Traumatismos y valoración primaria del paciente lesionado

Dr. Elías Pinto Benítez
MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA
GENERAL

• Se define al traumatismo o lesión como la alteración
celular causada por un intercambio de energía con el
entorno que es superior a la resistencia corporal. Los
traumatismos son la primera causa de muerte para todos
los individuos entre uno y 44 años de edad y es la tercera
causa de muerte en todos los grupos de edad.1 También
es la principal causa de pérdida de años de vida
productiva.

VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE
LESIONADO
• Valoración primaria
El ATLS proporciona un método estructurado para la atención del paciente
traumatizado por medio de algoritmos estandarizados; hace énfasis en el concepto de
la “hora dorada” en las cuales son necesarias las intervenciones oportunas y
priorizadas para evitar la muerte.
El tratamiento inicial de los individuos con lesiones graves consiste en la valoración
primaria con reanimación simultánea, valoración secundaria, valoración
diagnóstica y cuidados definitivos. El primer paso en el tratamiento del paciente es
realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es la identificación y corrección de
trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida. El curso ATLS se refiere a
la valoración primaria como el método “ABC” (control de las vías respiratorias [Airway]
con protección de la columna cervical, respiración [Brea-thing] y Circulación
[Circulation]). Si bien los conceptos de la valoración primaria se presentan de modo
secuencial, en realidad, con frecuencia se llevan a cabo en forma simultánea. Deben
identificarse las lesiones que ponen en riesgo la vida (cuadro 7-1) y tratarse antes de
continuar con la valoración secundaria.

Control de las vías respiratorias con protección de la
columna cervical
• La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar
la permeabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial,
porque los esfuerzos para restablecer la integridad cardiovascular
pueden ser inútiles a menos que el contenido de oxígeno en
sangre sea adecuado. De la misma forma, todos los pacientes
con traumatismo cerrado precisan de la inmovilización de la
columna vertebral cervical hasta descartar lesión de la misma.
Esto suele llevarse a cabo con la aplicación de un collarín rígido o
con la colocación de bolsas de arena a ambos lados de la
cabeza, fijando a la mesa de exploración la frente del paciente,
incluyendo las bolsas de arena. Los collarines blandos no
inmovilizan de manera eficaz la columna cervical.

• En pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es
necesaria la atención inicial de las vías respiratorias. Las excepciones a
la aseveración anterior incluyen a pacientes con lesiones penetrantes de
cuello y hematomas en expansión, evidencia de lesiones químicas o
térmicas en la boca, narinas o hipofaringe; la presencia de abundante gas
subcutáneo en el cuello, traumatismos maxilofaciales complejos o la
hemorragia de las vías respiratorias. Aunque al inicio tales pacientes
pueden tener una permeabilidad satisfactoria de las vías respiratorias, es
posible que sufran obstrucción si hay hinchazón de tejidos blandos,
formación de hematomas o edema progresivo. En tales casos, debe
llevarse a cabo la intubación programada antes que se encuentre
compromiso de la vía respiratoria.

• Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anormales,
taquipnea o alteración del estado mental tienen indicación para valoración adicional
de la permeabilidad de las vías respiratorias. La presencia de sangre, vómito, la
lengua, cuerpos extraños e hinchazón de tejidos blandos pueden ocasionar
obstrucción de las vías respiratorias; la aspiración permite el alivio inmediato de la
obstrucción en muchos pacientes. En individuos en estado de coma, la lengua
puede desplazarse en sentido posterior y causar obstrucción de la hipofaringe; esto
se alivia con la elevación del mentón o la protrusión de la mandíbula. La colocación
de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para
mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, aunque los pacientes
conscientes no suelen tolerar las primeras. La intubación endotraqueal está
indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las vías respiratorias
por alteración del estado mental, compromiso inminente de tales vías por lesión por
inhalación, hematoma, hemorragia facial, hinchazón de tejidos blandos o
broncoaspiración, así como por la incapacidad para mantener la oxigenación. La
alteración del estado mental es la indicación más común para intubación. La
agitación u obnubilación que a menudo se atribuyen a intoxicación o uso de drogas,

• Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen las vías nasotraqueal, orotraqueal o quirúrgica.
La intubación nasotraqueal puede llevarse a cabo sólo en pacientes que presentan respiración
espontánea. La intubación nasotraqueal se utiliza con frecuencia por personal de atención
prehospitalaria, pero la aplicación principal para esta técnica es en las salas de urgencias en pacientes
que requieren apoyo urgente de las vías respiratorias en quienes no puede utilizarse parálisis con
relajantes musculares. La intubación orotraqueal es la técnica utilizada más a menudo para asegurar
la permeabilidad de las vías respiratorias. Debe suponerse que todo paciente tiene lesión de la
columna cervical, y por tanto es esencial la inmovilización y alineación manual de la misma. Se
corrobora que la sonda endotraqueal esté colocada en forma correcta por medio de
laringoscopia directa, capnografía, auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos
pulmonares y, por último, con radiografía torácica. Cada vez se emplea con mayor frecuencia un
videolaringoscopio de fibra óptica para visualizar las cuerdas vocales. Las ventajas de la intubación
orotraqueal incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de utilizar sondas
endotraqueales de diámetro más grande y que es posible aplicarla a pacientes con apnea. Las
desventajas de la intubación orotraqueal es que los pacientes conscientes requieren de la aplicación
de relajantes neuromusculares, lo que puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o
complicaciones por la administración de medicamentos. Aquellos que intentan la intubación de
secuencia rápida deben estar familiarizados con el procedimiento.

• En pacientes en quienes fallaron los intentos de
intubación o que tienen contraindicación de intubación
por la presencia de lesiones faciales extensas está
indicada la colocación de una cánula en la vía
respiratoria por medios quirúrgicos. La cricotiroidotomía
(fig. 7-1) se realiza a través de una incisión vertical
amplia con división cortante de los tejidos subcu-táneos
y de los músculos infrahioideos. La visualización mejora
al pedirle a un asistente que separe en sentido externo el
borde de la incisión con un separador armynavy. Se
verifica la posición de la membrana cricotiroidea por
palpación digital a través del espacio en las vías
respiratorias. Se estabiliza el cartílago antes de la
incisión de la membrana con el empleo de un gancho de
traqueostomía, el cual se coloca por debajo del cartílago
tiroi-des para elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar
una sonda de traqueostomía de calibre 6.0 (diámetro
máximo en adultos) a través de la abertura en la
membrana cricotiroidea y se fija en el sitio con material
de sutura. En pacientes menores de ocho años de edad
está contraindicada la cricotoroidotomía por el riesgo de
estenosis subglótica y en tal caso se realiza
traqueostomía.

• La traqueostomía de urgencia está indicada en pacientes con separación
laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía puede
causar daño adicional o producir incapacidad total para controlar la vía
respiratoria. Este procedimiento se realiza mejor en la sala de operaciones
donde la luz es óptima y se dispone de equipo adicional (p. ej., sierra para
esternón). En tales casos, a menudo después de traumatismos directos al
cuello, la visualización directa y la instrumentación de la tráquea suele
llevarse a cabo a través de las lesiones traumáticas en la cara anterior del
cuello o a través de incisiones transversales siguiendo las líneas de la piel
(fig. 7-2). Si hubo sección transversal completa de la tráquea se coloca una
pinza atraumática en el borde distal para evitar la retracción de la tráquea
hacia el mediastino; esto es de particular importancia antes de colocar la
sonda endotraqueal.

Respiración y ventilación
Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias,
deben asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas. Todo
paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse
con oximetría de pulso.
Los siguientes trastornos constituyen una amenaza inmediata a la
vida a causa de ventilación inadecuada y deben identificarse durante
la valoración primaria:
Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax flácido y contusión
pulmonar. Todos estos diagnósticos pueden llevarse a cabo durante
la valoración inicial.

