trauma

1. Trauma

2. Introducción
Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada por un intercambio de
energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal.
Los traumatismos son la primera causa de muerte para todos los individuos entre uno y 44
años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.
Se clasifica las defunciones relacionadas con traumatismos en las siguientes categorías:
accidentes (lesiones no intencionales), lesiones inducidas por el propio individuo
(suicidio), asalto (homicidio), intervenciones legales o guerra y causas indeterminadas.

3. VALORACIÓN INICIAL Y
REANIMACIÓN DEL PACIENTE
LESIONADO

4. Primer paso el tx. del paciente traumatizado
Valoración primaria, cuyo
objetivo es la identificación y
corrección de trastornos que
constituyen un riesgo inmediato
para la vida.

5. Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical
La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías
respiratorias.
Todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan de la inmovilización de la columna vertebral
cervical hasta descartar lesión de la misma.
En pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es necesaria la atención inicial
de las vías respiratorias. Las excepciones a la aseveración anterior incluyen a pacientes con lesiones
penetrantes de cuello, evidencia de lesiones químicas o térmicas en la boca, narinas o hipofaringe.
Aunque al inicio tales pacientes pueden tener una permeabilidad satisfactoria de las vías respiratorias,
es posible que sufran obstrucción si hay hinchazón de tejidos blandos, formación de hematomas o
edema progresivo.

6. Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical
En individuos en estado de coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior y causar obstrucción de la
hipofaringe; esto se alivia con la elevación del mentón o la protrusión de la mandíbula.
La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las vías respi-ratorias
por alteración del estado mental, compromiso inminente de tales vías por lesión por inhalación, hematoma,
hemorragia facial, hinchazón de tejidos blandos o broncoaspiración.
La aplicación principal para esta técnica es en las salas de urgencias en pacientes que requieren apoyo urgente de las
vías respira-torias en quienes no puede utilizarse parálisis con relajantes musculares. La intubación orotraqueal es la
técnica utilizada más a menudo para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.
En pacientes en quienes fallaron los intentos de intubación o que tienen contraindicación de intubación por la
presencia de lesiones faciales extensas está indicada la colocación de una cánula en la vía respiratoria por medios
quirúrgicos.

7. Respiración y ventilación
Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben asegurarse oxigenación y ventilación
adecuadas. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso.
El neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax flácido y contusión pulmonar son trastornos que constituyen una
amenaza inmediata a la vida a causa de ventilación inadecuada y deben identificarse durante la valora-ción primaria.
El diagnóstico de neumotórax a tensión se sospecha por insuficiencia respiratoria e hipotensión en presencia de
desviación traqueal al lado sano, disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y enfisema
subcutáneo en el lado afectado.

8. Circulación y control de la hemorragia
Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ventilación adecuada, la siguiente prioridad es el
estado circulatorio. Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la palpación de
los pulsos periféricos.
Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 min en pacientes con hemorragia
significativa hasta que se restablezcan cifras normales en los signos vitales. Se colocan dos catéteres intravenosos
periféricos de calibre 16 o más grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimación con líquidos.
En general, el acceso inicial en pacientes traumatizados se asegura mejor en la ingle o en el tobillo, de forma que el
catéter no interfiera con la realización de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos toracoabdominales.
Una regla simple consiste en colocar un acceso femoral para un traumatismo torácico y un acceso yugular o
subclavio para traumatismos abdominales. No obstante, la colocación de catéteres venosos centrales, yugular o
subclavio, permiten una medición más fiable de la presión venosa central que es útil para valorar el estado del
volumen circulante del paciente y descartar taponamiento cardiaco.

9. Circulación y control de la hemorragia
En la sección de circulación de la valoración primaria deben identifi-carse cuatro lesiones
que ponen en riesgo la vida: a) hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c)
hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas
Las tres herramientas críticas utilizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes con
traumatismo múltiple incluyen las radiografías torácicas, radiografías de pelvis y ecografía
abdominal dirigida para traumatismos

10. Hemorragia masiva
La presencia en la cavidad pleural de más de 1 500 ml de sangre o, en la población pediátrica, de más
de 30% del volumen sanguíneo del paciente .
Puede sospecharse en la radiografía de tórax, pero la sonda de toracostomía es el único método fiable
para cuantificar la canti-dad del hemotórax.
Después de traumatismos cerrados, el hemotórax por lo común es ocasionado por fracturas costales
múltiples con lesión de ar-terias intercostales. Después de un traumatismo penetrante debe
sospecharse lesión vascular del hilio pulmonar o de vasos sistémicos. En ambos casos, el hemotórax
masivo es indicación para intervención quirúrgica de urgencia

11. Taponamiento cardiaco
Es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por derrame
pericárdico, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de
sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.
ocurre más a menudo después de heridas torácicas pe-netrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca
cerrada, sobre todo en las orejuelas auriculares. A menudo, en pacientes traumatizados no se detecta la tríada
diagnóstica clásica de Beck (dilatación de las venas del cuello, amortiguamiento de ruidos cardiacos y
disminución de la presión arterial) por el intenso ruido ambiental y la hipovolemia.

