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VIGILANCIA EN
SALUD PÚBLICA
Dr. Ramiro Oleas Costales
Vigilancia
• Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos
colectados, generalmente usando métodos que se distinguen
por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su
exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias
en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o
anticiparse cambios para realizar las acciones
oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de
medidas de control.
Vigilancia
• En términos prácticos se entiende como la observación
sistemática y continuada de la frecuencia, la distribución y
los determinantes de los eventos de salud y sus tendencias
en la población.
• Este concepto tiene dos componentes prácticos:
• La medición sistemática de los problemas prioritarios de salud
en la población, el registro y la transmisión de los datos.
• La comparación e interpretación de datos con el fin de
detectar posibles cambios en el estado de salud de la
población y su ambiente
Objetivos de la Vigilancia
1. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de
enfermedades.
2. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y
patrones del proceso salud enfermedad en las poblaciones.
3. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los
agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades.
4. Detectar cambios en las prácticas de salud.
5. Investigar y controlar las enfermedades.
6. Planear los programas de salud.
7. Evaluar las medidas de prevención y control
El Primer grupo describe los
patrones de ocurrencia
a) Estimar la magnitud de los eventos (que tan frecuente es un
padecimiento en una población).
b) Detectar brotes, epidemias y problemas emergentes.
c) Tendencias y patrones ej. Incremento reciente de las
enfermedades de transmisión sexual.
d) Agentes y huéspedes ej. Vigilancia de laboratorio del virus
de la influenza.
e) Prácticas de salud ej. Incremento en la tasa de cesáreas
El otro grupo facilita la evaluación
e investigación
a) Como retirar el producto del mercado, cerrar un
restaurante, dar alerta al público o identificar personas
expuestas.
b) Permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser
requeridos los recursos, elaborando un plan para que sean
efectivos.
c) Evaluar las medidas de prevención y control ej. luego de la
epidemia de los años 80 de sarampión en México, el
esquema de vacunación paso de una a dos dosis.
Otros usos de la vigilancia
• Probar hipótesis, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981
en Estados Unidos con el análisis de un grupo de casos de una
inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales con sarcoma
de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii.
• Archivos históricos de la actividad de las enfermedades,
anuarios de información, sirven para desarrollar modelos
estadísticos para predecir la factibilidad de las políticas
propuestas para la erradicación de enfermedades.
Eventos de salud bajo vigilancia
• Son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores de
riesgo y otros eventos en salud pública.
a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento
Sanitario Internacional (cólera, peste y fiebre amarilla).
b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS
determinadas en la 22ª. Asamblea Mundial de la Salud
(Fiebre recurrente transmitida por piojos, poliomielitis
paralítica, paludismo e influenza.
c) Enfermedades que han sido total o parcialmente
erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela.
Eventos de salud bajo vigilancia
d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación
(sarampión, rubeola, parotiditis, tétanos del recién nacido, sífilis
congénita, etc.).
e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubación
y alta letalidad (cólera, infección por virus Ebola, etc.).
f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en
el área geográfica, de interés nacional e internacional
(dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infección por
hantavirus, encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad
de las “vacas locas” etc.).
Eventos de salud bajo vigilancia
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura
(cáncer de cuello de útero, infarto agudo del
miocardio, accidentes, diabetes mellitus etc.).
h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas
ambientales (plomo, compuestos órgano-
fosforados, arsénico, etc.).
i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión
arterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo, malnutrición, etc.).
Eventos de salud bajo vigilancia
j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia
materna, ejercicio físico ocupacional, etc.).
K) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o
determinantes de problemas de salud (violencia urbana y
doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de
poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).
Principios de selección
• El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en
salud pública.
• Deben existir acciones específicas en salud pública que
puedan ser tomadas.
• Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fácilmente
disponibles.
Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser
realista, oportuno y contar con una infraestructura mínima.
Las normas nacionales deben servir de guía para el
funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas
de control y la población en general.
Etapas: 1. Recolección de datos
• Se precisa contar con datos de la población para usar como
denominadores.
• Actividades:
1.1 Detección de casos: se requiere aplicar una definición de
caso estandarizada, así como definir los datos mínimos a
recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.
1.2 Notificación de casos: se requiere identificar la red local de
unidades notificadoras y el personal notificador así como
elaborar y difundir los procedimientos de notificación incluidos
los formularios y registros, la periodicidad y tipo de vigilancia
que se pone en marcha.
Etapas: 1. Recolección de datos
1.3 Clasificación de casos: sospechoso, probable y confirmado,
se requiere contar con un procedimiento básico de seguimiento
de casos.
