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1. VOL. 14 Núm. 3 - 2007
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
VOL. 14 No. 3, septiembre 2007, págs. 187-205 © 2007,
Asociación Colombiana de Reumatología
AARTÍCULO DEREVISIÓN
Vasculitis de vasos pequeños
Historia, clasificación, etiología, histopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento.
Antonio Iglesias Gamarra1, Eric L. Matteson2José Félix Restrepo3
Resumen Resumen
La vasculitis de pequeños vasos es un término práctico para
una amplia gama de enfermedades caracterizadas por la
inflamación vascular de las vénulas, capilares y/o arteriolas, con
manifestaciones clínicas pleomórficas. El fenotipo clínico clásico
es la vasculitis leucocitoclástica con púrpura palpable, pero las
manifestaciones varían considerablemente según los órganos
afectados. El examen histopatológico en la vasculitis
leucocitoclástica revela inflamación segmentaria angiocéntrica,
necrosis fibrinoide y un infiltrado neutrofílico alrededor de las
paredes de los vasos sanguíneos con extravasación de
eritrocitos. En muchos casos, se desconoce la etiología de la
vasculitis de pequeños vasos, pero en otros se asocia con
fármacos, síndromes posvíricos, neoplasias malignas, vasculitis
primaria como la poliarteritis microscópica y trastornos del
tejido conectivo. El diagnóstico de vasculitis de pequeños vasos
se basa en una historia clínica y una exploración física
exhaustivas, así como en la realización de pruebas de
anticuerpos relevantes, como anticuerpos antinucleares y
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, serologías de
hepatitis B y C, evaluación del complemento, inmunoglobulinas,
hemograma, creatinina sérica, pruebas de función hepática,
análisis de orina, radiografías y biopsia. El tratamiento se basa
principalmente en corticosteroides e inmunosupresores.
El término vasculitis de pequeños vasos describe
un grupo de enfermedades caracterizadas por
inflamación de vénulas, capilares y/o arteriolas con
manifestaciones clínicas pleomórficas. El fenotipo
clínico clásico es la vasculitis leucocitoclástica con
púrpura palpable, pero con manifestaciones que
varían ampliamente dependiendo del órgano
comprometido. La histología en la vasculitis
leucocitoclástica revela una inflamación segmentaria
angiocéntrica, necrosis fibrinoide e infiltrado
neutrofílico alrededor de los vasos sanguíneos, con
extravasación de eritrocitos. La etiología de las
vasculitis de pequeños vasos es desconocida, en
muchos casos, pero en otros se ha asociada con
drogas, síndromes post virales, neoplasias, vasculitis
primarias como la poliarteritis microscópica, y
enfermedades del tejido conjuntivo. El diagnóstico de
las vasculitis de pequeños vasos se basa en la historia
clínica y el examen físico, así como con estudio de
anticuerpos como los anticuerpos antinucleares y los
anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos,
serología de hepatitis B y C, determinación de
inmunoglobulinas, complemento, creatinina sérica,
función renal, urianálisis, estudios de imágenes y
biopsia. El tratamiento se basa primariamente en el
uso de corticosteroides e inmunosupresores.
Palabras clave: vasculitis, vasculitis de vasos
pequeños, vasculitis leucocitoclástica, vasculitis
linfomonocítica, vasculitis asociada a ANCA. Palabras clave: vasculitis, vasculitis de pequeños
vasos, vasculitis leucocitoclástica, vasculitis
linfomonocítica, vasculitis asociada a ANCA.
1 Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional
de Colombia.
División de Reumatología, Facultad de Medicina de Mayo Clinic. Profesor
Titular de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de
Colombia.
2
3 Recibido: junio 29/2007
Aceptado: agosto 30/2007
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

2. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
Introducción Conservación de la muestra. Estas variables influyen y
facilitan la verificación del diagnóstico. Una biopsia
positiva respalda el diagnóstico, mientras que una
negativa no lo descarta necesariamente. Este puede ser
el caso, por ejemplo, cuando la vasculitis afecta un
órgano o apéndice poco susceptible a la biopsia, o
cuando la biopsia de tejido aparentemente afectado
demuestra una vasculopatía no inflamatoria.1,2.
Las enfermedades vasculares inflamatorias sistémicas
son un grupo heterogéneo de afecciones cuya
característica común es la inflamación vascular. Esta
vasculitis se caracteriza por necrosis fibrinoide,
trombosis y, en ocasiones, una reacción granulomatosa.1
El daño vascular puede ocurrir en vénulas, capilares y
arteriolas, causando manifestaciones clínicas locales y
sistémicas, según los órganos afectados. Cualquier tipo
de vaso en cualquier órgano puede verse afectado, lo
que resulta en una amplia variedad de signos y síntomas.
El cuadro clínico de la vasculitis de pequeños vasos
también depende del grado de afectación del lecho
vascular, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento.1
Estas manifestaciones clínicas heterogéneas,
combinadas con la no especificidad etiológica de las
lesiones histológicas, complican el diagnóstico de la
forma específica de vasculitis.
La vasculitis de pequeños vasos con afectación
cutánea no constituye un subgrupo de vasculitis primaria
ni secundaria. Más bien, puede asociarse con diversas
comorbilidades, lo que complica aún más el diagnóstico
y, por consiguiente, las decisiones terapéuticas. Por
ejemplo, los pacientes con enfermedad de pequeños
vasos pueden presentar hepatitis B o C, con o sin
crioglobulinemia.
El descubrimiento de que los autoanticuerpos contra
antígenos citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA) están
estrechamente asociados con trastornos vasculíticos ha
mejorado el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de
vasculitis o glomerulonefritis (GN). Al igual que la introducción
de la serología de ANA para el lupus eritematoso sistémico, la
introducción de las pruebas de ANCA para la vasculitis ha
revelado una gran variedad de presentaciones
clinicopatológicas que van más allá de los patrones previamente
reconocidos de enfermedad sistémica.3Como proceso
clinicopatológico, la vasculitis se presenta tanto como un
proceso primario o vasculitis idiopática y como una
característica secundaria de otras enfermedades vasculitis
secundarias tales como enfermedades vasculares del colágeno,
trastornos infecciosos, malignidad y reacciones adversas a
medicamentos.
El reconocimiento de estas características de la
vasculitis y la evaluación con pruebas de laboratorio y
clínicas seleccionadas, así como con la evaluación
histológica de las biopsias, generalmente permiten un
diagnóstico específico, que orienta la evaluación de la
actividad, la extensión y el daño, y guía el tratamiento.
Sin embargo, los signos y síntomas de las diversas
formas de vasculitis se solapan, y la precisión diagnóstica
a menudo se ve obstaculizada por la falta de hallazgos
histológicos específicos para cada diagnóstico. Esto crea
un dilema clínico, ya que el tratamiento y el pronóstico
de las formas específicas de vasculitis varían. Por
ejemplo, un paciente con vasculitis leucocitoclástica
cutánea con afectación abdominal y renal puede
presentar enfermedad debida a poliarteritis nodosa
clásica (PAN), poliangeítis microscópica o púrpura de
Schönlein-Henoch. De hecho, pocas afecciones clínicas
causan tanta confusión y consternación tanto entre
médicos como pacientes como la diversidad de
presentaciones y el manejo de la vasculitis.1,2.
Los síndromes vasculíticos comparten un sustrato
histopatológico común: la inflamación dentro de los
vasos sanguíneos, lo que resulta en obstrucción vascular
con isquemia tisular e infarto. Las lesiones necrosantes
focales son la patología vascular común que caracteriza a
los trastornos asociados a ANCA: granulomatosis de
Wegener (GW), poliangeítis microscópica (PAM) y
síndrome de Churg-Strauss (SCS). Estas lesiones pueden
afectar a muchos tipos de vasos y causar diversos
síntomas y signos. La inmunohistología muestra un bajo
depósito de reactantes inmunitarios, una característica
que distingue las lesiones debidas a vasculitis asociada a
ANCA (VAA) de las de la enfermedad de la membrana
basal glomerular antimembrana, la nefropatía por IgA y
la nefritis lúpica.3.
El estándar de oro para el diagnóstico de vasculitis es la
confirmación histológica mediante biopsia, ya que pocas
formas de vasculitis presentan un hallazgo patognomónico
de laboratorio o imagen. La interpretación de la muestra de
biopsia depende de diversas variables, como el interés y la
experiencia del patólogo, la selección y cantidad de tejido, y
el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y su
observación.
