Valoracion y signos vitales

VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
Lic. Oscar Sánchez.

EL ROL DE LA ENFERMERA
 El rol que cumple la enfermera dentro del
equipo de salud hace que su permanencia
cercana con el usuario o paciente le permita
detectar cambios de diferente orden que
reconocidos y analizados con oportunidad y
en base a la teoría, constituyen un importante
sustento informativo para la intervención
realizada en cada caso conduzca a la solución
de los problemas detectados.

La valoracion:
 Es un proceso de evaluación continua y
sistemática en el que se aplican diferentes
técnicas y procedimientos para obtener
información del usuario o paciente, en relación
a los aspectos físico, mental, emocional,
individual y familiar en referencia a su historia
de vida y a su situación actual. Esta
información es el insumo básico para la
planificación, ejecución y evaluación de las
acciones en salud.

 En la valoración se produce una
interrelación enfermera-paciente o usuario
por lo que es indispensable que la enfermera
maneje la comunicación verbal y no verbal
para poder escuchar, dar, y recibir
información, interpretar el lenguaje corporal,
los periodos de silencio que en ocasiones
dicen mas de lo que manifiesta o de lo que
expresamos.

 Toda información que los profesionales de la
salud obtienen del usuario o paciente, familia
y comunidad serán manejados con principios
éticos en los que se destacan la honestidad y
la confidencialidad y muy importante no
olvidar el respeto y se lo evidencia en la
valoracion con acciones concretas como:

 Tratar al paciente por su nombre y no convertirlo en un
numero de cama o habitación.
 Proporcionarle privacidad en la realización de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos.
 Considerar la individualidad de los sujetos sabiendo que
cada uno es un ser diferente que percibe la realidad en forma
única.
 Partir de informarle al usuario antes de realizar cualquier
acción, lo que además supone su consentimiento, o el de
una persona cercana que pueda responder.
 Mantener una permanente comunicación acerca de los
hallazgos, de manera que el paciente viva menos inquietud e
incertidumbre.

Consideraciones para una correcta
valoracion:
 Para realizar una correcta valoración es necesario
que los profesionales de enfermería posean
algunas características personales y técnicas sin
los cuales no seria posible llevar a cabo este
proceso.
 Los profesionales de enfermería deben
considerar que el trabajo en salud tiene una
característica esencial que es desarrollar las
acciones en equipo
 La enfermera debe poseer u bagaje de
conocimientos relacionados con la ciencias
biológicas y sociales( anatomía, fisiología,
bioquímica, antropología…..) los mismos que le
serán de utilidad para identificar aspectos de
salud y enfermedad.

 Es indispensable tambien el manejo de
algunos equipos que varian de complejidad y
funcionamiento de acuerdo con la tecnologia
disponible.
 No es menos importante el manejo de la
información obtenida.

Fuentes de información:
 Para la valoracion es necesario obtener
informacion que puede ser proporcionada por:
 El usuario o paciente
 Familia o en su ausencia personas cercanas
a el (amigos, vecinos)
 Miembros del equipo de salud( médicos,
trabajadores sociales, enfermeros…)
 Historia clinica

 Son útiles para la valoración varias técnicas
de recolección de información y
procedimientos como signos vitales y medidas
antropométricas.
 Todas las fuentes señaladas son importantes,
pues proporcionan datos de historia de vida,
de salud, enfermedad y dan cuenta de la
situación actual

Técnicas para obtener
informacion:
 Las técnicas de utilidad para obtener
informacion en la valoración del usuario o
paciente son la observación, la entrevista y en
la realización del examen físico la
inspecion,palpacion,percucion y auscultación.

Observación:
 Consiste en percibir la realidad atraves de los
sentidos. Mediante el uso de esta técnica, se
puede obtener del usuario, familiar y el
ambiente social o físico que lo circunda,
información en forma sistemática. La
aplicación de la observación conlleva
realización de análisis y síntesis, es decir,
separar, disgregar las partes hasta culminar
estableciendo relaciones entre las mismas.

 La observación es un instrumento esencial en
la practica de enfermería que requiere una
base de conocimientos y el uso adecuado de
los sentidos, por lo que mejora su realización
con la practica continua.
 La observación debe realizarse en forma
sistemática, en un ambiente tranquilo,
apresuramiento y en dirección céfalo-caudal.
Estas condiciones darán como resultado la
obtención de información exacta y completa.

Entrevista:
 Es una técnica de comunicación de mucha
utilidad en la practica de salud; en el dialogo
que se establece, se proporciona y se recibe
información. La entrevista se aplica de manera
informal, permanentemente entre el personal
de salud y el usuario. Se la puede aplicar en
forma estructurada, planificadad.esta ultima
requiere efectuar algunos momentos en forma
secuencial:

 Apertura: es un periodo de introduccion en el
que se inicia la interrelacion entre el
entrevistador y el entrevistado
 Desarrollo de la entrevista: la enfermera
formulara las preguntas en forma clara,
concreta, con una terminología apropiada en
cada caso. Es conveniente considerar los
aspectos sobre los que se va a buscar la
informacion:

 Información acerca del usuario: edad, sexo,
profesión, ocupacion, escolaridad…..
 Motivo del consulta:
 Historia de salud-enfermedad del individuo y
su familia, enfermedades graves, motivos de
hospitalización……….
 Cierre: al finalizar la entrevista es necesario
dar paso a las inquietudes , dudas, temores
del paciente

En la entrevista se debe considerar
los siguientes aspectos:
 Realizar un abordaje gradual para crear un
ambiente terapéutico.
 Escuchar sin demostrar impaciencia ni prisa.
 Apoyar al entrevistado para que se sienta seguro.
 Formular preguntas abiertas o cerradas de
acuerdo con el caso.
 Tomar nota de los aspectos esenciales sin
demostrar falta de atención a sus respuestas
 Percibir aspectos no verbales: postura, actitudes
de molestias, rechazo,incomodidad, dolor…..