• El diagnóstico de neumotórax a tensión se sospecha por
insuficiencia respiratoria e hipotensión en presencia de cualquiera
de los siguientes signos en pacientes con traumatismo torácico:
desviación traqueal al lado sano, disminución o ausencia de
ruidos respiratorios en el lado afectado y enfisema subcutáneo en
el lado afectado. Los pacientes pueden tener distensión de las
venas del cuello por incremento de la presión sobre la vena cava
superior, pero puede haber colapso de las primeras por
hipovolemia sistémica. Los signos vitales permiten diferenciar
entre neumotórax a tensión y neumotórax simple; ambos tienen
signos y síntomas similares pero la hipotensión hace sospechar
neumotórax a tensión. En el sitio de la lesión pudiera ser
necesaria la descompresión inmediata con aguja calibre 14 en el
segundo espacio intercostal, en la línea mesoclavicular, pero en
las salas de urgencia debe colocarse de inmediato una
toracostomía con sonda antes de solicitar la radiografía torácica
(fig. 7-3). En casos de neumotórax a tensión, el desgarro del
parénquima pulmonar actúa como válvula unidireccional, con la
cual cada inhalación añade aire adicional que se acumula en la
cavidad pleural. La presión intrapleural, que en condiciones
normales es negativa, se torna positiva, lo que desplaza aún más
el hemidiafragma ipsolateral y desplaza las estructuras del
mediastino hacia el lado sano. Más tarde, el pulmón contralateral
sufre compresión y hay rotación del corazón con respecto a las
venas cavas superior e inferior, con disminución del retorno
venoso y por último del gasto cardiaco, lo que da origen a colapso
cardiovascular.

• Un neumotórax abierto ocurre cuando hay lesión de la pared torácica de espesor total, lo que permite la comunicación libre entre la
cavidad pleural y la atmósfera (fig. 7-4), con compromiso de la ventilación al equilibrarse las presiones atmosférica y pleural, lo que
evita la distensión pulmonar y la ventilación alveolar dando origen a hipoxia e hipercarbia. La oclusión completa del defecto de la
pared torácica sin la colocación de sonda de toracostomía puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El
tratamiento temporal de la lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta adhesiva en tres de sus lados,
lo que actúa como válvula unidireccional, permitiendo la ventilación eficaz durante la inspiración al tiempo que permite la salida del
aire acumulado en la cavidad pleural a través del lado sin cinta adhesiva, evitando así la formación de un neumotórax a tensión. El
tratamiento definitivo requiere del cierre del defecto de la pared torácica y la colocación de una sonda de toracostomía en un sitio
alejado de la herida.

El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos sitios. Puede ser evidente el
movimiento paradójico de este segmento en pacientes con ventilación espontánea, por la presión intrapleural negativa
durante la inspiración. Rara vez el trabajo respiratorio adicional y el dolor de la pared torácica causan que el segmento
flácido sea suficiente para comprometer la ventilación. Sin embargo, hay disminución de la distensibilidad e incremento
del cortocircuito funcional causado por la contusión pulmonar asociada, lo que por lo común causa disfunción pulmonar
después de la lesión.
La contusión pulmonar a menudo progresa durante las primeras 12 h. La hipoventilación e
hipoxemia resultantes pueden ser indicación para intubación y ventilación mecánica. En la
radiografía torácica inicial del paciente, a menudo se subestima la extensión del daño del
parénquima pulmonar (fig. 7-5), por lo que está indicada la vigilancia estrecha y la revaloración

Circulación y control de la hemorragia
• Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ventilación adecuada, la
siguiente prioridad es el estado circulatorio. Puede obtenerse una valoración inicial del
estado cardiovascular del paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos
generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda
palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para el pulso radial.
En este momento de la valoración del paciente, se asume que todo episodio de hipotensión
(definido como presión arterial sistólica <90 mmHg) es causado por hemorragia, hasta que
se demuestre lo contrario. Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos
cada 5 min en pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan cifras
normales en los signos vitales.

• Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de
calibre 16 o más grandes en adultos para el acceso
intravenoso y para la reanimación con líquidos. En todo
paciente con hipovolemia deben obtenerse en forma
simultánea muestras de sangre para medición del
hematócrito, para investigar el grupo sanguíneo y para
realización de pruebas cruzadas anticipando una posible
transfusión. De acuerdo con la ley de Poiseuille, el flujo
del líquido a través de un tubo es proporcional al
diámetro e inversamente proporcional a su longitud; por
tanto, los catéteres intravenosos para la administración
de líquidos deben ser cortos y de diámetro grande. Si es
inadecuado el acceso periférico con catéteres
intravenosos de grueso calibre, se introducen catéteres
Cordis en lugar de los catéteres de tres luces. En
general, el acceso inicial en pacientes traumatizados se
asegura mejor en la ingle o en el tobillo, de forma que el
catéter no interfera con la realización de otros
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
toracoabdominales. Para individuos que requieren
reanimación enérgica con líquidos y en quienes es difícil
la colocación de un catéter periférico, la venodisección en
la vena safena proporciona un acceso excelente (fg. 7-6).
Esta vena se encuentra en forma constante 1 cm por
delante y 1 cm por arriba del maléolo interno. Pueden
colocarse con rapidez catéteres estándar de calibre 14,
incluso en pacientes con hemorragia grave con colapso
de las venas.

• Puede obtenerse acceso venoso adicional a través de las venas
femoral o subclavia con la colocación de catéteres intravenosos con
guía para introducción. Una regla simple consiste en colocar un
acceso femoral para un traumatismo torácico y un acceso yugular o
subclavio para trau-matismos abdominales. No obstante, la
colocación de catéteres venosos centrales, yugular o subclavio,
permiten una medición más fable de la presión venosa central (CVP,
central venous pressure), que es útil para valorar el estado del
volumen circulante del paciente y descartar taponamiento cardiaco.
• En pacientes con hipovolemia menores de seis años de edad puede
colocarse una aguja intraósea en el extremo proximal de la tibia (de
preferencia) o en el extremo distal del fémur en extremidades sin
fracturas (fg. 7-7). El fujo a través de la aguja debe ser continuo y no
es necesario aplicar presión. Todos los medicamentos administrados
por vía intravenosa pueden administrarse en dosis similar por vía
intraósea. Es una vía segura para el uso en situaciones de urgencia,
pero la aguja debe retirarse una vez que se ha establecido un
acceso alternativo con el fn de evitar la osteomielitis.

• El control externo de la hemorragia debe lograrse con rapidez mientras se restablece el volumen
circulante. La compresión manual de las heridas con hemorragia continua puede llevarse a cabo con
un apósito de gasa simple de 10x10 cm y con una mano enguantada. Cubrir una herida con apósitos
excesivos puede permitir la hemorragia continua inadvertida por debajo de los mismos. Debe evitarse
el pinzamiento a ciegas de vasos sanguíneos por el riesgo de lesión a estructuras adyacentes, lo que
incluye nervios. Esto es en particular cierto para heridas penetrantes de cuello, del estrecho torácico
superior e inguinales, donde la hemorragia puede ser muy intensa y originarse muy profunda en la
herida. En tales situaciones, se coloca un dedo enguantado a través de la herida, directamente hacia
el vaso hemorrágico con la aplicación de presión suficiente para controlar la hemorragia activa. El
cirujano que realice esta maniobra debe acompañar al paciente a la sala de operaciones para el
tratamiento definitivo abierto. El control de la hemorragia de las extremidades se realiza con la
aplicación de torniquetes, pero por lo común la oclusión digital permite el control de la hemorragia
mientras que la oclusión vascular completa conlleva el riesgo de lesión neuromuscular permanente.
Para pacientes con fracturas expuestas, la reducción de éstas con estabilización con férulas limita la
hemorragia externa y hacia los tejidos subcutáneos. Las lesiones del cuero cabelludo a través de la
galea aponeurótica tienden a sangrar en forma profusa; pueden controlarse de manera transitoria con
grapas cutáneas, grapas de Rainey o un punto continuo con nailon, abarcando el espesor total de la
piel.

