Tromboembolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO
PULMONARPULMONAR

separ/chestsepar/chest
TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 MIGRACION DE COAGULO DESDE VENASMIGRACION DE COAGULO DESDE VENAS
SISTEMICAS A RED VASC. PULMONARSISTEMICAS A RED VASC. PULMONAR
 EMBOLOS PULMONARES: COAGULO, AIRE,EMBOLOS PULMONARES: COAGULO, AIRE,
GRASA OSEA, LIQ. AMNIOTICO, ACUMULOGRASA OSEA, LIQ. AMNIOTICO, ACUMULO
DE BACT., PARASITOS O CEL. NEOPLAS. YDE BACT., PARASITOS O CEL. NEOPLAS. Y
PARTICULAS SÓLIDAS EXOGENAS(TALCO,PARTICULAS SÓLIDAS EXOGENAS(TALCO,
CONTRASTE RADIOLOGICO, ETC.)CONTRASTE RADIOLOGICO, ETC.)

 EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:
-630,000 CASOS POR AÑO-630,000 CASOS POR AÑO
-2/3 NO SON DIAGNOSTICADOS: M=30%-2/3 NO SON DIAGNOSTICADOS: M=30%
-CORRECTAMENTE DX Y TX: M: < 10%-CORRECTAMENTE DX Y TX: M: < 10%
ORIGEN DE EMBOLIAORIGEN DE EMBOLIA::
-90% = VENAS PROFUNDAS DE PIERNAS-90% = VENAS PROFUNDAS DE PIERNAS

 FACTORES PREDISPONENTES A T.V.FACTORES PREDISPONENTES A T.V.
- ESTASIS:INMOVILIDAD,ENCAMAMI- ESTASIS:INMOVILIDAD,ENCAMAMI
ENTO,ANESTESIA,ICC/COR PULMOENTO,ANESTESIA,ICC/COR PULMO
NALE, T.V. PREVIA.NALE, T.V. PREVIA.
- HIPERCOAGULABILIDAD:MALIGNI- HIPERCOAGULABILIDAD:MALIGNI
DAD, A.A.C., S. NEF.,TROMBOCITODAD, A.A.C., S. NEF.,TROMBOCITO
SIS ESENCIAL,USO DE ESTRÓGENOS,CIDSIS ESENCIAL,USO DE ESTRÓGENOS,CID
DEF. DE ANTITROMBINA III, ETC.DEF. DE ANTITROMBINA III, ETC.
- INJURIA DE PARED VASC.:TRAUMA,CX.- INJURIA DE PARED VASC.:TRAUMA,CX.

FACTORES CLINICOS DE RIESGOFACTORES CLINICOS DE RIESGO
 DEMOSTRADOSDEMOSTRADOS
- EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
- TEP PREVIOTEP PREVIO
- CIRUGIA MAYORCIRUGIA MAYOR
- CA 1º O METAST.CA 1º O METAST.
- OBESIDADOBESIDAD
- POLITRAUMATISM.POLITRAUMATISM.
- FX CADERA, FÉMURFX CADERA, FÉMUR
- IAM,ICC,V,VARICO.IAM,ICC,V,VARICO.
- EMB.PARTO,PUERP.EMB.PARTO,PUERP.
 PROBABLESPROBABLES
- INTER. QCAS. REPETI.INTER. QCAS. REPETI.
- ANEST. GRAL,EPIDUR.ANEST. GRAL,EPIDUR.
- SEPSISSEPSIS
- ENF.CRONICAS DEBIL.ENF.CRONICAS DEBIL.
- QUEMADURAS>20%QUEMADURAS>20%
- EPOCEPOC
- GRUPO SANG. OGRUPO SANG. O

