Caso Clínico-Enfermedad de Graves Pediátrica. Publicado por la Revista "PEDIATRICS", en Mayo de 2014. Traducido al Español ABSTRACT Generalmente, los fármacos antitiroideos, son considerados como tratamiento de primera línea, para el manejo de la Enfermedad de Graves Pediátrica, debido a que evitan el hipotiroidismo permanente; permiten una posibilidad de remisión, y son menos invasivos que las alternativas de tiroidectomía o de yodo radiactivo. El Metimazol (MMI) es el único fármaco antitiroideo recomendado en los pacientes pediátricos, debido al riesgo de hepatotoxicidad inducida por propiltiouracilo. Las reacciones alérgicas con MMI ocurren en más del 10% de los pacientes, y cuando son leves, pueden manejarse de manera simultánea, con tratamiento antihistamínico. Las guías recomiendan suspender el MMI ante reacciones alérgicas graves. Presentamos el caso de una adolescente con Enfermedad de Graves, y una seria reacción alérgica, que ocurrió después de iniciar el MMI; cuya familia rehusó el tratamiento con Yodo radiactivo, y era reacia la realización de cirugía. El tratamiento antihistamínico, se utilizó con éxito para permitir la continuación del tratamiento con MMI. Este caso, demuestra la extensión de las guías de manejo, de reacciones cutáneas menores causadas por MMI; a través del uso de antihistamínicos, para tratar una reacción alérgica grave, permitiéndonos continuar el uso de MMI, y el proporcionar un tratamiento consistente con las preferencias y los valores de los familiares.

1. Uso de Antihistamínicos, posterior a una reacción alérgica a
Metimazol, en Enfermedad de Graves Pediátrica
Resumen/Abstract
Generalmente, los fármacos antitiroideos, son considerados como tratamiento de primera línea, para el manejo
de la Enfermedad de Graves Pediátrica, debido a que evitan el hipotiroidismo permanente; permiten una
posibilidad de remisión, y son menos invasivos que las alternativas de tiroidectomía o de yodo radiactivo.
El Metimazol (MMI) es el único fármaco antitiroideo recomendado en los pacientes pediátricos, debido al riesgo
de hepatotoxicidad inducida por propiltiouracilo.
Las reacciones alérgicas con MMI ocurren en más del 10% de los pacientes, y cuando son leves, pueden
manejarse de manera simultánea, con tratamiento antihistamínico.
Las guías recomiendan suspender el MMI ante reacciones alérgicas graves.
Presentamos el caso de una adolescente con Enfermedad de Graves, y una seria reacción alérgica, que ocurrió
después de iniciar el MMI; cuya familia rehusó el tratamiento con Yodo radiactivo, y era reacia la realización de
cirugía. El tratamiento antihistamínico, se utilizó con éxito para permitir la continuación del tratamiento con
MMI.
Este caso, demuestra la extensión de las guías de manejo, de reacciones cutáneas menores causadas por MMI; a
través del uso de antihistamínicos, para tratar una reacción alérgica grave, permitiéndonos continuar el uso de
MMI, y el proporcionar un tratamiento consistente con las preferencias y los valores de los familiares.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Graves, es la causa más común de hipertiroidismo en niños.1
Las opciones de tratamiento
incluyen: fármacos antitiroideos (ATDs), yodo radiactivo (I-131), o cirugía; junto a los ATDs, que son recomendados,
como tratamiento inicial, en la población pediátrica.2
Históricamente, las opciones de ATDs incluían al metimazol
(MMI) o al propitiouracilo (PTU). Sin embargo, en 2008, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano, evaluó la seguridad farmacológica del PTU en niños, y recomendó que el PTU nunca debía
utilizarse como tratamiento de primera línea para la Enfermedad de Graves pediátrica, por el riesgo de falla hepática
inducida por PTU.2
El perfil de seguridad del MMI es mejor que el del PTU, aunque más del 19% de los niños,
experimentan efectos adversos, muchos de los cuales son reacciones alérgicas menores.3
Cuando los pacientes
pediátricos, tienen reacciones alérgicas significativas a MMI, incluyendo alergias graves, se recomienda tratamiento
con I-131, o la tiroidectomía. 2
Presentamos en caso de una adolescente, con Enfermedad de Graves y una seria reacción alérgica a MMI; cuya
familia rehusaba el I-131, y era reacia al procedimiento quirúrgico. Describimos cómo el tratamiento con
antihistamínicos, fue utilizado exitosamente, para permitir la continuación del tratamiento con MMI; siendo
consistentes con las preferencias y valores de los familiares.