• En la sección de circulación de la valoración primaria deben
identificarse cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida: a)
hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo
masivo y d) fracturas pélvicas inestables desde el punto de vista
mecánico.
• El hemoperitoneo masivo y las fracturas pélvicas inestables se
revisan en las secciones Exploración abdominal de urgencia y
Fracturas pélvicas y control urgente de la hemorragia,
respectivamente. Las tres herramientas críticas utilizadas para
diferenciar estos trastornos en pacientes con traumatismo múltiple
incluyen las radiografías torácicas, radiografías de pelvis y ecografía
abdominal dirigida para traumatismos (FAST, focusedabdominal
sonography for trauma).

• Se define al hemotórax masivo (la lesión más importante que pone en riesgo la vida) como la
presencia en la cavidad pleural de más de 1 500 ml de sangre o, en la población pediátrica, de más de
30% del volumen sanguíneo del paciente (fig. 7-8). Puede sospecharse en la radiografía de tórax, pero
la sonda de toracostomía es el único método fiable para cuantificar la cantidad del hemotórax.
Después de traumatismos cerrados, el hemotórax por lo común es ocasionado por fracturas costales
múltiples con lesión de arterias intercostales, pero en ocasiones la hemorragia proviene de la
laceración del parénquima pulmonar. Después de un traumatismo penetrante debe sospecharse lesión
vascular del hilio pulmonar o de vasos sistémicos. En ambos casos, el hemotórax masivo es indicación
para intervención quirúrgica de urgencia, pero la toracostomía con sonda es crítica para facilitar la
reexpansión pulmonar y puede ocasionar cierto grado de taponamiento de los vasos hemorrágicos.

• El taponamiento cardiaco (la segunda lesión en importancia que pone en riesgo la vida)
ocurre más a menudo después de heridas torácicas penetrantes, aunque en ocasiones
hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en las orejuelas auriculares. En situaciones
agudas, menos de 100 ml de sangre en el espacio pericárdico pueden causar
taponamiento pericárdico. A menudo, en pacientes traumatizados no se detecta la tríada
diagnóstica clásica de Beck (dilatación de las venas del cuello, amortiguamiento de
ruidos cardiacos y disminución de la presión arterial) por el intenso ruido ambiental y la
hipovolemia. El pericardio no puede distenderse con rapidez, por lo que la presión en el
saco pericárdico se incrementará hasta igualarse con el de la cavidad cardiaca
lesionada. Cuando la presión rebasa la presión de la aurícula derecha, se altera el
llenado de ésta y se reduce la precarga ventricular derecha. Esto disminuye el gasto
cardiaco ventricular derecho y disminuye la CVP. El incremento de la presión
intrapericárdica también obstruye el flujo sanguíneo miocárdico, lo que causa isquemia
subendocárdica y reducción adicional del gasto cardiaco.

• El diagnóstico se establece mejor por ecografía del
pericardio al lado de la cama del paciente (fig. 7-9). En
etapas iniciales del taponamiento, la presión arterial y el
gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la
administración de líquidos. En pacientes con trastornos
hemodinámicos se coloca un dren pericárdico con guía
ecográfica (fig. 7-10). La extracción de 15 a 20 ml de sangre
a menudo estabiliza de manera transitoria el estado
hemodinámico del paciente, que evita la isquemia
subendocárdica y las arritmias letales asociadas y permite
el transporte a la sala de operaciones para realización de
esternotomía. La pericardiocentesis es un método exitoso
para descomprimir un taponamiento en casi 80% de los
casos; la mayor parte de los casos se debe a presencia de
coágulos sanguíneos en el espaciopericárdico.Los
pacientes con presión arterial sistólica<70mmHg tienen
indicación para toracotomía en la sala de urgencias (EDT,
emergency department thoracotomy) con abertura del
pericardio para reparar la lesión.

• La utilidad de la EDT fue tema de debate por muchos
años. Las indicaciones actuales se basan en datos
prospectivos de 30 años (cuadro 7-2).7 La EDT se
asocia con las tasas más elevadas de supervivencia
después de lesión cardiaca aislada; luego de lesiones
penetrantes aisladas del corazón se reanima a 35%
de los pacientes que presentan estado de choque y
20% sin signos vitales (es decir, pulso o presión
arterial medible). Para todas las heridas penetrantes,
la tasa de supervivencia es de 15%. Por el contrario,
los pacientes tienen malos resultados cuando se
realiza EDT por traumatismo cerrado, con
supervivencia de 2% en individuos con estado de
choque y supervivencia inferior a 1% en aquellos que
no tienen signos vitales. Así, los pacientes sometidos
a reanimación cardiopulmonar hasta el arribo a la sala
de urgencias deben ser sometidos a EDT con base en
la lesión y tiempo de transporte (fig. 7-11). El
procedimiento se realiza mejor por una toracotomía
anterolateral izquierda, iniciando la incisión en el lado
derecho del esternón (fig. 7-12). Una pericardiotomía
longitudinal anterior hasta el nervio frénico libera el
taponamiento y permite el acceso para la reparación
cardiaca y para el masaje cardiaco abierto.

• El pinzamiento transversal de la aorta mantiene la circulación central, aumenta
el fujo sanguíneo cerebral y coronario y limita cualquier hemorragia
intraabdominal (fg. 7-13). El paciente debe mantener una presión arterial
sistólica de 70 mmHg después de EDT y de las intervenciones asociadas para
que se considere apropiado para reanimación y por tanto para su transporte a la
sala de operaciones.

Incapacidad (estado neurológico) y exposición
• Debe valorarse la califcación en la Escala del Coma
de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) en todo
paciente lesionado (cuadro 7-3). Se calcula al sumar
las califcaciones de la mejor respuesta motora,
mejor respuesta verbal y respuesta ocular. La
califcación varía de 3 (califcación más baja) a 15
(normal). Las califcaciones de 13 a 15 indican lesión
encefálica leve, 9 a 12 lesión moderada y
califcaciones inferiores a 9 sugieren lesión grave. La
GCS es una medición cuantifcable de la función
neurológica y útil para la clasifcación y el pronóstico.
• Es fundamental realizar la valoración neurológica
antes de la administración de relajantes
neuromusculares para intubación. Los cambios
sutiles en el estado mental pueden ser causados por
hipoxia, hipercarbia o hipovolemia o bien pueden ser
de signo temprano de hipertensión intracraneal.

• La alteración del estado mental es indicación para revaloración inmediata al término
del ABC y debe sospecharse lesión del sistema nervioso central. El deterioro del
estado mental puede ser sutil y podría no progresar en forma predecible. Por ejemplo,
los pacientes que al inicio se encontraban calmados, cooperadores, pueden tornarse
ansiosos y agresivos conforme aparece la hipoxia. Sin embargo, un paciente con
agitación y agresividad por el consumo de drogas o alcohol puede encontrarse
somnoliento si se desarrolla estado de choque hipovolémico. A los pacientes con
lesiones graves se les retira la ropa para evitar lesiones en las extremidades o que
pongan en riesgo la vida y que pasen inadvertidas.

Clasifcación del estado de choque y reanimación
inicial con líquidos
• Los signos y síntomas clásicos del estado de choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y
palidez (cuadro 7-4). La intensidad de la hemorragia se correlaciona con las anomalías fisiológicas. Por ejemplo, los pacientes con estado
de choque clase II pueden encontrarse con taquicardia, pero no muestran reducción de la presión arterial hasta que la hemorragia excede
1 500 ml, lo que corresponde al estado de choque clase III. Los datos en la exploración física deben analizarse en su conjunto e incluirse
en la valoración de la respuesta del paciente al tratamiento. El objetivo de la reanimación con líquidos consiste en restablecer la perfusión
hística. La reanimación con líquidos inicia con 2 L (en adultos) o 20 ml/kg (niños) de solución cristaloide isotónica (por lo común solución
de Ringer con lactato) por vía intravenosa, en forma rápida. Para la hipotensión persistente, la dosis se repite una vez en adultos y dos
veces en niños antes de la administración de concentrado de eritrocitos. Debe suponerse que hay una perfusión general adecuada si los
pacientes tienen buena respuesta a la administración de líquidos (normalización de signos vitales, mejoría del estado sensorial) y
evidencia de buena perfusión periférica (dedos de manos y pies tibios con llenado capilar normal). La diuresis es un indicador cuantitativo
fiable de la perfusión de órganos. Un gasto urinario adecuado es de 0.5 ml/kg/h en un adulto, de 1 ml/kg/h en niños y de 2 ml/kg/h en
lactantes menores de un año de edad. La medición de estas variables relacionadas con la reanimación dependen del tiempo,
y son más útiles en la sala de operaciones o en la unidad de cuidados intensivos (ICU) que en la sala de urgencias.