188

3. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
Los ANCA fueron descritos por primera vez en 1982
por Davies y sus asociados como una causa de tinción de
inmunofluorescencia citoplasmática granular difusa (C-
ANCA) en neutrófilos fijados con etanol en asociación con
glomerulonefritis, vasculitis y granulomatosis de
Wegener.4Dos años después, Hall et al. confirmaron esta
observación en cuatro pacientes con vasculitis de vasos
pequeños.5. Van der Woude y otros.6En 1985, generó
gran interés al sugerir que la detección de ANCA era un
marcador diagnóstico y pronóstico útil para la
granulomatosis de Wegener. Trabajos posteriores de Van
der Woude et al., Falk et al. y otros demostraron que los
ANCA están estrechamente asociados con tres categorías
principales de vasculitis de vasos pequeños:
granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica y
síndrome de Churg-Strauss.6-15Estas formas de vasculitis
se han agrupado posteriormente y se denominan
vasculitis asociadas a ANCA.14.
Introducido en 1808 fue ampliado por Bauer en 182421, 22En
1948 y 1952, Zeek et al. propusieron un concepto unificador
de la púrpura y su relación con la vasculitis leucocitoclástica,
y llamaron a esta forma de vasculitis con afectación de vasos
pequeños angitis por hipersensibilidad.23, 24Davson et al. y
Godman et al. se refirieron a ella como poliangeítis
microscópica, un concepto adoptado por la conferencia de
consenso internacional de Chapel Hill en 1994, momento en
el que se definieron con mayor claridad varias formas de
vasculitis de vasos pequeños.15, 25, 26.
Este progreso fue resultado directo del trabajo inicial de
William, quien distinguió claramente la púrpura causada por
infecciones febriles sistémicas de la púrpura no infecciosa.20,
21, 27Basándose en el trabajo anterior de Riverius y Werlhof,
Willan asignó al antiguo término púrpura el significado que
conserva hasta el día de hoy.20, 21, 27Consideró la condición
extensamente en esta obra maestra sobre enfermedades
cutáneas (1808), y casos de púrpura palpable compatibles
con el síndrome de Henoch-Schônlein se pueden reconocer
tanto en el texto como en las láminas de su libro.27Willan
observó que la púrpura no infecciosa tenía predilección por
las extremidades inferiores, se caracterizaba por grupos
recurrentes de lesiones y podía asociarse con diferentes
enfermedades sistémicas. Schonlein, Henoch y,
posteriormente, Osler y otros, describieron un amplio
espectro de signos y síntomas asociados con la púrpura y la
vasculitis de pequeños vasos, como artritis, neuropatía
periférica, dolor abdominal, hemorragia pulmonar, epistaxis
y nefritis.28-32Osler reconoció que estas manifestaciones
clínicas eran causadas por una inflamación necrosante en
los vasos pequeños.26, 27Otras descripciones tempranas
fueron proporcionadas por Heberden, el descriptor de la
artritis reumatoide, en 1801 en su obra “Commentarii de
morborum historia et curatione"33.
Se desconoce la base de la aparición de ANCA. Una
hipótesis popular es que factores ambientales como los
patógenos infecciosos son necesarios para activar el
repertorio celular autoinmune potencial preexistente. Los
mecanismos propuestos por los cuales las infecciones
rompen la autotolerancia pueden incluir daño por presencia
de microorganismos presentes, revelación de epítopos
propios ocultos, mimetismo molecular y propagación
molecular determinante. Existe evidencia de que ciertos
tipos de exposición ambiental, como la sílice, o a patógenos
infecciosos, están asociados con el AAV.3, 16-19Es probable que
estos mecanismos también desempeñen un papel en otras
formas de vasculitis.
Antecedentes históricos
Los primeros registros históricos de vasculitis se refieren
a vasculitis de vasos pequeños, especialmente a formas
asociadas con púrpura. El término latino vasculitis podría
derivar del griego porphyra, que describe la coloración
producida por un molusco (purpura lapillus).20Para el siglo
XVI, la palabra púrpura comenzó a referirse a enfermedades
infecciosas con fiebre, como la fiebre tifoidea, pero también
se usaba para describir otras afecciones, a menudo
denominadas «fiebre púrpura sinusal», «fiebre petequial
sinusal», y se empezó a usar el término púrpura palpable.20El
dermatólogo inglés Willan clasificó la púrpura como simple,
hemorrágica, urticarial y contagiosa.20, 21El concepto de
fiebre hemorrágica que él
En octubre de 1893, Amy, de 6 años, ingresó en el
Hospital Victoria para Niños Enfermos (Londres).
Presentaba nódulos firmes, dolorosos y bien definidos,
de color rojo violáceo pálido, en manos, codos, rodillas y
glúteos. La paciente fue examinada por Henry Radcliffe-
Crocker (1845-1909), quien era el Dermatólogo de
Inglaterra en aquel momento, así como por Jonathan
Hutchinson (1828-1913), quien señaló la similitud con un
caso reportado previamente por Judson Bury.27. Radcliffe-
Crocker nombró a la condición eritema elevatum
diutinum34Sin embargo, no logró identificar la afección
como una forma de vasculitis, tal vez porque
189

4. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
Las lesiones seleccionadas para biopsia eran demasiado
maduras. La leucocitoclasia característica suele ser
prominente solo en las primeras etapas de la enfermedad.27,
34En 1929, Fred Weidman y John Besancon de la Universidad
de Pensilvania describieron la vasculitis de esta afección.35
Esta enfermedad se considera una vasculitis
leucocitoclástica estrictamente cutánea y no se menciona en
las clasificaciones clásicas de vasculitis, aunque
consideramos que probablemente representa una forma
primaria de vasculitis, al menos en sus etapas iniciales.
Pacientes en detalle en 1939 como asistente en el
Instituto de Patología de la Universidad de Breslau27, 43Los
síntomas iniciales incluyeron moqueo y progresaron a
lesiones destructivas en nariz y garganta, vías
respiratorias, bazo y riñones. Wegener no tuvo dificultad
en identificar los cambios patológicos subyacentes como
una combinación de vasculitis y formación de
granulomas. Creía que la afección estaba relacionada
con la poliarteritis nodosa, pero se diferenciaba de ella
en cierto modo por su cuadro clínico distintivo. Avances
recientes en la investigación inmunológica respaldan su
postura. La afección resiste los intentos antieponímicos
de asignarle un nombre formal y continúa conociéndose
en general como granulomatosis de Wegener.27, 41-43.
La descripción clásica de la vasculitis es la de Adolf
Kussmaul y Rudolf Maier en 1866. Informaron sobre un
paciente de 27 años que padecía una enfermedad
fulminante caracterizada por fiebre, tos productiva,
malestar general, pérdida de peso, mialgias, parestesias,
polineuropatía, proteinuria y dolor abdominal. La
denominaron periarteritis nodosa, que posteriormente
evolucionó al nombre patológicamente más correcto de
poliarteritis nodosa.20-36Durante más de 50 años después,
y lamentablemente aún hoy en día en algunos entornos,
a cualquier paciente con arteritis necrosante se le daba
un diagnóstico de poliarteritis nodosa.
En 1949, Jacob Churg y Lotte Straus, patólogos del
Hospital Mount Sinai de Nueva York, reunieron y
estudiaron 13 casos de pacientes que presentaban una
combinación fatal de asma grave, fiebre, eosinofilia,
glomerulonefritis necrosante, lesión nodular cutánea y
subcutánea y síntomas de compromiso vascular en otros
sistemas orgánicos.27,44Sugirieron que los hallazgos de
lesiones granulomatosas dentro de las paredes de los
vasos, así como en los tejidos conectivos de todo el
cuerpo, diferencian a esta entidad de la poliarteritis
nodosa clásica.27, 44Esta combinación de signos, síntomas
y cambios patológicos, que suele denominarse
angioedema y granulomatosis alérgica, también suele
denominarse síndrome de Churg-Strauss.27, 44.
La primera descripción de la poliangeítis microscópica
fue realizada por Friedrich Wohlwill en Alemania en 1923.
37-40Wohlwill distinguió eficazmente la poliangeítis
microscópica de la poliarteritis nodosa, y Davson utilizó
la presencia o ausencia de glomerulonefritis para separar
la poliarteritis nodosa clásica, en la que no hay
glomerulonefritis, de la poliarteritis nodosa.24, una
observación adoptada en la nomenclatura de vasculitis
de Chapel Hill25Los autores de Chapel Hill prefirieron el
término «poliangeítis microscópica» a «poliarteritis
microscópica» para describir con mayor precisión la
afectación de pequeños vasos de arterias, vénulas y
capilares.25, 26.
En 1954, Godman y Churg informaron sobre su
evaluación de los aspectos clínicos e histopatológicos de
sus casos y los compararon con la granulomatosis de
Wegener típica.15Los consideraron como un espectro de
afecciones relacionadas, un concepto respaldado por la
asociación de estas enfermedades y la poliangeítis
microscópica con ANCA.15, 27, 44, 45.