Valoración física:
 Consiste en el examen físico sistemático
realizado al usuario, con el fin de obtener
información relevante en relación a su
situación de salud – enfermedad.
 El examen físico se realizara en dirección
céfalo caudal.
 Las técnicas utilizadas en el examen físico
son la: inspección, palpación,
auscultacion,percusion, cada uno de ellos
requiere conocimientos y destreza para su
aplicación.

INSPECCION
 Proceso de observación.
 Detectar características normales, signos
físicos significativos, y hallazgos
anómalos.
 Considerar factores como edad, sexo....
 Principios:- Iluminación o adicional.
- Zona bien expuesta.
- Comparar zonas.
- Tiempo.

PALPACION:
 Empleo de las manos y los dedos
para recoger información mediante
el tacto de ciertas características
de las estructuras corporales, por
debajo de la piel : tamaño, forma,
textura, temperatura, humedad,
pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad.

PALPACION:
 El dorso de la mano es útil para estimar
Tº ya que su piel es más fina.
 Las puntas de los dedos se utilizan
para determinar textura y tamaño, ya
que ellos concentran las terminaciones
nerviosas.
 La cara palmar, son más sensibles a
vibraciones, por lo que son eficaces en
la detección de fenómenos como
peristaltismo intestinal.

PERCUCION
 Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos
produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para
determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos
en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la
densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.

PERCUCION
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso
sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas.
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de
aire del estómago).
Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el
hígado).
Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).

AUSCULTACION
 Consiste en escuchar los sonidos producidos por
los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea
para determinar las características de los ruidos
cardiacos, pulmonares e intestinales, de los
cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y
duración.
Algunos ruidos se escuchan directamente y otros
requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere
de un ambiente silencioso y colocar la campana
del fonendoscopio sobre la piel desnuda

Preparación para el Ex. Físico
 Organización.
 Precauciones: guantes.
 Entorno: intimidad, ruidos, T°.
 Equipo: ...
 Preparación física del cliente.
 Colocación: posición.
 Preparación psicológica:
disminuir ansiedad, actitud
profesional, explicación,
 participación.

EXAMEM FISICO
GENERAL
 Posición:horizontal, fowler, decúbito.
 Postura : derecho, sentado, soporte..
 Actitud : abierta, rechazo, retrai-
miento.
 Facie : relajada, dolor, ansiosa...
 Conciencia : conciente ,inconciente, soporoso …
 Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.
 Mov.Corporales : tics, temblor, inmovil.
i

Continuación EXAMEN FISICO
General
 Estatura:normal, gigante, enano.
 Altura, peso y perimétros : IMC, estado
nutricional, cambios de peso ...
 Constitución: asténico, atlético.
 Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas
ropa ( Considerar nivel cultura, nivel
socioeconómico).
 Signos vitales: Pulso, T°, P.A., Resp.

Continuación EXAMEN FISICO
General
 Piel: Considerar luz, T° ambiental.
 - Color : cianosis, pálida, vitíligo, ictericia...
 - Hidratación : seca, hidratada, sudorosa.
 - Temperatura: tibia, caliente, fría.
 - Textura : suave, áspera, delgada, gruesa..
 - Turgencia : elasticidad.
 - Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas.
 - Edema : causa ¿?.
 - Lesiones : angiomas, verrugas...
 - Integridad : cicatrices, erosiones...

Turgor (pliegue en el antebrazo)
Turgor ( pliegue en la región
infraclavicular )
Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Se recomienda seguir un
orden céfalo – caudal.
 La posición que debe adoptar
la persona para realizar el
examen físico, es posición
decúbito dorsal.

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Cuero cabelludo:
 Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca
de lesiones, descamación, sensibilidad y
presencia de parásitos.
 Cabello:
 Inspeccionar el cabello, describiendo color,
cantidad, textura, y distribución.

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Cara :
 Observar simetría, color y presencia de
lesiones, manchas, lunares.
 Inspeccionar presencia de movi-
mientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.
 Ojos: Expresión, agudeza visual, uso
de lentes , prótesis, reacción pupilar,
diplopía, fotofobia, movimientos,
esclerótica, conjuntivas, dolor, infección,
picazón, párpados . .

OJOS
 Inspeccione párpados observando
color, ptosis, edema, orzuelo,
exoftalmio.
 Observe movimientos oculares;
posición y alineamiento.
 Inspeccione conjuntivas observando
color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspeccione esclerótica observando
color, pigmentación, vascularización.
 Inspeccione pupilas observando
tamaño, simetría y reflejo al rayo de
luz.
EXOFTALMIA
PTOSIS

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Oidos: Forma, Integridad, estado de
audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones
(olor, cantidad, consistencia), picor , uso de
audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia
de vértigos.
 Mediante el otoscopio, según disponibilidad
de este, inspecciona oído medio e interno
observando color, inflamación, secreción,
presencia de tapón u objetos.