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
COAGULO ENCLAVADO EN EL A.A.P.COAGULO ENCLAVADO EN EL A.A.P.
OBSTRUCCION MECANICA DEL LECHO VASCOBSTRUCCION MECANICA DEL LECHO VASC
FENOMENO DE VASOCONSTRICCIONFENOMENO DE VASOCONSTRICCION
(S.VASOACT.Y BRONCOACT=SER.Y TROMB,(S.VASOACT.Y BRONCOACT=SER.Y TROMB,
HIPOXIA Y MEC.CONSTRICTORES REFLEJOSHIPOXIA Y MEC.CONSTRICTORES REFLEJOS
AUMENTO DE LA P. PROXIMAL A LA OBST.AUMENTO DE LA P. PROXIMAL A LA OBST.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
SOBRECARGA DE PRESION Y DILATACIONSOBRECARGA DE PRESION Y DILATACION
DEL VENTRICULO DERECHODEL VENTRICULO DERECHO
REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACOREDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO
AMPUTACION>30% AMPUTACION>50%AMPUTACION>30% AMPUTACION>50%
AUMENTO DE PRESIONES EN CIRCUITO P.AUMENTO DE PRESIONES EN CIRCUITO P.
HIPOXEMIAHIPOXEMIA

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
 TROMBOSIS V.TROMBOSIS V.
PROF.PROF.
- INFLAMACION DE- INFLAMACION DE
LA PIERNALA PIERNA
- DUREZA- DUREZA
- DOLOR A LA- DOLOR A LA
PRESIONPRESION
PROFUNDAPROFUNDA
- VENAS S.- VENAS S.
DILATADASDILATADAS
 EMBOL. PULMONAREMBOL. PULMONAR
-OCLUSION MASIVA-OCLUSION MASIVA
DEL A.A.P.DEL A.A.P.
-EMBOLISMO ASOCI-EMBOLISMO ASOCI
ADO CON INFARTOADO CON INFARTO
-EMBOLISMO SIN IP-EMBOLISMO SIN IP
-EMBOL. PULMONAR-EMBOL. PULMONAR
NO RESUELTANO RESUELTA

OCLUSION MASIVA AGUDAOCLUSION MASIVA AGUDA
 CIRCULAC. PULMONAR COMPROMETIDACIRCULAC. PULMONAR COMPROMETIDA
(COLAPSO CIRCULATORIO)(COLAPSO CIRCULATORIO)
 SHOCK, HIPOTENSION ,HIPOPERFUSIONSHOCK, HIPOTENSION ,HIPOPERFUSION
 SX Y SX VAGALESSX Y SX VAGALES
 OLIGURIA Y ALTERACION MENTALOLIGURIA Y ALTERACION MENTAL
 TAQUIPNEA,TAQUICARDIA,DISNEA,D.T.P.TAQUIPNEA,TAQUICARDIA,DISNEA,D.T.P.
 FIEBRE Y HEMOPTISISFIEBRE Y HEMOPTISIS
 RX:DILAT. E INGURG. DEL A.A.P.NO AFEC.RX:DILAT. E INGURG. DEL A.A.P.NO AFEC.
 VASC, DISMINUIDA Y RADIOLUCENCIAVASC, DISMINUIDA Y RADIOLUCENCIA

INFARTO PULMONAR AGUDOINFARTO PULMONAR AGUDO
 10% DE LOS CASOS10% DE LOS CASOS
 DEBIDO A EDEMA PULM. HEMORRAGICODEBIDO A EDEMA PULM. HEMORRAGICO
 DOLOR PLEURAL, DISNEA, FROTE PL.,DEDOLOR PLEURAL, DISNEA, FROTE PL.,DE
RRAME PLEURAL O HEMOPTISISRRAME PLEURAL O HEMOPTISIS
 DISMINUCION DEL MOV. TORACICODISMINUCION DEL MOV. TORACICO
 SUBYACENTE A SUP. PL Y DE APARIENCIASUBYACENTE A SUP. PL Y DE APARIENCIA
INESPECIFICA EN LA RX DE TORAXINESPECIFICA EN LA RX DE TORAX
 OPACIDAD EN CUÑA Y CONVEXIDAD HACIAOPACIDAD EN CUÑA Y CONVEXIDAD HACIA
EL HILIO (JOROBA DE HAMPTON)EL HILIO (JOROBA DE HAMPTON)