12. Diagnostico se establece mejor por ecografia
En etapas iniciales del
taponamiento, la presión
arterial y el gasto cardiaco
mejoran en forma transitoria
con la administración de
líquidos.

13. En pacientes con trastornos hemodinámicos se coloca
un dren pericárdico con guía ecográfica
La extracción
de 15 a 20 ml de sangre a
menudo estabiliza de manera
transitoria el estado
hemodinámico del paciente

14. La pericardiocentesis es un
método exitoso para
descomprimir un
taponamiento en casi 80% de
los casos
la mayor parte de los casos se
debe a presencia de coágulos
sanguíneos en el espacio
pericárdico.
Los pacientes con presión arterial sistólica
<70 mmHg
tienen indicación para toracotomía en la sala
de urgencias (EDT, emergency
department thoracotomy) con abertura del
pericardio para reparar la
lesión.

15. EDT

16. Los pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar hasta el arribo a la sala
de urgencias deben ser sometidos a EDT con base en la lesión y tiempo de
transporte

17. El procedimiento se realiza mejor por una toracotomía anterolateral izquierda,
iniciando la incisión en el lado derecho del esternón
Una pericardiotomía
longitudinal anterior hasta el
nervio frénico libera el
taponamiento y permite el
acceso para la reparación
cardiaca y para el masaje
cardiaco abierto.
El paciente debe mantener
una presión arterial sistólica
de 70 mmHg después de EDT
y de las intervenciones
asociadas para que se
considere apropiado para
reanimación y por tanto para
su transporte a la sala de
operaciones

18. Incapacidad (estado neurológico) y exposición
Valorarse la calificación en la Escala del
Coma de Glasgow
Las calificaciones de 13 a 15 indican lesión
encefálica leve,
Calificaciones de 9 a 12 lesión moderada
calificaciones inferiores a 9 sugieren
lesión grave

19. Los cambios sutiles en el
estado mental pueden ser
causados por hipoxia,
hipercarbia o hipovolemia
o bien pueden ser de
signo temprano de
hipertensión intracraneal.
La alteración del estado
mental es indicación para
revaloración inmediata al
término del ABC y debe
sospecharse lesión del
sistema nervioso central.
El deterioro del estado
mental puede ser sutil y
podría no progresar en
forma predecible
A los pacientes con
lesiones graves se les
retira la ropa para evitar
lesiones en las
extremidades o que
pongan en riesgo la vida y
que pasen inadvertidas

20. Clasificación del estado de choque y reanimación
inicial con líquidos
Signos y síntomas
taquicardia, hipotensión, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y
palidez
La intensidad de la
hemorragia se
correlaciona con las
anomalías fisiológicas.
los pacientes con estado de choque
clase II pueden encontrarse con
taquicardia, pero no muestran
reducción de la presión arterial
hasta que la hemorragia excede 1
500 ml, lo que corresponde al
estado de choque clase III.

21. El objetivo de la reanimación con líquidos consiste
en restablecer la perfusión hística.
La reanimación con
líquidos inicia con 2 L (en
adultos) o 20 ml/kg
(niños) de solución
cristaloide isotónica (por
lo común solución de
Ringer con lactato) por
vía intravenosa, en forma
rápida.
Para la hipotensión
persistente, la dosis se
repite una vez en adultos
y dos veces en niños
antes de la
administración de
concentrado de
eritrocitos.
buena respuesta a la
administración de
líquidos (normalización
de signos vitales, mejoría
del estado sensorial) y
evidencia de buena
perfusión periférica
(dedos de manos y pies
tibios
La diuresis es un indicador cuantitativo
fiable de la perfusión de órganos.
Un gasto urinario adecuado es de 0.5
ml/kg/h en un adulto, de 1
ml/kg/h en niños y de 2 ml/kg/h en
lactantes menores de un año de edad