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Nariz y senos paranasales: Forma,
dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones,
epistaxis, lesiones ...
 Boca: Inspeccionar olor, capacidad para hablar,
tragar morder.
 Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento )
mucosas y encías (retracción), observando color,
hidratación, edema, inflamación, lesiones y
sangramiento.
 Observar paladar ( forma, prominencias)
 Inspeccionar dentadura: número de dientes,
caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
frío, prótesis y dolor

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Garganta:
 Evaluar características de la voz,
tono, ronquera o pérdida de ésta.
 Inspeccionar glándulas salivales,
observando tamaño, color,
sensibilidad, secreción y dolor.
BAJALENGUAS

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Cuello: movilidad, dolor, nódulos,
arteria carótidas ( pulsación ), venas,
yugulares ( dilataciones, durezas.),
alineamiento de la tiroides y traquea.
 Observar simetría de esternocleido-
mastoídeo y trapecios en posición
anatómica e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones,
masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.

GANGLIOS LINFÁTICOS
 Generalmente, los ganglios
linfáticos, no deben ser
palpables. Cuando su palpación
es positiva, significa que están
aumentados de volumen, lo
que podría implicar la existencia
de un proceso inflamatorio o
tumoral.
.

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Torax:
Inspeccionar las características generales:
tamaño, simetría, deformaciones.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos,
evaluando contracturas, abombamientos,
depresiones y frémitos subcutáneos.
 Inspeccionar características de la piel: color,
hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones,
edema y distribución del vello.
Recuerde que si se trata de una mujer
debes cuidar mucho más la privacidad

TRONCO
 En el caso de la mujer luego de inspeccionar las
características de la piel, corresponde efectuar
la valoración de las glándulas mamarias.
Se debe observar tamaño, simetría, forma, color,
cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
 Observar características de los pezones; color,
forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas
supernumerarias, inversión, sangrado, exudado
( color, cantidad, consistencia
 Cabe señalar, que la valoración de las mamas
incluye la palpación axilar.
REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES

CORAZON
 Inspeccionar pericardio en busca de
latido visible, cicatrices e implan-
tación de marcapaso.
 Palpar pericardio, sintiendo movi-
mientos cardíacos.
 Palpar el ápex, identificando el
punto de máxima intensidad, su
localización (5º espacio intercostal,
línea media clavicular izq. ) y
movimientos o turbulencias
anómalas.
Estetoscopio o fonendoscopio

Valorar el sistema vascular periférico:
Simetría e igualdad de pulso, integridad de
la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...
Síntomas de deterioro circulatorio: dolor,
entumecimiento, edema, cianosis....

PULMONES
 Se inicia con la evaluación del
patrón respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad y
utilización de musculatura accesoria.

Se recomienda realizarlo en posición
sentada, con la espalda descubierta.
 Para auscultar los pulmones pídale
a la persona que respire
pausadamente por la boca. Cuando la
persona respire profunda y
continuamente, debe observarla
atentamente ya que puede marearse.
Pregúntale cómo se siente.
 Forma, movilidad, alineamiento,
masas, lesiones

ABDOMEN
 Reconocer las 9 regiones
topográficas del abdomen.

EX. ABDOMINAL
 Inspeccionar la piel : color, hidratación,
pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías,
distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo
visible, embarazo en la mujer y características
del ombligo.
 Volumen, ascitis, hernias , masas
 Entibiar las manos antes de percutir
y palpar la región abdominal de la persona.
 Se facilita la palpación abdominal si la
persona flexiona las extremidades
inferiores. Se produce relajación de la
musculatura.

VALORACION RENAL
 Se inicia evaluando el patrón de
eliminación urinario, para luego realizar el
examen renal.
 Valorar patrón de eliminación urinaria,
determinando cantidad, color, olor,
frecuencia, dolor, hematuria, urgencia
miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
 Realizar el movimiento de peloteo renal
identificando, principalmente, tamaño y
presencia de dolor en los riñones.

ESPALDA
 Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia,
hidratación, erupciones y lesiones.
 Es muy importante que evalúes la postura corporal
adoptada por el usuario.
Para valorar la columna vertebral, observe si la
persona se puede mantener de pie.
 Posteriormente pídale que adopte la posición
erguida de modo de evaluar la alineación de la
columna.
 Palpar columna vertebral, evaluando anomalías
espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc.
 Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.

GENITALES
 El examen genital del hombre se inicia valorando
el pene, luego el escroto, los testículos.
 En la mujer inspeccionar labios mayores y menores,
meato urinario, introito vaginal.
 Valorar morfología, color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor etc.
 Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la
cadena ganglionar.

RECTO
 Se debe pedir a la persona que adopte
la posición de Sims o litotomía.
 Se inicia con el examen del esfínter anal.
 Observar tamaño, color, olor, presencia
de fisuras, cicatrices, lesiones, salida
de secreción, hemorroides, erupciones,
masa, dolor o aumento de la
sensibilidad.
 Evaluar patrón de eliminación intestinal:
cantidad, frecuencia, color, consistencia,
olor y presencia en las deposiciones
(sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
gusanos).

 Al finalizar la valoración de tronco, debes
evaluar las extremidades superiores e
inferiores.
 Esta valoración siempre se realiza
comparando la extremidad derecha con la
izquierda.
Recuerde

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Extremidad Superior:
 Inspeccionar tamaño, forma, simetría,
temperatura, color, pigmentación,
cicatrices, hematomas, contusiones,
erupciones, ulceraciones, parecías, plejias,
inflamación, prótesis, dolor, edemas
 Evaluar amplitud de movimiento, rigidez,
contracturas y presencia de fracturas;
fuerza, tono muscular, deformidades ...
 Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja
estado de nutrición, ocupación,
autocuidado, estado psicológico,
enfermedades...