• Existen varios inconvenientes a considerar y errores que deben evitarse en la valoración
de pacientes lesionados con estado de choque. La taquicardia a menudo es un signo
inicial de hemorragia continua. Sin embargo, los individuos con buen estado físico con
pulso en reposo alrededor de 50 latidos por minuto (lpm) pueden manifestar taquicardia
relativa con cifras cercanas a 90 lpm; aunque de importancia clínica, esto no satisface la
definición estándar de taquicardia. Por el contrario, los pacientes que reciben
medicamentos con acción sobre el corazón, como los bloqueadores β, podrían no ser
capaces de incrementar su frecuencia cardiaca pese a la presencia de un problema
significativo. Ocurre bradicardia con hemorragia grave; esto es un signo ominoso que
anticipa colapso cardiovascular inminente. Otros factores fisiológicos, además de la
hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se mencionó antes, la hipotensión no es un
signo temprano fiable de hipovolemia, porque el volumen circulante debe disminuir más de
30% antes de que ocurra hipotensión. Además, los pacientes jóvenes con buen tono
simpático pueden sorprender incluso a los médicos con experiencia al mantener cifras de
presión arterial sistólica pese a déficit intravascular grave hasta que se encuentran al
borde del paro cardiaco. Las mujeres embarazadas tienen incremento progresivo del
volumen sanguíneo circulante a lo largo del embarazo; por tanto, deben perder volúmenes
relativamente más grandes de sangre antes de manifestar signos y síntomas de
hipovolemia.

• Con base en la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pacientes
lesionados, con hipovolemia, pueden clasificarse en tres categorías amplias:
individuos que responden, individuos que lo hacen en forma transitoria y aquellos sin
respuesta. Los pacientes que se encuentran estables o tienen buena respuesta al
tratamiento inicial con líquidos, que se hace evidente por la normalización de los
signos vitales, el estado mental y diuresis es poco probable que tengan hemorragia
continua significativa, y puede realizarse ordenadamente la valoración diagnóstica
adicional en busca de lesiones ocultas.
• En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes clasificados como “sin
respuesta” quienes tienen hipotensión persistente pese a la reanimación intensiva
con líquidos. Estos pacientes necesitan de la identificación inmediata de la causa de
la hipotensión con intervenciones apropiadas para evitar resultados letales. Los
pacientes que se considera “que responden en forma transitoria” son aquellos que
muestran respuesta al inicio con la carga de volumen con incremento de la presión
arterial para una vez más presentar deterioro hemodinámico. Este grupo de
pacientes pueden ser de difícil clasificación para el tratamiento definitivo.

Hipotensión persistente
• Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua, ya sea que respondan o no
al tratamiento inicial, necesitan valoración sistemática y tra-tamiento oportuno. El
espectro de la enfermedad en aquellos con hipotensión persistente varía de lesión
multisistémica no compatible con la vida a problemas fácilmente reversibles como
neumotórax a tensión.
• El médico debe considerar las cuatro categorías de estado de choque, que pueden
ser la causa subyacente: hemorrágico, cardiógeno, neurógeno y séptico. Excepto
por los pacientes transferidos de otros centros hospitalarios más de 12 h después de
la lesión, se encontrarán pocos pacientes con choque séptico en las salas de
urgencias. Los pacientes con choque neurógeno como componente de inestabilidad
hemodinámica a menudo se identifican durante la valoración del estado neurológico
en la valoración primaria, pero los individuos que recibieron relajantes musculares
antes de la exploración física pueden ser pasados por alto. Sin embargo, en la
mayor parte de los casos, las dos categorías amplias de estado de choque que
causan hipotensión persistente suelen ser el hemorrágico y cardiógeno.

• La valoración de la CVP por lo común distingue entre estas dos
categorías. Un paciente con colapso de las venas del cuello y CVP
<5 cmH2O se encuentra con hipovolemia y probablemente presente
una hemorragia activa. Los individuos con distensión de las venas
del cuello o CVP >15 cmH2O tal vez tengan choque cardiógeno. No
obstante, la CVP puede estar falsamente elevada en pacientes
agitados o que realizan esfuerzos o con la administración excesiva
de líquidos; las lecturas aisladas deben interpretarse con
precaución. También es de utilidad la medición seriada del déficit de
base, un déficit de base persistente >8 mmol/L sugiere choque
celular en evolución.

• El diagnóstico diferencial de choque cardiógeno en pacientes
traumatizados incluye: a) neumotórax a tensión, b) taponamiento
pericárdico, c) contusión cardiaca, d) infarto miocárdico y e) embolia
gaseosa por lesión bronquiovenosa.
• El neumotórax a tensión (la causa más frecuente de insuficiencia
cardiaca) y el taponamiento pericárdico se revisaron antes. Casi 33% de
los pacientes que sufren traumatismo torácico cerrado significativo
presentan contusión cardiaca, pero pocas de estas lesiones producen
alteración hemodinámica. Los pacientes con anomalías
electrocardiográficas o arritmias requieren vigilancia continua con trazo
electrocardiográfico (ECG) con tratamiento antiarrítmico según sea
necesario. A menos que se sospeche infarto miocárdico, no es de utilidad
la medición de las concentraciones de enzimas cardiacas, pues carecen
de especificidad y no son útiles para el pronóstico de arritmias
significativas.

• Los pacientes con inestabilidad hemodinámica necesitan reanimación intensiva y
pueden beneficiarse de la colocación de un catéter en la arteria pulmonar para llevar
a cifras óptimas la precarga y guiar el tratamiento con fármacos inotrópicos. La
ecocardiografía podría estar indicada para descartar taponamiento pericárdico o
lesiones valvulares o del tabique. Por lo común se demuestra la presencia de
discinesia ventricular derecha, pero es menos útil para ajustar el tratamiento y vigilar
la respuesta al mismo a menos que se realice en forma repetida. Los pacientes con
choque cardiógeno resistente al tratamiento pueden necesitar la colocación de una
bomba con globo intraaórtico para disminuir el trabajo miocárdico y mejorar la
perfusión coronaria. El infarto agudo del miocardio puede ser la causa de un
accidente en vehículo motorizado o de otros traumatismos en pacientes de edad
avanzada. El tratamiento inicial óptimo incluye la atención del infarto en evolución,
pero las decisiones sobre el tratamiento trombolítico y la angioplastia de urgencia
deben individualizarse con base en otras lesiones que sufra el paciente.

• La embolia gaseosa con frecuencia se pasa por alto o no se
diagnostica; es una complicación letal de la lesión pulmonar;
puede ocurrir después de traumatismos cerrados o
penetrantes, cuando el aire de un bronquio lesionado
penetra a una vena pulmonar lesionada adyacente (fístula
broncove-nosa) y el aire alcanza las cavidades izquierdas
del corazón. La acumulación de aire en el ventrículo
izquierdo impide el llenado diastólico y durante la sístole el
aire es bombeado hacia las arterias coronarias, alterando la
circulación coronaria. El caso típico es un paciente con
lesión torácica penetrante que se encuentra estable desde el
punto de vista hemodinámico pero experimenta paro
cardiaco después de la intubación y la colocación de un
respirador con presión positiva. El paciente se coloca de
inmediato en posición de Trendelenburg para retener el aire
en el vértice del ventrículo izquierdo. Se realiza toracotomía
de urgencia con pinzamiento transversal del hilio pulmonar
en el lado de la lesión para evitar el paso adicional de aire
(fig. 7-14). El aire se aspira del vértice del ventrículo
izquierdo y de la raíz aórtica con una aguja calibre 18 y
jeringa de 50 ml.