Otra forma de vasculitis asociada, pero no limitada, a la
inflamación de pequeños vasos es la granulomatosis de
Wegener, una enfermedad inflamatoria sistémica con un amplio
espectro clínico. La enfermedad fue descrita por primera vez en
1931 por Heinz Klinger, estudiante de medicina de la Charité de
Berlín, quien erróneamente creyó que se trataba de una forma
atípica de poliarteritis nodosa.41, 42.
Clasificación
Uno de los grandes desafíos en medicina es la
clasificación de la vasculitis en ausencia de una etiología,
signos y síntomas inespecíficos y pocas anomalías
específicas de laboratorio y de imagen. Desde mediados
del siglo XIX, se han realizado varios intentos de clasificar
la enfermedad vascular, incluida la inflamación vascular.
elsiglo. En 1952, Zeek propuso el esquema de clasificación
que ha servido de base para la comprensión actual
basada en el tamaño de los buques y
A los 29elEn la reunión de la Sociedad Alemana de
Patología en Breslavia, Friedrich Wegener, un buen
amigo de Klinger, informó sobre los hallazgos post
mortem en tres de sus pacientes.41Reportó 11 pa-
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5. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
histopatología23, 24, 46Con respecto a la vasculitis de pequeños
vasos, la denominación vasculitis por hipersensibilidad,
utilizada por Zeek, se refería originalmente a la vasculitis
necrosante diseminada de pequeñas arterias con frecuente
afectación de los glomérulos, pero introdujo confusión en la
nomenclatura de la enfermedad inflamatoria de pequeños
vasos.46.
infiltrado neutrófilo a infiltrado monocítico y viceversa
54, 55Clínicamente las lesiones suelen ser polimórficas y
en algún momento las lesiones clásicas se vuelven
purpúricas y palpables.
Sin embargo, como nosotros y otros hemos demostrado,
estos esquemas de clasificación son insuficientes para clasificar
algunos casos de vasculitis, en particular los que afectan a vasos
pequeños. Además, los criterios del ACR y de Chapel Hill difieren
en numerosos aspectos con respecto a la afectación de vasos
pequeños en la PAN, la poliangeítis microscópica, el síndrome
de Churg-Strauss y la granulomatosis de Wegener.53Otro
ejemplo de incertidumbre en el esquema de clasificación de
Chapel Hill es el de la vasculitis de vasos medianos, que, según
este esquema, no debería afectar a los vasos pequeños, aunque
la vasculitis de vasos pequeños puede afectar a los vasos de
tamaño mediano.26, 53, 56La conferencia de consenso de Chapel
Hill sobre la nomenclatura de la vasculitis sistémica no utiliza el
término "vasculitis por hipersensibilidad". En su lugar, la
enfermedad se clasifica como angeitis leucocitoclástica cutánea.
De hecho, la mayoría de los sistemas de clasificación que
incluyen estas entidades presentan enfermedad sistémica con
escasa afectación cutánea. Algunas afecciones, como la
vasculitis por hipersensibilidad, la púrpura de Henoch-Schönlein
y la poliarteritis nodosa, no son universalmente reconocidas.25,
57-59.
Las bases de muchos esquemas nosológicos
contemporáneos fueron presentadas en el Centro
Médico Southwestern de la Universidad de Texas por
Gilliam y Smiley en 1976.47Propusieron una revisión de
este esquema de clasificación subdividiendo las
categorías existentes de Zeek. Posteriormente, se
propusieron varios sistemas de clasificación
alternativos, lo que obligó a la formación de grupos
de consenso para aclarar la confusa terminología.47-50.
Desafortunadamente, definir la vasculitis de vasos
pequeños es complicado por su naturaleza camaleónica,
sintomatología superpuesta y denominaciones históricas.51
La vasculitis de grandes vasos se refiere a la afectación de la
aorta y sus ramas principales. La vasculitis de vasos
medianos incluye la afectación de vasos de mediano y
pequeño calibre, incluyendo las venas, mientras que la
vasculitis de pequeños vasos afecta las arteriolas, las
vénulas y los capilares. De todas las vasculitis, la vasculitis
leucocitoclástica cutánea es la más difícil de clasificar. Los
términos vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis
necrosante por poliangeítis microscópica y vasculitis cutánea
de pequeños vasos se han utilizado en la descripción de las
entidades relacionadas con la vasculitis leucocitoclástica.51.
El desarrollo de una clasificación clínicamente
relevante, utilizable por diversos especialistas y que
aborde las características clínicas, los hallazgos de
laboratorio y las causas subyacentes de la vasculitis es
un objetivo aún difícil de alcanzar. Jorizzo y otros ya
habían intentado presentar una clasificación práctica
en 1993.60, 61Desde un punto de vista práctico,
sugirieron clasificar la vasculitis como vasculitis
cutánea de pequeños vasos o vasculitis necrosante de
grandes vasos. La categoría de pequeños vasos puede
subdividirse en algunas de las siguientes: vasculitis
por hipersensibilidad idiopática, púrpura de Henoch-
Schônlein, crioglobulinemia mixta esencial,
macroglobulinemia de Waldenstrôm, vasculitis
urticarial, vasculitis asociada a enfermedades
vasculares del colágeno como el lupus eritematoso o
la artritis reumatoide, y eritema elevatum diutinum.
Por lo tanto, el paciente que presenta púrpura
palpable y una biopsia que confirma vasculitis
leucocitoclástica sería diagnosticado con vasculitis de
pequeños vasos.
Los criterios de clasificación más comúnmente
empleados actualmente son los del Colegio Americano de
Reumatología (ACR) de 1990, basados en criterios clínicos,
de laboratorio e histológicos, y los de las Conferencias de
Consenso de Chapel Hill, basados principalmente en
criterios histológicos.52, 53La clasificación ACR de 1990 definió
la vasculitis por hipersensibilidad, donde la sensibilidad y
especificidad para la vasculitis por hipersensibilidad fueron
las más bajas entre las vasculitis, con un 71% y un 83,9%
según los criterios tradicionales. La púrpura palpable y la
erupción maculopapular son, sin duda, características
importantes, aunque no omnipresentes, de esta entidad. El
rango de edad es arbitrario, los hallazgos histológicos varían
con la enfermedad y su evolución, y un fármaco causal
identificado puede o no precipitar la enfermedad. La
histopatología de la angiítis leucocitoclástica varió con el
tiempo, progresando desde una
191

6. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
Clasificación etiológica (vénulas poscapilares) y un infiltrado celular alrededor y
dentro de las paredes de los vasos sanguíneos dérmicos,
compuesto principalmente por neutrófilos, que muestra
fragmentación de los núcleos (cariorrexis o leucocitoclasia).
La extravasación de eritrocitos es otra característica clave.61,
65, 77, 82. (Figuras 1, 2) .
A continuación, enumeramos diversas causas de
vasculitis de pequeños vasos (Tabla 1). Nuestro objetivo es
proporcionar un enfoque clínico más práctico para el
diagnóstico de la vasculitis de pequeños vasos, en lugar de
desarrollar un nuevo sistema de clasificación.51, 62, 63.
Histopatología Epidemiología
Las vasculitis primarias no son enfermedades comunes
ni particularmente raras. Las tasas de incidencia varían
según la región y el país que las reporta.
La vasculitis de pequeños vasos se refiere a la
inflamación de las paredes de estos vasos.
Tradicionalmente, se trata de vasos sanguíneos cutáneos. La
manifestación fenotípica clásica de la vasculitis de pequeños
vasos es la púrpura palpable; sin embargo, esta no suele
estar presente. Las características histopatológicas de la
inflamación de la pared vascular son importantes para
definir la naturaleza de la vasculitis.
Quizás, actualmente, el tamaño del vaso afectado sea
más importante que la caracterización celular. Hasta que
se desarrollen mejores herramientas histopatológicas, la
anatomía de la lesión seguirá siendo fundamental para el
diagnóstico de vasculitis de vasos pequeños. La
afectación de arteriolas, metaarteriolas, vénulas y
capilares produce numerosos síntomas y signos,
inespecíficos en cuanto a patogénesis o que, desde el
punto de vista histopatológico, se resumen en el hallazgo
de «vasculitis leucocitoclástica».60, 67, 68, 74, 76, 77.
Figura 1.Vasculitis de pequeños vasos. Infiltrados
inflamatorios de células mononucleares y granulocíticas.
Hematoxilina-eosina 20X.