1.4 Validación de los datos: debe existir un protocolo básico de
control de calidad de los datos, incluyendo la integridad,
consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de
vigilancia.
Actividades de apoyo son la capacitación y supervisión de los
recursos humanos, la provisión de recursos mínimos necesarios
y la difusión de un manual de normas y procedimientos
estándares.
Definición de caso
• Debe ser simple y aceptable.
• No es exactamente igual a la definición clínica del evento.
• Debe haber estabilidad de la definición es decir que no sufra
modificaciones en el tiempo (consistencia temporal) y si se
adopta a nivel local ser probada en el campo para verificar que
funciona satisfactoriamente en el contexto local.
• Es el instrumento básico para las actividades de recolección de
datos de ella depende la detección, notificación y su
clasificación.
Definición de caso
• Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la
enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio
(ausente, pendiente o negativa)
• Caso probable: signos y síntomas compatibles con la
enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.
• Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin
signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.
Selección de datos
• Los datos que suelen acompañar a cada caso definido son:
edad, sexo, lugar geográfico de residencia y atención y la
fecha de inicio de la enfermedad.
• Debe tenerse especial cuidado de proteger la identidad
personal de cada caso.
• La cantidad de datos deben guardar relación con la capacidad
de análisis y de respuesta de los servicios de salud.
Fuentes de datos
a) Notificación de casos: los servicios de salud informan
rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la
atención de eventos sujetos a vigilancia.
b) Registros: Son sistemas permanentes de consignación de
eventos ejecutados por instituciones públicas o privadas, los
más importantes son:
 Registro civil
 Censos y anuarios estadísticos
 Informes de laboratorio
 Historias clínicas hospitalarias
 Informes de consulta externa y servicios de urgencia
Fuentes de datos
• Registro de enfermedades de declaración obligatoria
• Registros de cáncer y otras enfermedades crónicas
• Certificados médicos de defunción
• Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses
• Monitoreo ambiental y climático
• Registros policiales de denuncias de hechos violentos
• Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral
Fuentes de datos
• Registros veterinarios de reservorios animales
• Registros de venta y utilización de medicamentos y productos
biológicos
c) Investigación de casos y brotes: procedimiento estandarizado
de búsqueda activa y exhaustiva de información
complementaria sobre uno o más casos asociados a
determinado evento, ante la sospecha de epidemia.
d) Encuestas: obtiene información en un punto específico de
tiempo sobre características generalmente no disponibles en
otras fuentes de datos.
Fuentes de datos
e) Rumores: son opiniones espontáneas y no confirmadas
originadas en la comunidad y divulgadas por sus líderes y/o a
través de los medios de comunicación asociadas al incremento
de casos o muertes por una determinada causa.
El enlace computarizado de distintos registros y la mayor
accesibilidad vía internet son dos características actuales a tener
en consideración.
Tipos de vigilancia
 Vigilancia pasiva: cada nivel de salud envía información en
forma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de
vigilancia al nivel inmediato superior. Es fácil, de bajo costo
más sostenible en el tiempo
 Vigilancia activa: el equipo de salud acude a la fuente de
información para realizar la búsqueda intencional de casos,
incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y
los registros diarios de atención a las personas. Garantiza
mayor integridad al sistema al reducir la probabilidad de no
detectar casos que efectivamente estén ocurriendo. Ej.
enfermedades en fase de erradicación o eliminación,
mortalidad, contaminación, en epidemias.
Tipos de vigilancia
• Vigilancia centinela: información de un grupo seleccionado de
fuentes de notificación del sistema de servicios de salud
(“unidades centinela”) que se comprometen a estudiar una
muestra preconcebida (“muestra centinela”) en quienes se
evalúa la presencia de un evento de interés (“condición
centinela”). Por extensión se aplica a una vigilancia selectiva
de tipo comunitario que por periodos cortos, recolecta datos
de una población específica y geográficamente definida (“sitio
centinela”) de especial interés. Ej. enfermedades emergentes
y reemergentes.
Notificación de casos
• Consiste en la declaración oficial de la ocurrencia de cada
caso que se detecta en la población según la definición de
caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada
caso. Hay que:
a) Identificar e integrar la red de personas y servicios que van a
proveer sistemáticamente los datos y que serán capacitados
y supervisados con regularidad.
b) Utilizar los instrumentos apropiados con la periodicidad
establecida.
c) Organizar registros simples de datos en la unidad de
vigilancia como tarjetas, libros, bases de datos
Validación de los datos de
vigilancia
• Los datos poseen entre otras las siguientes características:
a) Son generados por un proceso continuo de recolección de
datos sujetos a cambio.
b) Provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades
de notificación.
c) Poseen diversos niveles de calidad.