EXAMEN FISICO
Segmentario
 Extremidades Inferiores:
 Inspeccionar tamaño, forma, simetría,
temblores, paresias, plejias, amplitud de
movimiento , tono y fuerza muscular,
rigidez y presencia de fracturas.
 Temperatura, color, pigmentación, cicatrices,
hematomas, contusiones, erupciones,
ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor,
edema.
 Evaluar irrigación sanguínea, observando
llene capilar palpando el pulso, presencia de
várices, edema y flebitis.
 Evaluar Talones: color, integridad.
 Evaluar Pie: movilidad, integridad . . .
Uñas :color, textura, higiene, infecciones ...

VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE

 Al finalizar el examen físico el Profesional de
Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo
cómodo.
 Se asegura que el registro sea completo en los
formularios correspondientes.
 Los hallazgos significativos se comunican al
personal enfermero y médico verbalmente y plan
de cuidados.
Recuerde

SIGNOS VITALES
Lic. OSCAR SANCHEZ.

INTRODUCCION:
 Los signos vitales denominados también
cardinales constituyen indicadores de la condición
del individuo, varían de una persona a otra y en el
transcurso del día: sin embargo de ello se han
determinado valores considerados normales.
 Los signos vitales son : temperatura, pulso,
presión arterial, respiración, cada uno posee de
los mecanismos de regulación muy sensible, por
esta razón cualquier cambio que ocurre en una de
las funciones corporales se refleja en algunas de
ellas o en todos en forma simultanea.

 Su control se ubica en órganos vitales como
cerebro, corazón y pulmones. Por tanto son
signos compatibles con la vida y esenciales
para su mantenimiento.
 Dada su importancia son esenciales para
valorar la condición del paciente, deben ser
medidos con la frecuencia requerida de
acuerdo con la situacion de cada persona en
particular.

¿Cuándo se toman los signos vitales
?
 Al ingreso de una institución sanitaria.
 Antes y después de un procedimiento
quirúrgico
 Antes y después de un procedimiento
invasivo.
 Antes, durante y después de la
administración de un medicamento
que afecten los S.V.
 Cuando el estado físico del cliente
cambia.
 Antes y después de las intervenciones
enfermeras que influyen en los S.V.
 Cuando el cliente informa de síntomas
no específicos.

TEMPERATURA.
 DEFINICION: es un signo vital que representa el
equilibrio entre el calor producido por el
organismo y el calor perdido a través de
diferentes mecanismos fisiológicos.
 El centro regulador de la temperatura constituye
el hipotálamo situado entre los hemisferios
cerebrales.
 El calor es producido en el cuerpo como producto
del metabolismo de los alimentos: hidratos de
carbono, grasas, proteínas. El ejercicio es otra
fuente importante de calor.

 La eliminación del calor en el cuerpo se
produce a través de la sangre, la piel,
pulmones, riñon,intestino.
 Para dar lugar a un proceso de
termorregulación el cuerpo pierde calor por
diversos mecanismos:
radiacion,conduccion, convección,
evaporación.

Mecanismo de pérdida de calor
Paños
frios
Reposo
Ropa-Posicíón
Ventilador
Diaforesis: Transpiración visible de la frente y parte superior del torax.

Factores que afectan la Tº
corporal:
1.- Edad
2.- Ejercicio
3.- Valor hormonal
4.- Ritmo Circadiano
5.- Estrés
6.- Entorno
7.- Estado nutritivo
8.- Embarazo
9.- Comidas
10.- Estado de la Piel

Temperatura normal:
 Se considera temperatura normal en un
adulto37°C si es medida en la boca.
 37,5°C EN RECTO
 36,5°C EN AXILA
 Los valores registrados son promedios por lo
que se considera dentro de los rasgos
normales 0,5°C en mas o menos. La
temperatura axilar es 0,6°C mas baja que la
bucal.

Alteraciones de la Temperatura:
 1.-Pirexia o Fiebre
 2.- Hipertermia
 3.-Golpe de Calor
 4.-Agotamiento por calor
 5.-Hipotermia

Pirexia o Fiebre
 Aumento anómalo de la Tº corporal por
sobre los 39 ºC.
 Causas: Bacterias, Virus que desenca-
denan una respuesta inmune alterando el
punto fijo del hipotálamo.
 Las elevaciones leves de la T° por encima
de los 39°C aumentan el sistema
inmune del organismo.

Etapas de un episodio febril
1º
2º
3º
Piel caliente y seca
rubor, sed, inquietud, delirio,
Hiperpnea, mucosas secas…
Escalofrío, ,palidez,
temblores., siente frío
Piel caliente, enrojecida,
diaforesis

Signos y síntomas según etapa febril
1º Fase 2º Meseta 3º Fase
Subjetivos:
-Sensación de frío.
-Escalofrío.
-Apresión.
Objetivos:
-Piel fría al tacto.
-Piloerección
-Piel pálida
-Escalofrío visible
- P. – R. –Tº
Subjetivos:
- Sens. de calor, sed, úlcera
labial, sens. de debilidad,
inquietud, somnolencia, cefalea,
fotofobia ,dolor muscular
anorexia, náuseas, vómitos.
Objetivos:
-Rubor, piel caliente y seca.
Sudoración, Tº , R, y P.,
boca y labios secos, lengua
saburral, orina escasa, delirio,
convulsión en niños, pérdida
de peso, albuminuria.
Subjetivos:
Se siente mejor,
Se queja de calor
Objetivos:
Se normalizan las fun-
ciones corporales,
Enrojecimiento de la
Piel, caliente , húmeda.
Sudación profusa.
R, P, Tº

Tipos de fiebre
 Fiebre constante: los valores de la temperatura
permanecen constante.
 Fiebre remitente: los valores de la temperatura
varios grados sobre lo normal, descienden en la
mañana, sin alcanzar los valores normales.
 Fiebre intermitente: los valores alternan entre lo
normal y la fiebre.
 Crisis: luego de presentar valores de la
temperatura elevada la fiebre desciende
bruscamente a cifras normales.
 Lisis: se produce cuando la temperatura retorna a
un valor normal en forma gradual.