El patrón histopatológico distintivo de la vasculitis de
vasos pequeños es la vasculitis leucocitoclástica. También se
ha descrito una forma linfocítica (con predominio de
linfocitos). Sin embargo, aún no hay suficiente evidencia
para demostrar que el patrón linfocitario sea
verdaderamente relevante etiológica o clínicamente. Es
posible que las lesiones antiguas de vasculitis de vasos
pequeños ya no presenten vasculitis leucocitoclástica y
contengan principalmente linfocitos alrededor de los vasos
sanguíneos.67, 68, 78-80Esta última consideración recalca la
importancia del momento oportuno para tomar una biopsia
en un proceso dinámico como el vasculítico. En la fase inicial
de la enfermedad, hemos observado que el infiltrado
predominante es de monocitos y plasmocitos, sin necrosis
fibrinoide ni los fragmentos nucleares característicos de la
vasculitis leucocitoclástica.81. Figura 2.Vasculitis de pequeños vasos. Necrosis
fibrinoide de la pared vascular con infiltrado y
organización de células inflamatorias asociadas
(hematoxilina y eosina, 20X).
La vasculitis leucocitoclástica se caracteriza por inflamación
segmentaria angiocéntrica, hinchazón de las células endoteliales y
necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos sanguíneos.
192

7. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
Tabla 1.Causas de vasculitis de vasos pequeños.
I. Vasculitis limitada a capilares y vénulas poscapilares
Estas vasculitis se caracterizan por vasculitis
leucocitoclástica, especialmente cutánea, con pocos
síntomas y prácticamente siempre sin afectación
sistémica. Entre los factores desencadenantes se
incluyen sustancias químicas, alimentos,
medicamentos y procesos infecciosos. Estos se
clasifican como vasculitis por hipersensibilidad.1.
II. Vasculitis asociada a compuestos químicos y
medicamentos
Se trata de vasculitis verdaderas causadas por
hipersensibilidad idiosincrásica, que afectan arterias
pequeñas, arteriolas, capilares y vénulas. La histología
revela leucocitoplasia o linfomonocitosis, y en algunas
muestras se pueden observar eosinófilos. Las
manifestaciones pueden incluir síntomas generales
como fiebre y eosinofilia periférica en glóbulos blancos
de aproximadamente el 5 %.57-64.
III. Vasculitis de arterias pequeñas, especialmente arteriolas y
vénulas poscapilares.
Estos incluyen la LCV con daño de la pared vascular
y microtrombosis. Se pueden identificar varios
subgrupos, y la mayoría se asocia con
complicaciones sistémicas.57-68.
1. Vasculitis de vasos pequeños con afectación
sistémica
2. Asociado con enfermedades del tejido conectivo como el
lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de
Sjögren primario y la artritis reumatoide.
3. Infecciones crónicas
a. Bacteriano
Lepra (Mycobacterium leprosa-fenómeno
de Luzios)
Estafilococo áureo
Estreptococo B
Mycobacterium tuberculosis
b. Viral
Citomegalovirus
Herpes simple
Mononucleosis
c. Hongos
Candida albicans
Histoplasmosis
d. Parásito
malaria por Plasmodium
Schistosoma hematobium
Schistosoma mansoni
4. Neoplasia
leucemia mielógena
Leucemia linfocítica crónica
Linfoma histiocítico
Micosis fungoide
enfermedad de Hodgkin
Linfosarcoma
Mieloma múltiple
Tumores sólidos
Colon
Próstata
Renal
IV. Vasculitis de pequeños vasos con componente
sistémico agudo y crónico o manifestación de
enfermedad sistémica.57-59, 64Granuloma anular
Eritema elevatum diutinum
Púrpura de Schönlein-Henoch
Fármacos
Alimentos
Productos químicos
vasculitis urticarial
Crioglobulinemia
Poliangeítis microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
V. Vasculitis primarias asociadas con vasculitis de vasos
pequeños
Síndrome de Churg-Strauss,
poliangeítis microscópica
Granulomatosis de Wegener
VI. Vasculitis urticaria (normo e hipocomplementemia)
1. Asociado con múltiples antígenos, alimentos,
medicamentos, productos químicos (5-10%) de todos
los casos de urticaria crónica69, 70, 75.
2. A. Nueva combinación de síndromes (síndrome de
vasculitis urticarial hipocomplementémica,
síndrome de Jaccoud, valvulopatía)71.
3. Asociado con LES (20% de todos los casos)69.
4. Asociado con el síndrome de Sjögren primario (32%
de los casos)69.
5. Asociado con el síndrome de Schnitzler (gammapatía
monoclonal IgM, vasculitis urticarial, fiebre,
artralgias, dolor óseo, acromegalia y
hepatomegalia, hiperostosis).57, 59, 64.
6. Vasculitis urticarial hipocomplementémica con
precipitina anti C1q.
Las características incluyen iritis, uveítis, epiescleritis,
vasculitis urticarial y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. El 100% de los pacientes con enfermedad
primaria tienen anticuerpos C1q, al igual que el 30-35% de
los pacientes con LES.72, 73.
7. Asociado con el síndrome de Muckle-Wells (sordera,
glomerulonefritis, vasculitis urticarial)57, 59, 64.
VII. Vasculitis asociada con depósito de IgA en las paredes
vasculares (excepto púrpura de Schönlein-Henoch)
1. Dermatitis herpetiforme
2. Espondilitis anquilosante (ocasionalmente)
3. Paraproteína IgA
4. Enfermedad inflamatoria intestinal
VIII. Afecciones diversas que pueden estar asociadas con
la LCV
1. Enfermedad de Waldenström
2. Enfermedad de Behçet
3. Sarcoidosis con LCV
4. Policondritis recidivante
5. Cirrosis biliar primaria
6. Colitis ulcerosa
7. Síndrome del intestino corto
8. Hepatitis crónica activa
IX. Vasculitis no cutánea aislada de vasos pequeños (por
ejemplo: VMS del cuello uterino)76.
193

8. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
Por ejemplo, en Europa se han detectado tasas de entre
115 y 435 casos por millón de adultos, mientras que la
vasculitis secundaria se presenta en aproximadamente 1
caso por cada 26,5 millones de habitantes. En Inglaterra,
se ha informado de una tasa de incidencia anual de
vasculitis sistémica de 19,8 casos por millón, con una
prevalencia de 144,5 casos por millón.83En Europa, el WG
parece ser común en latitudes altas, mientras que el PAM
muestra el patrón inverso.84.
Estudio miológico de Gibson et al.90En una región del
hemisferio sur, se demuestra que los pacientes de
ascendencia europea residentes en Nueva Zelanda
presentan perfiles clínicos y serológicos de
granulomatosis de Wegener y poliangeítis microscópica
muy similares a los de los pacientes caucásicos europeos.
Por ello, se establece que la vasculitis de pequeños vasos
puede presentar diferentes manifestaciones fenotípicas
cutáneas y sistémicas, y que el área geográfica, la raza y
el entorno contribuyen a la heterogeneidad clínica de las
diferentes vasculitis primarias.
La púrpura de Schönlein-Henoch (PHS) es más común
en niños; un estudio reciente de España informó una
incidencia de 10,5 por 100.000 niños menores de 14
años.84, 85La PSH fue más frecuente en niñas, con una
edad media de inicio de 5,5 años, y su inicio fue más
frecuente en otoño e invierno. En 36 de los casos, se
presentó una infección de las vías respiratorias
superiores antes de la aparición de la vasculitis.84, 85.
Etiología
De todas las vasculitis sistémicas, la vasculitis de pequeños
vasos es la que presenta una etiología mejor definida. Se
pueden observar antígenos bacterianos en la pared de los
pequeños vasos, al igual que el antígeno de la hepatitis B.65, 87
Aun así, como en todas las formas de vasculitis, la mayoría de
los casos de vasculitis de vasos pequeños son idiopáticos
(45-54%), debidos a medicamentos (10-45%), infecciones
(10-36%), incluyendo la hepatitis B (5%).65, 87, 91, 92.
Los estudios sobre la incidencia de la vasculitis sui generis
de pequeños vasos se complican por la variabilidad en la
presentación, la atribución y la falta de colaboración entre
médicos de diferentes disciplinas que trabajan en este campo.
La vasculitis leucocitoclástica representó aproximadamente el 9
% de los casos de vasculitis atendidos por reumatólogos en un
estudio sobre la clasificación de la vasculitis.56.
Los medicamentos más comúnmente asociados con vasculitis de
pequeños vasos son los antibióticos (especialmente los âlactámicos)
y los diuréticos. Las infecciones de las vías respiratorias altas fueron
la causa infecciosa más común (20%) de vasculitis de pequeños
vasos en una serie de pacientes españoles.87.
La vasculitis de vasos pequeños puede afectar a personas de
cualquier edad, con una media de 45 años. Afecta por igual a
hombres y mujeres. La vasculitis de vasos pequeños es la forma más
común de vasculitis de vasos pequeños entre las personas
caucásicas de Norteamérica y España.56, 86, 87.