22. Existen varios inconvenientes a considerar y errores que
deben evitarse en la valoración de pacientes lesionados
con estado de choque
los individuos con buen estado físico con pulso en reposo alrededor de 50 latidos
por minuto (lpm) pueden manifestar taquicardia relativa con cifras cercanas a 90
lpm
Por el contrario, los pacientes que reciben medicamentos con acción sobre el
corazón, como los bloqueadores β, podrían no ser capaces de incrementar su
frecuencia cardiaca pese a la presencia de un problema significativo
Otros factores fisiológicos, además de la hipovolemia, pueden producir
taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas estimulantes
Las mujeres embarazadas tienen
incremento progresivo del volumen
sanguíneo circulante a lo largo del
embarazo; por tanto, deben perder
volúmenes relativamente más
grandes de sangre antes de
manifestar signos y síntomas de
hipovolemia
Como se mencionó
antes, la hipotensión
no es un signo
temprano fiable de
hipovolemia, porque
el volumen
circulante debe
disminuir más de
30% antes de que
ocurra hipotensión

23. Con base en la respuesta inicial a la reanimación con
líquidos, los pacientes lesionados, con hipovolemia,
pueden clasificarse en tres categorías
individuos que responden
individuos que lo hacen en forma transitoria
aquellos sin respuesta Estos pacientes necesitan de
la identificación inmediata de la
causa de la hipotensión con
intervenciones apropiadas para
evitar resultados letales

24. Hipotensión persistente
El espectro de la enfermedad en aquellos con hipotensión persistente varía de
lesión multisistémica no compatible con la vida a problemas fácilmente
reversibles como neumotórax a tensión
La mayor parte de los casos, las dos categorías amplias de estado de choque que
causan hipotensión persistente suelen ser el hemorrágico y cardiógeno
La valoración de la CVP por lo común distingue entre estas dos categorías.
Un paciente con colapso de las
venas del cuello y CVP <5
cmH2O se encuentra con
hipovolemia
Los individuos con distensión
de las venas del cuello o CVP
>15 cmH2O tal vez tengan
choque cardiógeno.
No obstante, la CVP puede
estar falsamente elevada
en pacientes agitados o que
realizan esfuerzos o con la
administración excesiva
de líquidos

25. Los avances tecnológicos, como la espectroscopia infrarroja proporcionarán
métodos de vigilancia sin penetración corporal para cuantificar el suministro
de oxígeno a los tejidos

26. El diagnóstico diferencial de choque cardiógeno en pacientes traumatizados
incluye:
a) neumotórax a tensión
b) taponamiento pericárdico
c) contusión cardiaca
d) infarto miocárdico
e) embolia gaseosa por lesión bronquiovenosa

27. Los pacientes con anomalías electrocardiográficas o
arritmias requieren vigilancia continua con trazo
electrocardiográfico (ECG) con tratamiento antiarrítmico
según sea necesario.
A menos que se sospeche infarto miocárdico, no es de
utilidad la medición de las concentraciones de enzimas
cardiacas
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica necesitan
reanimación intensiva y pueden beneficiarse de la
colocación de un catéter en la arteria pulmonar para llevar a
cifras óptimas la precarga y guiar el tratamiento con
fármacos inotrópicos

28. La ecocardiografía podría estar
indicada para descartar
taponamiento pericárdico o
lesiones valvulares o del tabique.
Los pacientes con choque
cardiógeno resistente al
tratamiento pueden necesitar la
colocación de una bomba con
globo intraaórtico para
disminuir el trabajo miocárdico y
mejorar la perfusión coronaria

29. Infarto agudo del miocardio
El infarto agudo del miocardio
puede ser la causa de un accidente
en vehículo motorizado o de otros
traumatismos en pacientes de edad
avanzada.
El tratamiento inicial óptimo incluye la
atención del infarto en evolución, pero las
decisiones sobre el tratamiento trombolítico
y la angioplastia de urgencia deben
individualizarse con base en otras lesiones
que sufra el paciente

30. Embolia gaseosa
Con frecuencia se pasa por alto o no se diagnostica
Es una complicación letal de la lesión pulmonar
Puede ocurrir después de
traumatismos cerrados o penetrantes,
cuando el aire de un bronquio
lesionado penetra a una vena
pulmonar lesionada adyacente (fístula
broncovenosa) y el aire alcanza las
cavidades izquierdas del corazón.
La acumulación de aire en el
ventrículo izquierdo impide el
llenado diastólico y durante la
sístole el aire es bombeado hacia
las arterias coronarias, alterando
la circulación coronaria.