Pautas de la Fiebre:
- Sostenida
- Intermitente
- Remitente
- Reincidente
38ºc
38ºc
38ºc
38ºc

Termómetros
 El termómetro clínico
corresponde a un tubo que
contiene una columna de
mercurio que se expande por
acción del calor del cuerpo.
 La escala del termómetro suele
comenzar en 33ºC y terminar
en 44ºC.
 Tipos de termómetros:
 - Bulbo alargado : Tº axilar.
 - Bulbo redondeado : Tº rectal.
 - Bulbo con pepita : Tº bucal.
 Electrónicos
 Químicos.
BULBO VÁSTAGO

Precauciones para usar el
termometro
 Utilizar siempre termometros limpios y
desinfectados.
 El termometro de preferencia debe ser de uso
individual.
 No mesclar: peor utilizar en diferentes vias
termometros bucales o rectales.
 Evitar realizar la limpieza del termometro con
agua muy caliente.
 El uso debe ser en forma cuidadosa ya que es
un instrumento muy fragil.

Elección del sitio adecuado para
medir la temperatura.
 Temperatura bucal: se tomara a:
• Niños mayores de 5 años.
• Ausencia de lesiones en la boca.
• Personas que no hayan ingerido poco antes
liquidos calientes o fríos.
• No debe haber fumado o masticado chicle.
• No este administrándose oxigeno por
mascarilla.
• El tiempo de permanencia del termómetro
en la boca no mas de 3 minutos.

 Esta contraindicada esta vía en :
• Personas inconscientes.
• Niños menores de cinco años.
• Individuos excitados, inquietos, perturbados.
• Personas con enfermedades que se
transmiten por vía bucal.
• Lesiones a nivel de la boca.

 Temperatura rectal: es la zona de elección en :
• Niños menores de cinco años.
• Personas con lesiones en la boca.
• En general cuando este contraindicado medir
la temperatura en la boca.
No debe tomarse temperatura rectal en:
• Problemas digestivos(diarrea)
• Enfermedades del recto
• Intervenciones quirúrgicas en esta zona.

 Temperatura axilar: será de elección e caso de
contraindicación de tomar temperatura bucal y
rectal.

PROCEDIMIENTO:
 Para realizar el control de la temperatura axilar, primero se
debe inspeccionar la axila valorando presencia de
humedad. Si la axila está húmeda, se seca con papel absorbente,
sin frotar.
 Observar el termómetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e
integridad).
 Bajar el termómetro antes de colocarlo.
 Colocar el termómetro en la axila en la posición correcta.
 Esperar al menos 5 minutos antes de retirarlo.
 Leer la temperatura.
 Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en
la hoja de enfermería.
 Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36,5º a 37 ºC
 Finalmente, comunica los hallazgos al médico o enfermera
encargada
Termómetro axilar.
Papel absorbente .
Hoja de registro
(curva de temperatura).
MATERIALES

 En la toma oral, el bulbo del
termómetro se coloca en la
boca, debajo de la lengua. Los
labios se mantienen cerrados y
el paciente debe respirar por la
nariz.. Se debe dejar el
termómetro en la boca por el
tiempo necesario para un
registro confiable el cual varía
entre 3 y 8 minutos.

 En el recto se obtienen cifras constantes , para este
método se usa un termómetro rectal. Se debe
lubricar el bulbo del termómetro con vaselina. Se
coloca al niño boca abajo en una superficie plana o
sobre el regazo. Se separan los glúteos y se inserta
el extremo del bulbo del termómetro un poco más
de 1 a 2 cm (1/2 a 1') en el canal anal. Después de
uno a tres minutos se debe retirar el termómetro y
leerlo.

PULSO
 Es considerado signo vital por ser indicador de
la función cardiaca.
 Se define como el latido o la vibración de una
arteria al pasar esta por una onda de sangre
bombeada en cada contracción ventricular.
 Otra definición: es el latido de una arteria que
se siente sobre una saliente ósea.

Fisiología y regulación
 Con cada contracción ventricular entran en la aorta 60-70 ml de
sangre.(vol. Sistólico-> v.s.)
 Con cada V.S. las paredes de la aorta de distienden creando una
onda de pulso que se desplaza hacia los extremos distales.
 El volumen de sangre bombeado en un minuto es el GASTO
CARDIACO. (G. C.) ( 5.000ml)
 frecuencia del pulso -> P.A. y v/v.
 Un pulso lento , rápido o irregular puede alterar el G.C.
 La enfermera/o valora la capacidad del corazón para satisfacer
las demandas de nutrientes de los tejidos del organismo
palpando un pulso periférico o apical.

