACERACION: RUPTURA CAPSULAR <1cm DE
PROFUN.
O GRADOII · HEMATOMA: SUBCAPSULAR 10 AL 50% DE
SUPERFICIE, O INTRAPARENQUIMATOSO <5cm
DE DIAMETRO.
LACERACION: DE 1 A 3cm DE PROFUNDIDAD.
O GRADO III · HEMATOMA: SUBCAPSULAR, > 50% DE
SUPERFICIE,
RUPTURA DE HEMATOMA CENTRAL O
SUPERFICIAL.

32. O GRADO IV · LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS
SEGMENT. O HILIARES CON
DESVASCULARIZACION > 25%.
HEMATOMA: INTRAPARENQUIMATOSO ROTO
CON SANGRADO ACTIVO.
O GRADO V · LACERACION: ESTALLIDO COMPLETO.
VASCULAR : DESVASCULARIZACION TOTAL
POR LESION HILIAR.

33. CLASIFICACIÓN DE MIRVIS
O 1 - AVULSIÓN CAPSULAR. LACERACION
SUPERFICIAL.
HEMATOMA SUBCAPSULAR <1cm.
O 2 - LACERACIÓN PARENQUIMATOSA DE 1 A 3 cm. EN
PROFUNDIDAD.
HEMATOMA CENTRAL O SUBCAPSULAR <3cm.
O 3 - LACERACIÓN DE 3 cm o más.
HEMATOMAS CENTRALES O SUBCAPSULARES <
3cm.
O 4 - FRAGMENTOS DE 3 O MAS CORTES.
DESVACULARIZACIÓN DEL BAZO O AMBAS.

34. INDICACIONES
O Pacientes inestables, con sospecha de lesión
esplénica y hemorragia intraabdominal deben de
ser intervenidos quirúrgicamente mediante una
laparotomía exploradora y reparación o resección
del bazo.
O En un paciente con trauma contuso con
inestabilidad hemodinámica el cual no responde a
cristaloides i.v. sin otros datos de sangrado
externo, se debe pensar en una lesión de víscera
(bazo) hasta no demostrar lo contrario.
O Pacientes que responden parcialmente para luego
volver a deteriorarse, también se debe de pensar
en lesión a órgano con sangrado activo.

35. ESTUDIOS DE IMAGEN
O ECO FAST.
O Se utiliza para identifica líquido libre en la
cavidad abdominal.
O No es un buen método para identificar la
anatomía de los órganos.
O Signos de Morrison liquido libre en
hipocondrios, Douglas en correderas
parieto-cólicas.

36. TAC
O Se debe de utilizar solo en el paciente
estable.
O Evalúa el bazo y los órganos vecinos.
O Se utiliza contraste i.v., sin contraste
puede no identificar un sangrado
intraparenquimatoso.

39. Angiografía
O No se utiliza de primera elección, pero
cada día se utiliza mas como opción
terapéutica.
O Casi siempre se realiza después de una
TAC, para realizar angioembolización

41. Procedimientos diagnósticos
O Lavado peritoneal:
O Detecta sangre en la cavidad abdominal
de forma rápida.
O Baja tasa de complicaciones en manos
experimentadas.
O Bajo costo
O El US FAST lo ha sustitiudo, pero no ha
demostrado ser mas sensible en muchos
estudios publicados

43. TRATAMIENTO
O MEDICO:
O Hemodinámicamente estable
O Niveles de hemoglobina estables después de
12 – 48 horas
O Requerimientos transfusionales mínimos 2
unidades o menos
O Grados 1 y 2.
O Angioembolización
O No todos los hospitales poseen este servicio.
O Se debe tener una sala de quirófano en stand
by
O Comunicación entre el radiólogo
intervencionista y el cirujano

44. Cirugía
O ESPLENECTOMIA
O Se reserva para pacientes con sangrado activo o
hemodinámicamente inestables.
O Incision en línea media da mejor exposición que una
subcosta o chevron para la porción inferior del
abdomen en busca de hemorragia.
O Los ligamentos del bazo (esplenorrenal,
esplenogastrico, esplenócolico,
esplenodiafragmatico) son removidos para poder
rotar el bazo y poder observar la vasculatura
esplénica, se ligan la arteria y vena, se continua con
los vasos gástricos cortos. En cirugía de emergencia
no importa mucho si no se liga primerio la arteria que
la vena.

45. O ESPLENORRAFIA o ESPLENECTOMIA
PARCIAL.
O Para situaciones menos graves.
O Su objetivo es realizar hemostasia.
O Si existe lesión de la capsula y sangrado,
se puede utilizar electrocauterio de argon
u otros métodos que permitan la
conservación del bazo.

50. OGRACIAS!!!