EMBOLISMO PULMONAR SIN INFARTOEMBOLISMO PULMONAR SIN INFARTO
 EMBOL. MASIVA SIN INFARTO (COMUN)EMBOL. MASIVA SIN INFARTO (COMUN)
 TAQUIPNEA INEXPLICABLE, DISNEA Y TATAQUIPNEA INEXPLICABLE, DISNEA Y TA
QUICARDIAQUICARDIA
 ANSIEDAD Y OPRESION SUBESTERNALANSIEDAD Y OPRESION SUBESTERNAL
 EL EX. FCO. ES RARAMENTE DE AYUDAEL EX. FCO. ES RARAMENTE DE AYUDA
 DOLOR PLEURITICO: SE INTENSIFICA CON LADOLOR PLEURITICO: SE INTENSIFICA CON LA
RESPIR. PROFUNDA O PRESIONRESPIR. PROFUNDA O PRESION
EN COSTILLAS SUBYACENTESEN COSTILLAS SUBYACENTES
 RARAS VECES: ESTERTORES,DISMINUCION DERARAS VECES: ESTERTORES,DISMINUCION DE
LOS RUIDOS RESPIRATORIOS,SIBILANCIAS LOC.LOS RUIDOS RESPIRATORIOS,SIBILANCIAS LOC.

 RX DE TORAX: A MENUDO ES NORMALRX DE TORAX: A MENUDO ES NORMAL
 ELEVACION DIAFRAGMATICA, ATELECTAELEVACION DIAFRAGMATICA, ATELECTA
SIAS PLANAS BASALES PARALELAS ALSIAS PLANAS BASALES PARALELAS AL
DIAFRAGMA (LINEAS DE FLEISCHNER) ODIAFRAGMA (LINEAS DE FLEISCHNER) O
GRANDES PARTES DEL PULMON AVASCUGRANDES PARTES DEL PULMON AVASCU
LARES (SIGNO DE WESTERMARK)LARES (SIGNO DE WESTERMARK)

EMBOLISMO PULMONAR NO RESUELTOEMBOLISMO PULMONAR NO RESUELTO
 LA EMBOLIA FALLA EN RESOLVER CON OLA EMBOLIA FALLA EN RESOLVER CON O
CLUSION DEL A.A.P. POR COAGULO ORGACLUSION DEL A.A.P. POR COAGULO ORGA
NIZADO.NIZADO.
 HIPOXEMIA ART. COEXISTE CON H.T.P.HIPOXEMIA ART. COEXISTE CON H.T.P.
 EKG: HIPERTROFIA VENT. DERECHAEKG: HIPERTROFIA VENT. DERECHA
 RX DE TORAX: ART. PULMONARE DILATARX DE TORAX: ART. PULMONARE DILATA
DASDAS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
 IDENTIFICACION DE PERSONA PREDISIDENTIFICACION DE PERSONA PREDIS
PUESTA A TROMBOSIS VENOSA SISTEM.PUESTA A TROMBOSIS VENOSA SISTEM.
 EXISTENCIA DE UN MECANISMO PREDISEXISTENCIA DE UN MECANISMO PREDIS
PONENTE (ESTASIS VENOSA) Y DISNEAPONENTE (ESTASIS VENOSA) Y DISNEA
SUBITA INEXPLICABLE .SUBITA INEXPLICABLE .
 SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS:SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS:
- NOTORIAMENTE POBRE- NOTORIAMENTE POBRE
- TAQUIPNEA, DOLOR PLEURITICO Y HE- TAQUIPNEA, DOLOR PLEURITICO Y HE
MOPTISIS SON INESPECIFICOSMOPTISIS SON INESPECIFICOS