Las enfermedades autoinmunes asociadas con vasculitis
secundaria de vasos pequeños incluyen la artritis
reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.65, 87, 91, 92.
Un problema con el uso de la especificidad de ANCA
en lugar del síndrome para caracterizar a los pacientes
es que algunos pacientes con vasculitis de vasos
pequeños pauciinmune son ANCA negativos, y la relación
entre la especificidad de ANCA y las manifestaciones
clínicas puede ser diferente entre poblaciones étnicas.88.
Por ejemplo, Chen et al.89Se utilizaron las definiciones del
sistema de nomenclatura de Chapel Hill y los criterios de
clasificación del ACR para identificar a 89 pacientes con
granulomatosis de Wegener entre 500 pacientes chinos
con vasculitis asociada a ANCA. De estos 89 pacientes, el
61 % presentó mielopirooxidasa-ANCA positiva y el 38 %
proteinasa-ANCA positiva. Por lo tanto, en China, los
pacientes con granulomatosis de Wegener presentan
con mayor frecuencia mieloperoxidasa-ANCA que
proteinasa-ANCA, lo contrario de lo observado en
Norteamérica y Europa. Otra epidemia reciente...
Manifestaciones fenotípicas de la enfermedad cutánea
lesiones debidas a vasculitis de vasos pequeños
Las diversas entidades asociadas con la vasculitis de
pequeños vasos causan lesiones cutáneas similares, como la
púrpura palpable. Puede observarse necrosis central,
indistinguible de la vasculitis séptica con depósito de
inmunocomplejos, debida, por ejemplo, a una infección
gonocócica o al síndrome PLEVA. Otras características
histológicas incluyen hemorragia secundaria, trombosis
microvascular secundaria u otra vasculopatía.
Fenotípicamente, estas lesiones pueden manifestarse como
pápulas urticariales pruriginosas, púrpura palpable con
necrosis central.,Pequeños nódulos cutáneos, erupción
cutánea y úlceras (Figuras 3, 4). El primer paso del
diagnóstico es reconocer la presencia de vasculitis de
pequeños vasos, y el segundo paso, más difícil, es...
194

9. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
Determinar el tipo específico de enfermedad. Los signos
y síntomas de la vasculitis de pequeños vasos son muy
variados, y muchos son comunes a todas las vasculitis
vasculares.
La vasculitis urticarial se caracteriza por ronchas que
persisten durante más de 24 horas, arden más que pican y a
menudo dejan púrpura residual a medida que se resuelven.82, 95
(Figura 5). El eritema elevatum diutinum se caracteriza por
placas eritematosas distribuidas simétricamente en las
superficies extensoras. La vasculitis séptica tiende a
presentarse acralmente y, ocasionalmente, las lesiones
pueden ser cuneiformes o pápulo-pustulosas.35, 96.
Características clínicas
La vasculitis necrosante cutánea (vasculitis de pequeños
vasos) se manifiesta clínicamente mediante un espectro de
lesiones cutáneas, aunque la púrpura palpable es su
característica clínica distintiva. Al inicio, las lesiones pueden no
ser palpables, pero casi todos los pacientes presentan púrpura.
82A medida que el proceso continúa, las lesiones, cuyo tamaño
varía desde puntos hasta varios centímetros, pueden volverse
papulonodulares, vesiculares, bulbosas, pustulosas o ulceradas
a medida que se producen infartos superficiales.82
Ocasionalmente, se puede observar edema subcutáneo en la
zona de las lesiones vasculares. Las lesiones, generalmente en la
misma etapa, se presentan en grupos, aparecen primero y
predominan en piernas y tobillos.82También se ven afectadas
otras zonas declives sometidas a presión local. Las lesiones
también pueden aparecer en otras zonas, pero son poco
frecuentes en la cara, las palmas de las manos, las plantas de los
pies y las mucosas. Las lesiones pueden ser ligeramente
pruriginosas o dolorosas y remitir en 3 o 4 semanas, dejando
hiperpigmentación residual o una cicatriz atrófica. La
enfermedad puede ser autolimitada, pero puede reaparecer o
volverse crónica e intermitente, con nuevas agrupaciones de
lesiones que aparecen durante meses o años.61, 82, 93.
Algunos subtipos morfológicos se consideran insulsos.
La microtrombosis hemorrágica cutánea no inflamatoria se
observa en el síndrome antifosfolípido, la lesión por frío, la
crioglobulinemia y la criofibrinogenemia, así como en la
mielodisplasia asociada a vasculopatía, que causa
agregación plaquetaria y microtrombosis. Los mismos
hallazgos pueden observarse en la necrosis inducida por
heparina o cumadina, la coagulopatía intravascular
diseminada, la púrpura fulminante y algunos casos de
embolización de colesterol.97, 99Desde el punto de vista
inflamatorio, estas afecciones vasculopáticas son leves,
debido a la oclusión microvascular, y, en general, no se
caracterizan inicialmente por eritema de la lesión cutánea.
Las lesiones cutáneas reticulares también pueden asociarse
con vasculitis de pequeños vasos. Tanto la livedo como la
livedo reticularis se observan en la vasculitis cutánea
causada por IgA y vasculopatía livedoide. Las lesiones
reticulares también pueden observarse en la granulomatosis
de Wegener y en algunos casos de crioglobulinemia mixta.
Estas lesiones casi siempre son eritematosas al inicio de la
enfermedad. Pueden ser palpables y confluir, causar
ulceraciones cutáneas y, ocasionalmente, cicatrización.97-99.
Todo episodio de lesiones vasculares cutáneas eruptivas
puede asociarse con fiebre, malestar general, artralgia y/o
mialgia. Pueden presentarse manifestaciones inusuales de
vasculitis de pequeños vasos en zonas declives del cuerpo,
zonas sometidas a presión local o traumatizadas (fenómeno
de Koebner).52, 61, 82, 93También pueden presentarse lesiones
clinicopatológicas en órganos internos, presumiblemente
debido al daño vascular mediado por inmunocomplejos
circulantes en dichos sitios. La vasculitis de pequeños vasos
que afecta al sistema nervioso puede manifestarse
clínicamente mediante afectación neurológica focal o difusa,
central o periférica. De igual manera, pueden presentarse
los siguientes efectos: afectación de pequeños vasos en los
glomérulos (proteinuria o hematuria), la sinovial
(poliartritis), el tracto gastrointestinal (dolor abdominal o
hemorragia gastrointestinal), la pleura (pleuritis) y el
pericardio (síntomas de derrame pericárdico). Se hará una
breve mención de otros tipos de vasculitis necrosante.54, 61, 82,
93, 94.
vasculitis linfocítica cutánea
Esta forma de vasculitis se caracteriza por la infiltración
de células linfomonocíticas como respuesta primaria a
diversos antígenos, como medicamentos o antígenos
presentes en enfermedades del tejido conectivo como el
lupus eritematoso y el síndrome de Sjögren primario. Estas
células inflamatorias están presentes en la pared vascular
afectada, mientras que la necrosis fibrinoide y la
leucocitoclasia están ausentes. Los linfocitos activados
elaboran citocinas, dañando así la pared vascular, ya sea por
acción directa de la citocina o por la promoción de la
apoptosis. Esta forma de vasculitis es poco frecuente, pero
poco estudiada.57-60.
Una forma particular de vasculopatía asociada con
infiltrados linfocíticos, extravasación de eritrocitos,
195

10. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
y la presencia de células siderófagas sin evidencia clara
de daño en la pared vascular puede encontrarse en
erupciones y lesiones purpúricas, enfermedad de
Schamberg, púrpura de Gougerot y Blum, lupus pernio y
La incidencia en niños se sitúa alrededor de los cinco
años de edad. Suele aparecer tras una infección de las
vías respiratorias superiores. Las principales
manifestaciones de la PSH son púrpura palpable,
artralgias y dolor abdominal. Hasta la mitad de los
pacientes desarrollan hematuria y proteinuria, mientras
que solo entre el 10 % y el 20 % presentan enfermedad
pulmonar y neuropatía.1.
perniosis57-59, 64, 92, 100.
Vasculitis inducida por fármacos
La vasculitis inducida por fármacos debe considerarse en
cualquier paciente con vasculitis de vasos pequeños y se
confirma con mayor frecuencia en pacientes con vasculitis
limitada a la piel. Los fármacos causan aproximadamente el 10
% de las lesiones cutáneas vasculíticas. La vasculitis inducida por
fármacos suele desarrollarse entre 7 y 21 días después del inicio
del tratamiento.26, 101.
La PSH puede afectar a personas de cualquier edad. En
adultos, se presenta con mayor frecuencia alrededor de la
tercera década de la vida, sin predilección por el género.(
Figura 6). A menudo, se puede identificar un antígeno
desencadenante, como infecciones o picaduras de insectos.