• Es recomendable aplicar un protocolo básico de control de
calidad considerando el subregistro, los sesgos y la
duplicación.
2. Análisis de información
• Proceso de descripción y comparación de datos con relación a
características y atributos de tiempo, lugar y persona, así
como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de
salud para:
a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de
detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su
comportamiento.
b) Sugerir los factores asociados con el posible incremento o
descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos
sujetos a mayor riesgo.
c) Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de
control
Tiempo
• La distribución de casos en el tiempo permite el
establecimiento de hipótesis acerca del comportamiento de
una enfermedad. Interesan tres tipos de tendencias de la
enfermedad:
• Secular: patrón de variación o comportamiento general por
largos períodos de tiempo. Ej. Tasa de incidencia de sarampión
en el país entre 1980-2012.
• Cíclica: patrón regular de variación en periodos mayores a un
año. Ej. Casos de parotiditis por semana y por año en el país
en 2010-2012.
• Estacional: patrón regular de variación entre estaciones del
año. Ej. Casos de enfermedad diarreica en el país notificados
por mes en el 2012.
Lugar
• Los datos de la vigilancia pueden ser analizados o comparados
según el lugar en que ocurrieron.
• El mapeo es la descripción gráfica de las notificaciones, según
espacios y población especialmente a nivel local.
• Se debe tratar de localizar el lugar en el que se origino la
enfermedad así como donde se encontraba el paciente al
momento de detección de la enfermedad.
• Es importante utilizar tasas ya que un alto número de casos
puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no
necesariamente a una alta incidencia o riesgo.
Persona
• El análisis por las características personales, actividades y
condiciones de vida de la s personas afectadas es valioso para
identificar los grupos de riesgo.
• Las variables utilizadas son: edad, sexo, nacionalidad, nivel
de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área de
trabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivel
socioeconómico.
• Se deben utilizar tasa para realizar el análisis de los datos de
persona.
Curva epidémica
• Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la
frecuencia precedente de la enfermedad.
• Una de las maneras más simples y útiles es construir una
curva epidémica que consiste en la representación gráfica de
las frecuencias diarias, semanales, mensuales o anuales de la
enfermedad en un eje de coordenadas en el cual el eje
horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias
que pueden expresarse en números absolutos o en tasas.
• El gráfico puede ser un histograma.
Curva epidémica
• Tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los
siguientes elementos:
• Curva ascendente: representa la fase de crecimiento de la
epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la
velocidad de propagación de la epidemia, asociad al modo de
transmisión del agente y al tamaño de la población
susceptible.
• Punto máximo o meseta: que puede ser alcanzado
naturalmente o truncado por una intervención.
• Curva descendente: fase de agotamiento de la epidemia
naturalmente o por medidas de control
Corredor o canal endémico
• Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es
a través de un corredor endémico.
• Es una representación gráfica de las frecuencias de la
enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje
horizontal representa el tiempo y el eje vertical las
frecuencias.
• Describe en forma resumida la distribución de frecuencias de
la enfermedad para el periodo de un año, basada en el
comportamiento observado de la enfermedad durante varios
años previos y en secuencia
Corredor o canal endémico
• Se suele graficar acompañado de otras dos curvas que indican
los valores máximos y mínimos de las frecuencias de
enfermedad a través del tiempo.
• Expresa en forma gráfica la distribución típica de una
enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia
estacional de la enfermedad y representa el comportamiento
esperado de dicha enfermedad en un año calendario.
• Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de
la enfermedad,
Corredor o canal endémico
• Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de
la enfermedad, la determinación de situaciones de alarma
epidémica y la predicción de epidemias.
• Para ello se debe superponer la curva epidémica actual
(frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia
esperada).
• Elementos del corredor endémico.
a. Curva endémica o nivel endémico: corresponde a la línea
central del gráfico y representa la frecuencia esperada promedio
de casos en cada unidad de tiempo del año calendario.
Corredor o canal endémico
• Expresa una medida resumen de tendencia central de la
distribución de datos observados (mediana, promedio, etc.).
b. Límite superior o umbral epidémico: representa la frecuencia
esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• Expresa una medida resumen de dispersión de la distribución
de datos observados (cuartil superior, desviación estándar,
etc.).
Corredor o canal endémico
c. Límite inferior o nivel de seguridad: representa la frecuencia
observada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• Expresa una medida resumen de dispersión de la distribución
de datos observados (cuartil inferior, desviación estándar,
etc.).
d. Corredor o canal endémico: corresponde a la franja
delimitada por los límites inferior y superior del gráfico.
• Representa el rango de variación esperado de casos en cada
unidad de tiempo del año calendario.
