MED4 Cirugía General

2. Introducción
La perforación esofágica, consiste en la perforación del esófago en cualquier
punto de su longitud. Es una entidad clínica rara, de alta mortalidad y
morbilidad.
La Mediastinitis, es la inflamación de la cavidad mediastinica.

3. Esofagitis

4. Etiologia
 En su mayoría iatrogénica, por manipulación endoscópica.
 Sindrome de Boerhaave: ruptura de la pared del esófago, generalmente
causado por vómitos excesivos, tanto en trastornos de la alimentación
como debido a toser con extremada fuerza, así como en otras situaciones
como una obstrucción importante por alimentos.
 Trauma cerrado
 Trauma penetrante: heridas por armas de fuego o objetos punzocortantes
 Cuerpos extraños e impactacion de bolos de comida.

5. Morbilidad
La morbilidad asociada a esta patología es de
aproximadamente 40%, siendo las patologías más
frecuentes: mediastinitis, neumonía, distress
respiratorio y filtraciones persistentes.
Mortalidad
Es importante tener presente que la etiología,
localización y demora en el tratamiento afectan el
pronóstico de la enfermedad, siendo el último
parámetro el más determinante. Existen variaciones
respecto a la etiología, siendo la de peor pronóstico
el síndrome de Boerhaave, describiéndose una
mortalidad entre 20 y 75%. Se describe que las
perforaciones tratadas posterior a las 24 primeras
horas duplicarían la mortalidad.

6. Clínica
 La tríada clásica es dolor, fiebre y presencia de aire subcutáneo o
mediastínico. El dolor es el síntoma más frecuente, presente en 70-90%
de los pacientes, usualmente relacionado directamente con el sitio de la
perforación
 Tríada de Mackler: rotura espontánea, que consiste en dolor torácico,
vómitos y enfisema subcutáneo, pero sólo se presenta en
aproximadamente 50% de los casos.
 La localización es un factor clave para la evaluación sintomatológica:
 Cervical: dolor cervical, disfagia, odinofagia.
 Toracica: dolor epigástrico, retroesternal, o lateralización hacia lado
perforado. Derrame pleural (empiema pleural y disnea). Sepsis temprana.
 Abdominal: epigastralgia irradiada a dorso y hombro izquierdo, junto con
signos de irritación peritoneal

7. Diagnostico
 Empieza por tener la sospecha de perforación, ya que la historia suele
variar.
 Procedimiento endoscópico reciente
 Rx de torax: neumomediastino, enfisema subcutáneo, niveles hidroaereos
mediastinicos.
 Estudios con bario para confirmar el diagnostico y el sitio de perforación.
 CAT de torax: es útil cuando los estudios iniciales fueron negativos

9. Manejo no quirúrgico
Evaluación precoz por un cirujano y que autorice la terapia no-quirúrgica, sobre todo en los casos de
perforaciones por endoscopia, evitando la pérdida de tiempo.
Excluidos del manejo no quirúrgico: pacientes con perforación libre al espacio pleural o al abdomen,
neumotórax, falla respiratoria y obstrucción distal a la perforación de cualquier etiología.
Criterios de Altorjay para manejo no Quirúrgico:
1. Perforación intramural
2. Perforación precozmente detectada o circunscrita.
3. Perforación transmural no abdominal, contenida en mediastino y que drena sin alteración
esofágica
4. Perforación no asociada a obstrucción o cáncer.
5. Sintomatología escasa y sin evidencia de sepsis.
6. Exámenes radiológicos realizados
7. Apoyo de especialista
Al cumplir estas condiciones el manejo adecuado seria:
Restricción completa de aportes por vía oral, nutrición parenteral total, antibióticos de amplio espectro
(cubriendo aerobios y anaerobios) y bloqueadores de la secreción ácida. Reiniciar el aporte oral entre y 7
y 10 días, dependiendo de los resultados de los estudios de contraste de control que se realizan