 El pulso esta regulado por algunos factores:
• Volumen de sangre expulsada en cada
contracción ventricular.
• Condición de las paredes de los vasos
arteriales.
• Fuerza de las contracciones ventriculares.
 Valores normales: el pulso en un adulto tendrá
valores promedios entre 60 a 80 latidos por
minuto. En los recién nacidos es de 140 a160
latidos por minuto.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS VELOCIDADES DEL PULSO
 Ejercicio previo: aumenta velocidad del pulso.
 Temperatura : fiebre y calor – aumenta.
 Emociones : Dolor agudo – aumenta,
 Drogas : adrenalina – aumenta,
 Hemorragias : aumenta
 Cambio de postura : de pie o sentado – aumenta,
tumbado – disminuye.
 Afecciones pulmonares: aumenta velocidad del pulso.
 Edad
 Medicaciones :(Cardiotónicos, anestésicos, analgésicos)

Localización del pulso
periférico.
 Temporal
 Facial
 Carotídeo *
 Humeral
 Radial *
 Cubital
 Femoral
 Popliteo
 Tibial posterior

Características del pulso
 Frecuencia
 Ritmo
 Amplitud
 Igualdad

FRECUENCIA / VELOCIDAD
 El Número de sensaciones de pulso en un minuto.
 Si detecta una frecuencia anómala -> pulso apical.
 Anormalidades: TAQUICARDIA : > 100 x min. en adultos
BRADICARDIA : < 60 x min. en adultos
Déficit de PULSO: Diferencia entre frecuencia pulso apical y radial.
 RANGO DE DISTRIBUCION SEGÚN EDAD
 Lactante ………………………………………………… .120 -160 /min.
 Niños pequeños………………………………………….. 90 – 140 /min.
 Preescolares…………………………………………… 80 – 110 /min.
 Escolar……………………………………………… ….. 75 – 100 /min.
 Adolescentes……………………………………… ….. 60 – 90 / min.
 Adulto………………………………………… ………. 60 – 100 /min.

RITMO
 Intérvalo de tiempo entre una
pulsación y otra.
 Intérvalo es interrumpido por un
latido inicial, tardío o perdido ->
arritmia.
La enfermera/o palpa la interrupción
en ondas sucesivas del pulso.
 - Arritmias regular
 - Arritmias irregular
 Para documentar una arritmia se
solicita un - E.C.G. (12´),
- Holter.(24hrs)
Los Déficit de Pulso -> arritmias

AMPLITUD / FUERZA
 Refleja el volumen de
sangre eyectado contra
la pared arterial duran-
te la contracción ven-
tricular:
 - Fuerte
 - Débil
 - Imperceptible

IGUALDAD
 Deben valorarse los pulsos a
ambos lados del sistema
vascular periférico.
 Para comparar las caracte-
rísticas de cada uno.
 Ej. Enf. forman trombos, v.sg.
aberrantes, disección aórtica.
 Todos los pulsos simétricos
pueden valorarse simultá-
neamente a excepción de la
carótida.

 Variaciones del pulso:
• Taquicardia: pulso rápido, mayor de 90-100
latidos por minuto.
• Bradicardia: frecuencia del pulso bajo menor
a 60 latidos por minuto.
• Pulso filiforme: pulso débil y rápido.
• Pulso irregular: arritmia- intervalos
desiguales entre latidos: se presentan pausas
y latidos prematuros

• Pulso saltón: la onda de sangre choca
fuertemente sobre el dedo de la persona que
examina y desaparece.
• Pulso en meseta: las pulsaciones ascienden
y descienden gradualmente.
• Pulso bigeminado: se presentan dos
pulsaciones rápidas, seguidas de dos
normales.
• Pulso intermitente: se perciben periodos
normales en el ritmo seguidos por periodos
irregulares.

PULSO APICAL:
 En algunos casos es
necesario controlar el
PULSO APICAL que
suele auscultarse en el
5º espacio intercostal,
5 a 7 cm. A la izquierda
del esternón, justo por
debajo del pezón
izquierdo.

 Pulso apico radial: como su nombre lo indica
se mide el pulso en forma simultanea en la
punta del corazon y en la arteria radial, por lo
que es necesaria la participacion de dos
personas.
 En condiciones normales las cifras son
iguales, en situaciones patologicas puede
haber diferencias.

 Formas de medir el pulso: se valora por
palpacion en la mayoría de los casos, salvo el
apico radial que necesita del estetoscopio.
 La medición del pulso se hará en un minuto
completo en la que se debe tener encuenta no
solo el numero de pulsaciones sino el ritmo,
volumen, tensión etc.

PULSO RADIAL
 PROCEDIMIENTO
 Colocar el dedo índice y
tercero sobre la arteria
radial.
 Contabilizar las pulsaciones
en 1 minuto.
 Describir frecuencia, ritmo,
intensidad y amplitud.
Reloj con
segundero.
MATERIALES
El dedo pulgar no se utiliza ya que
posee pulsaciones propias.

PULSO PERIFERICO
 PROCEDIMIENTO
 Colocar el 2º, 3º y 4º dedo
sobre la arteria seleccionada.
 Palpar pulso braquial y
femoral, pulso poplíteo, tibial
posterior o pulso pedio.
 Contabilizar las pulsaciones en
1 minuto.
 Describir frecuencia, ritmo,
intensidad y amplitud.
El dedo pulgar no se utiliza ya que
posee pulsaciones propias.

 La supervivencia humana
depende de la capacidad
del O2 para alcanzar las
células y para eliminar el
CO2 de las células.
 La respiración es el
mecanismo que utiliza el
cuerpo para intercambiar
gases entre la atmósfera y
la sangre y las células.

Control fisiológico
 - Es un proceso pasivo.
 - El centro regulador de la respiración se
encuentra en el bulbo raquídeo.
- El valor del CO2 en la sangre arterial, es el
factor más importante en el control de la
ventilación.

Factores que afectan la
respiración
 - Ejercicio
 - Dolor agudo.
 - Ansiedad - Tabaco. Edad-
 - concentración de CO2.
 - Medicamentos.
 -Digestión
 - fiebre –capacidad de expansión de
los pulmones.

Tipos de movimientos
respiratorios
 La valoración precisa
de las respiraciones
depende del recono-
cimiento de la
enfermera/o de los
movimientos torácico
y abdominal normal.
 A) Toráxicos ( costal):
ocurre por acción de
los músculos costales.
Más común en la mujer.
 B) Abdominal ( diafrag-
mático):Se produce por
acción de los múscu-
los abdominales. Más
común en los varones.