Traducido por: Rolando E. Obando Ortiz. Estudiante de
Medicina de XIV Cuatrimestre (Equiv. a IX Semestre), de la
Carrera de Doctor en Medicina, de la Universidad
Interamericana de Panamá. 6 de abril de 2015

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 15 años de edad, de origen chino, referida a nuestra clínica de endocrinología por
hipertiroidismo (tirotropina 0,01 mUI/L [normal: 0,5-5,5]; tiroxina libre [T4L] 63,5 pmol / L [4,93 ng /dl] [normal: 8.7-
13,6 pmol/L], triyodotironina libre [T3L] 41,7 pmol/L [2708 pg/dl] [normal: 3,1 a 6,0 pmol/L]). Los síntomas incluían:
fatiga, aumento del apetito, inflamación del cuello, y episodios intermitentes, auto-resolutivos, de opresión torácica,
de 30 segundos de duración. La frecuencia cardíaca fue de 120 latidos por minuto; la presión arterial fue de: 119/76
mmHg. Ella tenía: temblor visible, proptosis izquierda, quemosis bilateral, visión doble, y asinergia óculo-palpebral
(“lid-lag”, en inglés). La glándula tiroides estaba agrandada difusamente, y cauchosa a la palpación, sin nódulos o
soplos. Los anticuerpos microsomales tiroideos fueron negativos. Se estableció el diagnóstico de enfermedad de
Graves con oftalmopatía de Graves (GO) concomitante.
Debido a la posibilidad de remisión del hipertiroidismo, con el uso de ATDs, y el deseo de la familia de evitar el uso de
I-131, Se inició MMI a 15 mg, dos veces al día (0,6 mg/kg /d). Tres semanas después, la paciente volvió con una
historia de 2 días de la erupción cutánea y prurito, que describe una erupción urticariforme en los brazos, las piernas
y el tronco; que se produjeron después de la ingestión del MMI, y desaparecían a las pocas horas de tomar el
medicamento.
Se suspendió el MMI y la paciente no experimentó más episodios de urticaria. Se reinició MMI, una semana después,
a una dosis reducida de 10 mg, dos veces al día.
Diez días después de reiniciar el MMI, la paciente regresó a la clínica, con un empeoramiento de la urticaria, y
reportó inflamación de lengua y garganta, en consonancia con una reacción de hipersensibilidad de tipo I, de la
clasificación de Gell y Coombs (mediada por IgE), con potencial de anafilaxis.4
La historia médica previa, era negativa para: Asma, Rinitis alérgica, y Eczema. La función tiroidea mostró mejoría,
pero el hipertiroidismo persistía (tirotropina, 0,05 mUI /L; T4L 43 pmol/L [3,34 ng/dL]; T3L 33 pmol/L [2143 pg/dl]).
El diagnóstico de una reacción adversa a MMI, se basó en los hallazgos físicos, la relación temporal entre la
sintomatología y administración de MMI, y el evento adverso documentado, ligado a la exposición previa a MMI.
No se realizaron investigaciones de laboratorio, o pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata, ya que los
valores predictivos positivos y negativos para las pruebas específicas para alergias a medicamentos, no han sido
determinados, para la mayoría de los agentes, incluyendo al MMI.4
Debido a la naturaleza cada vez más grave, de reacciones alérgicas de la paciente y la posibilidad de que ocurriera
anafilaxis, el MMI fue suspendido. La urticaria y el angioedema, resolvieron 4 días después.