31. Caso típico de embolia gaseosa
Lesión torácica penetrante que se encuentra estable desde el
punto de vista hemodinámico pero experimenta paro
cardiaco después de la intubación y la colocación de un
respirador con presión positiva

32. El paciente se coloca de inmediato
en posición de Trendelenburg para
retener el aire en el vértice del
ventrículo izquierdo.
Se realiza toracotomía de urgencia
con pinzamiento transversal del
hilio pulmonar en el lado de la
lesión para evitar el paso adicional
de aire
El aire se aspira del vértice del
ventrículo izquierdo y de la raíz
aórtica con una aguja calibre 18 y
jeringa de 50 ml
Se realiza masaje enérgico
para forzar el paso de burbujas
de aire a través
de las arterias coronarias; si la
maniobra no tiene éxito puede
utilizarse
una jeringa de insulina para
aspirar las burbujas de aire de
la arteria coronaria derecha
Una vez que se restablece la
circulación, el paciente permanece
en posición de Trendelenburg con
pinzamiento del hilio pulmonar hasta
que la lesión venosa pulmonar se
controle por medios quirúrgicos

33. La revisión rápida en busca del origen u orígenes de la
hemorragia incluyen inspección visual con base en el
mecanismo de la lesión, ecografía abdominal dirigida para el
traumatismo (FAST) y radiografías torácica y pélvica.
En la valoración diagnóstica se realizan
pruebas cruzadas con concentrados de
eritrocitos de tipo sanguíneo O (O − para
mujeres en edad fértil) así como pruebas
cruzadas con concentrados de eritrocitos
de tipo específico, cuando se encuentren
disponibles para su administración.

34. En pacientes con traumatismos
penetrantes e indicaciones claras
para intervención quirúrgica,
deben tomarse las radiografías
básicas y llevar al paciente de
inmediato a la sala de operaciones

35. En individuos con heridas por proyectil de arma de
fuego en tórax o abdomen se solicitan radiografías
de tórax y abdomen con marcadores radiopacos en
los sitios de las heridas para establecer la trayectoria
del proyectil o ubicar la posición de fragmentos
retenidos.

36. Si el paciente tiene residuos del arma penetrante, el arma no debe ser retirada en
la sala de urgencias porque puede estar ocasionando taponamiento de los vasos
lesionados
El cirujano debe extraer el
instrumento lesivo en el
entorno controlado de la
sala de operaciones, una
vez que se haya realizado
la incisión apropiada con
la exposición adecuada.

37. Trauma de tórax
El traumatismo cerrado al tórax puede afectar la pared torácica, columna torácica, corazón, pulmones,
aorta torácica y grandes vasos, y rara vez, el esófago.
En todo paciente sometido a procedimientos de intervención (intubación, colocación de catéter central,
toracostomía con sonda) es necesario repetir Rx

38. Los pacientes con hemotórax se les solicita una radiografía torácica que
documente la evacuación completa del tórax; un hemotórax persistente que no
frena a través de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y
es indicación para toracotomía a corto plazo

39. Deben buscarse lesiones vasculares torácicas ocultas, porque se acompañan
de altas tasas de mortalidad cuando se pasan por alto. El ensanchamiento
del mediastino en una radiografía torácica anteroposterior inicial, causada
por hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la
pleura mediastínica sugiere lesión de los grandes vasos.
Los hematomas del lado izquierdo se
asocian con desgarro de la aorta
descendente, en tanto que los hematomas
del lado derecho se observan con
frecuencia en lesiones del tronco arterial
braquiocefálico

41. Se realiza una TAC helicoidal de detección
con base en el mecanismo de la lesión:
colisión en vehículo automotor con
desaceleración de alta energía con impacto
frontal colateral, colisión en vehículo
automotor con expulsión,caídas de más de 8
m o impacto directo

42. Trauma de tórax penetrante
En casos de traumatismos torácicos penetrantes, la realización de radiografías
simples en proyecciones posteroanterior y lateral, con marcadores metálicos de
las heridas de entrada y salida, la ecografía pericárdica y la medición de la CVP
identifican la mayor parte de las lesiones.
Son excepciones las lesiones de tráquea y esófago.