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO
 GB NORMALES O LIGERAMENTE ELEVADOSGB NORMALES O LIGERAMENTE ELEVADOS
 INCREMENTO DE LDH Y BILIRRUBINA S.INCREMENTO DE LDH Y BILIRRUBINA S.
 DETERMINACION DE DIMERO D EN SUERODETERMINACION DE DIMERO D EN SUERO
(SENSIBILIDAD Y VALOR PREDIC(SENSIBILIDAD Y VALOR PREDIC
TIVO NEGATIVO SON ELEVADOS)>500NGTIVO NEGATIVO SON ELEVADOS)>500NG
 EKG: CAMBIOS EN LA ONDA ST-T SON IEKG: CAMBIOS EN LA ONDA ST-T SON I
NESPECIFICOS, EMB. MASIVA:S1Q3T3NESPECIFICOS, EMB. MASIVA:S1Q3T3
 G.A.:HIPOXEMIA INEXPLICABLEG.A.:HIPOXEMIA INEXPLICABLE

 RX DE TORAX: INFILTRADOS, DERRAMES,RX DE TORAX: INFILTRADOS, DERRAMES,
O ATELECTASIAS, INFARTO EN FORMA DEO ATELECTASIAS, INFARTO EN FORMA DE
CUÑA PERIFERICO (JOROBA DE HAMPTON)CUÑA PERIFERICO (JOROBA DE HAMPTON)
 SCAN DE VENTILACION - PERFUSIONSCAN DE VENTILACION - PERFUSION

CRITERIOS DE SCAN DE V/QCRITERIOS DE SCAN DE V/Q
 NORMALNORMAL
- NO DEFECTOS DE PERFUSION- NO DEFECTOS DE PERFUSION
 ALTA PROBABILIDADALTA PROBABILIDAD
- > 2 GRANDES DEFECTOS DE PERFUSION- > 2 GRANDES DEFECTOS DE PERFUSION
SEGMENTARIA(75%) YA SEA SIN ANORM.SEGMENTARIA(75%) YA SEA SIN ANORM.
EN LA RX DE TORAX O CON ANORMALIDAEN LA RX DE TORAX O CON ANORMALIDA
DES QUE SON CONSIDERABLEMENTE MASDES QUE SON CONSIDERABLEMENTE MAS
EXTENSAS QUE LOS DEFECTOS CORRESEXTENSAS QUE LOS DEFECTOS CORRES
PONDIENTES EN EL SCAN DE PERFUSIONPONDIENTES EN EL SCAN DE PERFUSION
O LA RX DE TORAXO LA RX DE TORAX

- >- > 2 DEFECTOS MODERADOS DE PERFU2 DEFECTOS MODERADOS DE PERFU
SION SEGMENTARIA (> DEL 25% Y < DESION SEGMENTARIA (> DEL 25% Y < DE
75% DE UN SEGMENTO) SIN DEFECTOS75% DE UN SEGMENTO) SIN DEFECTOS
CORRESPONDIENTES EN EL SCAN DECORRESPONDIENTES EN EL SCAN DE
VENTILACION O RX DE TORAX MAS UNVENTILACION O RX DE TORAX MAS UN
DEFECTO GRANDE SEGMENTARIO INTEDEFECTO GRANDE SEGMENTARIO INTE
RRUMPIDORRUMPIDO

- >- > 4 DEFECTOS MOD. DE PERFUSION4 DEFECTOS MOD. DE PERFUSION
SEGMENTARIA SIN DEFECTOS CORRESSEGMENTARIA SIN DEFECTOS CORRES
PONDIENTES EN EL SCAN DE VENTILAPONDIENTES EN EL SCAN DE VENTILA
CION O LA RX DE TORAXCION O LA RX DE TORAX
 PROBABILIDAD INTERMEDIAPROBABILIDAD INTERMEDIA
- NI CATEGORIA DE PROBABILIDAD- NI CATEGORIA DE PROBABILIDAD
ALTA NI CATEGORIA BAJAALTA NI CATEGORIA BAJA
- DIFICIL DE CATALOGAR COMO PROBA- DIFICIL DE CATALOGAR COMO PROBA
BILIDAD BAJA O ALTABILIDAD BAJA O ALTA