Sin embargo, en adultos, la incidencia de PSH y la gravedad
de sus manifestaciones clínicas parecen no ser las mismas
que en niños. Pillebout et al.102Se ha demostrado que la
presentación clínica de la PSH en adultos es grave y su
pronóstico relativamente malo, peor que en niños. La
identificación de factores pronósticos clínicos e histológicos
puede permitir el diseño de estudios prospectivos
terapéuticos adecuados.
Formas agudas y crónicas de vasculitis
leucocitoclástica
El eritema elevatum diutinum (EED) se caracteriza
por la aparición simétrica de pápulas en la superficie
extensora de las articulaciones de codos, manos,
rodillas y, ocasionalmente, glúteos. Estas lesiones
papulares suelen progresar a lesiones anulares más
grandes. La biopsia de las lesiones tempranas revela
linfocitoclasia angiocéntrica de neutrófilos. Puede
haber depósitos raros de fibrina en la dermis
superficial y profunda. Además, se observan
infiltrados extravasculares de neutrófilos, linfocitos,
plasmocitos e histiocitos en los tejidos grasos
subdérmicos (colesterolosis) o de forma más
generalizada en la dermis (pandérmica).57-59, 64.
Las formas secundarias de vasculitis de pequeños vasos
pueden simular la PSH. La vasculitis asociada a ANCA puede
presentarse con dolor abdominal, púrpura palpable, nefritis y
neumonitis. Estas incluyen poliangeítis microscópica,
granulomatosis de Wegener (Figura 7), enfermedad de Churg-
Strauss y síndromes ANCA-positivos relacionados con
medicamentos. La evolución de la enfermedad puede ser grave
y podría requerirse tratamiento con glucocorticosteroides a
dosis altas y agentes inmunosupresores.1.
Las etapas crónicas de esta lesión revelan lesiones
nodulares angiocéntricas con fibrosis, eosinofilia y
proliferación capilar. Es difícil diagnosticar la EED en esta
etapa, ya que puede haber activación del factor XIII a nivel
de los dendrocitos dérmicos. Se ha implicado a antígenos
estreptocócicos como la estreptoquinasa y la
estreptodornasa como causantes de la EED.57-59, 64Otras
afecciones asociadas con la EED son los síndromes
mielodisplásicos, el mieloma múltiple IgA, la leucemia
mieloide aguda, las enfermedades inflamatorias del
intestino, la policondritis recidivante y la artritis reumatoide.
Síndromes paraneoplásicos
La vasculitis de vasos pequeños puede aparecer como
manifestación de una enfermedad neoplásica. Los síntomas y
signos de la enfermedad neoplásica también pueden simular
una vasculitis. Los trastornos mieloproliferativos y los linfomas
de células B y T pueden causar infiltrados perivasculíticos
linfomonocíticos o linfocitoclásticos que simulan una vasculitis.
Estos casos suelen ser difíciles de diagnosticar correctamente y
son refractarios al tratamiento.1.
Vasculitis de vasos pequeños con
manifestaciones sistémicas Diagnóstico
La púrpura de Schönlein-Henoch (PHS) es la forma
más común de vasculitis sistémica en niños. Los
inmunocomplejos de IgA están presentes en las
paredes de las arteriolas, vénulas y capilares. El pico
El diagnóstico y clasificación de los pacientes con vasculitis
de pequeños vasos se basa en criterios clínicos, serológicos e
histopatológicos; pero el espectro de las vasculitis de pequeños
vasos es muy amplio y este hecho requiere la
196

11. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
Figura 3.Vasculitis de
pequeños vasos. Lesiones
necróticas y ampollosas.
Figura 4.Vasculitis de pequeños
vasos. Púrpura palpable bilateral y
lesiones necróticas.
Figura 5.Vasculopatía vasculítica
de pequeños vasos. Pápulas
urticariales.
Figura 6.Henoch-Schön-
Púrpura lein en un adulto.
A B do
Figura 7.Granulomatosis de Wegener.A.Nariz de silla de montar.B.Nódulos en el pulmón.DO.Capilaritis
pulmonar en el síndrome pulmón-riñón.
Si el médico presta atención al caso, debe tener en cuenta
que pueden existir limitaciones en la búsqueda de agentes
etiológicos, así como en la especificidad y sensibilidad de
algunos marcadores biológicos como los ANCA-P y C, que se
consideran a continuación. En la mayoría de las vasculitis
leucocitoclásticas, no disponemos de un marcador biológico
para clasificar su etiología.
Se recomienda el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) sin fluorescencia y específico de antígeno, ya que
proporciona una alta sensibilidad (aproximadamente el 99%) y una
buena especificidad (aproximadamente el 70%).3-14, 16, 18, 19.
¿Cómo se correlacionan estos efectos in vitro de ANCA con la
actividad de la enfermedad, particularmente en comparación con los
títulos de ANCA? Se ha sugerido que los cambios en varios efectos in vitro
de PR3-ANCA siguen los cambios en la actividad de la enfermedad con
mayor precisión que los cambios en los títulos de ANCA solos.18, pero esta
sugerencia se basa únicamente en observaciones de un pequeño número
de pacientes y, hasta el momento, aún queda por demostrar. Se requiere
mayor elucidación de
El diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA se realiza
con base en los hallazgos clínicos, mediante biopsia de un
órgano afectado relevante (típicamente riñón, mucosa nasal
u ocasionalmente pulmón) y la presencia de ANCA. Pruebas
de ANCA mediante inmunoglobulina indirecta...
197

12. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
Los diferentes epítopos en PR3 y MPO reconocidos por
ANCA y su relación con la actividad de la enfermedad
pueden ser una de las pistas para esta pregunta.103-107.
La exploración física y las pruebas de laboratorio son
obligatorias. Además, la identificación de posibles
agentes causales es una parte relevante de la evaluación
del paciente. Se deben considerar tres categorías de
factores etiológicos: fármacos, agentes infecciosos o
enfermedades asociadas con niveles elevados de
inmunocomplejos circulantes.65, 97, 99.
La evaluación vascular en pacientes con
granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica y
síndrome de Churg-Strauss reveló solo una escasez de
depósitos de inmunoglobulinas. Este grupo de vasculitis
de vasos pequeños pauciinmune se asoció
estrechamente con ANCA mediante serología. Sin
embargo, algunos pacientes presentan resultados
negativos para ANCA. Vasculitis asociada a ANCA.103-107
Además, no todos los pacientes con vasculitis ANCA
positiva presentan enfermedad pauciinmune. Como lo
comentaron Hogan et al.109-110y por Hoffman y Langford
111para algún propósito podría ser más apropiado usar la
categoría amplia de vasculitis asociada a ANCA e intentar
dar un diagnóstico sindrómico más específico (es decir,
granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica o
síndrome de Churg-Strauss) para clasificar el manejo del
paciente, los ANCA PR3 y los ANCAS MPO son
marcadores sensibles y específicos para las vasculitis de
vasos pequeños paucimunes idiopáticas y cada uno está
asociado con una histopatología y clínica particular.112.
Ejemplos de fármacos implicados que inducen vasculitis son
la aspirina, la penicilina, las tiazidas y las sulfonamidas. Ejemplos
de agentes infecciosos más frecuentemente asociados con la
venulitis necrosante son la hepatitis B, los estreptococos y
Mycobacterium tuberculosis. Las enfermedades asociadas con
la formación de inmunocomplejos incluyen neoplasias malignas,
enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria
intestinal y hepatitis crónica activa.65, 97También se debe evaluar
al paciente para detectar crioglobulinemia y macroglobulinemia,
enfermedad vascular del colágeno, síndrome de Sjögren,
linfoma, mieloma múltiple, leucemias y tumores sólidos. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que la prueba absoluta
de la etiología de un agente determinado suele ser difícil.
Muchas de las afecciones mencionadas anteriormente se han
implicado como causas de venulitis necrosante por asociación
temporal, pero solo unas pocas han sido respaldadas por
evidencia directa (es decir, la demostración de antígenos en
circunstancias...)
¿Es diferente la patogénesis del síndrome de Stevens-
Johnson (SCS) en pacientes con ANCA persistentemente
negativos? Los datos del estudio de Sinico et al.113sugieren que
la vasculitis de vasos pequeños generalmente está ausente en
estos pacientes ANCA negativos y que la infiltración tisular por
eosinófilos es más prominente.
Cultivo de complejos inmunes y en la piel (vasos
sanguíneos).65, 97, 99.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son
un grupo heterogéneo de autoanticuerpos con un amplio
espectro de enfermedades clínicamente asociadas. La
prueba de ANCA se ha consolidado como una herramienta
útil para el diagnóstico de vasculitis de vasos pequeños,
especialmente de las vasculitis asociadas a ANCA (VAA),
como la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis
microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, en las que se
encuentran comúnmente ANCA circulantes. En los últimos
20 años, estos anticuerpos han sido objeto de estudios
intensivos y ha surgido una creciente evidencia que apoya el
papel específico de los ANCA en la patogénesis de las VAA.