• Se realiza masaje enérgico para forzar el paso de burbujas de aire a través de las arterias coronarias;
si la maniobra no tiene éxito puede utilizarse una jeringa de insulina para aspirar las burbujas de aire
de la arteria coronaria derecha. Una vez que se restablece la circulación, el paciente permanece en
posición de Trendelenburg con pinzamiento del hilio pulmonar hasta que la lesión venosa pulmonar se
controle por medios quirúrgicos.
• La hipotensión persistente por hemorragia incontrolada se acompaña de altas tasas de mortalidad. La
revisión rápida en busca del origen u orígenes de la hemorragia incluyen inspección visual con base
en el mecanismo de la lesión, ecografía abdominal dirigida para el traumatismo (FAST) y radiografías
torácica y pélvica. En la valoración diagnóstica se realizan pruebas cruzadas con concentrados de
eritrocitos de tipo sanguíneo O (O − para mujeres en edad fértil) así como pruebas cruzadas con
concentrados de eritrocitos de tipo específico, cuando se encuentren disponibles para su
administración. En pacientes con traumatismos penetrantes e indicaciones claras para intervención
quirúrgica, deben tomarse las radiografías básicas y llevar al paciente de inmediato a la sala de
operaciones. Tales pacientes incluyen aquellos con hemotórax masivo, aquellos con gasto inicial por la
sonda de toracostomía >1 L con un gasto a través de la sonda >200 ml/h y aquellos con traumatismo
abdominal y evidencia ecográfica de neumoperitoneo. En individuos con heridas por proyectil de arma
de fuego en tórax o abdomen se solicitan radiografías de tórax y abdomen con marcadores radiopacos
en los sitios de las heridas para establecer la trayectoria del proyectil o ubicar la posición de
fragmentos retenidos. Por ejemplo, a un paciente con herida por proyectil de arma de fuego en la
porción superior del abdomen, se le debe realizar una radiografía torácica para asegurar que el
proyectil no atravesó el diafragma, ocasionando lesión intratorácica. De la misma forma, la exploración
física y radiografía torácica de un paciente con herida por proyectil de arma de fuego en el hemitórax
derecho debe dirigirse a la búsqueda de lesiones en el hemitórax izquierdo.

• Si el paciente tiene residuos del arma penetrante, el arma no debe ser retirada en
la sala de urgencias porque puede estar ocasionando taponamiento de los vasos
lesionados (fig. 7-15). El cirujano debe extraer el instrumento lesivo en el entorno
controlado de la sala de operaciones, una vez que se haya realizado la incisión
apropiada con la exposición adecuada. En las situaciones en que se encuentran
instrumentos punzocortantes en el cuello o cabeza, los estudios de imagen
preoperatorios pueden ser de utilidad para descartar lesiones arteriales. Los
pacientes con traumatismo cerrado con indicaciones quirúrgicas claras incluyen
aquellos con hipotensión con hemotórax masivo e individuos con líquido
intraperitoneal libre abundante documentado por exploración con FAST.

• En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persistente se deben valorar en forma
sistemática cinco sitios potenciales de hemorragia: cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y
extremidades. El personal paramédico podría percibir hemorragia significativa en el sitio del accidente,
pero su cuantificación no suele ser fiable. La exploración detecta hemorragia activa por heridas del cuero
cabelludo, la cual puede controlarse con facilidad con la colocación de grapas quirúrgicas. El
traumatismo toracoabdominal debe valorarse con la combinación de métodos como radiografía torácica,
FAST y radiografía pélvica. Si la FAST resulta negativa y no hay otras causas de hipotensión obvias,
debe llevarse a cabo punción diagnóstica de la cavidad peritoneal. Se buscan fracturas asociadas por
medio de la exploración y radiografías de las extremidades. La hemorragia relacionada con fracturas,
cuando es aditiva, puede ser una causa de inestabilidad hemodinámica del paciente. Por cada fractura
costal hay una hemorragia de casi 100 a 200 ml; por fracturas tibiales, de fémur y pélvicas ésta es de
300 a 500 ml, 800 a 1 000 ml y 1 000 ml, respectivamente. Aunque ninguna lesión aislada pudiera
parecer la causa de la inestabilidad hemodinámica del paciente, la suma de las lesiones puede
ocasionar una hemorragia que ponga en riesgo la vida. Las medidas diagnósticas recomendadas antes
pueden llevarse a cabo con facilidad en la sala de urgencias. El desplazamiento de pacientes con
hipotensión fuera de la sala de urgencias para la realización de tomografía computadorizada (CT) puede
ser peligroso, se compromete la vigilancia y el entorno es inadecuado para atender problemas agudos.
El cirujano debe acompañar al paciente y debe estar preparado para interrumpir la CT con transporte
directo a la sala de operaciones. Estos obstáculos son menos comunes en grandes centros
traumatológicos, donde puede llevarse a cabo la realización de CT en la sala de urgencias.

• El tratamiento de la hipotensión en las salas de urgencias es un tema de controversia, y es de
particular relevancia para pacientes con lesiones vasculares penetrantes. Estudios
experimentales sugieren que la formación endógena de coágulos en una arteria lesionada puede
verse alterada con presiones arteriales sistólicas superiores a 90 mmHg; muchos autores
consideran que ésta debe ser la presión arterial preoperatoria ideal para pacientes con lesiones
arteriales del tronco. Por otra parte, el tratamiento óptimo de la lesión cerebral traumática (TBI,
traumatic brain in-jury) incluye mantener la presión arterial sistólica en más de 90 mmHg.

Valoración secundaria
• Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la
vida, se lleva a cabo una anamnesis amplia y se explora
al paciente en forma sistemática.

• Se debe interrogar al paciente y a las personas cercanas a fin de obtener
una historia AMPLE (Alergias, Medicamentos, Patologías previas o emba-
razo, Libaciones [consumo de alimentos] y Eventos relacionados con la
lesión). Se realiza exploración física de cabeza a pies, con especial
atención al dorso, región axilar y perineo, porque las lesiones en estos
sitios se pasan por alto con facilidad. Todos los pacientes con lesiones
potencialmente graves deben ser sometidos a tacto rectal para valorar el
tono del esfínter, presencia de sangre, perforación rectal o próstata
cabalgada, en posición alta; esto es de particular importancia en individuos
con sospecha de lesión medular, fractura pélvica o heridas por proyectil de
arma de fuego a través de la cavidad pélvica. En mujeres con fractura
pélvica también debe llevarse a cabo exploración vaginal con espejo para
descartar fractura expuesta.

• Los métodos auxiliares para la exploración física incluyen la vigilancia de
los signos vitales y CVP, vigilancia electrocardiográfica, colocación de
sonda nasogástrica y catéter de Foley, FAST seriados, exámenes de
laboratorio y radiografías. En todo paciente intubado se introduce una
sonda nasogástrica para reducir el riesgo de broncoaspiración, pero podría
no estar indicada en individuos conscientes. La colocación de dicha sonda
en pacientes con fracturas faciales complejas está contraindicada; en tal
caso debe colocarse, si es necesario, una sonda orogástrica. La presencia
de sangre en el contenido gástrico obtenido por la sonda nasogástrica
sugiere lesión gastroduodenal oculta, o bien, el trayecto de la sonda
nasogástrica en una radiografía torácica puede sugerir lesión del
diafragma. Debe colocarse un catéter de Foley en pacientes incapaces de
orinar con el fin de descomprimir la vejiga, obtener muestras de orina y
vigilar el gasto cardiaco.