 PROBABILIDAD BAJAPROBABILIDAD BAJA
- DEFECTO MOD. UNICO DE PERFUSION- DEFECTO MOD. UNICO DE PERFUSION
SEGMENTARIA INTERRUMPIDO EN ASOSEGMENTARIA INTERRUMPIDO EN ASO
CIACION CON RX DE TORAX NORMALCIACION CON RX DE TORAX NORMAL
- PEQUEÑOS DEFECTOS DE PERFUSION- PEQUEÑOS DEFECTOS DE PERFUSION
SEGMENTARIA(< 25% DE UN SEGMENTO)SEGMENTARIA(< 25% DE UN SEGMENTO)
EN ASOCIACION CON RX DE T. NORMALEN ASOCIACION CON RX DE T. NORMAL
- CUALQUIER DEFECTO DE PERFUSION- CUALQUIER DEFECTO DE PERFUSION
QUE INVOLUCRE NO MAS DE UN SEGMENQUE INVOLUCRE NO MAS DE UN SEGMEN

TO EN UN PULMON Y NO MAS DE 3 SEGTO EN UN PULMON Y NO MAS DE 3 SEG
MENTOS EN UNA REGION DEL MISMO PULMENTOS EN UNA REGION DEL MISMO PUL
MON CON DEFECTOS SIMILARES EN ELMON CON DEFECTOS SIMILARES EN EL
SCAN DE VENTILACION QUE SON IGUALESSCAN DE VENTILACION QUE SON IGUALES
O MAS GRANDES EN TAMAÑOO MAS GRANDES EN TAMAÑO
- NO DEFECTOS DE PERFUSION SEGMENTA- NO DEFECTOS DE PERFUSION SEGMENTA
RIA(OBLITERACION DEL ANGULO COSTORIA(OBLITERACION DEL ANGULO COSTO
FRENICO POR D.P., CARDIOMEGALIA,FRENICO POR D.P., CARDIOMEGALIA,
ELONGACION AORTICA, HILIO Y MEDIASELONGACION AORTICA, HILIO Y MEDIAS
TINO, O HEMIDIAFRAGMA ELEVADOTINO, O HEMIDIAFRAGMA ELEVADO

INTERPRETACION EVAL. CLINICAINTERPRETACION EVAL. CLINICA
DEL SCAN DE V/QDEL SCAN DE V/Q
cl.alta cl. Interm. cl.bajacl.alta cl. Interm. cl.baja
 ALTA PROB. 96% 88% 56%ALTA PROB. 96% 88% 56%
 PROB. INTERM. 66% 28% 16%PROB. INTERM. 66% 28% 16%
 BAJA PROBAB. 40% 16% 4%BAJA PROBAB. 40% 16% 4%

TROMBOEMOLISMO PULMONARTROMBOEMOLISMO PULMONAR
 ANGIOGRAFIA PULMONAR (PROB. BAJA OANGIOGRAFIA PULMONAR (PROB. BAJA O
INTERMEDIA CON ALTA SOSP. CLINICA.INTERMEDIA CON ALTA SOSP. CLINICA.
- 2 HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS EN GRAN- 2 HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS EN GRAN
DES VASOS SON CARÁCTER. DE E.P.:DES VASOS SON CARÁCTER. DE E.P.:
* DEFECO DE LLENADO INTRALUMINAR** DEFECO DE LLENADO INTRALUMINAR*
* AMPUTACION DE VASOS* AMPUTACION DE VASOS

TROBOEMBOLISMO PULMONARTROBOEMBOLISMO PULMONAR
 TAC HELICOIDAL (ESPIRAL)TAC HELICOIDAL (ESPIRAL)
 IRMIRM
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
 VENOGRAFIA DE CONTRASTEVENOGRAFIA DE CONTRASTE
 PLETISMOGRAFIA DE IMPEDANCIAPLETISMOGRAFIA DE IMPEDANCIA
 USG DE TIEMPO REAL Y DOPPLER COLORUSG DE TIEMPO REAL Y DOPPLER COLOR
 VENOGRAFIA CON RESONANCIA MAGNET.VENOGRAFIA CON RESONANCIA MAGNET.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 PROFILAXISPROFILAXIS
 ANTICOAGULACIONANTICOAGULACION
- HEPARINA SODICA- HEPARINA SODICA
- WARFARINA- WARFARINA
- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
- TERAPIA TROMBOLITICA- TERAPIA TROMBOLITICA

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