Corredor o canal endémico
e. Zona de éxito: corresponde a la franja delimitada por la línea
basal (línea de frecuencia cero) y el límite inferior en cada
unidad de tiempo del año calendario.
f. Zona de seguridad: corresponde a la franja delimitada por el
límite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cada
unidad de tiempo del año calendario.
g. Zona de alarma: Corresponde a la franja delimitada por la
curva endémica y el límite superior en cada unidad de tiempo
del año calendario
Corredor o canal endémico
h. Zona de epidemia: corresponde a la zona ubicad por encima
del límite superior o umbral epidémico en cada unidad de
tiempo del año calendario.
• Al monitorear cada cambio de una zona a otra debería
acompañarse de una acción correspondiente sobre el sistema
de vigilancia.
• ,desde la revisión de la validación de los datos de vigilancia y
las visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta la
implementación de medidas de emergencia.
Elaboración de un corredor
endémico
• Se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales
de la enfermedad correspondientes a una serie de siete años
o más .
• En caso de tener años epidémicos estos deben excluirse.
• Si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más
años.
• Puede realizarse tanto por casos como por tasas de
enfermedad.
• Una técnica sencilla y útil sigue tres pasos básicos:
1. Para cada unidad de tiempo en que se divide el año
(semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las
respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Se
obtiene una serie cronológica semanal o mensual de
frecuencias ordenadas.
Elaboración de un corredor
endémico
2. Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el
primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (q3) en la serie cronológica
de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso, para cada
uno de los 12 meses del año, si por ejemplo tenemos siete
frecuencias por mes, la Me corresponderá a los valores de la
cuarta columna, el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta
columna.
• Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada
mes o unidad de tiempo en que se divide el año.
3. Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo
en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la
frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en
que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior del
corredor endémico
3. Interpretación de la
información
• Sirve para la generación de hipótesis, par lo cual debe
tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones
alternativas.
• Factores como el aumento de la población, la migración, la
introducción de nuevos métodos diagnósticos, el
mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la
definición de casos, la aparición de nuevos y efectivos
tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de
los datos de la vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación
de notificaciones pueden producir resultados espurios o
falsos.
4. Difusión de la información
• La difusión periódica de la información que resulte del análisis
e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de
control tomadas para retroalimentar a los niveles del sistema
que tienen una jerarquía de flujo.
• El propósito final es desarrollar al capacidad resolutiva del
equipo local, permitiendo evaluar su propia contribución al
desarrollo de acciones de control.
• Los instrumentos de difusión pueden ser boletines periódicos,
revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio,
correo electrónico, página electrónica, manteniendo la
regularidad o periodicidad de la información.
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
• Es un ejercicio analítico de comparación entre lo observado y
lo esperado.
• Tiene como propósito maximizar la efectividad de un sistema
es decir mejorar la capacidad de conseguir resultados
beneficiosos en la población en función del uso más racional
de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas.
• Son aspectos clave de la evaluación:
1) La importancia del evento
2) La pertinencia de los objetivos y componentes
3) La utilidad de la información procesada
4) El costo del sistema
5) La calidad del sistema
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
1) La importancia del evento de salud depende entre otras
características de su magnitud (prevalencia), velocidad
(incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y de la
factibilidad de ser prevenido.
3) La utilidad del sistema guarda relación con su relevancia para
la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de
medidas de control y otras intervenciones de salud.
Para evaluar la calidad del sistema se deben tomar en cuenta
los siguientes atributos:
a) Sencillez: Facilidad de operación del sistema como un todo y
de cada uno de sus componentes lo que le hará fácil de
entender, implementar y operar.
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
b) Flexibilidad: Habilidad para adaptarse a los cambios
requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las
necesidades de información, con un costo adicional mínimo en
tiempo, personal o recursos.
Es necesaria cuando existen cambios en las definiciones de
caso, formatos de reporte o procedimientos.
c) Aceptabilidad: Refleja la voluntad de los individuos y las
organizaciones para participar en el sistema de vigilancia.
Se les dará garantía de confidencialidad de los datos.
d)Sensibilidad: Habilidad del sistema para detectar los casos
nuevos o eventos de salud que el sistema se propone detectar.
También se refiere a la habilidad para detectar
brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de
enfermedades.
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
Para medir la sensibilidad se requiere validar los datos
encontrados, verificar la calidad de los datos notificados en
términos de precisión y proporción de casos con información
completa y estimar la proporción del número total de casos que
se presentaron en la comunidad que fueron detectados por el
sistema (fracción de reporte).
Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos
como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción
de nuevas pruebas de diagnóstico y los cambios en el método
de conducción de la vigilancia..
Para enfermedades notificables las razones del subregistro
pueden incluir.
• Falta de conocimiento de que requiere reportarse la
enfermedad..