• La hematuria macroscópica es indicación para valoración del
aparato genitourinario en busca de lesiones. Debe diferirse la
colocación de catéter de Foley hasta la valoración urológica en
pacientes con datos de lesión de uretra: presencia de sangre en
el meato urinario, hematoma perineal o escrotal o próstata
cabalgada, en posición alta. Las políticas varían en los diferentes
centros hospitalarios, pero en pacientes graves que requieren de
la colocación de un catéter vesical podría intentarse el
cateterismo en una ocasión; si el catéter no pasa con facilidad
puede considerarse la realización de cistostomía percutánea
suprapúbica. Los FAST seriados se realizan si hay signos de
lesión abdominal o hemorragia oculta.

• Las radiografías y exámenes de laboratorio selectivos se llevan a cabo en etapas
iniciales de la valoración, después de la valoración primaria. En pacientes con
traumatismos cerrados graves deben solicitarse radiografías lateral de columna
cervical, torácica y pélvica; para aquellos con heridas por proyectil de arma de fuego
en el tronco están indicadas las radiografías anteroposterior y lateral de tórax y
abdomen. Es importante marcar los orificios de entrada y de salida con objetos
metálicos de forma que pueda valorarse la trayectoria del proyectil. Pueden tomarse
radiografías de la extremidad en áreas limitadas. En pacientes con lesiones graves
se obtienen muestras de sangre para estudios de laboratorio (tipificación y
reacciones cruzadas, biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de
coagulación, concentración de lactato, análisis de gases en sangre arterial). Para
pacientes con lesiones menos graves sólo se requiere biometría hemática completa y
análisis de orina. Aquellos de edad avanzada pueden presentar estado de choque
subclínico, incluso con lesiones menores, por lo que en todo paciente mayor de 55
años de edad deben solicitarse análisis sistemáticos de gases en sangre arterial.

• Muchos pacientes traumatizados no proporcionan información específica con respecto al mecanismo de la lesión. El
personal médico de los servicios de urgencias y la policía están capacitados para valorar el sitio de la lesión y deben ser
cuestionados. En casos de accidentes automovilísticos deben investigarse la velocidad de los vehículos involucrados, el
ángulo del impacto, el uso de cinturones de seguridad, presencia de bolsas de aire, estado del volante y del parabrisas,
desplazamiento del chasis, expulsión del paciente del vehículo y estado de los pasajeros restantes. Para otros
mecanismos de lesión, la información fundamental incluye aspectos como altura de la caída, superficie de impacto, uso de
casco protector y peso del objeto que cause el aplastamiento del paciente. En individuos que sufrieron heridas por proyectil
de arma de fuego son de importancia la velocidad, calibre y trayecto del proyectil, si se conocen. Para pacientes con herida
por instrumento punzocortante es de utilidad conocer la longitud y tipo de objeto. Por último, algunos pacientes
experimentan la combinación de traumatismos cerrados y penetrantes. No debe suponerse que un individuo con herida
penetrante no sufrió otro tipo de lesión; los pacientes pueden tener múltiples lesiones y no debe darse por hecho que sólo
tiene las lesiones relacionadas con el mecanismo penetrante más obvio. En suma, esta información es fundamental para
que el médico establezca el mecanismo general de lesión y anticipe los patrones de lesión asociados.Mecanismos y
patrones de las lesiones
• En términos generales, se transfiere más energía sobre un área más amplia en las contusiones que en las heridas por
proyectil de arma de fuego o por instrumento punzocortante. Como consecuencia, los traumatismos cerrados se asocian
con lesiones múltiples y de distribución más amplia, en tanto que en las heridas penetrantes la lesión se localiza en el
trayecto del proyectil o instrumento punzocortante. En el traumatismo cerrado, los órganos que no sufren deformación
elástica como consecuencia del impacto son los que tienen más probabilidades de sufrir la lesión, es decir, órganos sólidos
(hígado, bazo, riñones). Para traumatismos penetrantes, los órganos con superficie más grande en la proyección frontal
son los más propensos a la lesión (intestino delgado, hígado y colon). Además, las navajas por lo común siguen trayectos
rectos, por lo que con frecuencia se lesionan estructuras adyacentes (p. ej., páncreas y duodeno).

• Los cirujanos traumatólogos a menudo separan a los pacientes que han sufrido
contusiones abdominales en categorías con base en el riesgo para lesiones
múltiples: aquellos con lesiones con alta transferencia de energía y aquellos que
sufrieron lesiones con baja transferencia de energía. Las lesiones con alta
transferencia de energía incluyen accidentes por arrollamiento de peatones,
accidentes con vehículos motorizados en los cuales el cambio de velocidad del
vehículo rebasa 40 km/h o en aquellos que sufrieron expulsión del vehículo,
colisiones en motocicleta y caídas de alturas de más de 6 m. De hecho, para
accidentes en vehículos motorizados las variables más relacionadas con lesiones
que ponen en riesgo la vida y por tanto son reflejo de la magnitud del mecanismo,
son la muerte de otros ocupantes en el vehículo, tiempo de extracción del vehículo
de más de 20 min, >40 km/h, la falta de uso de dispositivos de restricción y los
impactos laterales. Los traumatismos de baja energía, como los golpes con un
objeto contundente con las caídas de una bicicleta, por lo común no producen
lesiones de distribución amplia. Sin embargo, aún pueden ocurrir laceraciones de
órganos internos potencialmente letales, porque la energía neta transferida a
cualquier ubicación dada puede ser sustancial.

• En los traumatismos cerrados los mecanismos específicos de lesiones se asocian
con grupos o patrones de lesiones. Las colisiones frontales por lo común causan
traumatismo multisistémico. Cuando un conductor de automóvil sin cinturón de
seguridad sufre un impacto frontal, la cabeza golpea el parabrisas, el tórax y porción
superior del abdomen golpean el volante y las piernas y rodillas hacen contacto con
el tablero. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas faciales y de la columna
cervical, lesión de la aorta torácica, contusión miocárdica, lesión de bazo e hígado y
fracturas de la pelvis y extremidades inferiores. Cuando se valora a tales pacientes,
el descubrimiento de una de estas lesiones es indicación para iniciar la búsqueda de
las restantes. Las colisiones con impacto lateral también se acompañan de riesgo de
lesión de la columna cervical y traumatismo torácico, rotura diafragmática y lesiones
por aplastamiento del anillo pélvico, pero las lesiones de órganos sólidos por lo
común se limitan al hígado o al bazo con base en la dirección del impacto. No es de
sorprender que todo paciente expulsado del vehículo o lanzado a una distancia
significativa de una motocicleta tenga mayor riesgo de lesiones de todo tipo.

• Las lesiones penetrantes se clasifican con el agente que causa la
lesión (heridas por instrumento punzocortante, herida por proyectil de
arma de fuego o heridas por escopeta). Las heridas por proyectil de
arma de fuego se subdividen en lesiones por proyectiles de alta y baja
velocidad, porque la velocidad del proyectil es mucho más importante
que su peso en lo que se refiere a la energía cinética. Las heridas por
proyectil de arma de fuego de alta velocidad (velocidad del proyectil
>610 m/s) son poco frecuentes en la vida civil. Las lesiones por
escopeta se dividen en heridas de corta distancia (<7 m) y de larga
distancia. Las de corta distancia equivalen a heridas por proyectiles de
alta velocidad porque la totalidad de la energía de la carga se aplica
en un área pequeña, a menudo con resultados devastadores. Las
heridas por escopeta de larga distancia producen un patrón difuso de
perdigones, en los cuales muchos de éstos no alcanzan a la víctima, y
aquellos que lo alcanzan se dispersan con la aplicación de energía
comparativamente baja.

Valoración regional y pruebas
diagnósticas especiales
• Con base en el mecanismo, ubicación de las lesiones identificadas en la exploración física, estudios
radiográficos y condiciones generales del paciente, a menudo están indicados estudios diagnósticos
adicionales. Sin embargo, los pacientes con lesiones graves se encuentran en riesgo constante
cuando son sometidas a pruebas diagnósticas especiales; por tanto, el cirujano debe estar consciente
y preparado para modificar los planes conforme lo demanden las circunstancias. El estado
hemodinámico, respiratorio y mental determinará el curso de acción más apropiado. Con estos
aspectos en mente, se valora la realización de pruebas diagnósticas adicionales con bases
anatómicas.