10. Manejo Quirúrgico
 Las lesiones torácicas del tercio superior se acceden por toracotomía derecha y las lesiones del tercio
inferior por toracotomía izquierda. Las lesiones de la unión gastroesofágica pueden accederse por
toracotomía izquierda o por laparotomía media.
 Todo el tejido mediastínico y esofágico desvitalizado debe ser retirado siempre y sólo mucosa,
submucosa y muscular sana deben ser anastomosadas. Hay médicos que optan por el rforzamiento con
tejidos perilesionales, que discuten la posibilidad de una menor incidencia de fistulización y existen
quienes están en desacuerdo que optan por eliminar la obstrucción en su totalidad y cerrar en dos
planos, esto es causa de controersia.
 Los tejidos para refuerzo incluyen: parche de pericardio, pedículo pleural vascularizado, diafragma,
músculo intercostal, músculo extratorácico (romboideo, esternocleidomastoideo, pectoral mayor), fondo
gástrico y omento.
 En el caso de una lesión esofágica extensa con necrosis transmural o en presencia de una patología
esofágica previa (megaesófago, carcinoma, lesión por ingestión de cáusticos, estenosis significativa
imposible de dilatar y acalasia grado III-IV), se recomienda realizar una esofagectomía. Esto está bien
documentado, básicamente por Salo et al, que reportan una mortalidad de 13% en los casos manejados
con resección en contra de 68% en casos manejados con tratamiento convencional. En el caso de la
acalasia, se recomienda realizar una reconstrucción con estómago en el mismo tiempo de la
esofagectomía, obteniéndose buen resultado.

12. Manejo Quirurgico
 En los casos extremos de inestabilidad hemodinámica se recomienda realizar una
exclusión y desviación esofágica, que consiste en esofagostoma cervical (fístula
salival), cierre del esófago distal y gastrostomía de descompresión gástrica junto
con una jejunostomía de alimentación.
 Existen grupos que no avalan la realización de la exclusión, básicamente porque
postulan que el estasis y crecimiento bacteriano en el segmento esofágico
excluido podría llevar a una continua inflamación mediastínica y sepsis, con
mortalidades de aproximadamente 40%. Una alternativa es la colocación de un
tubo T de drenaje, creando una fístula esófago-cutánea controlada. No es rutinario
porque puede persistir la filtración con el desarrollo de sepsis, por lo cual estaría
indicado en casos de muy alto riesgo.
 En el caso de perforación en procedimientos laparoscópicos altos y que se
reconocen en forma intraoperatoria se pueden reparar en forma exitosa por cierre
primario con refuerzo. Schauer et al. reportan 0% de filtraciones postoperatorias
en pacientes que sufrieron una perforación laparoscópica y que se repararon en el
primer procedimiento. Esto contrasta con 17% de mortalidad que presentan los
pacientes con diagnóstico tardío.

15. Etiología
 La mediastinitis por lo regular resulta de una infección. Se puede presentar
de manera súbita (aguda) o se puede desarrollar lentamente y empeorar
con el tiempo (crónica).
 Casi siempre ocurre en pacientes que recientemente tuvieron una
endoscopia digestiva alta o una cirugía de tórax.
 Los pacientes pueden sufrir una ruptura del esófago que cause
mediastinitis.

16. Clínica
Deterioro severo del estado general, fiebre, taquicardia.
Mediastino Superior: dolor torácico intenso que irradia al cuello, que aumenta
al toser o deglutir, enfisema subcutáneo, sialorrea.
Mediastino Inferior: dolor epigástrico, defensa en abdomen, el enfisema
subcutáneo es raro. También puede haber síntomas de perforación esofágica
baja.

17. Diagnostico
 Antecedente de procedimiento endoscópico,
pensando en una perforacion.
 Examenes de laboratorio alterados: leucocitosis,
neutrofilia,
 Rx de torax: ensanchamiento mediastinal,
Neumomediastino, derrame pleural.
 En este caso el CAT torácico es necesario para
definir el diagnostico.

18. Manejo
 Inicio temprano de Antibióticos de amplio espectro.
 Manejo quirúrgico de la lesión esofágica o traqueal. Usualmente se aborda por
mediastinotomia, cervical cuando no pasa la cuarta costilla y posteroinferior extrapleural
cuando afecta estructuras bajas.
 Se debe drenar el derrame pleural y las colecciones mediastinicas.
 Acceso para nutrición enteral.
 En casos post-quirúrgicos se debe hacer un debridamiento adecuado del tejido
desvitalizado:
 Metodo abierto: después de la limpieza se deja el esternón abierto y el mediastino expuesto.
Para patologías extensas y tardías y con mucho daño tisular que dificulta el cierre. Debe ser
cerrado con un injerto. La ventaja de este es que puede evaluarse constantemente la herida, y
solo necesita cerrado en un tiempo, la desventaja es la inestabilidad del tórax y alto transcurso
de ventilación mecánica.
 Metodo Cerrado: Drenajes retroesternales con lavados continuos con solución salina
fisiologica. Se prefiere para procesos precoces y limitados. Restaura la función torácica y evita
segundas intervenciones, pero es frecuente la sobreinfección.

20. Bibliografia
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