Nota de Evolución o Nota SOAP
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Nota de Evolución (Nota SOAP). Definiciones en Semiología: ¿Qué es un signo? ¿Qué es un síntoma? ¿Qué es un síndrome?. Concepto de Nota SOAP Partes de la Nota SOAP: S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan. En cada apartado, se explica qué debe ir escrito en cada párrafo. Dos (2) Ejemplos de Nota SOAP, enfocados a casos comunes de Otorrinolaringología (ORL).
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- 1. ESCUELA DE MEDICINA Nota SOAP Estudiante: Rolando E. Obando Ortiz Preceptor: Dr. Erasmo Vallester Otorrinolaringología 2 de Junio de 2015
- 2. Definiciones en Semiología ¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma? Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez, Cap. 1-La enseñanza y el aprendizaje de la Medicina y la Semiología, En: Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente.(1a edición- 3a reimpresión), editado por : Horacio A. Argente. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires-Argentina, 2008, Página 4. Signo: manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante: Examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) Métodos complementarios de dx (hiperglicemia, nódulo pulmonar). Síntoma: manifestación subjetiva de enfermedad. Percibida por el paciente. El médico sólo puede descubrirlo por interrogatorio. Son ejemplos: el dolor, la disnea, y las palpitaciones. Síndrome: Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí
- 3. ¿Qué es? Nota SOAP University of Wisconsin-School of Medicine and Public Health. The SOAP or Focused Progress Note. [Documento en Internet]. Madison (WI)-USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: https://www.fammed.wisc.edu/sites/default/files//webfm-uploads/documents/med-student/pcc/pds-soap-focused- progress-note.pdf
- 4. ¿Qué partes tiene?¿Qué partes tiene? NOTA SOAPNOTA SOAP •Resumen del paciente, •Sus problema(s) •Posibles diferenciales. •Razonamiento clínico •1er p: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada Revisión por sistemas •2do p: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada. (P) Plan •Uno para cada problema. Tiene 4 componentes: 1.Pruebas dx 2.Plan terapéutico 3.Educación al paciente 4.Seguimiento •1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV) •2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x o pruebas de laboratorio),
- 5. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy. Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas. Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media. Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó: Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día. Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR. La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante, y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea evaluada.
- 6. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina- Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. R.O. Estudiante de Medicina-UIP
- 7. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina- Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. R.O. Estudiante de Medicina-UIP
Notas del editor
- Semiología: es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes, la Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo), y la Clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico). Signo: es una manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco), o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglicemia, nódulo pulmonar). Algunos como la ictericia, el edema o las sibilancias, pueden ser percibidos por el paciente, y transformarse en motivo de consulta. Síntoma: es una manifestación subjetiva de enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente, y que el médico puede descubrir sólo por el interrogatorio. Son ejemplos: el dolor, la disnea, y las palpitaciones. Síndrome: es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías. Por ejemplo: síndrome de insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, síndrome piramidal. Cuando un conjunto de síntomas y signos, obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad, por ejemplo: endocarditis infecciosa, enfermedad de Cushing. Patognomónico: se denomina así a un síntoma o signo específicamente distintivo o característico de una enfermedad, y que por lo tanto basta por sí solo para establecer el diagnóstico. Esto implicaría una sensibilidad y una especificidad del 100%, es decir, la ausencia de falsos positivos y negativos, algo prácticamente imposible en medicina. Tomado de: ARGENTE, Horacio A; ÁLVAREZ, Marcelo E. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente. 1ª edición- 3ª reimpresión. Buenos Aires-Argentina: Editorial Médica Panamericana, 2008. 1620 páginas
- La Nota SOAP o Nota de Evolución Dirigida Contenido y Formato El formato para registrar la evaluación clínica de un paciente, o la evolución diaria de un paciente hospitalizado, toma la forma de una Nota SOAP o Nota de Evolución. Éstos términos, en ocasiones, son utilizados de modo intercambiable. Ya que este tipo de registro es más dirigido que el de una historia clínica y examen físico completos; con frecuencia, lo que se registra solo se limita a los elementos relacionados con el o los problemas actuales. Si usted ha realizado una evaluación completa y exhaustiva de un paciente, con una historia bastante detallada, usualmente es mejor utilizar el formato completo de historia clínica. Se debe reservar la Nota SOAP para evaluaciones abreviadas.
- Los cuatro componentes de la nota, incluyen: (S) Subjetivo, Generalmente se registra en 2 párrafos. El primer párrafo se refiere a la dolencia principal, y a la historia completa de la enfermedad actual, e incluye una apropiada Revisión por sistemas. El segundo párrafo incluye partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada, incluyendo: medicamentos, historia familiar, e historia social. Si el paciente tiene demasiados problemas médicos, entonces se debe incluir cada problema, en un párrafo separado, seguido de otro párrafo que describa la historia médica pasada, etc. (O) Objetivo, describe en el primer párrafo, los hallazgos al examen físico. En el segundo párrafo se toma en cuenta cualquier prueba diagnóstica (rayos x o pruebas de laboratorio), realizada específicamente para la consulta, o cualquier prueba que sea relevante para la consulta actual. (A) Análisis/Impresión, inicie su análisis resumiendo el problema en una sola oración. Enumere cada problema, en una de las siguientes formas: registrando primero el problema más agudo (o más nuevo), o registrando primero, el problema más importante. En cualquier caso, sigua el orden de lo escrito, en los párrafos subjetivos de la nota. Para cada problema incluya: Descripción del problema Diagnóstico diferencial (problema agudo), o el estado clínico (problema crónico) Razonamiento clínico (P) Plan, El plan debe separar los problemas por número, y con frecuencia, tendrá 4 componentes: Pruebas diagnósticas Plan terapéutico Educación del paciente Seguimiento planificado
- FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy. Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas. Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media. Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó: Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día. Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR. La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante, y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea evaluada. OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde ni a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. OBJECTIVE: The patient’s axillary temperature was 101.6 degrees. HEENT: There is bilateral erythema of the tympanic membranes. There is copious mucopurulent nasal discharge. Oropharynx: Clear. Neck reveals bilateral shotty adenopathy. ASSESSMENT: Otitis media, unresponsive to plain amoxicillin and azithromycin, question of amoxicillin-resistant Haemophilus influenzae. PLAN: The patient weighs 19 pounds. Her calculated Augmentin dose is 161 mg twice a day. The patient is, therefore, given 200 mg/teaspoon Augmentin 3/4 teaspoon twice a day for 10 days. The patient will follow up if her symptoms persist.
- FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy. Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas. Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media. Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó: Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día. Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR. La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante, y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea evaluada. OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde ni a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. OBJECTIVE: The patient’s axillary temperature was 101.6 degrees. HEENT: There is bilateral erythema of the tympanic membranes. There is copious mucopurulent nasal discharge. Oropharynx: Clear. Neck reveals bilateral shotty adenopathy. ASSESSMENT: Otitis media, unresponsive to plain amoxicillin and azithromycin, question of amoxicillin-resistant Haemophilus influenzae. PLAN: The patient weighs 19 pounds. Her calculated Augmentin dose is 161 mg twice a day. The patient is, therefore, given 200 mg/teaspoon Augmentin 3/4 teaspoon twice a day for 10 days. The patient will follow up if her symptoms persist.