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
• Actitudes negativas hacia el reporte como tiempo
consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de
retroalimentación.
• Malentendidos que ocasionan falta de conocimientos o
actitudes negativas como preocupación por la
confidencialidad, considerar que no reportar no es un
problema serio y percibir que el área de salud no usa o no
valora los reportes.
e) Valor predictivo positivo: se define como la proporción de
casos reportados que verdaderamente son casos.
Requiere forzosamente de la confirmación de laboratorio de los
casos reportados a través del sistema.
Entre más reportes falsos positivos exista en un sistema de
vigilancia menor será el valor predictivo.
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
Refleja la sensibilidad y especificidad de la definición de caso y la
prevalencia de la condición en los habitantes.
Un valor predictivo bajo significa :
• Que se están investigando casos que no son.
• Que las epidemias pueden identificarse equivocadamente.
Informes falsos positivos pueden conducir a intervenciones
innecesarias y detección de falsas epidemias puede conducir a
costosas investigaciones e inquietud indebida de la comunidad.
f) Representatividad: es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia
para describir con exactitud la distribución de un evento de salud por
las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona.
Puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con
datos de otra fuente como una encuesta probabilística.
Evaluación de los sistemas de
vigilancia
Su valoración puede ayudar a identificar sesgos importantes en
términos de poblaciones específicas que sistemáticamente son
excluidas por el sistema permitiendo la modificación apropiada
de la colección de datos y la proyección más exacta de la
incidencia del evento de salud en la población blanco.
g) Oportunidad: es la disponibilidad de los datos del sistema de
vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes.
Refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia.
Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la respuesta
debe ser rápida, se utiliza el inicio de los síntomas o la fecha de
exposición, mientras que para las enfermedades crónicas un
reporte más lento puede ser adecuado.
Elementos para el éxito de la
vigilancia
• Una buena red local de gente motivada.
• Un sistema de comunicación eficiente.
• Una definición de caso y un mecanismo de notificación claro y
sencillo.
• Principios de epidemiología simples, pero firmes.
• Buena retroalimentación.
• Soporte básico de laboratorio.

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Vigilancia en salud pública

  • 1. VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Dr. Ramiro Oleas Costales
  • 2. Vigilancia • Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas de control.
  • 3. Vigilancia • En términos prácticos se entiende como la observación sistemática y continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud y sus tendencias en la población. • Este concepto tiene dos componentes prácticos: • La medición sistemática de los problemas prioritarios de salud en la población, el registro y la transmisión de los datos. • La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la población y su ambiente
  • 4. Objetivos de la Vigilancia 1. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de enfermedades. 2. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud enfermedad en las poblaciones. 3. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades. 4. Detectar cambios en las prácticas de salud. 5. Investigar y controlar las enfermedades. 6. Planear los programas de salud. 7. Evaluar las medidas de prevención y control
  • 5. El Primer grupo describe los patrones de ocurrencia a) Estimar la magnitud de los eventos (que tan frecuente es un padecimiento en una población). b) Detectar brotes, epidemias y problemas emergentes. c) Tendencias y patrones ej. Incremento reciente de las enfermedades de transmisión sexual. d) Agentes y huéspedes ej. Vigilancia de laboratorio del virus de la influenza. e) Prácticas de salud ej. Incremento en la tasa de cesáreas
  • 6. El otro grupo facilita la evaluación e investigación a) Como retirar el producto del mercado, cerrar un restaurante, dar alerta al público o identificar personas expuestas. b) Permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser requeridos los recursos, elaborando un plan para que sean efectivos. c) Evaluar las medidas de prevención y control ej. luego de la epidemia de los años 80 de sarampión en México, el esquema de vacunación paso de una a dos dosis.
  • 7. Otros usos de la vigilancia • Probar hipótesis, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el análisis de un grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales con sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii. • Archivos históricos de la actividad de las enfermedades, anuarios de información, sirven para desarrollar modelos estadísticos para predecir la factibilidad de las políticas propuestas para la erradicación de enfermedades.
  • 8. Eventos de salud bajo vigilancia • Son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores de riesgo y otros eventos en salud pública. a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional (cólera, peste y fiebre amarilla). b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en la 22ª. Asamblea Mundial de la Salud (Fiebre recurrente transmitida por piojos, poliomielitis paralítica, paludismo e influenza. c) Enfermedades que han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela.
  • 9. Eventos de salud bajo vigilancia d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación (sarampión, rubeola, parotiditis, tétanos del recién nacido, sífilis congénita, etc.). e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta letalidad (cólera, infección por virus Ebola, etc.). f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica, de interés nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infección por hantavirus, encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de las “vacas locas” etc.).