Fases de la respiración:
 Inspiración: Movimiento de aire desde el
exterior hacia los pulmones.
 Espiración: Expulsión de aire contenido en
los pulmones.
Volumen TIDAL= 500ml de aire, durante una respiración
Normal y relajada.
El suspiro es un mecanismo fisiológico protector para expandir las vías
Aéreas y los alvéolos pequeños no ventilados durante una respiración normal.
EUPNEA: Velocidad y profundidad normal de la ventilación

Valoración de la respiración:
- Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de
cuenta y siempre en un minuto.
- Se sugiere realizarla inmediatamente después del pulso.
- La enfermera/o debe:
- * Conocer la frecuencia y pauta respiratoria habitual del cliente.
- * La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la
función respiratoria.
- * La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular.
* La influencia de los tratamientos sobre la respiración.

La valoración de la respiración:
 Frecuencia
 Profundidad
 Ritmo
 Simetría
 Gases arteriales  Informan sobre la
capacidad de difusión y perfusión.
Indican la calidad y eficiencia
de la ventilación
El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos
de lo tres procesos.

Frecuencia o velocidad
 Observa una inspiración y
expiración completa.
 Varía con la edad.
 Se puede utilizar un
monitor de apnea. Se usa
con frecuencia en lactante.

Rangos de distribución.
 RN 30-60 x min.
 Lactante( 6 meses) 30-50 x min.
 Niño pequeño( 2 años) 25-32 x min.
 Niño 16-19 x min.
 Adolescente 16-19 x min.
 Adulto 12-20 x min.

Profundidad
 Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo
respiratorio.
 Se aprecia al observar el torax.
 - Normal
 - Superficial: solo pasa una pequeña cantidad de aire a
través de los pulmones. El movimiento es difícil
de ver.
 - Profunda : implica una expansión total de los pulmones
con exhalación completa.

Ritmo
 Con la respiración normal, después
de cada ciclo respiratorio se produ-
ce un intervalo regular.
 Puede determinarse observando
el pecho o el abdomen.
 R. Diafragmática ->Hombres y niños
sanos.
 R. Toráxica -> Mujeres.
 R. Fatigosas -> implican los
músculos accesorios visibles en el
cuello.
Los lactantes
tienden a R. con
menos
regularidad
Los niños pequeños pueden
R. Lentamente durante algunos
Segundos y de repente hacerlo
Más rapidamente.
 RITMO :
 - REGULAR
 - IRREGULAR

Simetria
 Se refiere a la sincronía de los
movimientos a ambos lados del
torax.

PROCEDIMIENTO
 Evaluar patrón respiratorio,
identificando:
- Nº de respiraciones
contenidas en un minuto.
- Ritmo de las respiraciones.
- Profundidad.
- Utilización de musculatura
accesoria.
-el control debe realizarse en un
minuto completo.
Reloj con
segundero.
MATERIALES

Alteraciones del patrón
respiratorio
- Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria.< de 12x min.
- Taquipnea o polipnea : Aumento anormal de la frecuencia respiratoria,
> de 20 x min.
- Hiperpnea : Respiraciones fatigosas, ( ejercicio)
- Apnea : La respiración se suspende por algunos segundos.
-Disnea : dificultad para respirar; se presentan respiraciones profundas y
muy frecuentes
- R. Cheyne –Stokes : F.y P. irregulares con periodos de apnea y de hiper-
ventilación.
- R. de Kussmaul : Respiraciones anormalmente profundas, regulares y
de gran frecuencia.
- R. de Biot : Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o
3 respiraciones seguidas por un período irregular de
apnea.

 Ruidos respiratorios:
• Estertor: ruido roncante producido por
presencia de secreciones en tráquea y
bronquios grandes.
• Estridor: se presenta en caso de obstrucción;
es un sonido inspiratorio cacareante.
• Sibilancias: sonidos en tono alto, musical,
característico en casos de enfisema y asma.
• Ronquido espiratorio: signo de dificultad
respiratorio inminente.

 Es la fuerza que ejerce sobre
las paredes de una arteria la
sangre bombeada por el
corazón.
 La sangre circula a través del
sistema circulatorio debido a los
cambios de presión.
 La P.A. es un buen indicador de
la salud cardiovascular.
 La unidad estándar para medir la
P.A. en mmHg.
 Una sola medición de la P.A. no
puede reflejar exactamente la
P.A. … Son las tendencias.

 Presión arterial sistólica: La punta de presión máxima
cuando se produce la eyección.
 Su valor normal es de 120 mmHg.
 Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos se
relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce
una presión mínima.
 Su valor normal es de 80 mmHg.
 La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se
llaman presión diferencial o de pulso. Su valor es de
40mmHg.

FISIOPATOLOGIA
 La P.A. refleja las interrelaciones del:
 Gasto Cardiaco.(vol. Sg. x min.)
 La resistencia vascular periférica.(Tono, diámetro v.sg.)
 El volumen sanguíneo.( 5 lt.)
 La viscosidad de la sangre.(% de G.R.)
 La elasticidad de las arterias. ( arteriosclerosis-> P.A.)

Resistencia
Periférica
Flujo
sanguíneo
P.A.
x
=
G.C.
Volumen
sanguíneo
Vaso-
Contric-
ción
viscosidad
De la
sangre
Vasodila-
tación
G.C.
Volumen
sanguíneo
FACTORES HEMODINAMICOS QUE AFECTAN LA P.A.