Al consultar con colegas, considerados expertos en enfermedad tiroidea pediátrica, se recomendó el uso temporal de
la PTU, seguido de I-131.
Se presentó a los familiares, las opciones de I-131 y tiroidectomía. Se negaron a la utilización de I-131, expresando
preocupación sobre su seguridad a largo plazo. El personal médico, mostró preocupación acerca del uso de I-131,
dado la oftalmopatía grave de la paciente (que más tarde requirió de descompresión orbitaria bilateral y
cantoplastías laterales).
Además, la paciente había reservado un viaje a China, que realizaría dentro de 3 semanas, y allí planeaba pasar 6
semanas, visitando a su familia; lo que creaba desafíos logísticos, respecto a la organización del tratamiento con I-131
o con tiroidectomía, antes de irse, y el monitoreo de la función tiroidea mientras estuviese de viaje.

3. La paciente fue referida a un alergólogo pediatra, quien sugirió que el MMI podría reiniciarse de forma segura, con la
administración simultánea de difenhidramina, un antagonista de los receptores de histamina H1, a 20 mg una vez al
día, 1 hora antes de tomar el MMI, a dosis única de 15 mg, antes de acostarse; con el objetivo de bloquear la
vasodilatación iniciada por un mecanismo H1, en las reacciones alérgicas agudas.5
Después de 10 días, durante los cuales no se produjeron síntomas de alergia, se le recomendó a la paciente,
aumentar el MMI a 15 mg, dos veces al día. La difenhidramina, se redujo a 10 mg al día, después de 2 meses; y una
semana más tarde, se detuvo su uso, por completo. Duración total del tratamiento con difenhidramina, fue de 10
semanas.
Dos semanas después de dejar la difenhidramina, la paciente no tenía síntomas tiroideos, o alérgicos y estaba
bioquímicamente eutiroidea (T4L: 11.5 pmol/L [0.89 ng/dL]; T3L: 3,8 pmol/L [247 pg/dl]) con una tirotropina
suprimida en modo persistente (0.05 mUI/L).
Continuó el tratamiento con MMI, por los 2 años siguientes, sin más síntomas alérgicos, permaneciendo
bioquímicamente eutiroidea, con una normalización gradual de su nivel de tirotropina.
DISCUSIÓN
En el caso de una reacción alérgica grave a MMI en niños, no debe utilizarse PTU, excepto como preparación para el
I-131 o, la cirugía.2
Las Guías de Manejo de la Asociación Americana de la Tiroides, y la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos, recomiendan que: las reacciones cutáneas, a MMI, leves-persistentes, se pueden controlar
con la administración simultánea de antihistamínicos.
En nuestro caso, hemos implementado dicha recomendación con éxito y la ampliamos a una reacción alérgica grave,
estando la paciente seguida de cerca por un alergólogo; lo que permitió que el tratamiento fuera consistente, con la
preferencia los familiares por los ATDs, evitando la cirugía y el I-131.
Después de iniciar el MMI, nuestra paciente desarrolló urticaria y angioedema de lengua y garganta, lo que sugería
una anafilaxis potencial.6
La causa de los síntomas alérgicos, aunque estaban directamente ligados al tiempo de
iniciación de MMI, a su cesación, y a su reintroducción, no se puede atribuir definitivamente al MMI, sobre todo
dada la conocida asociación entre urticaria idiopática crónica y la enfermedad tiroidea autoinmune.7
El algoritmo de Naranjo, es un cuestionario validado para establecer la relación de causalidad entre la administración
de un medicamento y la generación de una reacción adversa a medicamentos; un puntaje de 10, indica causalidad
definida; y una puntuación de 5-8, sugiere causalidad probable. La aplicación del algoritmo de Naranjo, en nuestro
caso, arrojó una puntuación de 6, lo que sugiere una probable reacción adversa al MMI.8
La anafilaxis, es una grave reacción alérgica, de aparición rápida, que puede causar la muerte; por lo que se siguió la
recomendación de las Guías de Manejo de hipertiroidismo, de suspender el MMI.