Cabeza
• La valoración de la cabeza incluye la búsqueda de lesiones de cuero cabelludo,
ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras intracraneales. Con la
palpación de la cabeza se identifican laceraciones de cuero cabelludo, que deben
valorarse en cuanto a su profundidad y buscar fracturas expuestas o deprimidas. La
exploración de los ojos no incluye sólo el tamaño y respuesta pupilares, sino
también la agudeza visual y la búsqueda de hemorragia en el globo ocular. La
compresión ocular, causada por fracturas de la órbita con lesión de los músculos
oculares, es evidente cuando el paciente no puede mover los ojos en el arco
completo de movimiento. Es importante realizar la exploración ocular en etapas
iniciales, porque el edema orbitario significativo puede evitar la valoración posterior.
La membrana timpánica se visualiza para identificar hemotímpano, otorrea o
perforación, que puede ser un signo de lesión encefálica subyacente. La otorrea,
rinorrea, ojos de mapache y signo de Battle (equimosis por detrás de los pabellones
auriculares) sugiere fractura de la base del cráneo. Si bien tales fracturas podrían
no necesitar tratamiento, hay asociación con lesiones cerebrovasculares cerradas y
un riesgo pequeño de desarrollar meningitis.

• Se exploran las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas; esto incluye la
palpación de estructuras óseas en busca de irregularidades e inestabilidad mediofaciales
(al sujetar el paladar y aplicar tracción hacia arriba, buscando si hay separación de las
estructuras óseas). A los pacientes conscientes se les pregunta si perciben como normal su
mordida; un cierre dental anómalo sugiere mala alineación de los huesos faciales y la
posibilidad de fractura maxilar o mandibular. Las fracturas nasales, que pueden ser
evidentes en la inspección directa o la palpación, por lo común presentan hemorragia
importante. Esto puede ocasionar compromiso de la vía respiratoria del paciente por el
escurrimiento de sangre hacia la cara posterior de la faringe o bien puede haber vómito
provocado por la sangre remitida. Para el control de la hemorragia puede ser necesario el
taponamiento nasal o con globo. La exploración de la cavidad bucal incluye la inspección
de fracturas expuestas, dientes flojos o fracturados y hematomas sublinguales.
• Todo paciente con traumatismo cefálico cerrado significativo (calificación de GCS <14) debe
someterse a CT de cráneo. Para lesiones penetrantes, las radiografías simples de cráneo
pueden ser de utilidad en la sala de urgencias para establecer la extensión de la lesión en
pacientes con inestabilidad hemodinámica que no pueden ser llevados a la sala de
tomografía. La presencia de datos de lateralización en la exploración física (p. ej., dilatación
pupilar unilateral, que no responde al estímulo luminoso, movimientos asimétricos de las
extremidades ya sean espontáneos o en respuesta a estímulos nocivos o bien reflejo
unilateral de Babinski) sugieren una lesión intracraneal o daño a estructuras importantes.

• Tales lesiones incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los espacios subaracnoideo y ventricular y lesión
axonal difusa (DAI, diffuse axonal injury). Los hematomas epidurales ocurren cuando se acumula sangre entre el
cráneo y la duramadre, y son causados por rotura de la arteria meníngea media o de otras arterias de pequeño
calibre en un espacio potencial, por lo común después de una fractura de cráneo (fig. 7-16). Los hematomas
subdurales ocurren entre la duramadre y la corteza y son causados por lesión venosa o por laceración del
parénquima cerebral. Por la lesión parenquimatosa asociada, los hematomas subdurales por lo común tienen peor
pronóstico que los epidurales. La hemorragia del espacio subaracnoideo puede causar vasoespasmo y reducir el
flujo sanguíneo cerebral.

• Los hematomas y contusiones intraparenquimatosos pueden ocurrir en cualquier parte del cerebro.
La DAI ocurre por lesiones por desaceleración de alta velocidad y constituye daño axonal directo. La
CT puede mostrar borramiento de la interfaz entre las sustancias gris y blanca y múltiples
hemorragias puntiformes, pero la resonancia magnética nuclear es más sensible. El pronóstico para
estas lesiones es en extremo variable, pero la evidencia precoz de DAI se asocia con mal pronóstico.
Los síndromes de apoplejía son indicación para buscar lesiones en las arterias vertebral y carótida
utilizando la angiografía estándar de cuatro vasos o la angiografía por CT de 16 cortes (fig. 7-17).

• Las lesiones penetrantes intracraneales significativas por lo
común son ocasionadas por proyectil de arma de fuego,
pero diversas armas o instrumentos pueden producir lesión
cerebral a través de la órbita o de la región temporal del
cráneo, que son las partes más delgadas del mismo. El
diagnóstico suele ser obvio, pero en algunos casos las
heridas en el conducto auditivo, boca y nariz pueden ser de
difícil diagnóstico. El pronóstico es variable, pero la mayor
parte de heridas supratentoriales que lesionan ambos
hemisferios son letales.

Cuello
• En todo paciente con traumatismo cerrado
debe suponerse que existe lesión de la
columna cervical, hasta que se demuestre lo
contrario. Durante la exploración de la columna
cervical se deben mantener las precauciones y
estabilización de la misma. Durante la
valoración primaria la prioridad consiste en
identificar lesiones penetrantes en el cuello con
hemorragia, hematomas en expansión y
obstrucción de las vías respiratorias. Una lesión
más útil que podría no identificarse es la
fractura de laringe por traumatismo cerrado.
Los síntomas incluyen disfonía, enfisema
subcutáneo (fig. 7-18) y fractura palpable.

• Por las consecuencias devastadoras de la cuadriplejía, es obligada la
valoración cuidadosa en busca de lesiones ocultas de la columna
cervical. En el paciente consciente, la presencia de dolor en la cara
posterior del cuello, en la línea media o el dolor a la palpación a obligan a
una valoración radiológica amplia. Además, los pacientes intubados,
aquellos que experimentan traumatismos relacionados con mecanismos
de lesión significativa y pacientes con lesiones graves u otras fracturas
identificadas en la columna vertebral deben ser sometidos a estudios de
imagen, entre los que se incluyen la CT, radiografías simples en cinco
proyecciones de la columna vertebral: proyección lateral con visualización
de C7 a T1, proyección anteroposterior, proyección odontoidea transbucal
y proyecciones oblicuas.

• Si persiste el dolor espontáneo o a la palpación, pero no se
identifican lesiones en las radiografías simples o bien si el
paciente no puede explorarse en forma oportuna, debe realizarse
una CT. Aunque, una lesión ligamentosa podría no ser visible con
las técnicas estándar de imagen. Las proyecciones en flexión y
extensión por lo común se obtienen después de un retraso en
pacientes con dolor persistente pero sin resultados en los estudios
de imagen. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo sólo en
presencia de un experto en cirugía de columna, porque el paciente
puede sufrir cuadriplejía permanente cuando un individuo sin
experiencia produce la flexión y extensión.

• Las lesiones de la médula espinal pueden ser completas o parciales. Las primeras
causan cuadriplejía o paraplejía permanente, dependiendo del nivel de la lesión. Tales
pacientes tienen pérdida completa de la función motora y de la sensibilidad dos o más
niveles por debajo de la lesión ósea. Los pacientes con lesión alta de la médula espinal
se encuentran en riesgo de estado de choque por alteración fisiológica de las fibras
simpáticas. Es poco común la recuperación neurológica significativa. Hay varios
síndromes parciales o incompletos de lesión de la médula espinal.El síndrome de
cordón central por lo común ocurre en personas de edad avanzada que experimentan
lesiones por hiperextensión. La función motora y la sensibilidad al dolor y temperatura
se conservan en las extremidades inferiores, pero disminuyen en las superiores. Por lo
común ocurre cierto grado de recuperación funcional, pero a menudo no se restablece a
lo normal. El síndrome de cordón anterior se caracteriza por disminución de la función
motora y de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión, pero
se conservan la sensibilidad a la posición, vibración y tacto. El pronóstico para la
recuperación es malo. El síndrome de Brown-Séquard por lo común es consecuencia de
lesiones penetrantes en las cuales hay corte transversal de las mitades derecha o
izquierda de la médula espinal. Esta lesión poco común se caracteriza por pérdida
ipsolateral de la función motora, propiocepción y sensación de vibración, en tanto que
en la región contralateral se pierde la sensibilidad al dolor y temperatura.