Factores que influyen en la P.A.
 Edad
 Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)
 Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A.
superiores ; después de la menopausia las mujeres.
 Raza: Es más alta en los afroamericanos.
 Variación diaria:Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su
punto máximo al final de la tarde.
 Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores beta adrenérgicos (
atenolol, propanolol), vasodilatadores ( minoxidil ), bloqueadores de los
canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina ( enalapril, captopril ..)

Media de la P.A. según edad
 R.N. ………………………… 40 (media)
 1 mes………………………. 85/54 mmhg
 1 año……………………….. 95/65 mmhg.
 6 años……………………… 105/65 mmhg.
 10-13 años………………… 110/65 mmhg.
 14-17 años………………… 120/75 mmhg.
 Adulto……………………… 120/80 mmhg.
 Anciano…………………… 140/90 mmhg.

Clasificación de la P.A.
Normotenso
P.A. dentro de rangos normales.
Hipertenso
P.A. sobre los niveles normales.
Hipotenso
P.A. bajo los parámetros
normales.

Clasificación de la P.A. en adultos
Optima < 120 mmHg. < 80 mmHg.
Normal < 130 mmHg. < 85 mmHg.
Normal elevada 130 -139 mmHg. 85 - 89 mmHg.
Hipertensión
Etapa 1 ( LEVE)
140 -159 mmHg. 90 – 99 mmHg.
Hipertensión
Etapa 2 ( Moderada)
160 -179 mmHg. 100-109 mmHg.
Hipertensión
Etapa 3 (Grave)
180 -209 mmHg. 110-119 mmHg.
Hipertensión
Etapa 4 (Muy grave)
> o = a 210 mmHg >o=a120 mmHg.
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA

Hipotensión
 Causas: - Dilatación de arterias
- Pérdida de volumen sanguíneo
- Insuficiencia músculo cardiaco.
Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad,
confusión, aumento pulso,
disminución diuresis.
• Hipotensión ortostática : Por cambios posturales

Hipertensión Arterial
 La alteración más habitual.
 Factor principal de A.C.V., I.M.
 El flujo de sangre a órganos vitales disminuye (
corazón, cerebro, riñón.)
 Con frecuencia asintomático.
 Elevación intermitente o continua de la presión
sanguínea sistólica o diastólica.
 Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada.
- Secundaria -> causa conocida
Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara,
sangrado nasal, fatiga en ancianos.

FACTORES
PREDISPONENTES
 - Antecedentes familiares
 - Sedentarismo
 - Edad
 - Sexo
 - Raza
 - Obesidad
 - Consumo de tabaco
 - Estrés
 - Uso excesivo de sal y grasas saturadas
 - Consumo elevado de alcohol.

Tratamiento para la Hipertensión
arterial.
 Terapia no farmacológica:
 - Dieta.
 - No fumar
 - Pérdida de peso.
 - Ejercicio regular.
 Terapia farmacológica:
 - Diuréticos.
 - Bloqueadores beta adrenérgicos.
 - Vasodilatadores.
 - Bloqueadores de los canales del calcio

LUGAR DE CONTROL DE LA P.A.
 Brazo
 Arteria humeral
 Arteria radial
 Pierna
 Arteria poplítea

Instrumentos de medición de la P.A.
 Esfigmomanómetro.
 Estetoscopio
 Tipos:
 Manómetro de mercurio
 Aneroide
 Digital

Esfigmomanómetro aneroide
 Manguito de tela
 Cámara de goma hinchable.
 Tubos de conexión
 Manómetro de presión
( aguja que registra calibraciones
milimétricas)
 Bulbo de presión
 Válvula
 Ventajas : Ligeros, portátiles,
compactos.
 Desventajas: menos fiables.

Esfigmomanómetro de
mercurio
Manguito de tela
Cámara de goma hinchable.
Tubos de conexión
Manómetro de mercurio
( columna de mercurio con calibraciones milimétricas,
“ menisco en forma de ½ luna ”)
Bulbo de presión
Válvula
Ventajas: Más exactos, no necesitan calibraciones repetidas
Desventajas: Posibilidad de rotura, salida de mercurio.

ESTETOSCOPIO
Diafragma-> Transmite sonidos altos, para percibir
Sonidos intestinales,
cardiacos, pulmonares.
Campana -> Trasmite sonidos bajos, para percibir
Sonidos vasculares y cardiacos.

PRESION ARTERIAL
 PROCEDIMIENTO
 Colocar el manguito en la porción media del brazo, dos
traveses de dedo sobre la línea de flexión del codo.
 Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero.

 Insuflar el manguito hasta el momento en que
desaparece el pulso.

 Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y
regular, identificando la presión sistólica palpable.

 Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el
mango.
Estetoscopio.
Esfigmomanómetro de
Mercurio o Aneroide
Materiales

PRESION ARTERIAL
 CONTINUACION PROCEDIMIENTO
 Colocar el diafragma del estetoscopio
sobre la arteria braquial sin que el
manguito lo cubra.
 Insuflar el mango 30 mmHg sobre la
presión sistólica palpatoria.

 Soltar la válvula dejando escapar el aire,
de forma que el mercurio baje lenta y
regularmente, identificando la presión
sistólica y diastólica

 Registrar en forma precisa y concisa los
parámetros obtenidos.

FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF:
 FASE I : 1º ruido que se hace audible,
corresponde a la presión
sistólica.
 FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido.
 FASE III : Ruidos más nítidos y de
mayor intensidad.
 FASE IV : Ensordecimiento claro y
brusco del ruido, corres-
ponde a la presión diastó-
lica en niños.
 FASE V : Ultimo ruido presión diastó-
lica en adulto.

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