El tratamiento con I-131 fue rechazado por los familiares, debido a la preocupación sobre la seguridad a largo plazo,
de dicho tratamiento.
El personal médico también era reacio a utilizar I-131, debido a la GO grave, de la paciente. El I-131 se asocia a un
pequeño, pero aumentado riesgo, de desarrollo o empeoramiento de la GO; al ser comparado con los ATDs, por lo
tanto, se requiere una profilaxis con esteroides, para los pacientes con una GO preexistente.9
La tiroidectomía,
tampoco era compatible, con las preferencias de tratamiento de los familiares, y se asocia a una mayor tasa de
complicaciones.10
Además, existían problemas logísticos, relacionados con los futuros planes de viaje de la paciente,
que influyeron fuertemente, en la toma de decisiones: de la paciente, y de los profesionales de la salud.

4. Como resultado, había un fuerte deseo de los familiares y del personal médico, de mantener al paciente en
tratamiento con ATDs.
Los ATDs evitan el hipotiroidismo permanente, que generalmente ocurre después del uso de I-131 y de la realización
de la cirugía1
. Además, los ATDs ofrecen la oportunidad de remisión. Los estudios sugieren que entre un 25% a 29%
de los niños alcanzan la remisión, al terminar cada ciclo de 2 años con ATDs; 11,12
además, un estudio reciente reportó
tasas de remisión a largo plazo de hasta el 49%, después de 8 a 10 años de tratamiento con ATDs.13
Como resultado,
muchos profesionales médicos, mantendrán a sus pacientes con ATDs por 2 a 3 años, y sólo si no se logra la
remisión, o si hay una reacción adversa a ATDs, o si hay falta de adherencia al tratamiento; recomendarán I-131 o
cirugía.
Una mayor edad al momento del diagnóstico, unas concentraciones iniciales más bajas de hormona tiroidea, y una
respuesta inicial más rápida a los ATDs, han demostrado ser predictores de remisión temprana.11
Nuestra paciente
encaja dentro de estos criterios, a excepción de sus altos niveles iniciales de T4L y T3L, por lo que de no haber tenido
una reacción adversa, se le habría alentado a continuar, con el tratamiento con MMI, por 2 a 3 años.
El uso de PTU, el otro ATD disponible, era muy desaconsejable, incluso en el corto plazo, debido al problema de la
hepatotoxicidad inducida por PTU, y porque la paciente no tendría acceso a un seguimiento médico adecuado (es
decir, la vigilancia de los niveles de transaminasas hepáticas), mientras estuviese en China, de viaje.
Además, el PTU nunca podría ser una solución a largo plazo, de acuerdo a las guías actuales, y debido al riesgo de
hepatotoxicidad inducida por PTU.
A medida que la reacción alérgica, iba guiando la toma de decisiones clínicas, se buscó la opinión de un alergólogo, lo
que dio lugar a la recomendación de que: el MMI podría continuarse utilizando, de manera segura,
concomitantemente con tratamiento antihistamínico.
Las guías de manejo de la Enfermedad de Graves Pediátrica, recomiendan el MMI, I-131, o la cirugía; y fomentan el
diálogo entre los profesionales y los pacientes, al momento de elegir el tratamiento que mejor se adapte al paciente
y a sus valores.
Este caso ilustra la naturaleza altamente individualizada, y a menudo compleja del tratamiento de la Enfermedad de
Graves Pediátrica. Hasta donde sabemos, éste es el primer reporte de una Enfermedad de Graves Pediátrica, en la
que un paciente pudo continuar el uso de MMI, después de sufrir una reacción alérgica grave.
El enfoque aquí presentado, puede proporcionar una opción, para los profesionales y las familias, que se resisten a
utilizar I-131 o tiroidectomía, después de una reacción alérgica grave a MMI.
Este caso también proporciona apoyo a, y enfoca la atención hacia: la recomendación de continuar con el
tratamiento con MMI, y utilizar simultáneamente tratamiento antihistamínico, después de un evento cutáneo
adverso menor.