  • 10. Eventos de salud bajo vigilancia g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cáncer de cuello de útero, infarto agudo del miocardio, accidentes, diabetes mellitus etc.). h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo, compuestos órgano- fosforados, arsénico, etc.). i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo, malnutrición, etc.).
  • 11. Eventos de salud bajo vigilancia j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, ejercicio físico ocupacional, etc.). K) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud (violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).
  • 12. Principios de selección • El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pública. • Deben existir acciones específicas en salud pública que puedan ser tomadas. • Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fácilmente disponibles. Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una infraestructura mínima. Las normas nacionales deben servir de guía para el funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la población en general.
  • 13. Etapas: 1. Recolección de datos • Se precisa contar con datos de la población para usar como denominadores. • Actividades: 1.1 Detección de casos: se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos. 1.2 Notificación de casos: se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y el personal notificador así como elaborar y difundir los procedimientos de notificación incluidos los formularios y registros, la periodicidad y tipo de vigilancia que se pone en marcha.
  • 14. Etapas: 1. Recolección de datos 1.3 Clasificación de casos: sospechoso, probable y confirmado, se requiere contar con un procedimiento básico de seguimiento de casos. 1.4 Validación de los datos: debe existir un protocolo básico de control de calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de vigilancia. Actividades de apoyo son la capacitación y supervisión de los recursos humanos, la provisión de recursos mínimos necesarios y la difusión de un manual de normas y procedimientos estándares.
  • 15. Definición de caso • Debe ser simple y aceptable. • No es exactamente igual a la definición clínica del evento. • Debe haber estabilidad de la definición es decir que no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal) y si se adopta a nivel local ser probada en el campo para verificar que funciona satisfactoriamente en el contexto local. • Es el instrumento básico para las actividades de recolección de datos de ella depende la detección, notificación y su clasificación.
  • 16. Definición de caso • Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa) • Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio. • Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.
  • 17. Selección de datos • Los datos que suelen acompañar a cada caso definido son: edad, sexo, lugar geográfico de residencia y atención y la fecha de inicio de la enfermedad. • Debe tenerse especial cuidado de proteger la identidad personal de cada caso. • La cantidad de datos deben guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de salud.
  • 18. Fuentes de datos a) Notificación de casos: los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atención de eventos sujetos a vigilancia. b) Registros: Son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones públicas o privadas, los más importantes son:  Registro civil  Censos y anuarios estadísticos  Informes de laboratorio  Historias clínicas hospitalarias  Informes de consulta externa y servicios de urgencia
  • 19. Fuentes de datos • Registro de enfermedades de declaración obligatoria • Registros de cáncer y otras enfermedades crónicas • Certificados médicos de defunción • Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses • Monitoreo ambiental y climático • Registros policiales de denuncias de hechos violentos • Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral
  • 20. Fuentes de datos • Registros veterinarios de reservorios animales • Registros de venta y utilización de medicamentos y productos biológicos c) Investigación de casos y brotes: procedimiento estandarizado de búsqueda activa y exhaustiva de información complementaria sobre uno o más casos asociados a determinado evento, ante la sospecha de epidemia. d) Encuestas: obtiene información en un punto específico de tiempo sobre características generalmente no disponibles en otras fuentes de datos.
  • 21. Fuentes de datos e) Rumores: son opiniones espontáneas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas por sus líderes y/o a través de los medios de comunicación asociadas al incremento de casos o muertes por una determinada causa. El enlace computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad vía internet son dos características actuales a tener en consideración.
  • 22. Tipos de vigilancia  Vigilancia pasiva: cada nivel de salud envía información en forma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior. Es fácil, de bajo costo más sostenible en el tiempo  Vigilancia activa: el equipo de salud acude a la fuente de información para realizar la búsqueda intencional de casos, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atención a las personas. Garantiza mayor integridad al sistema al reducir la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estén ocurriendo. Ej. enfermedades en fase de erradicación o eliminación, mortalidad, contaminación, en epidemias.
  • 23. Tipos de vigilancia • Vigilancia centinela: información de un grupo seleccionado de fuentes de notificación del sistema de servicios de salud (“unidades centinela”) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida (“muestra centinela”) en quienes se evalúa la presencia de un evento de interés (“condición centinela”). Por extensión se aplica a una vigilancia selectiva de tipo comunitario que por periodos cortos, recolecta datos de una población específica y geográficamente definida (“sitio centinela”) de especial interés. Ej. enfermedades emergentes y reemergentes.