Nuestro concepto actual de si los ANCA contribuyen directa
o indirectamente al daño vascular (teoría de la secuencia de
citocinas ANCA) se desarrolló principalmente a partir de
estudios in vitro y está respaldado por datos de
investigaciones clínicas y modelos animales. Recientemente
se ha demostrado una relación causal directa entre los ANCA
y el desarrollo de glomerulonefritis y vasculitis. Ahora
sabemos que...
Las pruebas serológicas y radiológicas carecen de la
sensibilidad y especificidad para ser empleadas de forma aislada
para la evaluación de la enfermedad.103Por esta razón el estándar
actual para la evaluación de enfermedades son herramientas clínicas
que integran una gran cantidad de información.103.
Hallazgos de laboratorio
Siempre se requieren pruebas de laboratorio en
pacientes con vasculitis de vasos pequeños (vasculitis
necrosante cutánea), tanto para confirmar el diagnóstico
como para determinar la extensión de la vasculitis
sistémica o la existencia de enfermedades subyacentes
asociadas. Las evaluaciones de laboratorio necesarias
incluyen estudios histopatológicos y, ocasionalmente,
estudios microscópicos de inmunofluorescencia e
inmunofenotípicos, análisis de sangre y análisis de orina.
El siguiente paso debe ser la evaluación de la afectación
sistémica del paciente. Historia clínica completa.
198

13. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
La transferencia pasiva de ANCA es suficiente para inducir la enfermedad,
pero aún queda por descubrir cómo los autoanticuerpos contra los
antígenos de los neutrófilos podrían desencadenarla.
Las diferencias en el patomecanismo pueden explicar parte
de la variación en las características de las enfermedades.
¿Existen características específicas en ese órgano que sean
cruciales para la recaída, o se trata simplemente de órganos
donde la enfermedad subclínica puede evolucionar a
manifestaciones clínicamente evidentes en una etapa más
temprana, con síntomas, signos o evidencia serológica
reconocibles de enfermedades activas? Por ejemplo, es más fácil
detectar una recurrencia de vasculitis cutánea, que se
manifiesta como una erupción cutánea, que la presencia de
glomerulonefritis, que solo se puede detectar mediante un
análisis de orina minucioso, la evaluación de la función renal y el
control regular de la presión arterial. Por otro lado, algunos
órganos podrían ser propensos a brotes debido a una mayor
probabilidad de infección, como la colonización nasal con...
Saurio105El patrón de afectación orgánica en diversas vasculitis
es bastante específico, aunque, en teoría, todos los lechos
vasculares podrían verse afectados. La recaída de la enfermedad
se presentó en el 42 % de los pacientes que lograron la
remisión, lo cual se encuentra dentro del rango de recaída
reportado previamente, del 11 % al 57 %. Un estudio europeo
informó previamente que los pacientes con granulomatosis de
Wegener tenían mayor probabilidad de recaída que los
pacientes con poliangeítis microscópica.105. Hogan y otros.109, 110
Demuestran que el riesgo de recaída aumentaba en presencia
de anticuerpos anti-PR3 y afectación pulmonar o de las vías
respiratorias superiores, mientras que el diagnóstico específico
de la enfermedad (WG vs. PAM) no predijo de forma
independiente la recaída. Se concluyó que esta diferencia en los
valores predictivos del diagnóstico específico de la enfermedad
posiblemente reflejaba diferencias en la frecuencia relativa de
ambas enfermedades entre Europa y el sureste de Estados
Unidos. Kyndt et al. informaron sobre una asociación entre la
afectación pulmonar y la recaída.119en 1999 y por Koldingsnes y
Nossent120
en 2003. Los informes anteriores no identificaron
específicamente las enfermedades del tracto respiratorio
superior como un factor de riesgo de recaída; sin embargo, la
colonización de las vías respiratorias superiores con Saureus se
asoció con una mayor tasa de recaída en pacientes con WG,
según los estudios de Stegeman et al.121y Popa et al.122Según las
conclusiones del estudio de Hogan et al.109, 110Las mujeres, las
pacientes de raza negra o aquellas con enfermedad renal grave
pueden ser resistentes al tratamiento inicial con mayor
frecuencia que otros pacientes con VAA. En un estudio sobre el
pronóstico y los factores de la evolución de la vasculitis primaria
de pequeños vasos (VPS) realizado por Pavone et al.123En Parma
(Italia) unos 75 pacientes, 36 con
Gered3-14, 16, 18, 19, 103-111.
Los ANCA pueden agregar valor a la
especificidad de los diagnósticos de criterio y al
combinarlos con los criterios clínicos e
histopatológicos, pueden establecer un diagnóstico
específico de acuerdo con los criterios de Chapel
Hill de 1994. Al analizar y observar el espectro
clínico de la vasculitis de pequeños vasos no
asociada a ANCA, casi no comprometen los riñones
ni los pulmones. Por el contrario, las asociadas a
ANCA y la vasculitis sistémica relacionada con la
hepatitis C, comprometen los riñones y los
pulmones. Al discriminar si los anticuerpos son P y
C - ANCA, la prevalencia de estos anticuerpos
compromete los riñones al inicio, durante el curso y
la evolución de la enfermedad, o en las recaídas de
aquellos pacientes con anti-PR3 y anti-MPO
positivos con vasculitis, al estudiarlos globalmente,
la prevalencia oscila entre 75% a 90% según el
estudio de Franssen y cols.114, 115; pero si la
afectación es en el árbol respiratorio, los anti-PR3
se detectan con mayor frecuencia que los anti-
MPO, según los estudios de Falk et al.116y Franssen
y otros.114, 115. Pero si están afectados la piel y el
sistema nervioso, los anti-MPO son más frecuentes
que los anti-PR3.
Una de las preguntas más interesantes al estudiar a este
grupo de pacientes es analizar la utilidad del seguimiento de
pacientes con vasculitis asociada a ANCA. Uno de los
primeros estudios fue realizado por Tervaert et al.117En 1989,
al estudiar la relación entre la granulomatosis de Wegener
activa y los niveles de anti-PR3, los autores observaron que
estos niveles se relacionaban con la actividad y la capacidad
de predecir las recaídas en la población estudiada. Un año
después, los mismos autores comenzaron a tratar a
pacientes con granulomatosis de Wegener basándose en la
elevación de anti-PR3 y, por lo tanto, a prevenir las recaídas.
118.
Predictores de recaída
Las recaídas en la vasculitis de vasos pequeños se observan
especialmente en la vasculitis relacionada con el complemento y la
vasculitis AAV.
199

14. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
En 23 pacientes con granulomatosis de Wegener (GW), 23
con síndrome de Churg-Strauss (SCS) y 16 con poliangeítis
microscópica (PAM), los autores concluyen que la afectación
gastrointestinal (GI) se asoció con un mayor riesgo de
recaída, principalmente en el paciente con SCS, mientras
que la nefropatía y la positividad de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos perinucleares se
correlacionaron con un menor riesgo de recaída. La
presencia de rinitis nasal...Estafilococo áureo Tendió a
aumentar el riesgo de recaída en CSS, pero a disminuirlo en
WG.123La edad avanzada, la afectación renal y hepática, una
velocidad de sedimentación globular > 100 mm/h y una
creatinina sérica > 1,5 mg/dl se relacionaron con un mayor
riesgo de muerte en el análisis univariado; sin embargo, solo
la afectación cerebral y hepática, y una creatinina sérica >
1,5 mg/dl se correlacionaron de forma independiente con un
pronóstico desfavorable de supervivencia.123El riesgo de
muerte asociado con cada uno de estos indicadores no
dependió de la forma de PSVV. El estudio de Pavone sugiere
que, en el SCS, los pacientes tienen un mayor riesgo de
recaída si presentan afectación gastrointestinal, lo que
respalda la idea de que alguna característica clínica puede
predecir el desarrollo.
Vasculitis relacionada con el virus de la hepatitis C. En
este artículo revisaremos únicamente el tratamiento
de las vasculitis asociadas y no asociadas a ANCA.
Vasculitis no asociada a ANCA
Cuando nos enfrentamos a este tipo de vasculitis
de vasos pequeños, debemos identificar los antígenos
que inducen la enfermedad. Al eliminar el antígeno, la
vasculitis puede curarse; por ello, es fundamental
investigar la lista mencionada, como medicamentos,
agentes que estimulan la hematopoyesis, vacunas,
alimentos e inhibidores de leucotrienos,
modificadores de la respuesta biológica. Sin olvidar
que algunos medicamentos, como herbicidas,
insecticidas y otros derivados del petróleo, pueden
inducir ANCA.52, 56, 97.