43. Abdomen
El abdomen constituye un reto diagnóstico. Por desgracia, con pocas excepciones no es necesario
establecer en la sala de urgencias qué órganos intraabdominales se encuentran lesionados, sólo se debe
decidir si es necesaria la laparotomía exploradora.
La exploración física del abdomen es poco fiable para tomar esta decisión, y el consumo de drogas o
alcohol o bien las lesiones cefálicas y medulares complican la valoración clínica.

44. La presencia de rigidez abdominal o compromiso hemodinámico son indicación para la exploración
quirúrgica de urgencia
Los métodos diagnósticos difieren para traumatismo penetrante y traumatismo abdominal cerrado.
Como regla, se requiere una valoración mínima para la realización de laparotomía en heridas por
proyectil de arma de fuego o de escopeta que atraviesan la cavidad peritoneal, porque más de 90% de los
pacientes tienen lesiones internas significativas.

45. Traumatismo abdominal penetrante

46. A diferencia de las heridas por proyectil de arma de fuego, las heridas por
instrumento punzocortante que penetran la cavidad peritoneal tienen menor
probabilidad de lesionar órganos intraabdominales.

47. Las heridas en la cara anterior del abdomen por instrumento punzocortante (del
borde costal al ligamento inguinal y entre ambas líneas mesoaxilares) deben
explorarse bajo anestesia local en la sala de urgencias para establecer si se
lesionó la aponeurosis. Las lesiones que no alcanzan la cavidad peritoneal no
precisan de valoración adicional, y el paciente puede ser dado de alta de la sala
de urgencias.

48. Lavado peritoneal diagnóstico
Si se opta por DPL, se utiliza un acceso infraumbilical . Después de la colocación
del catéter, se conecta una jeringa de 10 ml y se aspira el contenido abdominal
(aspiración peritoneal diagnóstica), el cual se considera positivo si se obtienen
más de 10 ml de sangre. Si se extraen menos de 10 ml se introduce 1 L de
solución salina isotónica

50. En la mayor parte de centros traumatológicos el traumatismo abdominal cerrado se valora con FAST, el
cual ha sustituido al DPL en gran medida .
FAST no tiene sensibilidad del 100%, de forma que aún se recomienda la aspiración peritoneal
diagnóstica en pacientes con inestabilidad hemodinámica sin una fuente definida de hemorragia para
descartar hemorragia intraabdominal.
La FAST se utiliza para identificar la presencia de líquido libre intraperitoneal en la bolsa de Morison,
cuadrante superior izquierdo y pelvis > 250mL

51. La escala de la American Association for the Surgery of Trauma es un
componente fundamental del tratamiento no quirúrgico de la lesión de órganos
sólidos.

52. PELVIS
La lesión pélvica cerrada puede producir fracturas complejas con hemorragia
importante . Las radiografías simples revelan anomalías evidentes, pero puede
ser necesaria la TC para conocer la geometría precisa. Las espículas óseas
afiladas pueden lesionar la vejiga, el recto o la vagina. Es posible la presencia de
perforación vesical por traumatismo directo al torso si la vejiga está llena.

53. En pacientes estables se solicitan un uretrograma antes de colocar un catéter de
Foley para evitar la formación de falsas vías y la estenosis subsiguiente.
Las fracturas pélvicas se asocian con hemorragia que pone en riesgo la vida

54. Miembros inferiores
Los traumatismos penetrantes o cerrados a las extremidades requieren la valoración de las fracturas,
lesiones ligamentosas y lesiones neurovasculares.
Se utilizan radiografías simples para valorar las fracturas,y para los ligamentos en particular de
rodillas y hombro se solicita resonancia magnética nuclear. La exploración física a menudo identifica
lesiones arteriales, y los datos se clasifican como signos evidentes o signos poco claros de lesiones
vasculares

55. Las fracturas óseas o las luxaciones de la rodilla deben ser alineadas antes de la
exploración vascular definitiva.
Ejemplo: Un paciente con ausencia del pulso poplíteo y fracturas de la diáfisis
femoral por proyectil de arma de fuego que entra en la región externa de la
cadera y sale abajo de la cara interna de la rodilla podría tener lesión de la
arteria femoral o poplítea en cualquier punto a lo largo de su trayecto.
.

56. Medir la presión arterial sistólica con ecografías Doppler y comparar la cifra
para el lado lesionado con la del lado sano, lo que se conoce como índice A-A.
Si la diferencia de presiones entre ambos lados es menor de 10%, es poco
probable que exista lesión significativa y no se realiza valoración adicional. Si la
diferencia es superior a 10%, está indicada la realización de angiografía por TC o
arteriografía.

57. Bibliografía