  • 24. Notificación de casos • Consiste en la declaración oficial de la ocurrencia de cada caso que se detecta en la población según la definición de caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada caso. Hay que: a) Identificar e integrar la red de personas y servicios que van a proveer sistemáticamente los datos y que serán capacitados y supervisados con regularidad. b) Utilizar los instrumentos apropiados con la periodicidad establecida. c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia como tarjetas, libros, bases de datos
  • 25. Validación de los datos de vigilancia • Los datos poseen entre otras las siguientes características: a) Son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio. b) Provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación. c) Poseen diversos niveles de calidad. • Es recomendable aplicar un protocolo básico de control de calidad considerando el subregistro, los sesgos y la duplicación.
  • 26. 2. Análisis de información • Proceso de descripción y comparación de datos con relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de salud para: a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su comportamiento. b) Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo. c) Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control
  • 27. Tiempo • La distribución de casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca del comportamiento de una enfermedad. Interesan tres tipos de tendencias de la enfermedad: • Secular: patrón de variación o comportamiento general por largos períodos de tiempo. Ej. Tasa de incidencia de sarampión en el país entre 1980-2012. • Cíclica: patrón regular de variación en periodos mayores a un año. Ej. Casos de parotiditis por semana y por año en el país en 2010-2012. • Estacional: patrón regular de variación entre estaciones del año. Ej. Casos de enfermedad diarreica en el país notificados por mes en el 2012.
  • 28. Lugar • Los datos de la vigilancia pueden ser analizados o comparados según el lugar en que ocurrieron. • El mapeo es la descripción gráfica de las notificaciones, según espacios y población especialmente a nivel local. • Se debe tratar de localizar el lugar en el que se origino la enfermedad así como donde se encontraba el paciente al momento de detección de la enfermedad. • Es importante utilizar tasas ya que un alto número de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia o riesgo.
  • 29. Persona • El análisis por las características personales, actividades y condiciones de vida de la s personas afectadas es valioso para identificar los grupos de riesgo. • Las variables utilizadas son: edad, sexo, nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área de trabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivel socioeconómico. • Se deben utilizar tasa para realizar el análisis de los datos de persona.
  • 30. Curva epidémica • Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. • Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epidémica que consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales, mensuales o anuales de la enfermedad en un eje de coordenadas en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias que pueden expresarse en números absolutos o en tasas. • El gráfico puede ser un histograma.
  • 31. Curva epidémica • Tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos: • Curva ascendente: representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, asociad al modo de transmisión del agente y al tamaño de la población susceptible. • Punto máximo o meseta: que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervención. • Curva descendente: fase de agotamiento de la epidemia naturalmente o por medidas de control
  • 32. Corredor o canal endémico • Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de un corredor endémico. • Es una representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el eje vertical las frecuencias. • Describe en forma resumida la distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios años previos y en secuencia
  • 33. Corredor o canal endémico • Se suele graficar acompañado de otras dos curvas que indican los valores máximos y mínimos de las frecuencias de enfermedad a través del tiempo. • Expresa en forma gráfica la distribución típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un año calendario. • Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de la enfermedad,
  • 34. Corredor o canal endémico • Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de la enfermedad, la determinación de situaciones de alarma epidémica y la predicción de epidemias. • Para ello se debe superponer la curva epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada). • Elementos del corredor endémico. a. Curva endémica o nivel endémico: corresponde a la línea central del gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del año calendario.
  • 35. Corredor o canal endémico • Expresa una medida resumen de tendencia central de la distribución de datos observados (mediana, promedio, etc.). b. Límite superior o umbral epidémico: representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario. • Expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil superior, desviación estándar, etc.).
  • 36. Corredor o canal endémico c. Límite inferior o nivel de seguridad: representa la frecuencia observada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario. • Expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil inferior, desviación estándar, etc.). d. Corredor o canal endémico: corresponde a la franja delimitada por los límites inferior y superior del gráfico. • Representa el rango de variación esperado de casos en cada unidad de tiempo del año calendario.
  • 37. Corredor o canal endémico e. Zona de éxito: corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de frecuencia cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año calendario. f. Zona de seguridad: corresponde a la franja delimitada por el límite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario. g. Zona de alarma: Corresponde a la franja delimitada por la curva endémica y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calendario
  • 38. Corredor o canal endémico h. Zona de epidemia: corresponde a la zona ubicad por encima del límite superior o umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario. • Al monitorear cada cambio de una zona a otra debería acompañarse de una acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia. • ,desde la revisión de la validación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta la implementación de medidas de emergencia.
  • 39. Elaboración de un corredor endémico • Se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de siete años o más . • En caso de tener años epidémicos estos deben excluirse. • Si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años. • Puede realizarse tanto por casos como por tasas de enfermedad. • Una técnica sencilla y útil sigue tres pasos básicos: 1. Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Se obtiene una serie cronológica semanal o mensual de frecuencias ordenadas.