• Las heridas penetrantes de la cara
anterior del cuello que atraviesan el
músculo cutáneo del cuello ponen en
riesgo la vida por la abundancia de
estructuras anatómicas en esta región.
La exploración puede ser apropiada en
algunas circunstancias, pero en la
mayor parte de centros hospitalarios se
practica el tratamiento conservador, no
quirúrgico (fig. 7-19).
• Las indicaciones para intervención
quirúrgica inmediata por lesión cervical
penetrante incluyen inestabilidad
hemodinámica o hemorragia externa
significativa.

• El algoritmo de tratamiento para
pacientes estables desde el punto
de vista hemodinámico se basa
en los síntomas y ubicación
anatómica de la lesión, para lo
cual el cuello se divide en tres
zonas distintas (fig. 7-20). La zona
I se encuentra entre la clavícula y
el cartílago cricoides, la zona II
entre este último y el ángulo de la
mandíbula, y la zona III por arriba
del ángulo de la mandíbula.

• Por las dificultades técnicas de la exposición y métodos quirúrgicos variables, es deseable el
diagnóstico preoperatorio preciso para lesiones sintomáticas en las lesiones de las zonas I y III. Por
tanto, tales pacientes deben someterse, de manera ideal, a estudios diagnósticos de imagen antes
de realizar la intervención quirúrgica si se encuentran estables desde el punto de vista
hemodinámico. La CT de cuello y tórax establecen el trayecto de la lesión, y se realizan estudios
adicionales con base en la proximidad a estructuras de importancia.Tales estudios adicionales
incluyen angiografía por CT, angiografía de grandes vasos, esofagograma con medio de contraste
hidrosoluble seguido por esofagograma con trago de bario, esofagoscopia o broncoscopia. El
diagnóstico angiográfico, en particular en lesiones de la zona III pueden continuarse con
intervenciones endovasculares para el tratamiento definitivo.

• Los pacientes con heridas en la zona II que no rebasan el musculocutáneo
del cuello pueden ser dados de alta desde la sala de urgencias. Aquellos
con heridas penetrantes en la zona II se dividen en individuos sintomáticos
y asintomáticos. Deben buscarse síntomas específicos, lo que incluye
compromiso de la vía respiratoria, hematoma pulsátil o en expansión,
disfagia, disfonía y enfisema subcutáneo. En pacientes sintomáticos debe
realizarse exploración urgente de cuello. Los individuos asintomáticos con
lesiones de la zona II pueden dividirse en pacientes con o sin lesiones por
proyectil de arma de fuego en la región cervical. Aquellos con componente
transcervical deben mantenerse en observación por 12 a 24 h, en tanto que
los que tienen heridas por proyectil de arma de fuego transcervicales deben
estudiarse con CT para establecer el trayecto del proyectil. Con base en el
trayecto y la transferencia de energía cinética, deben realizarse estudios
diagnósticos adicionales con angiografía, esofagograma o broncoscopia.

Tórax
• El traumatismo cerrado al tórax puede afectar la pared
torácica, columna torácica, corazón, pulmones, aorta
torácica y grandes vasos, y rara vez, el esófago. La
mayor parte de estas lesiones se valoran con
exploración física y radiografía torácica, con CT
adicional con base en los resultados iniciales. En todo
paciente sometido a procedimientos de intervención
(intubación, colocación de catéter central, toracostomía
con sonda) es necesario repetir la radiografía torácica
para documentar que el procedimiento sea adecuado.
Esto es en particular cierto en pacientes sometidos a
toracostomía con sonda por neumotórax con
hemotórax. Los pacientes con neumotórax persistente,
grandes fugas de aire después de la toracostomía con
sonda o dificultad para respirar deben ser sometidos a
broncoscopia con fibra óptica para descartar lesión
bronquial o presencia de cuerpo extraño. A los
pacientes con hemotórax se les solicita una radiografía
torácica que documente la evacuación completa del

• Deben buscarse lesiones vasculares torácicas ocultas, porque se acompañan de altas tasas de mortalidad
cuando se pasan por alto. El ensanchamiento del mediastino en una radiografía torácica anteroposterior
inicial, causada por hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la pleura
mediastínica sugiere lesión de los grandes vasos. Las anomalías del mediastino pueden sugerir la
ubicación de la lesión arterial (los hematomas del lado izquierdo se asocian con desgarro de la aorta
descendente, en tanto que los hematomas del lado derecho se observan con frecuencia en lesiones del
tronco arterial braquiocefálico) (fig. 7-22). Las fracturas costales posteriores, fracturas de esternón o
lesiones de vasos de pequeño calibre pueden producir hematomas similares. En el cuadro 7-5 (fig. 7-23) se
resumen otros datos en la radiografía de tórax que sugieren desgarro aórtico. Sin embargo, al menos 7%
de los pacientes con desgarro de la aorta descendente tienen radiografía torácica normal. Por tanto, se
realiza una CT helicoidal de detección con base en el mecanismo de la lesión: colisión en vehículo
automotor con desaceleración de alta energía con impacto frontal colateral, colisión en vehículo automotor
con expulsión, caídas de más de 8 m o impacto directo (coz de un caballo en el tórax, colisión contra un
árbol con vehículo para nieve o durante el esquí)

• Más de 95% de los pacientes que sobrevive para llegar a la sala de urgencias
presenta lesiones aórticas justo distales a la arteria subclavia izquierda, donde
permanecen unidas por el ligamento arterioso (fig. 7-24). En 2 a 5% de los
pacientes la lesión ocurre en la aorta ascendente, en el arco transverso o en el
diafragma. La reconstrucción con CT de múltiples cortes evita la necesidad de
angiografía invasora. En casos de traumatismos torácicos penetrantes, la
realización de radiografías simples en proyecciones posteroanterior y lateral, con
marcadores metálicos de las heridas de entrada y salida, la ecografía pericárdica y
la medición de la CVP identifican la mayor parte de las lesiones. Son excepciones
las lesiones de tráquea y esófago. Debe realizarse broncoscopia para valorar la
tráquea en pacientes con fuga de aire persistente a través de sonda de
toracostomía o si existe aire en el mediastino. La esofagoscopia puede pasar por
alto lesiones, y por tanto en pacientes con riesgo debe realizarse esofagograma
con medio de contraste hidrosoluble, seguido por esofagograma con trago de bario
en busca de fuga del medio de contraste, lo que identificaría una lesión.

• Al igual que con las heridas del cuello, los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico
con herida por proyectil de arma de fuego que atraviesa el mediastino deben ser sometidos a CT para
establecer el trayecto del proyectil; esto identifica estructuras vasculares o viscerales en riesgo de
lesión y sugiere la necesidad de angiografía o endoscopia, según sea apropiado. Si hay sospecha de
lesión de la arteria subclavia, deben medirse los índices humeral-humeral, pero más de 60% de los
pacientes con una lesión podrían no tener trastornos del pulso. Por tanto, debe realizarse la
angiografía por CT con base en la proximidad a estructuras vasculares intratorácicas posiblemente
lesionadas. Por último, pese a que existan heridas de entrada en el tórax, no debe suponerse que los
traumatismos penetrantes afectan sólo al tórax. Deben investigarse y descartarse lesiones de
cavidades corporales contiguas (abdomen y cuello).

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Traumatismos y valoración primaria del paciente lesionado

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Traumatismos y valoración primaria del paciente lesionado

Similar a Traumatismos y valoración primaria del paciente lesionado (20)

Último

Último (20)

Traumatismos y valoración primaria del paciente lesionado