Los pacientes con vasculitis cutánea aguda con una
causa identificable, como un fármaco, reciben tratamiento
sintomático además de la eliminación del presunto agente
causal. De igual manera, los pacientes con púrpura de
Schönlein-Henoch suelen presentar una enfermedad
autolimitada y a menudo no reciben tratamiento específico.
Las medidas sintomáticas incluyen reposo, elevación,
medias de compresión con gradiente y antihistamínicos. Los
glucocorticoides (GS) se han utilizado en pacientes con
insuficiencia renal, especialmente en ancianos. Los GS se
han utilizado en pacientes con manifestaciones
gastrointestinales graves, como dolor abdominal; sin
embargo, su uso en el tratamiento del dolor abdominal
debido a la PSH aún es controvertido.126El tratamiento de la
nefritis por HSP también es muy controvertido. Los
pacientes con nefritis grave han recibido diversos
tratamientos, como glucocorticoides orales o terapia en
pulsos, solos o en combinación con inmunosupresores como
ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina.126.
venir123-125.
Finalmente, la recaída es un indicador de resultado
importante en pacientes con VAA. Si bien las recaídas son
frecuentes en estas enfermedades, aún no se sabe con certeza
por qué ocurren ni si están influenciadas por factores exógenos
o endógenos.111Una clave para minimizar las consecuencias de
una recaída es el reconocimiento temprano mediante el
seguimiento.111, 124, 125Esto es particularmente esencial para
detectar la glomerulonefritis, que a menudo es asintomática y
puede progresar rápidamente. En el futuro, sería importante
identificar factores que puedan distinguir a los pacientes con
riesgo de recaída o marcadores que...
Predice de manera confiable la ocurrencia de una recaída antes de la
lesión del órgano111, 124, 125. El reto reside en tratar al paciente con vasculitis
cutánea crónica, sin una causa fácilmente identificable y
sin afectación sistémica significativa. A menudo se
cuestiona la necesidad de tratamiento, ya que estos
pacientes no presentan una enfermedad potencialmente
mortal. Sin embargo, muchos de ellos padecen una
enfermedad que altera su capacidad para funcionar con
normalidad. Los pacientes pueden desarrollar pequeñas
ulceraciones que pueden infectarse secundariamente o
ser dolorosas. Es posible que los pacientes no salgan de
casa debido al malestar psíquico que les causa la
púrpura. Por último, los pacientes con urticaria...
Tratamiento
El tratamiento de la vasculitis cutánea depende de la
presencia de evidencia clínica y de laboratorio de
afectación interna, así como de la gravedad de la
enfermedad cutánea y sistémica. El tratamiento de la
vasculitis de pequeños vasos se puede dividir en tres:
vasculitis no asociada a ANCA, que constituye la mayoría
de los casos en el espectro de vasculitis de pequeños
vasos; vasculitis asociada a ANCA y vasculitis sistémica.
200

15. VOL. 14 Núm. 3 - 2007 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
Los pacientes con vasculitis cariosa se quejan de picazón y ardor en
las lesiones, lo que puede provocar alteraciones del sueño.
Eficaz en muchos pacientes con afectación restringida
a la piel y en el eritema elevatum diutinum.65.
Los antihistamínicos se han sugerido con frecuencia
como primera línea de tratamiento, basándose en la
observación de que la histamina puede aumentar el
depósito de inmunocomplejos en las paredes vasculares.
Los pacientes con púrpura palpable rara vez se benefician
de estos agentes. Sin embargo, son la piedra angular del
tratamiento para pacientes con vasculitis urticarial. También
se pueden usar agentes no sedantes por la mañana, como la
loratadina, combinados con un antihistamínico sedante
antes de acostarse, como la hidroxicina o la doxepina.
Medicamentos antipalúdicos
Los fármacos antipalúdicos más utilizados en
dermatología incluyen la cloroquina y la hidroxicloroquina.
Son 4-aminoquinolonas, derivados sintéticos de la quinina,
un alcaloide natural extraído de la corteza del árbol quino
sudamericano. La eficacia de los antipalúdicos en la
vasculitis cutánea de vasos pequeños es controvertida y los
informes son anecdóticos. Se recomienda realizar un estudio
controlado más amplio para evaluar las indicaciones
exitosas del tratamiento antipalúdico en la vasculitis
cutánea.65, 127.
En caso de afectación cutánea leve, puede ser útil
administrar 0,6 mg de colchicina dos o tres veces al día. Puede
administrarse azatioprina, 100-200 mg al día, sola o como
agente ahorrador de glucocorticoides.65Se pueden administrar
otros agentes inmunosupresores, incluidos metotrexato, 10-25
mg semanales, y ciclosporina, 3-5 mg/kg por día, en caso de
enfermedad progresiva aguda o compromiso sistémico, o como
agentes ahorradores de esteroides.65En casos graves, ya sea con
afectación cutánea extensa o sistémica grave, la administración
oral de 60 mg de prednisona una vez al día con 100 mg de
ciclofosfamida una vez al día es eficaz. Se debe reducir
gradualmente la dosis de prednisona para evitar un rebote de la
enfermedad.65.
Corticosteroides
Los corticosteroides (CS) son los fármacos más
utilizados para la vasculitis. Pueden administrarse solos o
en combinación con agentes citotóxicos, según la
gravedad de la enfermedad. Los corticosteroides son
muy activos como agentes antiinflamatorios e
inmunosupresores. El tratamiento a largo plazo puede
presentar efectos secundarios relevantes, por lo que el
uso combinado de fármacos ahorradores de CS puede
ser útil en trastornos de evolución crónica. Los
corticosteroides tienen efectos variables sobre la
vasculitis cutánea.128Pueden mejorar los síntomas
relacionados con la inflamación, como el dolor y la
hinchazón. La prednisona suele administrarse en una
dosis inicial de 30 a 60 mg/día, que se mantiene hasta
que se alivian los síntomas.128Según la respuesta clínica y
los efectos secundarios, la dosis diaria puede reducirse
semanalmente hasta que una dosis de mantenimiento
menor logre controlar los síntomas. Es posible suspender
el tratamiento, pero las recaídas son frecuentes.128.
Dapsona
La 4,4' diaminodifenilsulfona (DOS) es un inter-
La dapsona es una opción terapéutica de referencia para
diversas formas de vasculitis, como la vasculitis leucocitoclástica
y el síndrome de vasculitis urticarial. La acción antiinflamatoria
de la dapsona se relaciona con su potente efecto inhibidor y la
inhibición significativa de la vía respiratoria leucocítica mediante
la supresión directa de la generación de intermediarios tóxicos
del oxígeno. Parece demostrado que, además de inhibir
selectivamente la citotoxicidad y la quimiotaxis de los
polimorfonucleares, la dapsona también puede inhibir la
transformación linfocítica estimulada por mitógenos y mejorar
las enfermedades mediadas por inmunocomplejos.127Se ha
investigado el potencial terapéutico de la dapsona en la
vasculitis, tanto en monoterapia como en combinación con
prednisona, para permitir la administración de dosis más bajas
de ambos fármacos, minimizando así los efectos secundarios y
el riesgo de recaída tras la interrupción del tratamiento. Una
dosis diaria de 50 a 100 mg parece proporcionar buenos efectos
antiinflamatorios. La dosis diaria de dapsona de 100 mg es...
Vasculitis asociada a ANCA
Los esteroides e inmunosupresores están indicados para
tratar la vasculitis de vasos pequeños. Sin embargo, la
estrategia terapéutica varía según la enfermedad. La
elección del tratamiento debe adaptarse al pronóstico, la
gravedad, los mecanismos patogénicos y el estado general
del paciente. En la GW, el síndrome de Churg-Strauss y la
poliangeítis microscópica, hemos demostrado que no se
deben prescribir inmunosupresores de forma sistemática.
Los inmunosupresores solo deben prescribirse en los
pacientes más graves, cuando existan factores de mal
pronóstico. En la enfermedad de Wegener...
201

16. IGLESIAS GAMARRA A. & Cols. Rev.Colomb.Reumatol.
En la granulomatosis, se deben prescribir inmunosupresores
sistemáticamente junto con esteroides. La duración óptima
del tratamiento suele ser de 12 meses, o más para la
poliangeítis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss. En
la granulomatosis de Wegener, es obligatorio un
tratamiento más prolongado, de al menos 18 meses.128-134Las
nuevas estrategias terapéuticas también incluyen nuevos
inmunosupresores y nuevos agentes inmunomoduladores
que podrían sustituir o combinarse con los fármacos más
antiguos.129, 131, 134.
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