  • 40. Elaboración de un corredor endémico 2. Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso, para cada uno de los 12 meses del año, si por ejemplo tenemos siete frecuencias por mes, la Me corresponderá a los valores de la cuarta columna, el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna. • Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada mes o unidad de tiempo en que se divide el año. 3. Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior del corredor endémico
  • 41. 3. Interpretación de la información • Sirve para la generación de hipótesis, par lo cual debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alternativas. • Factores como el aumento de la población, la migración, la introducción de nuevos métodos diagnósticos, el mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de la vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones pueden producir resultados espurios o falsos.
  • 42. 4. Difusión de la información • La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas para retroalimentar a los niveles del sistema que tienen una jerarquía de flujo. • El propósito final es desarrollar al capacidad resolutiva del equipo local, permitiendo evaluar su propia contribución al desarrollo de acciones de control. • Los instrumentos de difusión pueden ser boletines periódicos, revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico, página electrónica, manteniendo la regularidad o periodicidad de la información.
  • 43. Evaluación de los sistemas de vigilancia • Es un ejercicio analítico de comparación entre lo observado y lo esperado. • Tiene como propósito maximizar la efectividad de un sistema es decir mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la población en función del uso más racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas. • Son aspectos clave de la evaluación: 1) La importancia del evento 2) La pertinencia de los objetivos y componentes 3) La utilidad de la información procesada 4) El costo del sistema 5) La calidad del sistema
  • 44. Evaluación de los sistemas de vigilancia 1) La importancia del evento de salud depende entre otras características de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y de la factibilidad de ser prevenido. 3) La utilidad del sistema guarda relación con su relevancia para la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de medidas de control y otras intervenciones de salud. Para evaluar la calidad del sistema se deben tomar en cuenta los siguientes atributos: a) Sencillez: Facilidad de operación del sistema como un todo y de cada uno de sus componentes lo que le hará fácil de entender, implementar y operar.
  • 45. Evaluación de los sistemas de vigilancia b) Flexibilidad: Habilidad para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de información, con un costo adicional mínimo en tiempo, personal o recursos. Es necesaria cuando existen cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o procedimientos. c) Aceptabilidad: Refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Se les dará garantía de confidencialidad de los datos. d)Sensibilidad: Habilidad del sistema para detectar los casos nuevos o eventos de salud que el sistema se propone detectar. También se refiere a la habilidad para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de enfermedades.
  • 46. Evaluación de los sistemas de vigilancia Para medir la sensibilidad se requiere validar los datos encontrados, verificar la calidad de los datos notificados en términos de precisión y proporción de casos con información completa y estimar la proporción del número total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron detectados por el sistema (fracción de reporte). Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de nuevas pruebas de diagnóstico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia.. Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir. • Falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad..
  • 47. Evaluación de los sistemas de vigilancia • Actitudes negativas hacia el reporte como tiempo consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentación. • Malentendidos que ocasionan falta de conocimientos o actitudes negativas como preocupación por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y percibir que el área de salud no usa o no valora los reportes. e) Valor predictivo positivo: se define como la proporción de casos reportados que verdaderamente son casos. Requiere forzosamente de la confirmación de laboratorio de los casos reportados a través del sistema. Entre más reportes falsos positivos exista en un sistema de vigilancia menor será el valor predictivo.
  • 48. Evaluación de los sistemas de vigilancia Refleja la sensibilidad y especificidad de la definición de caso y la prevalencia de la condición en los habitantes. Un valor predictivo bajo significa : • Que se están investigando casos que no son. • Que las epidemias pueden identificarse equivocadamente. Informes falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y detección de falsas epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida de la comunidad. f) Representatividad: es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir con exactitud la distribución de un evento de salud por las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. Puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con datos de otra fuente como una encuesta probabilística.
  • 49. Evaluación de los sistemas de vigilancia Su valoración puede ayudar a identificar sesgos importantes en términos de poblaciones específicas que sistemáticamente son excluidas por el sistema permitiendo la modificación apropiada de la colección de datos y la proyección más exacta de la incidencia del evento de salud en la población blanco. g) Oportunidad: es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. Refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la respuesta debe ser rápida, se utiliza el inicio de los síntomas o la fecha de exposición, mientras que para las enfermedades crónicas un reporte más lento puede ser adecuado.
  • 50. Elementos para el éxito de la vigilancia • Una buena red local de gente motivada. • Un sistema de comunicación eficiente. • Una definición de caso y un mecanismo de notificación claro y sencillo. • Principios de epidemiología simples, pero firmes. • Buena retroalimentación. • Soporte básico de laboratorio.